ANEHYS174

Permiso de faena N°:______________

(hoja 1/3)
Área, lugar, instalación: Fecha:

Código de Orden de trabajo/Proyecto:

Nivel de Tensión: AT (Alta tensión) MT (Media tensión) BT (Baja tensión) No aplica
Tipo instalación: Energizada Desenergizada Otra (indicar) ……………………………………………………
Duración de los trabajos (fecha y hora): inicio: ___ / ___/ ____ ___ : ____ fin: ___ / ___/ ____ ___ : ____
TIPO DE FAENAS (puede seleccionar más de una)
Tendido y/o mantenimiento de lineas Trabajos en instalaciones energizadas Poda, Roce yTalas de árboles
Montaje y conexión de equipos Trabajos en instalaciones desenergizadas Lavado de aislación
Conexión de nuevas instalaciones Trabajos en bóvedas y cámaras Otros ……………………………
Intervención de equipos de poder Obras civiles Otros ……………………………
Descripción detallada de faena a realizar:

Croquis: (Dibujar red/instalación a intervenir, zona de trabajo delimitada, equipos, bloqueos, puestas a tierra - sólo para trabajos en redes desenergizadas)
SOLICITUD

RECURSOS A UTILIZAR (marcar los que apliquen e indicar la cantidad)

Vehiculos livianos: #___ Escalas: #___ Cubiertas protectoras #___ Pértigas: #___
Hidroelevadores: #___ Señalética vial: #___ Andamios: #___ Trabajadores: #___
Camiones grúa: #___ Generador de resp.: #___ Tierras provisorias: #___ Subcontratistas (trab.): #___
DELIMITACION VIAL DE LA ZONA DE TRABAJO (indicar en croquis la disposición vial)
Conos #___ Letreros #___ Comunicación radial: #___ Balizas/iluminación #___
Cintas de peligro #___ Barreras #___ Banderero: #___ Otros ………………………… #___
PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO ASOCIADOS A LA FAENA
1. 4. 7.
2. 5. 8.
3. 6. 9.
PERMISOS ESPECIFICOS PARA LA EJECUCION DE LAS FAENAS
Carabineros Vialidad / MOP Terceros
Municipalidad Medioambientales Otros ……………………………
MEDIOS DE COMUNICACIÓN (indicar numeros de contacto y atención de emergencias)
Radio red fija: Bomberos
Celular: Ambulancia Carabineros
REVISION DE SOLICITUD
Experto en Prevencion Contratista - para faenas tercerizadas Supervisor Contratista - para faenas tercerizadas
(Nombre/Area/Empresa) (Nombre/Area/Empresa)

Firma: Firma:

Jefe de Área (Nombre/Area/Firma)

AUTORIZ.

fecha y firma:

Trabajo finalizado / Area limpia Si No Conforme Si No

Observaciones:
CIERRE

Jefe de Faena (Nombre/Area/Empresa) Supervisor de Trabajo,ITO (Nombre/Area/Empresa)

Firma y fecha: Firma y fecha:

Versión: N°1 Fecha: 10-06-2015

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Permiso de faena N°______________

(hoja 2/3) Matriz de Identificación de Riesgos y Peligros - Miper
Código de Orden de trabajo/Proyecto:
Nivel de Tensión: AT (Alta tensión) MT (Media tensión) BT (Baja tensión) No aplica
Tipo instalación: Energizada Desenergizada Otra (indicar) ……………………………………………………
Duración de los trabajos (fecha y hora): inicio: ___ / ___/ ____ ___ : ____ fin: ___ / ___/ ____ ___ : ____
Supervisor de Trabajo, ITO (Nombre/Area/Empresa) Jefe de Faena, Jefe de Brigada (Nombre/Area/Empresa)
Firma:

Firma: Jefe de Faena/Brigada Reemplazante (Nombre)

