Manipulación, Tracción y Masaje

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Manipulación, tracción y masaje

JAMES W. ATCHISON, RONALD B. TOLCHIN, BRENDON SCOTT ROSS
Y JAMES E. EUBANKS
Perspectiva general Hay varias formas de medicina manual, como la manipulación

de las articulaciones facetarias de la columna, la manipulación de las
La medicina manual, el uso de las manos en la curación, se remonta articulaciones periféricas y las técnicas miofasciales. Es extremadamente
a la antigüedad. La ventaja del contacto terapéutico de la imposición importante concentrarse en áreas de restricción y promover la facilidad
de manos es inconmensurable. No solo hay un beneficio terapéutico, de movimiento, restaurando la función muscular óptima en general.
sino que también hay un tremendo apoyo emocional para el paciente. Una vez que esto ocurre, el paciente comenzará a obtener una dis-
Hay varios métodos para aplicar la medicina manual y las técnicas se minución en su dolor y una mejoría general de la movilidad funcional.
superponen tanto con la medicina quiropráctica como con la medicina Esto puede ejercer un impacto sobre la eficiencia de la marcha, con un
osteopática. Sin embargo, muchos fisioterapeutas, masajistas y otros menor gasto de energía para el paciente y, en general, menos fatiga del
profesionales también utilizan técnicas manuales para el cuidado gene- mismo. También hay mejoras en la fisiología, como la disminución de
ral del paciente. Esto puede servir como método primario de curación la nocicepción, la disminución de la tonicidad, el aumento del retorno
y como complemento de la atención convencional. Los pacientes que linfático, la mejora de la circulación y la restauración de la homeostasis
sufren de dolor miofascial, lumbalgia y dolor cervicógeno pueden expe- corporal. Esto se puede lograr reduciendo los impulsos nociceptivos
rimentar un alivio sustancial con técnicas de medicina manual. Dado aferentes hacia la médula espinal y promoviendo la liberación natural
el abrumador número de adultos que experimentarán dolor lumbar de endorfinas por el organismo.126,151,184
(aproximadamente el 80%) y dolor de cuello (aproximadamente el La popularidad de la medicina manual sigue aumentando. Se
50%) durante su vida, no es de extrañar que el uso de técnicas manuales ha expandido su uso por profesionales quiroprácticos, profesionales
se incorpore a menudo en la atención de estos pacientes.48,72,73,206 Las osteópatas y terapeutas con experiencia en habilidades de medicina
estimaciones del gasto total en su atención son de aproximadamente manual. Se estima que más de 20 millones de estadounidenses reciben
90.000 millones de dólares gastados en el diagnóstico y tratamiento alguna forma de medicina manual cada año. 230,239 Todos los estu-
del dolor lumbar, con 10.000 a 20.000 millones de dólares adicio- diantes que ingresan en la escuela de medicina osteopática (candidato
nales atribuidos a pérdidas económicas de productividad cada año.73 a DO) tienen incorporada la manipulación osteopática a lo largo de
Muchos programas de residencia en medicina física y rehabilitación los 4 años de su educación. Los profesionales alópatas (MD) también
(MFyR) incorporan alguna forma de enseñanza de la medicina manual, pueden aprender técnicas de medicina manual a través de cursos o
y durante muchos años la American Academy of Physical Medicine programas de educación continua afiliados a escuelas de medicina
and Rehabilitation (AAPM&R) ha incorporado sesiones educativas con osteopática, en reuniones anuales de la AAPM&R o incluso en cursos
capacitación práctica en el uso de técnicas manuales. Este capítulo está en línea. Los doctores en quiropráctica (DC) reciben capacitación
dedicado a revisar los principios que subyacen a la medicina manual en medicina manual como principal medio de educación a lo largo
junto con otras modalidades, como la tracción y el masaje, a medida de sus 4 años. Los fisioterapeutas y masajistas tienen técnicas de
que se incorporan a la práctica de MFyR. medicina manual incorporadas en su plan de estudios educativo y
pueden recibir cursos adicionales enfocados a las diversas formas
Manipulación de medicina manual. Es importante comprender que, en la era del
incremento de los costes médicos, las técnicas de medicina manual
La Federación Internacional de Medicina Manual define la mani- son una opción de tratamiento muy rentable para muchos pacien-
pulación como «el uso de las manos en el proceso de tratamiento tes. Sin embargo, el especialista en medicina física debe conocer las
del paciente mediante instrucciones y maniobras para mantener el indicaciones y contraindicaciones de todas las formas de opciones
movimiento máximo e indoloro del sistema musculoesquelético y de tratamiento conservador, especialmente en el caso de las técnicas
el equilibrio postural».262 El objetivo de la medicina manual es res- de medicina manual.
taurar la homeostasis corporal y mejorar el movimiento en las áreas La eficacia y los riesgos de la medicina manual a veces pueden ser
de restricción. Esto favorece la postura y optimiza la función en controvertidos. Es difícil medir con precisión los abordajes táctiles o
un rango indoloro.79,85,222 Además, ayuda a restaurar los patrones manuales del tratamiento y el efecto del contacto terapéutico. Hay
reflejos alterados al restablecer el rango de movimiento y la simetría que tomar en consideración los posibles efectos del contacto sobre
corporal, y mejorar la textura tisular general mediante la reducción de el cuerpo humano en lo que respecta al efecto placebo. Se han reali-
las áreas de tensión y la corrección de los desequilibrios musculares. zado muchos estudios que demuestran los beneficios de las técnicas
Es importante comenzar con una evaluación estructural general de medicina manual en comparación con la atención convencional
antes del tratamiento y luego hacer una revaluación al finalizar el conservadora. Sin embargo, como ocurre con la mayoría de las otras
tratamiento.79,179,223 formas de tratamiento conservador, existe la necesidad continua de
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16 Manipulación, tracción y masaje 317
realizar grandes ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) para impide que esa articulación alcance su rango de movimiento com-
determinar los beneficios a largo plazo. Algunos problemas de muchos pleto. Esto posteriormente se convierte en la «barrera restrictiva» o
de los ensayos clínicos son la variabilidad en las técnicas utilizadas, así área que está restringida para lograr un movimiento articular normal.
como la fiabilidad entre quienes realizan la prueba y la dificultad para Esta se mide sencillamente como una restricción funcional y se define
realizar técnicas simuladas, que todavía utilizan el contacto terapéutico como «disfunción somática» que ocurre dentro del rango normal de
y de hecho pueden tener su propio efecto placebo. También existe la movimiento de la articulación. Esta puede provocar una asimetría en
dificultad adicional de cegar el tratamiento y la falta de medidas de esa zona del cuerpo. Luego, se utiliza la medicina manual para restaurar
resultado ampliamente aceptadas o validadas. el movimiento normal en esa área de restricción. Esto no es aplicable a
la dislocación, que involucraría un movimiento más allá de la barrera
Perspectiva histórica de la medicina anatómica e incluiría un daño tisular importante. Estos conceptos se
comprenden más fácilmente a través de un esquema, como se indica
manual en la figura 16.1.
La medicina manual se remonta a la época de Hipócrates (460- Clasificación de las técnicas de medicina manual
377 a. C.) y Galeno (131-202 a. C.).132,135 Médicos más modernos
Las diversas técnicas de medicina manual se describirán con gran
durante los siglos xvi y xvii utilizaron técnicas de medicina manual
detalle más adelante en el capítulo; sin embargo, pueden interpretarse
que se desviaban de la forma tradicional de medicina orientada a las
mediante un desglose de las técnicas. Estas comprenden técnicas
enfermedades de aquellos momentos. La medicina manual perdió su
basadas en tejidos blandos, técnicas articulatorias o de movilización
popularidad hasta el siglo xix, cuando surgieron otros profesionales
articular específica.179 A su vez, las técnicas pueden dividirse en
en Inglaterra conocidos como «curadores de huesos».38,135 Durante el
técnicas directas e indirectas. Las técnicas directas mueven la parte
siglo xix, dos pioneros de la medicina manual fueron Andrew Taylor
del cuerpo o de la articulación en la dirección de la barrera restrictiva,
Still, el cual se piensa que fue el fundador de la medicina osteopática
mientras que las técnicas indirectas involucran el movimiento de la
en 1874, y Daniel David Palmer, cofundador de la medicina quiro-
parte del cuerpo o de la articulación lejos de la barrera restrictiva a
práctica en 1895.79,135 Fue el Dr. Still quien utilizó el concepto de
la posición de descanso. También existen métodos combinados que
bienestar y plenitud en sus principios osteopáticos, que se centraron
pueden utilizarse, así como métodos de respuesta fisiológica como la
principalmente en los mecanismos de autocuración corporal. Creía
asistencia respiratoria o movimientos exagerados para técnicas tanto
firmemente que la estructura y la función estaban interrelacionadas
directas como indirectas. Las últimas son actividades realizadas por
y que se necesitaba el funcionamiento normal de ambas para tener
el paciente para aumentar el efecto de las técnicas del profesional de
homeostasis. Se utilizaron técnicas de medicina manual para lograr
forma simultánea. Además, se pueden utilizar fuerzas extrínsecas que
este objetivo de funcionamiento y estructura normales. Estos princi-
se aplican desde el exterior del cuerpo, así como fuerzas gravitaciona-
pios fundamentales todavía guían a los graduados de las escuelas de
les. Estas pueden utilizar correas o almohadillas en la mesa además
medicina osteopática en la actualidad. Los profesionales formados en
de las fuerzas del profesional, que puede estar utilizando una técnica
las escuelas de medicina osteopática no solo cursan el plan de estudios
de salto, de guía o de empuje. Las fuerzas intrínsecas ocurren dentro
básico convencional de la medicina moderna, sino que también
del cuerpo de la persona y abarcan fuerzas musculares, fuerzas res-
incorporan estos principios. Estos profesionales aprenden el arte de
piratorias y fuerzas inherentes como fluctuaciones en la presión de
la medicina manual que se utiliza para tratar anomalías de estructura
los líquidos corporales.79
y función, para facilitar el arte de curar. La medicina quiropráctica
Un profesional cualificado debe aprender a palpar músculos, ten-
utiliza la relación entre la columna y la salud normal, ya que se
dones y fascias, que pueden mostrar signos de vasodilatación, edema,
relaciona con el sistema nervioso. Se piensa que estas deficiencias
contractura o varias combinaciones de estos. Estos signos, a su vez,
mecánicas de la columna ejercen su impacto sobre la salud y que
pueden provocar cambios en la temperatura de la piel o cambios en la
mediante la corrección de las disfunciones dentro de la columna,
textura, humedad, suavidad, tersura, engrosamiento o firmeza de los
definidas como «subluxaciones», se puede mejorar la salud.
músculos.30,79,130,222 El profesional debe ser experto en evaluar estos
También ha habido interés por parte de la medicina tradicional
cambios en los tejidos y la respuesta al tratamiento. El explorador tam-
en el uso de la manipulación articular, particularmente a través de
bién debe buscar simetría o asimetría del movimiento articular tanto
profesionales británicos como John Menell y James Cyriax. Cyriax,
estáticamente como durante la marcha. Es importante comprender
una cirujana ortopédica británica, tiene muchas publicaciones sobre
que la asimetría puede dirigir al profesional hacia el área de disfunción
manipulación, masaje, tracción e inyecciones.68 Una estadounidense
somática. La amplitud de movimiento debe evaluarse en todas las partes
pionera en el sector, la Dra. Janet Travell, utilizó técnicas de medicina
del cuerpo y puede registrarse tanto de forma macroscópica como
manual en su abordaje del dolor miofascial. Ella, junto con el Dr. David
segmentaria a la palpación y a la observación. El profesional también
Simons, publicaron numerosas revistas y dos libros de texto populares
debe ser capaz de determinar anomalías en múltiples niveles frente a las
que usaban el concepto de puntos gatillo y el de pulverizar y estirar.270
segmentarias y a áreas de hipomovilidad o hipermovilidad. El osteópata
Además, existe un grupo conocido como Federación Internacional de
puede utilizar un conjunto de 10 pruebas de detección como parte de
Medicina Manual que representa a quienes ejercen la medicina manual
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una exploración completa, popularizada por Phillip Greenman, DO

