SULCUS VOCALIS

Una patologa de etiologa controvertida

Mariel Cares Avello Natalia Guzmn Guerrero

Fernanda Rojas Gazale

DEFINICIN
Depresin que interrumpe en sentido longitudinal la forma cilndrica de la cuerda dotndola de una rigidez submucosa que se manifiesta en la vibracin. Cobeta

caractersticas
Linea blanquecina paralela al borde libre de la cv.

Localizacin: capa superficial de lmina propia. Longitud: 2-4 mm Uni o bilateral

Forma de huso

La pared lateral y medial forman una cavidad virtual en el espesor de la cv.

Este fondo de saco se adhiere al ligamento vocal.

Ubicacin en la parte posterior de la cuerda vocal.

Epitelio escamoso estratificado.

CLASIFICACIN
Tipo I: Pseudo sulcus o sulcus fisiolgico Es una depresin longitudinal del epitelio hacia la lmina propia superficial, pero no hasta el ligamento vocal. Se asocia con disfuncin vocal leve.

Tipo II: Vergeture Depresin que se extiende hasta el ligamento vocal o ms e implica la prdida de la capa superficial de la lmina propia. Hay interrupcin de la onda mucosa en la superficie medial de la cv. Se asocia a disfona moderada.

Tipo III: Sulcus verdadero Invaginacin que extiende a travs de la lmina propia superficial para unirse al ligamento vocal. Incluso puede penetrar el musculo tiroaritenoideo. Provoca disfona severa, especialmente cuando inflitra el msculo vocal.

SULCUS VOCALIS
Otros trminos

TIPO I

TIPO II

TIPO III

Pseudosulcus

Vergeture

Verdadero

Disfona

Variable a normal Intacta

Moderada

Severa

Lmina propia superficial

Involucrada o prdida

Involucrada o prdida

Ligamento vocal
Msculo vocal

Normal

Normal o unido

Invadido o prdida
+/- involucrado

Posible atrofia

Normal

Estroboscopa

Variable o normal

Rigidez focal

Rigidez. Sin onda mucosa

FISIOPATOLOGA
Desde punto fisiopatolgico, las principales hallazgos del sulcus vocalis son:

Un aspecto curvado o inclinado en el borde libre de la cuerda vocal.

Un aumento de la rigidez de la cuerda vocal debido a la adhesin del epitelio al ligamento o incluso al msculo vocal Una incompetencia gltica con escape de aire en la lnea media durante la fonacin Hipertona de los pliegues ventriculares en algunos casos. Lo que puede ser interpretado como un esfuerzo compensatorio

HISTOLOGA
Epitelio. Se engrosa la Mb. Basal con aumento del colgeno tipo III.

Capa media y profunda: mayor concentracin de fibras colgenas densas

Mcula flava: disminucin fibroblastos, disminucin de la gnesis de fibras colgenas y elsticas.

En General: un aumento de la fibrosis y la vascularizacin cerca del tejido afectado

ETIOLOGA
Bouchayer y Cornut : una bajacongnito frecuencia de El sulcus verdadero y el disfona en la niez resultado de un defecto en sulcus vergerture podran elser desarrollo del cuarto y la consecuencia de sexto arco branquial, el una ruptura de un quiste Estudio de Itoh: en 2/3 paciente cual provocara la epidermoide la disfona apareci despus aparicin de un quiste de los 40 aos. Estudio 55% de los pacientes Baja factibilidad de que un presentaron disfonia sulcus vergeture bilateral durante la infancia de una podra ser el resultado ruptura simtrica de un quiste Aparecen sulcus tipo II B en bilateral nios en un 15% .de los pacientes de su estudio

Congnita

Varias argumentos se han dado a Adquirida favor de esta hipotesis, entre En Base a esto se piensa que estos: al sulcus vocal releva El tejido adyacente una proliferacin de tejido frecuente asociacin entre el sulcus puede ser adquirido fibroso y una formacin de nuevos vasos sanguneos. Estos dos quistes o puentes mucosos debido a:crnico hallazgos son caractersticos de un proceso inflamatorio en los mismos nios (15%) Trauma vocal o infeccin

SULCUS VOCALIS IN MONOCYGOTIC TWINS.

Anlisis de caso de gemelas monocigticas con sulcus bilateral, que parece apoyar la etiologa congnita del sulcus.

REPORTE DE CASO

Gemelas monocigticas de 14 aos de edad.

Consultan por disfona desde el nacimiento Sin historial de trauma o infecciones de la infancia que afecten las cv

Examen estroboscpico.
Sulcus tipo 1 en cv izquierda. Sulcus tipo 2 en cv derecha. Cierre gltico incompleto, inconsistente y en forma de huso.

Las amplitudes de las ondas mucosas disminuyeron y llegaron hasta el borde del sulcus. Voz entrecortada y ronquera en ambas gemelas. Frecuencias fundamentales: 258 hz y 264 hz.

DISCUSIN.
En estas gemelas la disfona estaba presente desde el nacimiento, lo que apoya la teora congnita. La localizacin simtrica y similitudes en los sulcus de las pacientes apoya lo anterior.

