Queloides

La cicatrización es un proceso de reparación de un tejido

donde se ha producido una ruptura de membranas que se
extiende hacia la dermis. Es un proceso dinámico,
continuo y complejo en el que interactúan diferentes
células, la matriz extracelular y mediadores químicos,
como citocinas, además de la participación de factores
locales y sistémicos que influyen en el desenlace final de
las cicatrices. Los objetivos finales de la cicatrización son
recuperar la integridad, la función de barrera y la fuerza
de tensión de la piel.

El espectro de la cicatrización puede ser normal o puede ir desde cambios mínimos

con la formación de cicatrices atróficas, hasta cambios excesivos que dan origen a
cicatrices hipertróficas y queloides.

Las cicatrices hipertróficas y los queloides constituyen un problema estético, y

ocasionalmente funcional, para los pacientes que las padecen.

Queloides es un término Griego, es un tipo de cicatriz de consistencia firme que

desborda en su crecimiento los límites de la lesión originaria, invadiendo por lo tanto la
piel sana circundante. En cambio la cicatriz hipertrófica adopta un aspecto
sobreelevado, pero queda confinada al área del traumatismo primario que la produjo.

Epidemiología.

Edad de inicio. El tercer decenio, pero puede aparecer a cualquier edad y tiene
relación con los elevados niveles hormonales como ocurre en la pubertad ó en el
embarazo.

Género. Incidencia igual en varones y mujeres.

Raza. Son mucho más comunes en personas de raza negra, valores altos también en
Hispanos y Asiáticos y en individuos que tienen grupo sanguíneo A. Las cicatrices
hipertróficas presentan una menor relación con el grado de pigmentación cutánea.

Existe predisposición familiar con diferentes variantes genéticas reconocidas

autosómicas dominantes en unos casos y recesivas en otros, aunque en la mayoría de
los casos no se refieren antecedentes familiares.
Las áreas anatómicas con mayor tendencia a desarrollar queloides son la región
esternal, los hombros, el pabellón auricular, la parte superior de la espalda, el borde
mandibular de las mejillas y cuello.

En

general se acepta que aquellas áreas con elevada tensión de la piel ven favorecida su
formación. Como excepción tendríamos los casos de aparición en el lóbulo auricular.

Etiología.

Se desconoce el origen. Por lo común aparecen después de una lesión de la piel como
una cicatriz operatoria, desgarros, abrasión, criocirugía y electrocoagulación, así como
vacunación, acné y otros factores. El queloide puede aparecer de manera espontánea
sin el antecedente de lesión y por lo común lo hace en la zona preesternal.

Etiopatogenia.

El proceso por el que se originan los queloides sigue siendo una incógnita.

La mayoría de las teorías referentes a la formación de los queloides se apoyan en una

disfunción de los fibroblastos, con una sobreproducción de procolágeno de tipo 1,
además de elevadas concentraciones de factores de crecimiento entre los que se
incluyen el factor de crecimiento endotelial, factores de crecimiento provenientes de
plaquetas, factores transformadores del crecimiento b1 y b2, la activina, un activador
de las funciones del fibroblasto cuyos niveles aumentan exageradamente en los
queloides y su inhibidor la folistatina, etc.

A todo lo anterior se añade una disminución de la apoptosis fibroblastica relacionada

con alteraciones de la modulación y ligado a su vez con genes como el p53. Se ha
encontrado una disminución ó disfunción de la conectinas, unas proteínas
responsables de la unión intercelular que conducen señales inhibitorias entre
fibroblastos.

Otra situación característica de los queloides es mantener una actividad metabólica y

consumo de oxigeno acelerados, lo que les lleva a un ambiente hipóxico. Se cree que
éste hallazgo podría estar relacionado con su patogénesis.

Algunos autores sugieren que los fibroblastos procedentes de áreas productoras de

queloides, como el lóbulo auricular, se comportarían de forma diferente respecto a sus
vecinos de otras regiones faciales con una cicatrización normal. Se ha relacionado la
regulación de la función y número de fibroblastos con determinadas citoquinas
particularmente con el TGF-b, potente factor quimiotactico de los fibroblastos y
estimulador de la producción de la matriz incluyendo el colágeno.

Existe mayor expresión de RNAm de colágeno del tipo I y III. Según una hipótesis
parece que habría un acumulo de colágeno y glicosaminglicanos en las cicatrices
hipertróficas y queloides debido al mayor número de fibroblastos presentes respecto a
una cicatriz normal y además dicho colágeno se degradaría pobremente por la
presencia de inhibidores específicos de las proteasas y proteoglicanos.
Histopatología.