en todo el mundo.
(tabla 16.1).79 Hay cinco o seis modelos teóricos que describen los
tipos de tratamientos que utilizan técnicas manuales. Estos comprenden
Perspectiva general de los tipos los siguientes: 1) postural-estructural; 2) neurológico; 3) respiratorio-
de medicina manual circulatorio; 4) bioenergético, y 5) psicosocial.
Técnicas directas
Concepto de barrera Las técnicas directas tienen varias subclasificaciones. La técnica de
Antes de seguir adelante con las diversas formas de medicina manual, empuje o movilización con impulso es una fuerza de activación
es importante comprender un concepto central que resuena en todas aplicada por el profesional a través de la barrera restrictiva utilizando
las formas de esta disciplina. Esto involucra el concepto de asimetría los principios del juego articular, definidos por Mennell.209 Se trata
articular vinculada con la restricción del movimiento. Cada articu- de una maniobra de empuje de alta velocidad y baja amplitud. Estas
lación del cuerpo tiene un rango de movimiento normal único para técnicas se relacionan más comúnmente con el término «manipula-
esa articulación. Si hay una restricción de movimiento dentro de ese ción». Las técnicas articulatorias utilizan una velocidad baja y una
rango normal, entonces hay una barrera frente al movimiento que amplitud más elevada. También pueden involucrar una oscilación
318
318
SE CC I Ó N 2 Técnicas de tratamiento y equipo especial
• Figura 16.1 Modelo de disfunción somática. Los primeros tres paneles

representan la provocación de disfunción somática por una causa mecá-
nica. Los últimos tres paneles representan posiciones de tratamiento con
técnica de empuje, técnica de energía muscular isométrica y equilibrio
indirecto. (A) Articulación normal colocada en el centro, con movimiento
libre disponible en cualquier dirección. El área sombreada en cada extremo
representa el final del movimiento permitido. La línea exterior se denomina
barrera anatómica. Si el movimiento de la articulación supera este punto,
se producirán daños estructurales. El Glosario de Terminología Osteopática
describe la barrera anatómica como el punto final del movimiento pasivo
y la barrera fisiológica como el punto final del movimiento activo. (B) Este
panel, lesión, muestra una fuerza que desplaza el centro de la articulación
hacia la derecha. (C) El tercer panel, disfunción somática, muestra el efecto
de la lesión. El punto neutral ahora está localizado hacia la derecha. El mús-
culo de la derecha está contraído y acortado; el músculo de la izquierda
está estirado (sobrecargado). El movimiento hacia la derecha es más libre;
el movimiento hacia la izquierda muestra una unión o restricción. Este es
un movimiento asimétrico, que es característico de la disfunción somática
espinal. Hay una restricción de movimiento hacia la izquierda, por lo que el
rango de movimiento se ve afectado. El punto final de esta restricción de
movimiento hacia la izquierda se denomina barrera restrictiva. Piénsese en
la barrera como una serie de restricciones que impiden el movimiento hacia
la izquierda, a diferencia de una pared de ladrillos que evita el movimiento.
El músculo acortado y sobrecargado de la derecha impide el movimiento
completo hacia la izquierda. Los últimos tres paneles muestran la posición
del tratamiento. (D) La técnica de empuje (impulso, alta velocidad y baja
amplitud) es una técnica directa. La barrera se activa moviendo la articula-
ción hacia la izquierda. La fuerza correctiva final es la fuerza del profesional.
(E) La técnica de energía muscular isométrica directa es muy parecida en
el panel. La barrera se activa moviendo la articulación hacia la izquierda. El
profesional sostiene y pide al paciente que se contraiga contra la fuerza de
sujeción. El músculo acortado y contraído es el que se contrae. (F) El balan-
ceo indirecto involucra el movimiento de la articulación hacia la derecha,
lejos de la barrera restrictiva. La tensión debe estar equilibrada en ambos
lados. La fuerza correctiva final es una liberación por fuerzas inherentes.
en la barrera restrictiva. Las técnicas de liberación miofascial directa

(LMF) constituyen una técnica de carga que conlleva el estiramiento
de los tejidos, mantenimiento de los tejidos en la posición de res-
tricción y luego esperar una liberación de tensión y una mejora en la
facilidad del movimiento.
Técnicas indirectas
La técnica de presión-contrapresión o de liberación por posicionamien-
to es una técnica que utiliza el hiperacortamiento del músculo, que
actúa sobre las fibras intrafusales y reduce la activación del sistema γ.
Esto generalmente se realiza durante 90 s mientras el profesional con-
trola el área dolorida y encuentra un punto de alivio y reducción del
dolor y luego lleva el área de la articulación restringida a un estado de
reposo normal con una mejora del rango de movimiento. Se utilizan
técnicas de equilibrio indirecto; tensión ligamentosa funcional y equili-
brada; LMF indirecta, y craneosacra (que utiliza las fuerzas líquidas
inherentes del cuerpo al «movilizar» el cerebro, las meninges y el líquido
cefalorraquídeo [LCR]).
Mecánica de la columna vertebral

Es importante comprender algunos principios de movimiento antes
de continuar. Estos se atribuyen a Harrison H. Fryette.109 Cuando la
columna está en flexión o en extensión, no hay movimiento acoplado
en el plano sagital a partir de las facetas articulares. Sin embargo,
cuando se introduce la rotación o la flexión lateral, las facetas se
alinean de tal manera que, aunque la rotación y la flexión lateral ocu-
rren juntas, se producen en lados opuestos. Por ejemplo, si un lado se
inclina hacia la derecha, ese grupo de vértebras que están inclinadas
TABLA
16.1 Examen de detección modificado de 10 pasos de Greenman
Paso Título de la prueba Descripción de la prueba

