CODIGO: SST-F-007

INPECCION DE ESTADO Y USO DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL VERSION: 01

FECHA: 18/02/2019

EMPRESA: ………...………...………...………...……………………...……………………...……………….. LUGAR/AREA:…………… …………………………………………………………………………

GERENCIA / DEPENDECIA: ……………………………………………………………………………………. SUPERVISOR RESPONSABLE:…………...…… ……………………………………………………
ACTIVIDAD:…………...……………………………….………………………………………………………………. FECHA:…………… ………………………………………………

LENTES DE GUANTES PARA PROTECCION FACIAL BOTAS PUNTA DE

CASCO DE SEGURIDAD SEGURIDAD PROTECTOR AUDITIVO RESPIRADOR GUANTES DE CUERO GUANTES DE JEBE SOLDAR (CARETA) ACERO BOTAS DIELECTRICAS ESCARPINES MANDIL DE CUERO
METODOS DE
No. APELLIDOS Y NOMBRES CONTROL FIRMA

USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO

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INSTRUCCIONES:

USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2) Motivación, (3) Cambio de EPP,
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn (4) Capacitación, (5) Otra

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NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR