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Ensayo sobre las historias clínicas en Colombia y la

normatividad que las rige
Historia de Colombia (Universidad Santiago de Cali)

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Ensayo sobre las historias clínicas en Colombia y la normatividad que

las rige

Introducción

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación

entre médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se
encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo
IV, La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica.
Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso
responsable, leal y auténtico.

Las cuatro características principales se encuentran involucradas en su

elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La
profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina
puede efectuar un acto médico, pues en esencia son los médicos quienes
están en capacidad de elaborar una buena historia clínica. La ejecución es
típica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a
que la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia
de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El
objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la
historia. La licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la
historia clínica como documento indispensable.

Desarrollo

Se puede iniciar definiendo la historia clínica como un conjunto de

documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa
los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los
procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge
su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida.

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Y cuyo objetivo es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información

actual y de la información recuperada de procesos asistenciales previos.
Puede elaborarse en cualquier soporte documental aunque se prefiere el
soporte electrónico.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación

entre médico y paciente, y debe conservarse por un periodo mínimo de 20
años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5)
años en el archivo de gestión, y mínimo 15 años en el archivo central o
pasivo, según lo establecido en la resolución 1995 de 1999 o necesidades
empresariales.

Está regida por la Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017, por la cual se

establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y
disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como
reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del
SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.

El pasado viernes 31 de enero, el Gobierno Nacional sancionó la Ley 2015

de 2020, por medio de la cual "se crea la historia clínica electrónica
interoperable y se dictan otras disposiciones" y que tiene por objeto agilizar y
garantizar el acceso y ejercicio al derecho a la salud y a la información de las
personas.

La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener acceso a

la historia clínica de un paciente, regulación que la encontramos en el
artículo 14 de la resolución 1995 de 1999, y son: El usuario. El Equipo de
Salud. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley,
y según el artículo 14.2. De la Ley 41/2002, establece que “cada centro
archivará las historias clínicas de sus pacientes. En este sentido, con
carácter general, el deber de custodia de las historias clínicas es del centro
sanitario.

La parte más importante de la historia clínica Enfermedad actual o

anamnesis próxima. Esta es la parte más importante de la historia clínica. En

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esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en

forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.

Elementos del historial médico clínico de un paciente

El historial clínico deberá incluir los siguientes datos:

1. Datos de identificación del paciente.

2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la
asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo
de asistencia, de la siguiente forma:
3. a) Antecedentes de interés.
4. b) Anamnesis y exploración.
5. c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
6. d) Órdenes médicas.
7. e) Tratamiento farmacológico.
8. f) Planificación de cuidados.
9. g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente
necesarios.
10. h) Interconsulta: solicitud e informe.
11. i) Información de exploraciones complementarias.
12. j) Consentimientos informados.
13. k) Información de alta.
14. l) Otra información clínica pertinente.
15. m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
16. n) Información quirúrgica.
17. o) Información de urgencia.
18. p) Información del parto.
19. q) Información de anatomía patológica.
Datos legales sobre la historia clínica

 El médico o profesional de la salud que acceda a la información

confidencial que aparece en una historia clínica, deberá mantener, según

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la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la privacidad y la

confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier
información revelada.
 El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de
cualquier proceso médico en su historia clínica, que además deberá estar
identificada con un número único y personal.
 El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir
una copia de la misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la
confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un delito grave
el acceso a la historia clínica sin autorización.

sanciones puede recibir el profesional de la salud por no diligenciar

correctamente la Historia

Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de

control interno disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de
servidores públicos, y así generar multas, suspensiones o inhabilidades de
tipo ético-disciplinario.

Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética

(médica, de enfermería o de odontología, entre otros), y generar
amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de contenido
sancionatorio.
Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones,
que pueden ir desde amonestaciones hasta multas económicas.

Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que

pueden tener repercusión desde el punto de vista del desempeño profesional
y laboral.

Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de una

reclamación jurídica, se debe hacer un adecuado registro de historia clínica.

Recuerde que diligenciar este documento debe entenderse y evaluarse

individualmente como un acto médico asistencial.

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Solo al hacer una introspección de estas repercusiones de la historia clínica,

será posible actuar de manera responsable, ética, segura y preventiva,
protegiendo los derechos del paciente y que además traerá como
consecuencia favorable dar cumplimiento a la normatividad colombiana.

Conclusión

Para concluir podemos decir que la historia clínica es el documento médico

por excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades
de medicina transcurre alrededor de la buena elaboración de una historia
clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado. Las implicaciones de este
documento son de todo tipo, especialmente médico-legal, en un momento en
que el ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos
aspectos, verdaderamente angustioso. La elaboración de una buena historia
clínica es indispensable para los médicos de cualquier nivel jerárquico, para
poder enterarse de todos los padecimientos de salud del paciente

Fuentes

Todas las relacionadas por la docente en la plataforma y el siguiente enlace

http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf

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