Paso 1 Evaluación estática y palpación de AP: evalúe la altura de los ojos, las orejas, la línea del pezón (hombres), la rótula
puntos de referencia emparejados y los maléolos mediales Posterior: orejas, acromion, yemas de los dedos, crestas ilíacas
AP y lateral, y posterior y maléolos mediales
Paso 2 Análisis de la marcha y marcha Busque el apoyo del talón, el movimiento de la cabeza, la calidad de la marcha y la inclinación
de pato hacia un lado
Paso 3 Inclinación lateral del tronco Mientras observa desde la parte posterior, controle al paciente mientras se inclina lateralmente
dinámica en bipedestación
Paso 4 Prueba de flexión en bipedestación Desde la parte posterior, coloque los pulgares en la cara inferior de la EIPS y haga que el
paciente se incline lentamente hacia adelante. El lado que se mueve hacia arriba primero
es el lado positivo. Ambos lados deben moverse simétricamente. Esta es una prueba para la
disfunción de la ASI
Paso 5 Prueba de cigüeña Desde la parte posterior y palpando la EIPS probada y con el otro pulgar en la base del sacro
a la misma altura, haga que el paciente flexione la rodilla probada hacia el pecho mientras
está en bipedestación. El pulgar que controla la EIPS debe descender hacia abajo y
ligeramente hacia un lado. Una prueba es positiva cuando el pulgar se mantiene a la misma
altura o se mueve hacia arriba. Esta es una prueba para la disfunción de la ASI
Paso 6 Prueba de flexión en posición Es igual que la prueba de flexión en bipedestación mientras el paciente está sentado
sentada y con palpación desde la cara posterior. Esta es una prueba de disfunción sacra
Paso 7 Evaluación de la extremidad superior Mientras el paciente permanece sentado, explore todos los RDM de las extremidades superiores
Paso 8 Prueba de movilidad del tronco Mientras el paciente permanece sentado y desde la cara posterior, observe el RDM durante la
rotación del tronco y la inclinación lateral de forma activa y pasiva
Paso 9 Movilidad de cabeza y cuello Observe la rotación activa, la inclinación lateral, la flexión y la extensión de la columna cervical
Paso 10 Pantalla corporal total Mientras el paciente está en decúbito supino sobre la mesa de exploración, palpe los maléolos
mediales y la EIAS, prueba de FABERE, prueba de pierna recta, evaluación de la caja torácica
y la parrilla costal para valorar la simetría
AP, anteroposterior; ASI, articulación sacroilíaca; EIAS, espina ilíaca anterosuperior; EIPS, espina ilíaca posterosuperior; FABERE, flexión, abducción, rotación externa, extensión; RDM, rango de movimiento.
Tomado de DeStefano L: Greenman’s principles of manual medicine, ed 4, Philadelphia, 2011, Lippincott Williams & Wilkins.
hacia la derecha naturalmente rotará ligeramente hacia la izquierda. Disfunción somática

Esto se llama movimiento acoplado y ocurre en una posición de
la columna relativamente neutra donde no hay flexión o extensión Como se señaló, las técnicas de medicina manual se utilizan para
sustancial. Esta es la mecánica de la columna de tipo I o neutra, tratar la restricción de movimiento. El término utilizado para des-
según Fryette (vídeo 16.1). Sin embargo, cuando un individuo entra cribir la restricción de movimiento es «lesión manipulable». La dis-
en los extremos de flexión o extensión, la mecánica cambiará. Para función somática se define como la función deteriorada o alterada de
incorporar ese movimiento acoplado de flexión lateral opuesto al de componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal):
rotación, un segmento girará de la misma manera que el componente estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y elementos vascula-
de flexión lateral. Esto se puede ilustrar cuando alguien va a recoger res, linfáticos y neurales relacionados.79 Esto se enumera en el borrador
algo del suelo doblando la cintura y girando e inclinándose lateral- de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión de
mente, por ejemplo, hacia la derecha. La hiperflexión que se necesita la clasificación de diagnósticos, códigos M99.0 a M99.09.55,228 La
para lograr ese movimiento atraerá a un segmento del vértice de la disfunción somática se define mediante la palpación y comprende
curva, que girará y se inclinará lateralmente hacia la derecha, mien- alteraciones en la textura del tejido, aumento de la sensibilidad al tacto
tras que todas las demás vértebras que están inclinadas lateralmente o hiperalgesia, rango de movimiento alterado y asimetría anatómica
hacia la derecha girarán hacia la izquierda. Se trata de mecánicas de o cambio posicional.a Otra forma de recordar la disfunción somática
tipo II o mecánicas no neutrales, según Fryette (vídeo 16.2). Estos es a través de esta regla mnemónica: dolor combinado con asimetría
principios se aplican a la mayor parte de la columna; sin embargo, estructural y rango de movimiento alterado y cambios en la textura
no se aplican a la columna cervical, en la que las vértebras cervicales del tejido (TART). La acción articular suele estar disminuida y hay
convencionales de C3 a C7 se inclinan y giran hacia el mismo lado. espasmos musculares o cambios en la textura del tejido asociados con
Las excepciones a esto son C1, que está involucrada principalmente la articulación restringida. Los primeros hallazgos de esto pueden
en la flexión o extensión, y C2, que está involucrada principalmen- manifestarse como vasodilatación, edema, dolor y sensibilidad, todos
te en la rotación. Estos segmentos son los denominados segmentos los cuales a menudo están presentes de manera aguda. En el estado
atípicos de la columna cervical (vídeo 16.3). Además, el sacro no se
comporta de esta manera y tiene su propia mecánica única que puede
incorporar no solo flexión y extensión sino ejes oblicuos. aReferencias 87, 88, 107, 108, 183, 184, 222.
320
320 SE CC I Ó N 2 Técnicas de tratamiento y equipo especial
crónico, a menudo hay fibrosis, parestesias, prurito y dolor persis-

