CHECK LIST

TRABAJOS DE RIESGO
A&C Asesoría y Capacitación en HSEQ
Fecha de emisión:01.05.2023 Fecha de edición:7/15.11.2023 F-HSE/BT-21

SOLICITANTE: ÁREA: FOLIO PT:

CONTRATISTA: FECHA: DEL AL HORARIO:

dd/mm/aa dd/mm/aa

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

ALTO RIESGO: Cualquier trabajo con impacto potencial en la seguridad de las instalaciones, operaciones y/o empleados, contratistas, visitas del sitio. El trabajo del ato riesgo requiere planificación avanzada, preparación,
capacitación formal, controles de trabajo y/o supervisión. El alcance de trabajo será determinado por el Solicitante a través de la evaluación del Análisis de Riesgos.

BAJO RIESGO: Cualquier trabajo que no afecte las instalaciones, operaciones, empleados, contratistas y visitas del sitio. El trabajo de bajo riesgo requiere una planificación, preparación, capacitación, formal o controles de
trabajo mínimos. Cualquier trabajo que no incluya los puntos 1 al 5 y bloqueo de energías.

1 EXCAVACIÓN Y DEMOLICIÓN. ¿APLICA? SI NO

GENERAL
¿La estabilidad de las instalaciones próximas fueron evaluadas? SI ¿Se cuenta con rutas seguras y/o pasillos peatonales alternos? SI N/A

¿Se identificaron posibles interferencias y riesgos subterráneos (tuberías, cables En caso de que deban permanecer huecos/agujeros/aberturas al descubierto,
eléctricos) mediante planos, consultas o equipo de detección? SI N/A ¿Se tienen disponibles materiales resistentes para cubrir el 100% de los huecos? SI N/A

¿Se establece un plan de emergencias especifico? SI N/A ¿Es necesario un sistema de apuntalamiento? SI N/A

EXCAVACIÓN DEMOLICIÓN
¿Se requiere sondeo previo? SI N/A ¿La estructura a demoler esta limpia y los materiales frágiles fueron removidos? SI N/A

¿La profundidad de la excavación supera 1.20 m? (Espacio confinado). SI N/A ¿Las líneas, equipos y estructuras están adecuadamente soportados para evitar
movimientos inesperados? SI N/A

¿La profundidad de la excavación supera 1.80m? (Trabajo en alturas) SI N/A ¿Las aberturas en el piso y pared fueron cerradas? SI N/A

¿Se completaron los check list correspondientes? SI N/A ¿Esta definida la ruta de entrada y salida del área para personas y equipos? SI N/A

¿Se establecen los medios para entrada y salida del personal? SI N/A ¿Esta prevista la generación de polvo? SI N/A

¿Se verificó el estado del suelo para el ingreso del personal y/o maquinaria al ¿Es necesario un sistema de apuntalamiento de paredes, pisos y/o losas? SI N/A

área de la excavación? SI N/A

2 TRABAJO EN CALIENTE ¿APLICA? SI NO Naturaleza del trabajo:

¿El área se encuentra sin líquidos inflamables en un radio de 25 metros? En caso de no
poder retirarse, ¿están protegidos en su totalidad con material ignifugo? SI ¿Estará el vigía contra incendio acompañando el trabajo? SI N/A

¿El área se encuentra sin materiales combustibles en un radio de 10 metros? En caso ¿Se completaron los check list correspondientes? SI N/A

de no poder retirarse, ¿serán protegidos en su totalidad por material ignifugo? SI ¿Los equipos están protegidos y detenidos? SI N/A

¿Se identificaron y protegieron agujeros y fisuras por donde puedan caer chispas en ¿Las pruebas de atmosfera realizadas están dentro del rango seguro? SI N/A

un radio de 10 metros? SI ¿Se establece un plan de emergencias específico? SI N/A

¿Existen medios de extinción en el área? SI

3 TRABAJOS EN ALTURA ¿APLICA? SI NO

Canastilla/Andamio suspendido Escalera Plataforma de elevación Andamio Línea de vida Otros

¿El equipo de protección contra caída fue debidamente inspeccionado? SI

¿Se detalla en el AST el procedimiento seguro para trabajos en alturas? SI
Si ocurre una caída ¿el equipo de protección evitara el contacto con equipos, estructuras
y/o suelo? SI ¿Estará el supervisor SSHE de la compañía contratista acompañando
¿El punto de anclaje cumple con los requisititos del procedimiento el trabajo en todo momento? SI

En caso de que el punto de anclaje sea parte de un equipo/plataforma de elevación, ¿Se realiza medición de la velocidad máximo permisible del viento? (< 25 km/h) SI N/A
¿este mantiene las condiciones de fabrica? SI Registrar medición en el reverso del formato.

¿La línea de vida fue habilitada por una persona competente y cumple con el ¿Se completaron los check list correspondientes? SI N/A
estándar establecido por Bayer? SI

4 IZAJE LAVANTAMIENTO DE CARGAS ¿APLICA? SI NO

Grúa (hidráulica, telescópica, articulada, sobre camión). Izaje con medios manuales (Diferencial, tecle, polipasto) Montacargas Otros
¿Se verifico mediante la tabla de operación/diagrama de carga que, la capacidad del
equipo , de los cables, cadenas y del gancho son acordes al peso a izar? SI N/A ¿Se considera elevación de carga crítica con grúa? SI N/A
(peso ≥ 10T, al superar el 75% de la capacidad de la grúa, la carga a izar pasa sobre oficinas u otras
¿La capacidad de las eslingas y los grilletes son adecuados con el peso de la carga a izar áreas operastivas y/o la carga se debe izar con 2 grúas)
y están certificados? SI N/A

¿Todas las persona involucradas en la maniobra conocen el sistema de señales de En caso de considerarse carga crítica
operación la grúa? SI ¿Se complementa el "Plan de izaje" donde se define la cinemática de izaje, SI N/A

¿Se realiza medición de la velocidad máximo permisible del viento? (< 25 km/h) SI N/A capacidad y factor de seguridad de la grúa?
Registrar medición en el reverso del formato. SI N/A
¿Se establece un plan de emergencia específico?
¿Se realizó la reunión previa de coordinación para notificar la secuencia del izaje con los SI ¿Se completaron los check list correspondientes? SI N/A
involucrados (operador, maniobrista, montador, ayudantes). SI
¿Se notificó a terceros sobre la maniobra de izaje y posibles afectaciones?

