ICA FLUOR DANIEL, S. DE R.L. DE C.V. NO.

SSPA5-01
REV. 0
RETIRADA DE PLATAFORMAS TIPO REJILLA ANEXO 28

Y/O PROTECCIONES COLECTIVAS HOJA 1 DE 1

DESCRIPCIÓN / LOCALIZACIÓN DEL TRABAJO: Área:

Área/Equipo: Elevación:

Descripción del trabajo:

SOLICITADO POR:
Nombre: Empresa: Firma:
Responsable de los trabajos(Contratista)
Hora validez desde____:____hasta____:____ Fecha: / /
MEDIDAS PREVENTIVAS:
- Protecciones colectivas: SI NO - Protecciones individuales adicionales (1): SI NO

- Señalización con carteles: ……….. - Guantes: ………..

- Barricada con cuerda amarilla: ……….. - Arnés de seguridad: ………..
- Protección perimetral rígida: ……….. - Doble cuerda: ………..
- Barricada en niveles inferiores: ……….. - Otras: (especificar) ………..
- Líneas de vida: ……………. ……….. …………………………………………
- Redes anticaída: ……………. ………..
- Puntos de anclaje: ……………. ………..
- Otras: (especificar) ……………. ……….. Verificadas por Supervisor SSPA:

- Vigilantes a niveles inferiores: Nombre:

- Información a los trabajadores (Plática Breve)
- Planos o croquis de situación Firma: Fecha: / /
- Otras medidas preventivas: (especificar)
………………………………………………..
AUTORIZADO
Nombre: Firma: Fecha: / /
Jefe de Frente

ENTERADO
Nombre: Firma: Fecha: / /
Supervisor SSPA
CIERRE DE LA AUTORIZACIÓN:
Fecha del final de los trabajos: / /
¿Se puede restablecer el servicio normal en el área en condiciones seguras? SÍ NO
ACEPTADO POR:
Nombre: Firma Fecha: / /
Responsable de los trabajos

Nombre: Firma Fecha: / /

Supervisor SSPA

Nombre: Firma Fecha: / /

Jefe de Frente

ENTERADO POR:
Nombre: Firma Fecha: / /

RENOVADO POR:(Jefe de Frente)

Día: Nombre Firma: Día: Nombre Firma:
Día: Nombre Firma: Día: Nombre Firma:
Día: Nombre Firma: Día: Nombre Firma:
(1) El equipo estándar obligatorio consta de casco, zapato, lentes de seguridad, y ropa de trabajo adecuada (ignífuga y antiestática en interior de refinería existente)

Señalar con una "X" las casillas que correspondan.