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Evaluación e intervención psicológicas
en la rehabilitación
JAS ON R. SOBLE, EVAN T. SCHULZE, ZACHARY J. RESCH, EDAN A. CRITCHFIELD
Y JUSTIN J. F. O’ROURKE
Junto con la discapacidad física y las secuelas médicas asociadas, las
personas que se someten a rehabilitación suelen presentar una compleja
constelación de trastornos cognitivos, emocionales, conductuales y
contextuales asociados (es decir, factores biopsicosociales) que influyen
de manera bidireccional en la salud física en el contexto de la dis­
capacidad y pueden afectar negativamente a la participación en la
rehabilitación, el cumplimiento y los resultados si no se controlan
eficazmente.11,13,57,61 Con este fin, la evaluación y la intervención
psicológica/neuropsicológica suelen ser un componente importante de
la atención del paciente basada en pruebas en el entorno de la rehabi­
litación.33,48 En términos generales, la psicología de la rehabilitación
«supone la aplicación de conocimientos y aptitudes psicológicas a la
comprensión y el tratamiento de las personas con discapacidades físicas,
con el fin de optimizar los resultados en lo que respecta a la salud, la
independencia y el funcionamiento cotidiano, y de reducir al mínimo
las complicaciones secundarias sobre la salud»23 e implica un proceso
de evaluación continua, establecimiento de objetivos e intervención
selectiva.56 El propósito de este capítulo es ofrecer una visión general
de la evaluación e intervención psicológicas en el contexto de la reha­
bilitación que sirva de referencia rápida para su integración en la prác­
tica clínica. Así pues, la información que figura a continuación no es
necesariamente exhaustiva, y se remite al lector interesado a referencias
más completas,14,23,27,42,50 para un examen adicional. Además, desde
el punto de vista de la práctica clínica, no todas las técnicas estarán
indicadas (o incluso serán apropiadas) en todos los pacientes. Más bien,
la utilización más eficaz de los servicios psicológicos se guiará por las
necesidades rehabilitadoras del paciente y la pregunta específica de
remisión a un médico. Por ejemplo, así como un joven de 21 años con
una lesión de la médula espinal (LME) por un accidente de motocicleta
tendrá necesidades y objetivos de rehabilitación diferentes de los de
un sujeto de 65 años con un accidente cerebrovascular agudo de la
arteria cerebral media izquierda, también es probable que la evaluación
psicológica y las intervenciones que precise sean diferentes. Por último,
los aspectos singulares de la población de pacientes (p. ej., la población
militar/veterana)2 y otros aspectos de la diversidad cultural individual31
pueden influir aún más en los servicios psicológicos más apropiados y
siempre deben tenerse en cuenta al solicitarlos.
Evaluación psicológica
La evaluación psicológica es una valiosa herramienta clínica que implica
la integración de datos de la anamnesis y de las pruebas psicométricas
para evaluar de forma objetiva la gama de secuelas cognitivas, con­
ductuales y emocionales que pueden surgir como resultado o durante
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el curso de la enfermedad o la lesión. La integración de múltiples
aspectos del funcionamiento del paciente es especialmente beneficiosa
en el entorno de la rehabilitación, porque se sabe que la identificación
y el tratamiento de las enfermedades asociadas a las lesiones pueden
influir en el resultado.16 Además, debido a que la gravedad de la lesión
o enfermedad o su ubicación y alcance en el sistema nervioso central
pueden dar lugar a diversas presentaciones de síntomas neuroconduc­
tuales,21,27 es necesario realizar una evaluación adaptada a cada paciente
individual para disponer de un enfoque terapéutico rehabilitador com­
pleto y bien informado para el paciente. El papel central de los psicó­
logos que realizan evaluaciones es responder a preguntas específicas y
ayudar al profesional al que remiten al paciente o al propio paciente
a tomar decisiones clínicas pertinentes. La evaluación comienza con
una pregunta de remisión, y como tal, comenzar con una pregunta
clara y bien comunicada sobre el paciente es esencial para garantizar
la máxima utilidad para el médico responsable. Al abordar la mayoría
de las preguntas de remisión para la rehabilitación, las evaluaciones
psicológicas evaluarán la adaptación y el modo de hacer frente a la
situación, la personalidad, la repercusión cognitiva de la lesión o la
enfermedad y los factores pertinentes para el paciente (p. ej., el nivel
de dolor, la calidad del sueño).9
La tabla 4.1 incluye preguntas de remisión frecuentes adaptadas al
contexto de la rehabilitación.17,27,47 Los ejemplos enumerados en cada pre­
gunta de remisión no son en modo alguno exhaustivos y, aunque las
preguntas específicas se enumeran por separado con fines ilustrativos,
a menudo se da el caso de que varias de ellas podrían abordarse en una
sola evaluación exhaustiva, si están indicadas por motivos clínicos. Por
último, como se explica más adelante, las preguntas de evaluación que
se refieren al funcionamiento cognitivo o psicológico y sus correlatos
neurológicos (es decir, las relaciones entre el encéfalo y la conducta)
deben remitirse a psicólogos con formación o competencia especiali­
zada en neuropsicología clínica.
Como se desprende claramente de la gama de posibles preguntas de
remisión, la evaluación no es un enfoque único, y diferentes preguntas
serán más pertinentes para el médico en las distintas etapas del proceso
de rehabilitación. Afortunadamente, la evaluación es una intervención
clínica intrínsecamente flexible que puede utilizarse en todo el espectro
de los entornos rehabilitadores. Además, cuando es posible, el segui­
miento del progreso del paciente desde el estado agudo hasta el post­
agudo con evaluaciones repetidas puede maximizar la comprensión de
su estado relativo y su nivel de funcionamiento y puede utilizarse para
modificar los planes de atención. Tanto en los entornos de los cuidados
agudos como de la hospitalización, las evaluaciones secuenciales pueden
ayudar a seguir la recuperación y a centrar la atención en las principales
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 4 Evaluación e intervención psicológicas en la rehabilitación 69

TABLA
4.1  Preguntas frecuentes de remisión adaptadas al contexto de la rehabilitación

Tipo de pregunta de remisión Ejemplos

Diagnóstico diferencial
Caracterización de las
habilidades cognitivas,
psicológicas, conductuales
y funcionales
Rehabilitación, intervención
y planificación del alta
y la disposición
Rehabilitación y resultado/
respuesta del tratamiento
Vigilancia del estado cognitivo
o psicológico
Planificación educativa
y profesional
Evaluación del sesgo
de respuesta
Investigación
Médico-legal/forense
• ¿El incumplimiento del régimen de autocuidado de las lesiones de la médula espinal prescrito es el resultado
de deficiencias de comprensión y memoria o de factores psicológicos (p. ej., la depresión)?
• ¿Tiene el paciente déficits cognitivos después de un TCE, o los factores no neurológicos (p. ej., la angustia
psicológica, el dolor, el incentivo externo) explican mejor las quejas cognitivas subjetivas?
• ¿Son los problemas de memoria en un paciente con una lesión traumática reciente más compatibles con el
envejecimiento normal y la distracción relacionada con el dolor o las etapas tempranas de la demencia?
• ¿Qué déficits cognitivos y neuroconductuales tiene un paciente después de un accidente cerebrovascular parietal
derecho?
• ¿Tiene el paciente limitaciones en el lenguaje o la comprensión de la lectura que hacen temer que no pueda
seguir de forma independiente las instrucciones de autocuidado después del alta?
• ¿Hay alguna enfermedad psiquiátrica (p. ej., ansiedad social) que pueda impedir la participación en el tratamiento
de un paciente con una amputación?
• ¿Qué nivel de supervisión requerirá un paciente con un TCE grave después de ser dado de alta de la rehabilitación?
• ¿Qué déficits cognitivos específicos deberían ser el objetivo del entrenamiento de la estrategia de rehabilitación/
compensación en un paciente con una hemorragia subaracnoidea tras la rotura de un aneurisma?
• ¿La intervención X ha dado lugar a una disminución del comportamiento desinhibido en un paciente
con un hematoma subdural bifrontal traumático?
• ¿Hay alguna característica psicológica o de personalidad subyacente (p. ej., la somatización) que pueda afectar
a la respuesta/resultado del tratamiento en un paciente con dolor crónico?
• ¿Han producido el medicamento Y o el protocolo de mejora cognitiva Z alguna mejora objetiva en la memoria?
• ¿Ha habido una disminución objetiva de la función cognitiva en un paciente con una esclerosis lateral amiotrófica?
• ¿Ha mostrado el paciente una orientación sostenida en la evaluación seriada a la cabecera que indique
la resolución de la amnesia postraumática?
• ¿Comunica el paciente una menor discapacidad relacionada con el dolor tras el tratamiento psicológico
y la reducción de los síntomas del trastorno de estrés postraumático?
• ¿Cuáles son los intereses del paciente, y qué tipos de vocaciones/ocupaciones potenciales se ajustan mejor
a estos intereses?
• ¿Qué adaptaciones académicas requiere un paciente con déficits cognitivos posteriores a un TCE para ir
a la universidad o a una escuela de oficios (o en el caso pediátrico, para servicios de educación especial)?
• ¿Son válidos los síntomas posteriores a la conmoción cerebral comunicados por el paciente, o hay pruebas
de que no se comunican o se comunican en exceso?
• ¿Es el rendimiento de la prueba cognitiva observada del paciente una representación válida de sus verdaderas
capacidades neurocognitivas?
• ¿El medicamento X produce mejores resultados cognitivos y funcionales a largo plazo entre los pacientes
con un accidente cerebrovascular agudo?
• ¿Puede la prueba X predecir quién responderá favorablemente a una intervención no farmacológica para el control
del dolor crónico?
• ¿Afecta el estado cognitivo de un paciente a su capacidad para tomar decisiones independientes relacionadas
con el tratamiento médico o el alta hospitalaria?
• ¿Existen déficits posteriores al TCE que probablemente impidan a un paciente volver a trabajar en su ocupación anterior?

TCE, traumatismo craneoencefálico.

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esferas de interés que deben abordarse en un entorno postagudo, en
el que el énfasis puede estar más centrado en la identificación y la
reparación de los impedimentos para las actividades instrumentales
de la vida diaria (AIVD) y la reintegración comunitaria y ocupacional.
En el entorno de la rehabilitación de los pacientes hospitaliza­
dos, la evaluación puede ser breve o más detallada y estar impulsada
por necesidades o preguntas específicas para ayudar a planificar el
tratamiento, mediante la aclaración de las fortalezas y debilidades
cognitivas y conductuales y el tratamiento de los factores psiquiátricos
y psicosociales que puedan afectar a la recuperación y la calidad de vida.
Comenzando en el entorno de los cuidados agudos, los psicólogos
pueden ayudar recogiendo información sobre los índices clave que se
sabe que predicen el nivel de servicios de rehabilitación necesarios y
el resultado a largo plazo (p. ej., duración de la pérdida de conciencia,
escala de coma de Glasgow [GCS], presencia y duración de la amnesia
postraumática [APT], información demográfica premórbida y situación
socioeconómica).8,34,43 A menudo, debido al deterioro de la conciencia
o a la falta de estabilidad de las variables de lesión o enfermedad en el
entorno de cuidados agudos, la evaluación en profundidad o detallada
puede no ser posible o válida; más bien, la evaluación puede ser breve
y dirigida específicamente a la pregunta de remisión (p. ej. evaluación
del delirium).54 En el entorno de los accidentes cerebrovasculares
agudos, los instrumentos de detección breves y las baterías de pruebas
neuropsicológicas abreviadas han resultado útiles para predecir el grado
de ganancia de la rehabilitación y el funcionamiento en las AIVD en
el momento del alta.22,52 Normalmente, una vez que el paciente está
estable y ha alcanzado el estado de postagudo, puede llevarse a cabo una
evaluación más exhaustiva. La información obtenida de la evaluación en
las primeras etapas del proceso de recuperación puede ayudar al equipo
de rehabilitación a determinar las necesidades inmediatas del paciente

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SE CC I Ó N 1 Evaluación
y a elaborar metas terapéuticas adaptadas a los puntos fuertes y débiles
funcionales específicos del paciente. Las intervenciones rehabilitadoras
tempranas pueden utilizarse entonces para abordar áreas específicas de
debilidad y maximizar el curso natural de la recuperación. Además, al
proporcionar intervenciones adaptadas a cada individuo en las prime­
ras etapas de la recuperación puede reducirse la probabilidad de que
factores no neurológicos (p. ej., la angustia psicológica, el dolor, los
trastornos del sueño, los incentivos externos) exacerben la presentación
cognitiva y conductual del paciente y tengan un efecto potencialmente
adverso en el resultado funcional a largo plazo.30,44,60 A medida que
el paciente progresa a través de la rehabilitación, la evaluación sigue
siendo una valiosa herramienta terapéutica para vigilar los cambios
cognitivos, conductuales y funcionales a lo largo del tiempo como res­
puesta al programa de rehabilitación u otros tratamientos relacionados.
Independientemente del entorno o de las preguntas de remisión, el
núcleo de la evaluación psicológica implica el uso de métodos basados
en pruebas junto con pruebas psicométricas objetivas. Los resulta­
dos de las pruebas objetivas se interpretan e integran con otras fuentes
de datos que pueden incluir observaciones del comportamiento durante
la evaluación y en el entorno clínico, los antecedentes médicos del
paciente y la historia psicosocial obtenida del paciente o la familia. Esta
profundidad de evaluación e integración de los datos de las pruebas con
otros datos relevantes del paciente necesarios para una comprensión
integral del paciente es lo que diferencia la evaluación psicológica de
las medidas de detección cognitiva más básicas o basadas en informes
del propio paciente.4,39 La selección de las pruebas depende de diversas
variables, entre ellas los objetivos de la evaluación, el entorno (p. ej.,
a menudo es conveniente adoptar medidas más breves o repetibles
en los entornos de atención aguda y hospitalaria, mientras que en los
entornos de atención postoperatoria pueden ser adecuadas pruebas más
exhaustivas), la capacidad del paciente para participar en los procedi­
mientos de las pruebas (p. ej., el estado de alerta, el nivel de deterioro,
la estabilidad psiquiátrica) y las consideraciones psicométricas (p. ej.,
la reproducibilidad a lo largo del tiempo, la susceptibilidad al error
de medida y la validez de la prueba).47 También es necesario tener en
cuenta variables sociodemográficas como la edad del paciente, el nivel y
la calidad de la educación, el funcionamiento ocupacional premórbido,
la raza o etnia, el idioma dominante, el nivel de alfabetización y las
limitaciones físicas para garantizar una evaluación válida y el uso de
datos normativos apropiados cuando proceda.45
Para la interpretación de las pruebas psicológicas objetivas es esencial
la validez de la evaluación, o la garantía de que los datos reunidos sean
una representación exacta de las capacidades cognitivas del paciente
(validez del rendimiento) y la notificación exacta de los síntomas (vali­
dez de los síntomas).26 Numerosos factores, como la enfermedad,
la adopción del papel de enfermo, los factores psiquiátricos (p. ej., la
somatización) y el dolor crónico, entre muchos otros factores secun­
darios, pueden dar lugar a puntuaciones artificialmente bajas en las
pruebas cognitivas o a informes de síntomas artificialmente altos que
puedan dar lugar a un diagnóstico erróneo, a tratamientos innecesarios
y a posibles daños sobre el paciente si no disponemos de métodos que
garanticen la validez de la evaluación.47 En contextos en que pueda
haber compensaciones económicas, es particularmente frecuente la
exageración de los síntomas o la participación subóptima en las pruebas
neuropsicológicas.25,29 Por lo tanto, de conformidad con las directrices
profesionales publicadas,20 la evaluación basada en pruebas incluye
pruebas de validez del desempeño (PVD) y pruebas de la validez de los
síntomas (PVS) para detectar objetivamente el sesgo de la respuesta y
determinar si el desempeño neurocognitivo objetivo y la notificación de
los síntomas son válidos e interpretables. Una vez establecida la validez
de la evaluación, el psicólogo elaborará un informe completo que
integrará todos los resultados de las pruebas objetivas con el historial
del paciente, la anamnesis y otras variables pertinentes. Los resultados
y las recomendaciones sobre la base de la evaluación siempre deben
transmitirse al profesional de referencia y a los miembros pertinentes
del equipo terapéutico que trabajen con el paciente y, de ser posible, a
la familia o los apoyos inmediatos del paciente.
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Un último punto digno de mención es que cuando la pregunta de
remisión es específica de los correlatos del funcionamiento cognitivo
o psicológico encefálicos, hay que remitir al paciente a un psicólogo
con formación especializada y competencia en neuropsicología clínica.
Al igual que la evaluación psicológica, la evaluación neuropsicológica
implica el estudio intensivo del comportamiento mediante entrevistas
y pruebas objetivas que proporcionan índices precisos y sensibles del
funcionamiento neurocognitivo. Sin embargo, además de la compe­
tencia en psicología clínica general, los neuropsicólogos también tienen
una formación especializada (es decir, una residencia posdoctoral de 2
años) en la medida cuantitativa estandarizada de los aspectos más com­
plejos del comportamiento humano, como la atención, la percepción,
la memoria, el habla y el lenguaje, las capacidades visuales espaciales, el
razonamiento, la resolución de problemas, el juicio, la planificación y
el procesamiento emocional en relación con la función encefálica.1,18,27
En el entorno de la rehabilitación, la evaluación neuropsicológica puede
ayudar a delinear las diferencias individuales normales de los efectos
neurológicos de la enfermedad o la lesión en la función cognitiva, así
como identificar las condiciones psicológicas y los factores no neuro­
lógicos que afectan al estado general del paciente.47
Intervención psicológica
En la tabla 4.2 se incluye un resumen de las intervenciones más fre­
cuentes en el ámbito de la rehabilitación. Al igual que la evaluación,
la intervención psicológica no es un enfoque único. Más bien, las
técnicas de intervención más eficaces deben adaptarse a las necesidades
individuales del paciente, teniendo en cuenta al mismo tiempo su etapa
de recuperación y cualquier déficit cognitivo agudo o residual. Por
ejemplo, aunque las intervenciones de tratamiento del comportamiento
(p. ej., control de los estímulos, modificación del entorno) suelen ser
eficaces en los pacientes con lesiones agudas con APT, es poco probable
que el tratamiento cognitivo-conductual (TCC) o la formación en
rehabilitación cognitiva de nivel superior sean apropiadas hasta la
resolución de la APT. Otros déficits cognitivos (p. ej., los déficits de
comprensión del lenguaje como los observados en la afasia global
o de Wernicke; amnesia densa) y los trastornos neuroconductuales
(p. ej., poca tolerancia a la frustración; abulia) pueden obstaculizar
aún más la comprensión, el recuerdo o la aplicación adecuados de las
intervenciones psicológicas de nivel superior. Así pues, la integración
de los resultados de la evaluación suele dilucidar los puntos fuertes y
las limitaciones pertinentes del paciente para orientar mejor la inter­
vención o intervenciones.
Un programa de intervención eficaz para la mayoría de las lesiones
físicas, en particular las lesiones encefálicas adquiridas (p. ej., los trau­
matismos craneoencefálicos [TCE], los accidentes cerebrovasculares),
a menudo comenzará con la educación del paciente y los miembros
de su familia.28 De hecho, en el contexto de los TCE, algunos estudios
señalan que la educación es la intervención más eficaz en los pacientes
que han sufrido una conmoción cerebral (es decir, un TCE leve), en
particular en la fase temprana o aguda.46,47 En las investigaciones sobre
los resultados se constata sistemáticamente que educar e incluir a los
miembros de la familia es un factor determinante para que los pacientes
funcionen mejor y tengan más posibilidades de obtener empleo poco
después del alta en el caso de las personas con lesiones moderadas o
graves.40 La educación es particularmente eficaz en la fase posterior a la
asistencia, en la que es más probable que los pacientes y los familiares
retengan información porque la urgencia y la ambigüedad de la lesión
inicial han disminuido algo. Entre los temas educativos importantes
que se deben cubrir se encuentran: 1) indicadores clínicos utilizados
para clasificar la gravedad de la lesión encefálica (p. ej., resultados de
pruebas de imagen, pérdida de conciencia, APT, puntuación de GCS,
signos neurológicos focales); 2) trastornos de la conciencia y caracterís­
ticas diferenciadoras de cada nivel de recuperación (si procede);
3) factores predictivos de los resultados (p. ej., duración del coma o la
vigilia sin respuesta, duración de la APT, localización de las lesiones o
fracturas de cráneo); 4) curso típico de la recuperación cognitiva;
 4 Evaluación e intervención psicológicas en la rehabilitación 71

TABLA  Resumen de las intervenciones frecuentes
4.2
dentro del marco de la rehabilitación
Tipo de intervención
Rehabilitación
cognitiva19,58,59
Tratamiento
conductual24
Ajuste a la lesión/
enfermedad35
Cuidado de la familia15
5) déficits cognitivos frecuentes (p. ej. amnesia anterógrada, disfunción
ejecutiva, falta de atención) y sus implicaciones funcionales; 6) sín­
tomas psicológicos frecuentes (p. ej., irritabilidad, impulsividad);
7) la importancia de una estructura social de apoyo; 8) el papel de cada
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Ejemplos
• Intervenciones computarizadas (p. ej.,
capacitación en procesos de atención)
• Estrategias metacognitivas (p. ej.,
gestión de la presión del tiempo,
capacitación para el manejo de metas
y el autocontrol)
• Técnicas de instrucción (p. ej.,
aprendizaje sin errores, recuperación
espaciada, entrenamiento en escaneo
visual, tratamientos de recuperación de
palabras y modelos de comunicación)
• Técnicas compensatorias externas
(p. ej., guías de líneas para los problemas
visuales, cuadernos de memoria y
dispositivos electrónicos/recordatorios)
• Técnicas compensatorias internas
(p. ej., imágenes visuales,
fragmentación y nemotécnica)
• Modificación e intervención ambiental
• Modelado y encadenamiento
del comportamiento
• Programas de condicionamiento
operativo (control de estímulos,
programas de refuerzo)
• Modelado/aprendizaje
• Pruebas y evaluación psicológicas
• Entrevista motivadora
• Tratamiento de aceptación y compromiso
• Tratamiento cognitivo-conductual
• Educación sobre el pronóstico y los
objetivos/resultados funcionales
• Tratamiento psicodinámico individual
• Tratamiento enfocado a la compasión
• Tratamiento de sistemas familiares
(p. ej., terapia familiar estructural)
• Educación sobre la condición del
paciente, los síntomas conductuales,
los síntomas cognitivos y el pronóstico
• Apoyo de los compañeros
• Respiro familiar
• Recursos comunitarios
La depresión y la ansiedad son los síntomas psicológicos que más
activamente abordan los clínicos e investigadores después de una lesión
encefálica adquirida. Los metaanálisis han encontrado que el 30% de
los pacientes con un TCE grave cumplen los criterios de un trastorno
depresivo y el 39% tiene una puntuación en la franja de «deprimido»
en las medidas basadas en informes del propio paciente.32 El riesgo
de depresión es más alto dentro del primer mes de la lesión,5 por
lo que la intervención temprana es ideal, pero depende del nivel de
funcionamiento cognitivo del paciente. Los que tienen un trastorno
neurocognitivo grave pueden responder mejor a las intervenciones que
se centran en la activación del comportamiento, el condicionamiento
operante y la modificación del entorno. Los sujetos que han recuperado
habilidades cognitivas de alto nivel pueden analizar y corregir sus creen­
cias cognitivas a lo largo del TCC, modificar los patrones relacionales
problemáticos a través del tratamiento psicodinámico o interpersonal
o participar en un tratamiento orientado a la comprensión. Hay pocas
publicaciones sobre la efectividad de las intervenciones psicológicas
para la depresión y la ansiedad tras un TCE, y la mayoría de ellas está
fuertemente inclinada hacia el TCC. En general, las investigaciones
sobre los resultados indican un efecto moderado de la intervención
psicológica sobre la depresión después de una lesión,12,49 y la eficacia
tiende a mejorar más con el uso de la farmacoterapia concurrente.62
El tratamiento combinado con TCC y rehabilitación cognitiva ha
reducido la ansiedad después de una lesión encefálica moderada,51
y la inclusión de entrevistas motivacionales con sesiones de refuerzo
adicionales ayuda a mantener los logros.36
En el caso de los pacientes que requieren una modificación con­
ductual, es importante recordar que razonar con el paciente puede no
ser eficaz, pero que es necesario colaborar con la persona lesionada
para «vendérselo» mejor al paciente. Así pues, los profesionales que
colaboran con el paciente suelen identificar diversos factores que contri­
buyen a los comportamientos problemáticos, muchos de los cuales son
tratables y no están relacionados con la lesión encefálica propiamente
dicha (p. ej., la presencia de un familiar o un miembro del personal
difícil; el orden de los tratamientos durante el día; el dolor). Entre las
estrategias útiles de modificación conductual figuran la eliminación
de los estímulos que desencadenan comportamientos no deseados, la
reducción al mínimo de los cambios en la rutina y el mantenimiento
de la previsibilidad. El encadenamiento, una intervención que utiliza
un comportamiento para indicar otro comportamiento deseado (p. ej.,
emparejar la higiene bucal con las comidas o saludar inmediatamente
después de dar la mano), se utiliza a menudo en los pacientes con una
capacidad cognitiva limitada. También puede ser útil para moldear el
comportamiento de los pacientes recompensando los comportamientos
que se aproximan al comportamiento que se desea en última instancia.
Por ejemplo, un paciente que no cumple los tratamientos puede tener
como objetivo participar en 50 min de fisioterapia al día. El plan
conductual comenzaría premiando 15 min de participación un día,
30 min al día siguiente, y así sucesivamente hasta alcanzar el objetivo
de 50 min. Independientemente del método de intervención que se
elija, un plan conductual debe basarse en una evaluación objetiva de
las emociones, las conductas y la cognición y, al mismo tiempo, hacer

miembro del equipo interdisciplinario, y 9) intervenciones psicológicas
y cognitivas eficaces o ineficaces.
Entre los síntomas psicológicos frecuentes que deben abordar­
se figuran los problemas de estado de ánimo, la ansiedad, la apatía,
la anosognosia (es decir, la pérdida de conciencia), los cambios
de comportamiento disyuntivos (p. ej., la impulsividad, la pérdida del
comportamiento social), la labilidad emocional y la agresión.3 También
hay que tener en cuenta los factores secundarios que afectan al fun­
cionamiento psicológico, como los trastornos del sueño, la disfunción
sexual, la falta de conciencia, el dolor y la alteración de las relaciones
sociales. El comportamiento inadaptado y los síntomas emocionales
son un objetivo importante de la intervención rehabilitadora, ya que
estas situaciones pueden afectar negativamente a la calificación de la
capacidad del paciente para los programas de rehabilitación, quedar
sin supervisión o ser permitido en entornos públicos.
coincidir las intervenciones con la disposición planificada del paciente
y sus objetivos personales en la medida de lo posible.24
La rehabilitación cognitiva es también una parte vital de la interven­
ción psicológica eficaz después de una lesión neurológica en el entorno
de la rehabilitación.6,58 Antes de iniciar la rehabilitación cognitiva for­
mal, es fundamental realizar una evaluación neuropsicológica exhaus­
tiva para caracterizar objetivamente la naturaleza y el alcance tanto del
deterioro cognitivo como de las fortalezas cognitivas conservadas.41,47
Esto permite a los profesionales sanitarios identificar áreas de debilidad
cognitiva para abordar en la rehabilitación, y diseñar intervenciones
individualizadas basadas en las fortalezas del paciente. Una vez com­
pletada la evaluación, la sesión de retroalimentación en sí misma es una
intervención crítica. La fase aguda de la rehabilitación presenta mucha
incertidumbre en cuanto al alcance del deterioro cognitivo y el resulta­
do funcional a largo plazo. Aunque los pacientes y las familias reciben

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72
SE CC I Ó N 1 Evaluación
información de numerosos profesionales sanitarios durante el curso de
su rehabilitación aguda, gran parte de esa información no se conserva
o puede malinterpretarse. Así pues, la sesión de retroalimentación de
la evaluación permite la entrega integrada de información médica
(es decir, pruebas de neuroimagen, funcionamiento neurocognitivo
y pronóstico) a un nivel o tono que sea digerible por el paciente y su
familia.37
Ya sea debido a un proceso neurológico (es decir, anosognosia) o
psicológico (es decir, negación) subyacente durante la fase posterior
a la lesión encefálica, es frecuente que los pacientes no tengan una
conciencia y apreciación precisas de sus limitaciones funcionales. Por
lo general, esto se refleja en la sobrestimación de su capacidad, lo que
aumenta la preocupación por la seguridad y puede reducir el com­
promiso con la rehabilitación. Las intervenciones psicológicas eficaces
para aumentar la conciencia exacta de las limitaciones funcionales
varían, pero por lo general consisten en que el paciente compare su
rendimiento previsto con un resultado funcional objetivo (p. ej., la
exactitud en la preparación de su pastillero, la capacidad de cocinar una
comida sencilla o de encontrar artículos en la tienda de comestibles).10
En cuanto a la rehabilitación cognitiva formal, las intervenciones
se han clasificado en general como restauradoras/remediadoras, com­
pensatorias o metacognitivas.47 En teoría, mediante la estimulación
cognitiva directa, el ejercicio y la práctica, la rehabilitación cognitiva
restauradora/remediadora aplicada durante la fase aguda tiene por
objeto aprovechar la plasticidad del encéfalo. Sus defensores defienden
que la rehabilitación cognitiva reparadora puede «fomentar la reco­
nexión de los circuitos neuronales dañados»; sin embargo, el apoyo
a estos enfoques es limitado.38,55 Los enfoques compensatorios de la
rehabilitación cognitiva pueden clasificarse como internos o externos.