tente. Una disfunción debe nombrarse en tres planos de movimiento
y usarse para comparar el segmento situado en la parte superior con
el segmento inferior. Esto es particularmente cierto con respecto a la
columna. Para propósitos de definición, la disfunción somática describe
una posición de reposo. Por ejemplo, una disfunción de tipo I de L2 a
L5 podría ser neutral, con un lado inclinado hacia la derecha y girado
hacia la izquierda. Esto significaría que estos segmentos como grupo se
mueven fácilmente hacia la flexión lateral la derecha y rotación hacia
la izquierda en un plano neutral, mientras que una disfunción tipo II,
o disfunción no neutra, podría describir L3 flexionada no neutral,
rotada y lateralmente inclinada hacia la derecha, lo que describe el
movimiento de naturalidad para un solo segmento, como se mencionó
anteriormente.
El Educational Council on Osteopathic Principles utiliza un
solo punto en la parte más anterosuperior del cuerpo vertebral para
describir su posición. Para la extensión, esta parte se movería hacia
atrás y para la flexión se movería hacia adelante. Para la rotación
derecha, el punto se movería hacia la derecha, como cuando se mira
desde atrás, y para la flexión derecha, este punto se inclinaría hacia
la derecha. Para facilitar la comprensión, se podrían visualizar las
apófisis transversas moviéndose hacia la derecha o hacia la izquierda.
Si las apófisis transversas son más prominentes hacia la derecha, eso
conllevaría que estas vértebras están rotadas hacia la derecha. Lo que
el profesional palparía sería una integridad relativa de los músculos
paraespinales que recubren la apófisis transversa debido a la rotación
de las apófisis transversas.
Justificación fisiológica de las terapias • Figura 16.2 Los órganos del tendón de Golgi son estructuras especiali-
manuales zadas que se encuentran en las uniones entre el músculo y el tendón. Las
fibras de colágeno del órgano tendinoso se adhieren a las fibras musculares.
Un único axón aferente Ib penetra la cápsula y se ramifica en muchas termi-
Sistema γ naciones amielínicas entre y alrededor de las fibras de colágeno. Cuando el
Dos tipos de neuronas motoras, α y γ, salen de la médula espinal a órgano tendinoso se estira (generalmente debido a la contracción del mús-
través de las ramas ventrales para inervar los músculos esqueléticos. culo), el axón aferente es comprimido por las fibras de colágeno (recuadro)
Ambas neuronas tienen sus cuerpos celulares localizados en el asta y aumenta su velocidad de disparo. (Tomado de Swaiman KF, Phillips J:
Muscular tone and gait disturbances. In Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero
ventral de la médula espinal y se modulan a través del fascículo reti-
DM, et al, editors: Swaiman’s pediatric neurology, ed 6, Edinburgh, 2017,
culoespinal. Las motoneuronas α inervan grandes fibras musculares
Elsevier, pp e64–e77. Modificado de Ghez C: Introduction to the motor
esqueléticas a través de fibras extrafusales. En el concepto funcional,
systems. In Kandel E, Schwartz J, editors: Principles of neural science, ed 2,
una unidad motora consta de una sola motoneurona α y las fibras del New York, 1985, Elsevier Science Publishing. Recuadro, modificado de Lisi
músculo esquelético que inerva. Las motoneuronas γ inervan las fibras EC, Cohn RD: Genetic evaluation of the pediatric patient with hypotonia:
intrafusales dentro de los vientres musculares y reciben información perspective from a hypotonia specialty clinic and review of the literature,
sobre la longitud del músculo o la velocidad de cambio de la longitud Dev Med Child Neurol 53:586–599, 2011.)
de los husos musculares del músculo. Los husos musculares contienen
un componente sensitivo que transmite información mecanorreceptora
y propioceptiva, además de un componente motor compuesto por actividad opuesta a la de la motoneurona γ, que funciona, a través
la motoneurona γ. Estos componentes se coordinan para regular la de la contracción muscular, para evitar lesiones en los músculos por
contracción muscular a través de los reflejos de estiramiento y la pos- estiramiento excesivo.
terior actividad de las motoneuronas γ. Mientras que el aumento de
la activación de la motoneurona α conduce a la contracción del mús- Reflejos de estiramiento muscular
culo esquelético, la disminución de la actividad de la motoneurona γ
conduce a la relajación muscular.83 Cabe destacar clínicamente que Los reflejos de estiramiento muscular, como el reflejo del tendón rotu-
cuando las motoneuronas γ no logran mantener su tono inhibidor, liano, son monosinápticos. Con la rodilla flexionada a 90°, el músculo
se produce tetania. cuádriceps se coloca con un estiramiento leve. Un golpe repentino de
un martillo de reflejos contra el tendón da lugar a un estiramiento
dinámico, estimulando las motoneuronas α para contraer el músculo
Reflejo del tendón de Golgi cuádriceps, con extensión de la rodilla.
Los órganos del tendón de Golgi (OTG) son mecanorreceptores sen-
sitivos localizados dentro de los tendones. Desempeñan una función Facilitación espinal
en el manejo de la tensión muscular (fig. 16.2). Hacen sinapsis con
interneuronas inhibidoras en la médula espinal, lo que permite la La facilitación de la médula espinal es el mantenimiento de un conjunto
inhibición de motoneuronas α específicas. El aumento de tensión de neuronas en un estado de excitación por debajo del umbral. En este
(estiramiento) en un músculo esquelético inhibe las motoneuronas α estado es necesaria menos estimulación aferente para provocar una res-
de ese músculo, lo que provoca una disminución de la activación de las puesta. Considérese un modelo de sistema de sonido con micrófono,
unidades motoras. Esta relajación muscular resultante de una mayor amplificador y altavoz. La facilitación actúa como si el control de
actividad de los OTG funciona para proteger los tendones; esta es la ganancia del amplificador estuviera activado. Dada una entrada normal
• Figura 16.3Esquema del arco reflejo que involucra al extensor común de los dedos. (Tomado de Zhang M-J,
Zhu C-Z, Duan Z-M, Niu X: Applying the extensor digitorum reflex to neurological examination, J Nippon Med
Sch 77[5]:250–253, 2010.)
hacia el micrófono, el altavoz está demasiado alto. Degenhardt et al. el sistema inmunológico neuroendocrino, que conecta varias funciones
han definido la disfunción somática como «sitios de hipertonicidad fisiológicas con el estado neurológico presente. Los neuropéptidos
muscular, dolor y restricción articular».76 La facilitación de la médula pueden sensibilizar a las fibras aferentes primarias, así como a las fibras
espinal da como resultado hiperactividad tanto del sistema somático de dentro del sistema nervioso central (SNC). El profesional debe com-
general como del sistema nervioso autónomo. Cuando se mantiene prender los mecanismos fisiológicos subyacentes a la tensión muscular,
crónicamente, la facilitación puede dar lugar a un estado de sensibili- la restricción del movimiento, la nocicepción y la inflamación que se
zación central, por el cual una «respuesta aumentada de las neuronas coordinan para crear la disfunción.
del SNC... nos informa del dolor cuando nos enfrentamos a entradas La manipulación es uno de los tratamientos que se utilizan para
procedentes de mecanorreceptores de umbral bajo».210 disminuir la disfunción y ayudar al paciente. Gran parte de los datos
Ahora se sabe que la activación autónoma probablemente desem- necesarios para utilizar la manipulación de forma eficaz proviene de
peña una función importante en los efectos clínicos asociados con la evaluación palpatoria y no de pruebas de alta tecnología. Las téc-
el tratamiento de manipulación osteopática (TMO). Los primeros nicas simples de tejidos blandos están diseñadas para relajar los mús-
estudios de investigación sobre la facilitación demuestran cómo se altera culos tensos. Las fuerzas aplicadas demasiado rápido o con demasiada
el comportamiento de la médula espinal.183 Un segmento facilitado fuerza harán que el músculo se defienda. La respuesta a la aplicación
necesita menos presión para producir una respuesta. Como el sistema de fuerza se controla de forma continua para asegurar que el mús-
nervioso simpático inerva las glándulas sudoríparas (una respuesta culo se relaja. El abordaje del profesional durante el tratamiento es la
colinérgica), la facilitación de la médula espinal da como resultado evaluación de cómo está respondiendo el paciente al tratamiento, en
un aumento de la sudoración segmentario. Además, la médula espinal lugar de si se ha reducido la ganancia γ.
tiene «memoria» que da como resultado reflejos condicionados. Si
un estímulo se mantiene durante un cierto período, la eliminación Inhibición descendente
del estímulo no necesariamente elimina la respuesta. Cuando se altera
la mezcla de entradas aferentes, la médula se vuelve más sensible a las Vigotsky et al. analizaron la función de la inhibición descendente en
señales entrantes. La entrada aferente desde estructuras viscerales dis- la terapia manual y encontraron que la manipulación, la movilización
funcionales provoca reflejos viscerosomáticos y facilitación. Este proce- y las terapias de tejidos blandos están parcialmente mediadas por los
so puede estar involucrado en ciertas situaciones de dolor crónico. Los efectos analgésicos atribuibles a la inhibición descendente.290 Podemos
estudios han demostrado que la nocicepción mantiene la facilitación.288 definir la inhibición descendente como la analgesia endógena, o como
En varias afecciones, como la fibromialgia, la artritis reumatoide, la la suma de los efectos de los neurotransmisores que actúan sobre estruc-
lumbalgia crónica y la migraña, entre otras, se han documentado turas clave del cerebro para amortiguar la señalización nociceptiva del
estados de sensibilización.231 Se han realizado estudios en animales organismo. Degenhardt et al. encontraron que la TMO aumenta la
en los que se cortaron fibras aferentes desde el huso hasta la médula y β-endorfina y los endocannabinoides 30 min después del tratamiento.75
continuó la facilitación. El bloqueo de la entrada nociceptiva tiende a
hacer que la facilitación remita. Indicaciones y objetivos del tratamiento
El estudio anterior sobre neurofisiología está simplificado. El sistema
nervioso no es solo complejo, sino dinámico. La figura 16.3 ilustra el La disfunción somática es la indicación de la medicina manual y
equilibrio dinámico entre los estímulos aferentes y eferentes que da se diagnostica mediante una exploración palpatoria. Si la medicina
como resultado el arco reflejo del extensor de los dedos. También actúa manual se considera una opción de tratamiento, hay varias preguntas.
322
¿Hay signos de un componente musculoesquelético en los síntomas realiza en capas, proyectando el sentido del tacto a la profundidad
del paciente? ¿La disfunción somática encontrada en el paciente parece requerida.
estar contribuyendo a los síntomas del paciente? Si la respuesta a estas El cambio agudo de la textura tisular puede describirse y recordarse
preguntas es «sí», entonces la medicina manual puede considerarse pensando en la inflamación aguda y los cuatro signos cardinales: rojo,
como un posible tratamiento. hinchado, doloroso o sensible y caliente. Con los cambios agudos en
La disfunción somática puede coexistir con enfermedades orto- la textura tisular, aumenta la sudoración y la piel suele estar húmeda
pédicas y reumatológicas.231 El tratamiento con medicina manual (aumento del tono simpático). La anomalía crónica de la textura tisular
remedia la disfunción somática y ayuda al paciente, pero el proceso se asocia con una piel fina, seca y atrófica que está fría. La cualidad
patológico subyacente permanecerá. Otros factores de confusión pue- palpatoria es firme o fibrosa. Las pruebas de movimiento revelan pér-
den ser también causas de la disfunción somática. El paciente puede dida de movimiento.
tener una pierna corta anatómica, lo que seguirá manteniendo la dis- Los reflejos viscerosomáticos paraespinales tienen cualidades pal-
función sacroilíaca y lumbar. Ciertas actividades pueden ser estresantes patorias que son características y dan al profesional experimentado
para el sistema musculoesquelético y desafiar su capacidad actual. En pistas de que estos cambios pueden ser el resultado de alteraciones
un estudio controlado sobre la lumbalgia es imposible controlar estos viscerales. Se ha publicado que la intensidad máxima de los hallazgos
factores de confusión. A pesar de esto, la medicina manual aún puede se encuentra en las áreas costotransversa y en el ángulo de la parrilla
ser una opción adecuada para el tratamiento conservador antes de que costal. El mayor número de hallazgos se encuentra en la piel y el
se tomen medidas más agresivas. tejido subcutáneo. La palpación en busca de anomalías en la textura
tisular puede ser un método preciso y eficaz para identificar áreas
problemáticas. La gravedad de estos problemas del sistema mus-
Exploración y diagnóstico culoesquelético que necesitan una exploración más detenida puede
ser revelada por dicho examen.
Un examen es un proceso de recopilación de datos. Los datos sub-
jetivos se pueden obtener tomando los antecedentes. Al recopilar
la historia clínica de un paciente, Max Gutensohn dijo: «Siempre Prueba de movimiento
tuve la sensación de que, si podía hablar con los pacientes el tiempo
Existen varios métodos para realizar pruebas de movimiento. Dado que
suficiente, me dirían qué les pasaba».25 El dolor, la incomodidad
el tratamiento manipulativo tiene como objetivo inmediato la mejora
o la pérdida funcional son síntomas frecuentes. Se puede obtener
del movimiento, las habilidades de prueba de movimiento y las habili-
información adicional como factores predisponentes, motivación
dades de tratamiento se entrelazan con las pruebas de movimiento que
del paciente, problemas posturales y tensiones a partir de una buena
se utilizan para el diagnóstico continuo durante todo el tratamiento.
historia clínica.
Los tipos de pruebas de movimiento son los siguientes:
La exploración física abarca la adquisición de una base de datos
• Observación del movimiento activo.
de exploraciones físicas suficiente como para permitir el diagnóstico
• Palpación del movimiento activo con los dedos que palpan sobre
y tratamiento adecuados. La exploración musculoesquelética va más
el área facetaria.
allá de la exploración estándar de búsqueda de problemas en un sis-
• Movimiento de las costillas, que a menudo se prueba palpando el
tema (vídeo 16.4). El profesional debe buscar pistas sobre el estado de
movimiento cuando el paciente inhala y exhala.
salud y la función del paciente. ¿Existe un componente somático en el
• Mano activa/mano pasiva, que es una prueba de movimiento en la
problema del paciente? Como profesionales de la medicina manual, es
que una mano realiza el movimiento y la otra evalúa el movimiento
importante también apreciar que la alianza terapéutica entre profesional
(p. ej., movimiento de la cabeza y el cuello mientras se palpa la
y paciente ayuda a establecer la confianza, que se refuerza aún más a
columna torácica superior).
través del tacto. Esta conexión también tiene correlatos fisiológicos
• Prueba del movimiento pasivo directo en la que las manos del
como la liberación de oxitocina.290
profesional proporcionan la fuerza y también controlan la respuesta
El examen de detección musculoesquelético observa la marcha,
a esta fuerza; los términos para describir la «sensación» pueden ser
la postura y la simetría o asimetría. Esto se hace normalmente con el
facilidad y unión o libertad y resistencia (fig. 16.4).
paciente de pie. Se puede utilizar un examen de detección estandari-
• Prueba de movimiento segmentario que también se puede inducir
zado modificado de 10 pasos realizado por Greenman que se mues-
con presión a través de las manos sin depender del movimiento del
tra anteriormente en la tabla 16.1 o se puede realizar un examen de
paciente para el diagnóstico (fig. 16.5).
detección biomecánico de 12 pasos.79 Alternativamente, el examen
Existen otros abordajes para el diagnóstico, pero comparten la eva-
de detección puede no ser el estándar, con un enfoque sistemático
luación de las diferencias de movimiento relativo en uno de los planos
utilizado para evaluar todas las regiones del cuerpo. Este examen puede
cardinales. La elección de la técnica para las pruebas de movimiento
estar integrado en una exploración física completa.
varía según la preferencia del profesional, el tipo corporal tanto del
Los estudiantes suelen utilizar una exploración estandarizada, mien-
profesional como del paciente, así como la disposición física del área
tras que los profesionales experimentados suelen plantear preguntas y la
de tratamiento.
exploración está diseñada para encontrar respuestas a las preguntas. Para
mayor eficacia, el paciente debe ser explorado en múltiples posiciones:
de pie, sentado, supino y prono. Para ahorrar tiempo y mejorar la Valoración de la fascia
eficiencia, todas las pruebas deben realizarse con el paciente en una
La fascia, que significa «banda» o «vendaje» en latín, tiene características
posición antes de moverlo a la siguiente posición.
únicas que involucran la formación de láminas con fibras multidireccio-
nales que le dan resistencia a la tracción, y láminas de fibras de colágeno
Palpación en busca de anomalías y elastina que permiten su acortamiento y alargamiento, lo que explica
en la textura tisular su flexibilidad.177 La fascia puede considerarse ectoesquelética y sirve
como anclaje de tejido conjuntivo blando para los músculos.18 Por el
La anomalía de la textura tisular es una evidencia palpable de dis- contrario, hay poco o ningún movimiento en el tejido cicatricial. La fas-
función fisiológica. El abordaje de la palpación es la comparación cia es tridimensional y puede formar manguitos para compartimentar,
de derecha con izquierda y de arriba con abajo. Al evaluar una sola actuar como cable o formar diafragmas. Todas estas propiedades deben
área sin compararla con áreas adyacentes, es difícil llegar a una tenerse en cuenta al evaluar la fascia.
conclusión relevante. La descripción de las áreas disfuncionales La evaluación de la fascia comienza con la colocación de las manos
se realiza en relación con estas áreas adyacentes. La palpación se para percibir la fuerza del vector combinado en el tejido.91 La colo-
• Figura 16.5 Prueba de movimiento segmentario. Las manos del profesio-