RIESGOS, PRECAUCIONES, PROTECCIONES

RIESGOS (seleccione aquellos que apliquen a la faena a realizar)
Caidas distinto nivel (altura) Arco eléctrico Condiciones climáticas adversas
Caida mismo nivel Contacto térmico Trabajos nocturnos (baja iluminación
Caida de objetos/herramientas Inducción eléctrica (presencia AT) Espacios confinados
Golpes/cortes contra objetos Proximidad instalaciones energizadas Entorno peligroso (terceros)
Proyección de particulas Energización por generación respaldo Explosiones/Incendios
Atropellos (riesgos viales) Cruces y paralelismos de otras inst. Terreno dificultoso (inestable/irregular)
Atrapamientos Estructuras en mal estado Temperaturas extremas
Aplastamientos (cargas suspendidas) Sobre carga mecánica (efecto látigo) Rayos UV y deshidratación
Desprendimientos o derrumbes Inhalación gases tóxicos/asfixia Otros ……………………………
Sobreesfuerzos Manejo de sustancias quimicas Otros ……………………………
ELEMENTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL - EPI'S ((marcar los que apliquen e indicar la cantidad)
Guantes Dieléctricos #___ Ropa anti corte: #___ Arnés de Seg. (SPDC): #___ Tierras personales #___
Manguillas dieléctricas #___ Ropa ingnifuga: #___ Chaleco Alta Visibilidad#___ Protector solar #___
Protector facial #___ Casco de seguridad: #___ Cinturón de seguridad: #___ Otros ……………………………
Protector ocular #___ Guantes mecánicos: #___ Detector de gases #___ Otros ……………………………
ELEMENTOS DE PROTECCION COLECTIVA (marcar los que apliquen e indicar la cantidad)
Tierras provisionales #___ Cobertores aislados #___ Letreros "No Operar" #___ Tierra a chasis #___
Protectores de líneas #___ Protectores de postes #___ Base/piso aislado #___ Otros …………………………#___
ETAPAS DEL TRABAJO, RIESGOS Y MEDIDAS ESPECIFICAS DE CONTROL
ETAPA DEL TRABAJO RIESGOS ESPECIFICOS MEDIDAS DE CONTROL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

OBSERVACIONES:

Experto en Prevencion Contratista - para faenas tercerizadas Supervisor Contratista - para faenas tercerizadas
(Nombre/Area/Empresa) (Nombre/Area/Empresa)

Firma: Firma:

Jefe de Área (Nombre/Area/Firma)

fecha y firma:
Versión: N°1 Fecha: 10-06-2015
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Permiso de faena N°____________

(hoja 3/3) Toma de Conocimiento
Código de Orden de trabajo/Proyecto:
Nivel de Tensión: AT (Alta tensión) MT (Media tensión) BT (Baja tensión) No aplica
Tipo instalación: Energizada Desenergizada Otra (indicar) ……………………………………………………
Duración de los trabajos (fecha y hora): inicio: ___ / ___/ ____ ___ : ____ fin: ___ / ___/ ____ ___ : ____
Supervisor de Trabajo, ITO (Nombre/Area/Empresa) Jefe de Faena, Jefe de Brigada (Nombre/Area/Empresa)

Firma:

Firma: Jefe de Faena/Brigada Reemplazante (Nombre)

TOMA DE CONOCIMIENTO DE LA FAENA (indicar los trabajadores y su cargo/función dentro de la faena)

NOMBRE RUT CARGO/FUNCION FIRMA Subcontratista

1. Si No

2. Si No

3. Si No

4. Si No

5. Si No

6. Si No

7. Si No

8. Si No

9. Si No

10. Si No

11. Si No

12. Si No

13. Si No

14. Si No

15. Si No

OBSERVACIONES:

Experto en Prevencion Contratista - para faenas tercerizadas Supervisor Contratista - para faenas tercerizadas
(Nombre/Area/Empresa) (Nombre/Area/Empresa)

Firma: Firma:

Jefe de Área (Nombre/Area/Firma)

fecha y firma:

Versión: N°1 Fecha: 10-06-2015