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VALIDEZ: Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo HORA: Desde Hasta

RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO

PROCESO / ÁREA

RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO Adrian Africany

NOMBRE DE LOS
TRABAJADORES QUE VAN A
REALIZAR EL TRABAJO EN
ESPACIO CONFINADO

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS Fisico, Bilogico ( bacterias ), Alturas, Espacios Confinado

LUGAR EXACTO DONDE SE


REALIZARA EL TRABAJO

Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)


Requisitos Exigibles siempre Requisitos exigibles en determinadascircunstancias
SI NO Presencia de recursos preventivos (señalar aquello que corresponde y se haya realizado)

SI NO Existe supervisión y comunicación permanente desde el exterior SI NO N/A Medición de contaminantes específcos

SI NO Se ha verificado la atmósfera interior (CO2, O2,, H2S, LEL ) ESPECIFIACAR CO, H2S, O2, LEL

SI NO Los trabajadores cuentan con equipo de protección respiratoria SI NO N/A Ventilación forzada

SI NO Los trabajadores tienen información específica sobre los riesgos SI NO N/A Aspiración forzada

SI NO Riesgos y medidas de prevención y protección SI NO N/A Iluminación portátil (antiexplosión)

SI NO Uso de equipos de medición SI NO N/A Desconexión y enclavamiento eléctrico

SI NO Procedimientos de rescate y evacuación SI NO N/A Válvul


as
SI NO Sistema de comunicación interior / exterior SI NO N/A cerra
Arnés de seguridad y cuerda
das
SI NO Área de Trabajo señalizada SI NO N/A Otras medidas de Prevención

SI NO Equipos de extinción de incendios próximos y en buen estado Especificar: tripode para ascenso, descenso y rescate

MEDICIONES TOMADAS
HORA DATOS HORA DATOS
CO CO
O2 O2
H2S H2S
LEL LEL
1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el 2) Comprobado el cumplimiento de los 3) Enterado de la instrucción de trabajo, de los equipos a
cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se requisitos indicados, certifico que se han emplear y de los equipos de seguridad
han efectuado correctamente los trabajos preparatorios efectuado correctamente los trabajos
indicados preparatorios indicados

Firma del Responsable de la emisión


Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firmas de los Ejecutores del Trabajo
del Permiso de Trabajo

Es necesario renovar el SI TERMINADO EL DÍA HORA


permiso de trabajo NO

Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo

Código: F-AGS-41 Versión: 00 Pág. 1 de 1