nal se colocan con los pulgares sobre las apófisis transversas a cada lado
del segmento en cuestión. La presión alterna sobre los pulgares induce
la rotación del segmento, mientras que la flexión lateral puede inducirse
mediante la presión medial dirigida desde la propia mano. La predisposición
• Figura 16.4 Prueba de movimiento o tratamiento articulatorio de la
a la flexión y extensión se prueba por separado.
columna torácica. El paciente está sentado y el profesional se coloca
detrás del paciente con el brazo sobre la cintura escapular del mismo.
Esto permite al profesional inducir cómodamente fuerzas desde arriba que en los tejidos seguida de una técnica directa. A continuación se des-
pueden usarse para el diagnóstico y tratamiento. Estas fuerzas involucran criben descripciones completas de las técnicas más utilizadas en la
rotación, flexión lateral, traslación lateral y flexión-extensión. La mano medicina manual.
opuesta se coloca en el lado opuesto de la columna para controlar el
movimiento con fines de diagnóstico. El tratamiento articulatorio puede
realizarse con la misma posición de la mano pero con fuerzas combinadas Técnicas directas
de ambas manos o ambos brazos.
Técnica de tejidos blandos
La técnica de tejidos blandos aborda las estructuras musculares y fas-
cación de las manos varía según el área que se va a evaluar y tratar. La cias del cuerpo, así como sus elementos neurovasculares asociados.79
evaluación de una extremidad comenzaría con la colocación de las Es una técnica regional directa y requiere manos experimentadas
manos de forma proximal y distal al área. Un ejemplo de esto sería la para controlar la retroalimentación tisular y la respuesta adecuada
valoración del antebrazo. Una mano agarra la mano del paciente y la durante todo el tratamiento. Por lo general, esta técnica involucra
otra mano sujeta el antebrazo proximal cerca del codo. presión profunda, estiramiento lineal, estiramiento lateral, tracción o
En la evaluación de una región tridimensional, como la caja torá- cualquier combinación dirigida a separar el origen y la inserción de
cica, se comenzará con una mano anterior y la otra posterior sobre el un músculo (fig. 16.6).51 Al realizar la técnica de tejidos blandos, es
tórax. Las manos deben colocarse de manera que formen 180° entre importante moverse lentamente hacia el interior de la barrera res-
ellas. La evaluación de un área grande, como la fascia toracolumbar, trictiva, lo que permite la relajación del tejido antes de proceder con
puede comenzar con las manos colocadas en la misma dirección, a el aumento de la fuerza. Del mismo modo, también es importante
ambos lados de la columna, adyacentes entre sí. permitir una liberación lenta de la fuerza aplicada, evitando que los
Una vez que se colocan las manos, se puede «entrar» en la fascia tejidos retrocedan rápidamente, lo que podría provocar espasmos
añadiendo tensión al área para captar la propiedad viscoelástica de musculares. Las yemas de los dedos y las eminencias tenar e hipotenar
la fascia. La propiedad viscoelástica permite que la fascia se deforme; se utilizan para aplicar fuerza, evitando la presión directa sobre las
téngase en cuenta que algunas áreas, como las regiones palmar y prominencias óseas y el deslizamiento sobre la piel. La aplicación de la
plantar, tienen una fascia más gruesa que restringe la deformación. técnica de tejidos blandos se puede modificar de diversas formas para
Además, ahora se sabe que la fascia no se deforma permanente- lograr los objetivos del tratamiento. Existen varias indicaciones para la
mente por el estiramiento mecánico aplicado con la mano.45 No técnica de tejidos blandos, como el estiramiento pasivo de estructuras
obstante, con el ejercicio de la tensión, el facultativo ahora puede miofasciales acortadas, la relajación del músculo hipertónico/espástico,
«leer» el tejido y simultáneamente evaluar y tratar los músculos la mejora de la circulación a los tejidos miofasciales, el movimiento de
asociados con él. El facultativo puede combinar múltiples vectores líquidos, así como la preparación de los tejidos blandos periarticulares
de movimiento para captar la fascia (rotación en sentido horario- para la movilización articular más definitiva y localizada.51,76,303
antihorario, movimiento anteroposterior, movimiento cefalocaudal,
pronación-supinación). Técnica articulatoria
La técnica articulatoria moviliza las articulaciones, incluidas las facetas
Tipos de técnicas (es decir, las articulaciones intervertebrales cigapofisarias) con movi-
mientos lentos y repetitivos que utilizan una combinación de palanca,
Perspectiva general de varios tipos de medicina movimiento ventilatorio del paciente y un punto de apoyo para lograr
manual la movilización de una articulación restringida (fig. 16.7). Esto se hace
con mayor frecuencia aplicando repetidamente una fuerza de baja
Existen ciertas clasificaciones de técnicas de medicina manual que velocidad y alta amplitud para unirse directamente y luego alejarse de
involucran la técnica de tejidos blandos, la técnica articulatoria o una barrera restrictiva.51,79 Al «puntear» repetidamente en la barrera,
la movilización articular focalizada, que pueden aplicarse directa o la técnica está diseñada para mover suavemente la barrera patológica
indirectamente. Cuando se utiliza una técnica combinada, se inicia un hacia una barrera fisiológica normal.277 De forma similar a la técnica
abordaje en capas con una técnica indirecta que facilita la liberación de tejidos blandos, la aplicación se puede modificar de varias formas
324
• Figura 16.6 Presión en decúbito prono con contrapalanca, técnica de