Histológicamente los queloides muestran a nivel de la dermis un gran depósito de

fibras de colágeno tipo I hialinizadas eosinofilas dispuestas aleatoriamente,
abundantes mucopolisacaridos en particular condroitin-4-sulfato y mayor presencia de
fibroblastos dispuestos también de forma desorganizada entre las fibras de colágeno.

Contrariamente en las cicatrices hipertróficas aunque encontramos una mayor

producción de fibras de colágeno, éstas se encuentran ordenadas paralelamente a la
superficie cutánea y lo mismo ocurre con la disposición de los fibroblastos aunque los
encontremos en número mayor que en las cicatrices normales. Aquí podemos
observar en fases avanzadas la presencia de mucina. En ambos casos observamos
presencia de mastocitos en número mayor al normal.

Manifestaciones clínicas.

Síntomas cutáneos. El trastorno por lo regular es asintomático, aunque puede ser

pruriginoso o doloroso si se le toca.

Lesiones de la piel. Incluyen pápulas que a veces asumen la forma de nódulos y

grandes lesiones tuberosas. Muy a menudo tienen el color de la piel normal, pero
pueden ser de tono rojo vivo o azuloso, eritematosos con telangiectasias superficiales
y habitualmente piel fina. En pacientes de piel oscura pueden desarrollar
hiperpigmentación. Su disposición puede ser lineal después de un traumatismo o una
lesión quirúrgica, oval o redonda.

Las cicatrices hipertróficas tienden a mostrar engrosamiento y se circunscriben, más o

menos, al sitio de la lesión original. Sin embargo, los queloides pueden ser nodulares o
extenderse a manera de garras más allá de la lesión original. Son duros al tacto,
pueden ser hipersensibles o tener superficie lisa. Los queloides espontáneos aparecen
de novo sin el antecedente de traumatismo o cirugía y por lo regular lo hacen en el
tórax.

Uno de los problemas que conllevan ambos tipos de cicatrices es cosmético, pero en
ocasiones las lesiones pueden llegar a ser deformantes ó afectar funcionalmente
articulaciones. Frecuentemente los pacientes refieren prurito sobre todo en los
márgenes de la lesión, lugar descrito por algunos autores como área de alta
proliferación. El prurito se cree consecuencia de la abundante presencia de mastocitos
liberadores de histamina, en cambio el dolor sería ocasionado por el estimulo de las
terminaciones nerviosas sensitivas.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial.

El diagnóstico es clínico; la biopsia no está justificada, salvo que exista alguna duda,
porque puede inducir nuevas cicatrices hipertróficas. Las entidades por incluir en el
diagnóstico diferencial son: dermatofibroma, dermatofibrosarcoma protuberans, tumor
desmoide, cicatriz con sarcoidosis y granuloma de cuerpo extraño.

Evolución y pronóstico.

Las cicatrices hipertróficas tienden a mostrar regresión y con el tiempo se aplanan y

son más blandas. Sin embargo, los queloides persisten y se expanden durante
décadas.
Tratamiento.

El tratamiento constituye un problema delicado porque ninguno es totalmente eficaz.

Glucocorticoides intralesionales. La inyección intralesional de triamcinolona (10 a 20
mg/ml) cada mes puede aplacar el prurito y la hipersensibilidad de la lesión y también
disminuir el volumen y aplanarla. Actúa con bastante eficacia en las pequeñas
cicatrices hipertróficas, pero no tanto en los queloides.

Extirpación quirúrgica. Las lesiones extirpadas quirúrgicamente suelen reaparecer y

ser de mayor tamaño que la original. Es beneficiosa la extirpación con radioterapia
posoperatoria inmediata.

Crema de silicona y capa de gel de silicona. Se ha informado que son beneficiosos en

queloides y son procedimientos indoloros no penetrantes. En la experiencia de los
autores no son muy eficaces.

Prevención. Es importante aconsejar a toda persona predispuesta a presentar

cicatrices hipertróficas y queloides que no emprendan métodos estéticos como la
perforación del lóbulo de la oreja. Las cicatrices después de quemadura tienden a
mostrar hipertrofia. Se pueden prevenir por medio de dispositivos compresivos.

Algoritmo de manejo de cicatrices hipertróficas queloides.