El cariotipo de los gemelos monocigticos es importante para la investigacin de la etiologa gentica de sulcus. Un reporte de caso describe la presencia de sulcus en cuatro miembros de una familia, lo que refuerza la hiptesis de origen congnito.

SULCUS VOCALIS IN LARYNGEAL CANCER.

ESTUDIO N 1 EN PACIENTES POSTMORTEM
58 Pacientes con cncer larngeo.

28 pacientes sulcus

30 pacientes sin sulcus

El tejido adyacente al sulcus vocal releva una proliferacin de tejido 21vasos pacientes fibroso y 7 una formacin de nuevos sanguneos. Estos dos pacientes presentan sulcus hallazgos son caractersticos de un proceso inflamatorio crnico presentan sulcus unilaterales bilaterales (contralateral)

60% 50% 40% 30% 20%

CHARLES FORD: Segn Ford dentro de la historia clnica de los pacientes con sulcus se registraba frecuentemente:

10%
0%

Serie 1 Columna1 Serie 3

CLNICA
Ronquera Voz soplada (hiatus) (cierre incompleto + rigidez) Disfona Quiebres vocales (interrupcin onda mucosa) Fatiga Vocal Esfuerzo vocal (DMT asociada) Pobreza de armnicos Voz Agudizada (Farias) (F0: Elevada) Abertura de la glotis en forma arqueada Hendidura lineal a lo largo de la superficie vibratoria CV

PERFIL VOCAL
Emisin disfnica, leve a severa. TMH desplazado. Extensin tonal disminuida Intensidad dbil Tensin suprahiodea aumentada Quiebres vocales Ronquera

Hombres: limitacin de los graves con facilidad para los agudos. - Disfona
psicgena o falsa muda vocal.

Prdida de un flujo espiratorio con esfuerzo. La intensidad se relaciona con la altura tonal.

DIAGNSTICO

Quirgico

Fibroscopa

Estroboscopa

Fonoaudiolgica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGA PRESBIFONA SEMEJANZAS
Hiato posterior Atrofia muscular Disminucin onda mucosa Cambios en F0 Cambios en la F0

DIFERENCIAS Ausencia de invaginacin Edad variable

Ausencia de invaginacin. Edad Tamao y movilidad larngea. Ausencia de invaginacin Historia clnica Historia clnica: Antecedentes de cirugas.

PUBERFONA

DMT ISOMTRICA Hiato posterior

Abuso vocal Acumulacin de colgeno Mayor rigidez Puede presentar depresiones Origen adquirido

CICATRIZ CV

TRATAMIENTO
Existen 3 pasos para el tratamiento
Reseccin

Reconstruccin
Prevencin de una nueva cicatriz

RESECCIN
Qu es? incremento permite una Consiste en la extraccin del tejido fibroso y la mucosa anormal. Esto resulta en una de la flexibilidad de la mucosa y vibracin normal. Se inyecta hidrocortisona para facilitar el desprendimiento de la capsula o bolsa de quiste. Se hace una incisin paralela al borde libre de la cuerda vocal. Se utiliza un disector romo para ver en que plano se encuentra el ligamento y el msculo vocal Se desprende la bolsa con un micro-forcep. Se deja un pequeo colgajo de mucosa para cubrir la zona desnuda dejada posterior a la exresis.

Qu involucra?

VIDEO

RECONSTRUCCIN
La reseccin del sulcus provoca un vacio que debe ser llenado para reestablecer la estructura vibratoria

Qu vocales en es?
capas

El objetivo es mejorar la vibracin de las cuerdas trminos de simetra, la amplitud y la onda mucosa. Para esto el epitelio de estar lo mas libre posible de las capas mas profundas.

Tcnicas de Aumento medializacin endoscpico externa Existen diferentes tcnicas. Consiste en la inyeccin Se pueden de algn tipo de agrupar en sustancia. Principalmente

Laringoplastia Colgeno de medializacion Tecnicas de medializacion externa Correa muscular de Grasa medializacin Fascia del Msculo temporal

PREVENCIN DE NUEVA CICATRIZ

Qu es?
Tercer objetivo de tratamiento. Evita la mantencin de los sntomas producto de una cicatriz grosera

Aspectos de la tcnica quirrgica Se inicia antes de la ciruga y continua despus de *Tcnica de Belhau y Pontes esta, luego de un lapso de reposo vocal estricto que dura desde 48 hrs hasta 10 dias

involucra

La rehabilitacin ideal incluye de 20 a 30 sesiones con una frecuencia de 1 a 2 veces por semana Tratamiento fonoaudiolgico Los objetivos son: aumentar la movilidad de la mucosa, favorecer el estiramiento de la cuerda, disminuir las hipercompensaciones y cualquier habito fonatorio desfavorable.

LINEAMIENTOS ACTUALES
La mayora de las tcnicas para evitar la recurrencia se encuentran todava en fase experimental. Las nuevas tcnicas apuntan a la reproduccin de las caractersticas especiales del espacio de Reinke. En Los Angeles estn llevando a cabo un estudio piloto utilizando Fibroblastos autlogos cultivados para tratar cicatrices de las cuerdas vocales en un modelo canino.

En Salt Lake City estn estudiando el uso in vivo de una matriz extracelular sinttica para ayudar a la curacin de las cuerdas vocales

gracias