tejidos blandos lumbar. El profesional hace contacto con la espina ilíaca
anterosuperior contralateral con la mano inferior levantando la pelvis de
la mesa. Luego, la mano superior separa los músculos paravertebrales
lumbares de la línea media con la eminencia tenar e hipotenar mientras
mueve lentamente la pelvis hacia la mesa de tratamiento.
• Figura 16.8 Tratamiento en decúbito supino de alta velocidad y baja

amplitud para la disfunción somática torácica. Existen múltiples variacio-
nes de esta técnica que pueden ser modificadas para tratar la disfunción
somática de tipo I y tipo II, así como la parrilla costal. La técnica que se
muestra en la imagen involucra extensión de T8, rotación a la derecha,
inclinación a la derecha. El profesional se coloca en el lado izquierdo
del paciente y los brazos del paciente están cruzados sobre el tórax. La
mano de apoyo del profesional se coloca posteriormente sobre la apófisis
transversa derecha de T8 y luego se mueve el cuerpo del paciente, ajus-
tando la inclinación lateral y la flexión a la barrera, localizando la fuerza
sobre la mano de apoyo.
• Figura 16.7 Prueba de movimiento o técnica articulatoria, columna torácica, lumbar, costal, sacroilíaca o de las extremidades.5,20,138,153,188
torácica. El profesional permanece detrás del paciente y coloca el hombro El profesional coloca la articulación restringida hacia la barrera res-
ipsilateral del paciente por debajo de su axila y alcanza trasversalmente trictiva y luego aplica un empuje rápido para influir en la liberación
al paciente, haciendo contacto con el hombro opuesto. Esto permite al de esa articulación.141 A menudo hay un «pop» audible que ocurre
profesional inducir cómodamente fuerzas desde arriba, que se pueden cuando se libera la articulación restringida; sin embargo, el ruido en sí
utilizar para el diagnóstico y el tratamiento, como la rotación, la flexión
no influye en el resultado del tratamiento.
lateral y la flexión-extensión. La mano opuesta del profesional se coloca
El diagnóstico exacto de la restricción del movimiento es esencial
segmentaria o regionalmente sobre la columna vertebral para controlar
antes de la aplicación de esta técnica. El diagnóstico debe incorporar
el diagnóstico y el tratamiento. El tratamiento articulatorio de la columna
torácica utiliza la misma posición de la mano pero combina las fuerzas de
los tres planos de movimiento: flexión-extensión, flexión lateral y
ambas manos o ambos brazos. rotación.51 Una vez realizado un diagnóstico segmentario preciso,
se realiza la preparación de los tejidos periarticulares circundantes.
Luego, el profesional afronta la barrera restrictiva en los tres planos;
cuanto más precisa sea la localización por posicionamiento, menos
para lograr los objetivos del tratamiento, pero es importante realizarla fuerza de empuje se requiere para el tratamiento (figs. 16.8-16.10).
a una velocidad a la que los tejidos blandos periarticulares obedezcan Una vez que la barrera restrictiva está aislada y activada, hay un
(vídeos 16.4 y 16,5). La técnica articulatoria es muy útil en pacientes período de espera momentáneo para permitir la relajación de los
de edad avanzada con rigidez de las articulaciones para mejorar el rango músculos del área. Durante este tiempo, el profesional controla
de movimiento, así como para estirar los músculos tensos y los tejidos el ciclo ventilatorio del paciente y el impulso del tratamiento se
conjuntivos miofasciales.51 administra en el momento de espiración más profunda. 51,79 El
impulso debe ser de baja amplitud, es decir, una distancia muy
Movilización con impulso (empuje; alta velocidad, corta y alta velocidad (< 0,5 s). 141 Deben evitarse las fuerzas de
baja amplitud) gran velocidad y gran amplitud. La fuerza que no se concentra en
La movilización con impulso, maniobra de empuje o técnica de alta el área de la disfunción somática puede disiparse a otras partes
velocidad, baja amplitud (AVBA) es una forma directa de medicina del cuerpo, lo que puede causar una lesión yatrógena. El éxito del
manual comúnmente prescrita para la disfunción somática cervical, tratamiento es equiparable a la reintroducción del movimiento
• Figura 16.9 Tratamiento cervical de alta velocidad y baja amplitud para • Figura 16.11 Técnica de energía muscular innominada en rotación anterior.
la disfunción somática cervical C2-C7. La técnica que se muestra en la La técnica que se muestra en la imagen involucra una rotación innominada
imagen involucra la flexión de C4, rotación a la izquierda, inclinación lateral anterior. El profesional coloca la eminencia tenar e hipotenar de la mano
a la izquierda. El profesional hace contacto con la masa lateral de C4 con más cercana al paciente por debajo de la tuberosidad isquiática, lo que
el dedo índice para crear la mano de apoyo. Un bloqueo en extensión de proporciona una fuerza de rotación en la parte posterior y al mismo tiempo
C4-C5 mantiene las fuerzas localizadas en el segmento que se está tra- aproxima la barrera restrictiva del «borde en pluma» de la extremidad inferior
tando. Se realiza la rotación hacia la izquierda, bloqueando el componente en flexión, rotación externa y abducción. La fuerza de activación es una
rotacional. La fuerza correctiva es una inclinación lateral dentro de la barrera. contracción isométrica del paciente.
para recolocar o movilizar una articulación para restaurar su rango de

movimiento normal, para alargar un músculo espástico/acortado, para
fortalecer un músculo o grupo de músculos fisiológicamente débiles
o para disminuir el edema y la congestión linfática.42,105,211-214 La
mayoría de las EM utilizan una contracción isométrica directa del
paciente como fuerza activadora final.
La EM requiere un diagnóstico específico en los tres planos de
movimiento. Luego, el profesional aplica la barrera restrictiva en los
tres planos hasta el punto descrito por Mitchell como el «borde de
una pluma», o donde el profesional siente primero la resistencia.211-214
Después se le indica al paciente que proporcione una fuerza contraria
igual lejos de la barrera restrictiva contra la resistencia aplicada por el
profesional (fig. 16.11). Esta fuerza contraria isométrica se mantiene
durante 3 a 5 s, seguida de una relajación completa del paciente. Es
necesaria una pausa de 1 a 2 s para permitir la relajación postisométrica
antes de que el profesional recoloque al paciente en una nueva barrera
restrictiva en los tres planos de movimiento. Este proceso se repite de
• Figura 16.10 Tratamiento lumbar de alta velocidad y baja amplitud para
tres a cinco veces para alargar el músculo y hacer avanzar el movimiento
la disfunción somática lumbar. Existen múltiples variaciones de esta técnica
que pueden modificarse para tratar la disfunción somática de tipo I y tipo II. más allá de la barrera patológica hacia la barrera fisiológica. Luego se
La técnica que se muestra en la imagen involucra la flexión de L3, rotación realiza una nueva prueba (vídeos 16.8 y 16.9).
a la izquierda e inclinación lateral a la izquierda. La apófisis transversa pos- Existen muy pocas contraindicaciones para la EM y se considera
terior involucrada se coloca hacia abajo (lado izquierdo) y el paciente se una técnica relativamente segura porque el paciente controla la
encuentra en decúbito lateral. El profesional mueve las piernas y el torso fuerza correctiva que se está empleando. Los errores comunes al
del paciente, aproximándose a la barrera restrictiva del segmento dis- realizar la EM abarcan un diagnóstico inexacto, fallo del acopla-
funcional. La fuerza correctiva es un empuje rotacional en la cresta ilíaca miento adecuado de la barrera, contracción muscular errónea por
dentro de la barrera. parte del paciente (es decir, demasiada fuerza, duración incorrecta
o duración demasiado corta) y no permitir suficiente tiempo para
que la relajación postisométrica ocurra antes de recolocar al paciente
en el área restringida o disfuncional al volver a realizar la prueba hacia una nueva barrera restrictiva. La EM puede ser utilizada de
(vídeos 16.6 y 16.7). manera eficaz incluso por profesionales inexpertos y también puede
ser aprendida por los pacientes como parte de un programa de
Energía muscular ejercicios en su domicilio para tratar la disfunción somática en casi
La técnica de energía muscular (EM) fue introducida por primera vez cualquier área del cuerpo.
por el Dr. Fred Mitchell Sr. Esta técnica es una forma de tratamiento
en la que la contracción muscular voluntaria del paciente (isométrica, Liberación miofascial directa
concéntrica o excéntrica), desde una posición controlada con precisión, La LMD es una técnica osteopática que se usa para tratar la dis-
se ejecuta contra una fuerza contraria distinta proporcionada por el función somática que involucra tejidos miofasciales y estructuras
profesional.211-214 La EM es una técnica activa que se puede aplicar de soporte. La fascia constituye un sistema contiguo en todo el
a la mayoría de los grupos musculares del cuerpo o a cualquier arti- cuerpo con suministro de sangre, drenaje de líquidos e inervación
culación atravesada por un músculo voluntario. La EM puede usarse neurológica, por lo que constituye uno de los sistemas de órganos
326
comodidad o facilidad para promover el alivio del dolor, relajar los

músculos contraídos o hipertónicos, devolver el movimiento seg-
mentario simétrico y mejorar el rango funcional de movimiento de
las articulaciones restringidas.71,211 Esta técnica no requiere fuerza de
activación o empuje, pero es necesaria la interacción continua con el
paciente y retroalimentación palpatoria por parte del profesional para
determinar la posición de alivio máximo.
El tratamiento con contrapresión involucra la identificación de
«puntos sensibles» en el cuerpo relacionados con una disfunción
somática/visceral específica, que difieren de los «puntos gatillo»
descritos por Travell y Simons.192,270 Existen varias teorías sobre la
patogenia de los puntos sensibles; sin embargo, el mecanismo exacto
sigue siendo poco conocido. Un posible mecanismo es que cuando
se produce una lesión en regiones del cuerpo, los propioceptores
musculares informan de la tensión a través de retroalimentación
aferente, lo que hace que el organismo responda a la tensión o el
estiramiento excesivo al intentar devolver de forma repentina y con
fuerza la articulación o el segmento de la columna a su posición
neutra. Se ha formulado la hipótesis de que este desbordamiento
de retroalimentación propioceptiva aferente de las terminaciones
nerviosas anuloespirales del huso muscular mantiene el disparo reflejo
continuo de las motoneuronas γ, perpetuando un músculo hipertóni-
co/acortado. Esto puede crear una señalización nociceptiva local en
el vientre muscular, el tendón o el dermatoma del músculo acortado,
que se manifiesta como puntos sensibles. El tratamiento de este tipo
de disfunción tiene como objetivo devolver el complejo músculo-
articulación su estado original antes del inicio de la hipertonicidad
muscular refleja, permitiendo una reducción en la activación de las
terminaciones nerviosas propioceptivas primarias. Esto va seguido por
• Figura 16.12 Tratamiento miofascial directo de la disfunción somática un lento reajuste del músculo a su posición original para promover
escapular. El profesional contacta y estabiliza la escápula/cintura escapular el reajuste del huso muscular.152,164,183
del paciente para iniciar el movimiento. Luego, los planos fasciales se El profesional primero evalúa los puntos sensibles del cuerpo con
acumulan directamente dentro de la barrera restrictiva y el profesional las yemas de los dedos mediante una presión firme pero suave; gene-
sigue los tejidos con una presión constante hasta que no se aprecia más ralmente se aplican unos pocos gramos de presión, suficiente para
liberación. Esta técnica también se puede aplicar indirectamente mediante blanquear los lechos ungueales. Una vez que se identifica el punto
la acumulación de los planos lejos de la barrera restrictiva. sensible, el profesional le pide al paciente que califique su dolor en
una escala de 0 a 10. Si se encuentran múltiples puntos sensibles, se
recomienda tratar primero el punto sensible «más caliente» o más
más extensos del cuerpo.51 La LMD directa utiliza una combinación doloroso dentro de la región. Mientras mantiene la posición de los
de tracción, compresión y maniobras de torsión para apilar todos los dedos sobre el punto sensible, el profesional mueve pasivamente al
planos disponibles de tejidos miofasciales en una barrera restrictiva paciente hacia una posición de máxima comodidad o facilidad, lo
(fig. 16.12).51,79 Los tejidos miofasciales bajo una carga sostenida que a menudo se describe como «envolver el punto» (fig. 16.13).
se alargarán debido a las propiedades viscoelásticas del colágeno, lo El objetivo es lograr la reducción de dos tercios del dolor en el
que se conoce como «deslizamiento», y el profesional apreciará una punto sensible al volver a aplicar presión sobre el punto después
liberación de los tejidos bajo su mano perceptora. 51 La liberación de aproximarse a la posición correcta (es decir, el índice de dolor
de los tejidos puede tardar de varios segundos a minutos y debe inicial de 6 disminuye a 2). La contrapresión no es acupresión, y el
ser seguida de forma continua por el profesional para aumentar la dedo de control continúa palpando y evaluando el punto durante
distensibilidad hasta que no sienta más relajación. Esta liberación el tratamiento, pero no aplica presión. La posición del tratamiento
podría compararse con la fusión de un cubito de hielo (vídeos pasivo se mantiene durante 90 o 120 s para los puntos sensibles de
16.10 y 16.11). Esta técnica también se puede aplicar para apilar las costillas. A medida que los tejidos se restablecen, el profesional
indirectamente planos de tejido en la posición de facilitación del puede sentir un «pulso terapéutico» en el sitio del punto sensible.
alejamiento de la barrera restrictiva, lo que puede proporcionar Una vez transcurrido el tiempo, se devuelve al paciente de forma
una mejor tolerancia para el paciente. La LMD se puede realizar pasiva y muy lenta a la posición inicial neutra y se vuelve a evaluar
en varias estructuras entre las que se encuentran fascias, tendo- el punto sensible con una presión similar.43,71,192 (vídeos 16.12 y
nes, cicatrices, órganos internos y ligamentos suspensorios vis- 16.13). Si la yema del dedo del profesional permanece en el punto
cerales. 51,205,290 La LMD directa debe aplicarse con precaución sensible durante la duración del tratamiento, y el dolor ahora se
cuando la inmovilización de los tejidos es fundamental para una reduce o está ausente, tanto el paciente como el profesional pueden
curación adecuada y es importante la evaluación palpatoria continua estar seguros de que se realizó un cambio adecuado y el tratamiento
por parte del profesional para ajustar el procedimiento de LMD de tuvo éxito.
acuerdo con el logro del efecto deseado. La contrapresión se puede aplicar a una amplia gama de poblaciones
de pacientes debido a su perfil de seguridad y existen muy pocas con-
Técnicas indirectas traindicaciones para esta técnica. Un factor limitante de la técnica de
contrapresión es el tiempo necesario para liberar cada punto sensible;
Presión-contrapresión por lo tanto, los pacientes con puntos sensibles difusos pueden benefi-
La contrapresión es un tipo de técnica pasiva e indirecta iniciada por ciarse de técnicas alternativas. Se debe informar a los pacientes sobre el
Lawrence Jones.163 Esta técnica intenta colocar pasivamente un seg- posible dolor después de realizar esta técnica y alentarlos a beber mucha
mento de la columna u otra articulación en una posición de máxima agua para mantener la hidratación. Esta técnica se puede combinar
• Figura 16.14 Tensión ligamentosa equilibrada para la disfunción somá-

tica costal. El profesional induce una fuerza de compresión o tracción
en la costilla clave con la intención de provocar un pequeño movimien-
to en la costilla disfuncional (análogo a mover un cajón de lado a lado
cuando está atascado para aflojarlo). Mientras mantiene esta fuerza, el
profesional mueve la costilla hasta la posición más cómoda hasta que se
aprecie una liberación adecuada con el posterior retorno del movimiento
normal de la costilla.
Otras técnicas indirectas y combinadas