5 ESPACIOS CONFINADOS ¿APLICA? SI NO Último producto contenido:

Registrar fecha y hora de ingreso /egreso en el reverso del formato

¿El supervisor SSHE de la compañía estará en las actividades y sabe SI ¿Es necesario instalar aire recirculante y/o extracción? SI N/A
actuar en caso de emergencia?
¿Existen medios de comunicación desde el interior, entre los operarios y el vigía? SI N/A ¿Se establece un plan de respuesta a emergencia especifico? SI N/A

¿Cuál? ______________________________________________________ Mediante equipos de rescate disponibles, ¿Los accesos permiten el SI N/A

En caso de necesitar iluminación adicional, ¿Cuenta con luminarias anti explosión? SI N/A rescate del ejecutante en caso de emergencia?
¿Se realizan mediciones de atmosfera y los resultados se encuentran dentro del SI N/A ¿EL personal ejecutante esta capacitado para ingresar a espacios confinados SI
rango permisible? y tiene certificado médico que lo acredite como apto para la actividad?
¿Se verificó el equipo de medición de atmosferas previo a la actividad? SI ¿Se consideraron periodos de descanso durante las actividades? SI N/A

El vigía deberá ser un colaborador adicional al supervisor de SSHE de la compañía contratista, con conocimientos técnicos en la tarea y los protocolos de rescate
establecidos.

VIGÍA ¿APLICA? SI NO SUPERVISOR SSHE contratista:

Fecha Nombre del vigía Firma

 PERSONAL TÉCNICO
VIGÍA
Nombre de quien ingresa Hora de Ingreso Hora de salida Hora de Ingreso Hora de salida Hora de Ingreso Hora de salida Hora de Ingreso Hora de salida Hora de Ingreso Hora de salida
Rubricas

BLOQUEO DE ENERGÍAS ¿APLICA? SI NO En caso de aplicar bloqueo de cualquier tipo de energía, este trabajo es considerado como de alto riesgo.
Nombre de la maquinaria o equipo a bloquear:
Elemento bloqueado (1): Elemento bloqueado (3):
TAG: TAG:
Tipo de energía: Tipo de energía:
Responsable principal de la tarjeta y candado: Responsable principal de la tarjeta y candado:
Responsable secundario de la tarjeta y candado: Responsable secundario de la tarjeta y candado:
Elemento bloqueado (2): Elemento bloqueado (4):
TAG: TAG:
Tipo de energía: Tipo de energía:
Responsable principal de la tarjeta y candado: Responsable principal de la tarjeta y candado:
Responsable secundario de la tarjeta y candado: Responsable secundario de la tarjeta y candado:
Tipos de energías: Mecánica, eléctrica, hidráulica, neumática, térmica, gravitacional Si no existe TAG del elemento bloqueado, colocar su descripción. (Válvula, interruptor, etc.).

CROQUIS equipo bloqueado

En caso de ser necesario, utilizar este espacio para realizar un croquis del equipo a intervenir y ubicación de bloqueos

6 PUNTOS GENERALES DE REVISIÓN (Es obligatorio indicar todos los puntos según corresponda).
¿El AST esta debidamente elaborado, es de conocimiento y esta firmado por ¿Se notificó a las áreas afectadas? SI
todos los implicados? SI ¿Son adecuadas las condiciones de iluminación? SI
¿Se dispone y usa EPP especificado en las actividades descritas en el AST? SI ¿El desarrollo de la actividad generará residuos de manejo especial o peligrosos? SI N/A

¿Todos los involucrados saben como actuar en caso de emergencia? SI ¿Se cuenta con el contenedor adecuado para los residuos generados? SI
¿Los equipos contra incendio estan disponibles en el área y son funcionales? SI N/A ¿Las sustancias químicas son almacenadas y transportadas en contenedores
¿Se aplico correctamente el procedimiento LOTO? SI N/A adecuados y correctamente identitificados? SI N/A

¿Se elaboraron correctamente los check list complementarios a la actividad? SI N/A ¿Se encuentra disponible en el sitio de trabajo las HDS y Kit anti derrame? SI N/A

¿Las condiciones climáticas son adecuadas para desarrollar la actividad? SI N/A ¿Si la actividad contempla uso de herramienta rotativa, se generó check list? SI N/A

¿El área fue delimitada y señalizada correctamente acorde a los riesgos? SI N/A ¿Las herramientas/equipos que se utilizarán para realizar las tareas representan
¿Se dispone de supervisor de seguridad para la ejecución de las actividades? SI N/A la mejor opción disponible? SI

VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES, ELEMENTOS DE TRABAJO Y MEDIDAS DE SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO

Nombre completo Fecha de verificación Hora de verificación Firma
Residente contratista ELABORÓ

Sup. SSHE contratista REVISÓ:

CMR LIBERÓ:

VALIDACION DIARIA DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
Residente contratista ELABORÓ
Sup. SSHE contratista REVISÓ:

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