La rehabilitación compensatoria interna enseña a los pacientes a utilizar
estrategias autodirigidas para mejorar el funcionamiento cognitivo
(p. ej., mnemotecnia, fragmentación), mientras que las estrategias
compensatorias externas enseñan a los pacientes a utilizar dispositivos
de asistencia para mejorar la cognición y completar las tareas fun­
cionales (p. ej., cuaderno de memoria, calendarios). Las estrategias
metacognitivas se centran en la mejora de la conciencia de uno mismo
respecto de las fortalezas y debilidades cognitivas, la vigilancia de los
errores y la autorregulación para predecir las actividades funcionales
en las que puedan ser necesarias estrategias compensatorias y aplicar
el dispositivo de ayuda adecuado para el entorno.7
Aunque las intervenciones restauradoras, compensatorias y meta­
cognitivas tienen diferentes abordajes terapéuticos, comparten algunos
puntos en común. En primer lugar, cada tipo de rehabilitación puede
aplicarse en un entorno de tratamiento grupal o individualizado, en
función de las necesidades del paciente y la naturaleza del deterioro
cognitivo. Por ejemplo, las intervenciones destinadas a mejorar la cog­
nición social (es decir, las respuestas emocionales o conductuales a
los estímulos sociales) pueden abordarse mejor en un entorno grupal,
mientras que las destinadas a tratar las dificultades graves de atención
se atenderían mejor en una sesión individual tranquila. Otra similitud
entre los abordajes terapéuticos es que las intervenciones entre ellos
pueden realizarse por medios convencionales (es decir, tareas o inter­
venciones con lápiz y papel) o mediante programas computarizados.
Por último, independientemente del enfoque teórico utilizado, las
investigaciones han demostrado sistemáticamente que la rehabilitación
cognitiva (y la psicológica) dentro de un equipo multidisciplinario es
una parte importante de la recuperación de las personas con lesiones
encefálicas de moderadas a graves. 58 Una revisión de la Biblioteca
Cochrane basada en pruebas concluyó que los mejores resultados se
observaron en los pacientes que recibieron rehabilitación neuropsico­
lógica de un equipo multidisciplinario comparados con una cohorte
de personas con síntomas psicológicos y cognitivos similares.53 Se
comprobó que la rehabilitación psicológica y cognitiva en un entor­
no multidisciplinario era más eficaz que las intervenciones aisladas
realizadas por profesionales individuales que no formaban parte de un
equipo. La revisión Cochrane también indicó que había pruebas de
que la intervención neuropsicológica temprana en un entorno multidis­
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ciplinario conducía a mejores resultados en las personas con una lesión
encefálica adquirida moderada o grave (cabe destacar que no se consi­
deró necesario el tratamiento médico multidisciplinario o especializado
en el TCE leve, es decir, en los pacientes con una conmoción cerebral).
La rehabilitación psicológica después de una alteración de la función
encefálica sirve para mejorar las habilidades cognitivas subyacentes
con el fin de aumentar la capacidad funcional general de un sujeto,
su independencia y su satisfacción con la vida. Aunque existen nume­
rosas intervenciones bien validadas, para que sean eficaces, los planes
terapéuticos rehabilitadores cognitivos y psicológicos deben atender a
cada paciente individual en función de sus objetivos funcionales y sus
fortalezas y limitaciones cognitivas. Además, los síntomas psicológicos
y la necesidad de intervención en materia de salud mental pueden
variar a lo largo de la recuperación del paciente a medida que este
se adapta a la vida con discapacidades y mejora su conciencia de las
deficiencias. Por consiguiente, es fundamental vigilar de cerca el ajuste
psicológico después del alta de la rehabilitación. Por último, se alienta
a los equipos de rehabilitación a que tengan presente que los pacientes
son mucho más que una enfermedad o lesión y que presentarán toda
una vida de factores de estrés psicosocial, síntomas físicos y estilos
de personalidad premórbidos que habrá que tener en cuenta para
maximizar su recuperación.
Resumen
La evaluación e intervención psicológicas son intervenciones clínicas
importantes que pueden ayudar a identificar de forma objetiva y a
tratar eficazmente la gama de secuelas neurocognitivas, emocionales,
conductuales y psicosociales que suelen acompañar a las lesiones físicas
en el contexto de la rehabilitación. Desde el punto de vista clínico, estos
servicios pueden contribuir a establecer un plan de rehabilitación más
centrado en la atención, abordando eficazmente el incumplimiento y
otras barreras para participar en los tratamientos de rehabilitación y
maximizando el resultado general del paciente y su calidad de vida.
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