Hay otras técnicas osteopáticas diferentes utilizadas por los pro-
fesionales para tratar la disfunción somática en todo el cuerpo.
• Figura 16.13 Técnica de contrapresión ilíaca. Se coloca al paciente Entre las técnicas indirectas se encuentran la técnica funcional, la
en decúbito supino y se palpa el punto sensible en la pelvis anterior, tensión ligamentosa equilibrada y la liberación posicional facilitada
profundamente en la fosa ilíaca aproximadamente 1 cm medial a la espina (fig. 16.14). La técnica combinada, sinónimo de técnica de Still,
ilíaca anterosuperior. La posición para el tratamiento se logra mediante comienza con una técnica indirecta y termina con técnica directa.
la flexión de las piernas y la rotación/abducción externa bilateral de la En teoría, estas técnicas se basan principalmente en el modelo neu-
cadera hasta que disminuya el dolor en más de dos tercios mientras se rológico de tratamiento para producir una liberación en áreas de
controla continuamente la tensión en el punto sensible. La posición se disfunción somática diagnosticada. Estas técnicas pueden ser difíciles
mantiene durante 90 s. Luego, el profesional devuelve muy lentamente de utilizar para el profesional inexperto; sin embargo, cuando se
al paciente a una posición neutral y vuelve a verificar la remisión del produce una liberación, es muy evidente para el profesional tratante
punto sensible. porque hay una disminución de la tensión general que rodea el área
de la disfunción, así como una mejor amplitud de movimiento según
el foco del tratamiento.
con otras para abordar la restricción de movimiento y también es muy
buen punto de partida para quienes están aprendiendo técnicas de
medicina manual.
Uso clínico de la medicina manual
Los objetivos teóricos del tratamiento de MFyR son mejorar la
Técnica craneosacra función y la calidad de vida (CDV), que se alinean directamente
La técnica craneosacra fue desarrollada por William Sutherland con los objetivos de la medicina manual. Existe una amplia gama
para el diagnóstico y tratamiento del cuerpo a través del mecanismo de aplicaciones clínicas de la medicina manual para restaurar el
respiratorio primario. 138 Sutherland percibió que los huesos del movimiento, promover la simetría, corregir los desequilibrios pos-
cráneo experimentan movimientos cíclicos sutiles alrededor de las turales, disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente
suturas craneales. Este movimiento se aprecia más fácilmente en en general. Las técnicas se pueden incorporar fácilmente en la visita
el cráneo y el sacro, pero también es palpable en todo el cuerpo. al consultorio después de la exploración o se puede remitir a los
Sutherland denominó a este movimiento inherente mecanismo res- pacientes a un profesional especializado en medicina manual. Una
piratorio primario, que consta de cinco componentes: 1) el mecanis- ventaja adicional de algunas formas de tratamiento manual es la
mo articular de los huesos del cráneo; 2) movimiento involuntario capacidad para incorporar ciertas técnicas en un programa de ejer-
del sacro entre los ilíacos; 3) fluctuación del LCR; 4) tensión cicios en el domicilio, en particular de EM y contrapresión, lo que
recíproca de membranas durales, y 5) movimiento inherente del permite al paciente un cuidado autodirigido duradero y promueve
SNC.97,138,202 un proceso de tratamiento activo.
La técnica craneosacra se basa en la evaluación de la amplitud, Los planes de tratamiento para todos los tipos de medicina manual
frecuencia, simetría y calidad del mecanismo respiratorio primario. deben desarrollarse de forma individual en correlación con el diagnós-
A menudo se aplica una presión suave indirectamente al ritmo del tico estructural, el tipo y la ubicación de la disfunción somática, las
movimiento inherente palpado para moverse pasivamente hacia técnicas que se realizan y la respuesta del paciente al tratamiento. Estos
una movilidad óptima. Esta técnica también se puede aplicar direc- parámetros son revaluados continuamente por el profesional para
tamente, como en el caso de impactaciones suturales. La técnica cra- determinar la necesidad de un tratamiento de manipulación continuo.
neosacra tiene amplias aplicaciones y se usa comúnmente para cólicos Al igual que con la mayoría de los tipos de tratamiento para el dolor
infantiles, fibromialgia, cefaleas crónicas, síndrome posconmoción y la disfunción musculoesquelética, la medicina manual es solo un
cerebral o después de un traumatismo craneal.7,134,158,159 componente de un plan de tratamiento integral.35,142
328
Utilización basada en la evidencia • CUADRO 16.1 Contraindicaciones de las técnicas

de terapias manuales en la práctica de manipulación de alta velocidad
La eficacia de la medicina manual, así como sus riesgos asociados, • Fracturas inestables.
continúan generando controversia en la comunidad médica. Si bien • Osteoporosis grave.
• Mieloma múltiple.
la investigación se ha esforzado por establecer guías clínicas y biblio-
• Osteomielitis.
grafía médica basada en la evidencia que respalde el uso de la medicina • Tumores óseos primarios.
manual, las conclusiones todavía son limitadas dados los desafíos • Enfermedad de Paget.
inherentes a la realización de ECA adecuados. Los estudios disponibles • Cualquier déficit neurológico progresivo.
están limitados por la heterogeneidad de los pacientes, la naturaleza • Tumores de la médula espinal.
individual del diagnóstico, la falta de medidas de resultado clínicas • Compresión de la cola de caballo.
ampliamente aceptadas o validadas y la dificultad para «cegar» el tra- • Hernia de disco intervertebral cervical central.
tamiento de los pacientes. • Articulaciones hipermóviles.
A pesar de estos desafíos, revisiones recientes de la medicina manual • Artritis reumatoide.
señalan su eficacia en ciertas poblaciones. Los estudios disponibles en • Fase inflamatoria de la espondilitis anquilosante.
• Artritis psoriásica.
ámbitos neonatales proporcionan evidencia de que la medicina manual • Síndrome de Reiter.
es eficaz para reducir la duración de la estancia hospitalaria del lactante • Terapia anticoagulante.
tratado.12,189 En el contexto de la lumbalgia inespecífica aguda y cróni- • Trastorno congénito de la coagulación.
ca, los pacientes que reciben medicina manual tienen un mejor estado • Trastorno adquirido de la coagulación.
funcional, mayor satisfacción con el tratamiento y disminución del • Exploración física y de la columna inadecuada.
dolor global.63,104,273 También hay evidencia de que algunas técnicas de • Escasas habilidades de manipulación.
tratamiento manual pueden ser más rentables que la atención primaria
habitual, la estabilización de la columna, el asesoramiento del médico
de atención primaria, el consejo de permanecer activo o el tratamiento
breve del dolor para mejorar el dolor/discapacidad de la zona lumbar son principalmente el resultado de la manipulación de la columna
baja y del hombro.286 Además, se ha descubierto que el uso de la cervical con una técnica inadecuada, un diagnóstico erróneo o ambos.
medicina manual en el tratamiento del dolor lumbar y pélvico durante Si bien estos casos pueden proporcionar la base para oponerse al uso
el embarazo es mejor que la atención habitual en general.193,233,273 Las de la medicina manual, debe tenerse en cuenta que estas consecuencias
guías limitadas disponibles para el dolor de cuello también apoyan el clínicas catastróficas son infrecuentes y, a menudo, se pueden prevenir
uso de la medicina manual en un plan de tratamiento integral.142 Se mediante la historia clínica, el diagnóstico y la aplicación de la técnica
requiere investigación clínica continuada para delimitar todavía más adecuadamente.4,154,281
la dosificación, la frecuencia de atención, los beneficios a largo plazo Se debe educar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios
y las subpoblaciones que pueden beneficiarse de la medicina manual. asociados con la medicina manual, incluso cuando el tratamiento tenga
éxito. Entre estos se encuentran el aumento de los efectos autonómicos
(hipotensión, transpiración, etc.) y el posible aumento transitorio del
Contraindicaciones y efectos secundarios malestar. El dolor posterior al tratamiento y el aumento de los síntomas
pueden ocurrir varias horas después de la interrupción del tratamiento.
Las técnicas de medicina manual solo deben usarse en pacientes con Estos remiten espontáneamente y el paciente suele mejorar mucho
disfunción somática diagnosticada. El profesional debe evaluar el después de que remitan los síntomas de rebote. También existe la
beneficio frente al posible riesgo al considerar el uso de la medicina posibilidad de una sobredosis de tratamiento manual y la cantidad debe
manual en el plan de tratamiento general. Cada tipo de técnica tiene limitarse según la tolerancia del paciente y la respuesta al tratamiento.
su propio conjunto de contraindicaciones absolutas y relativas; sin La experiencia en el tratamiento de pacientes con medicina manual es
embargo, la movilización con impulso (AVBA) tiene el mayor número útil, incluso esencial, para realizar estos juicios clínicos.
de contraindicaciones, que deben revisarse cuidadosamente antes del
tratamiento para prevenir complicaciones asociadas (cuadro 16.1). Tracción
Los efectos adversos de la medicina manual son infrecuentes, pero
pueden incluir el síndrome de cola de caballo, una hernia discal lumbar, Definición
fracturas, hematomas o formación de quistes hemorrágicos.162
El accidente cerebrovascular y la disección arterial cervical (DAC) La tracción es una técnica que se utiliza para estirar los tejidos blandos y
asociados con la manipulación de la columna cervical y la AVBA son separar las superficies articulares o los fragmentos óseos mediante el uso
quizás las complicaciones más preocupantes consideradas en el campo de una fuerza de tracción.143 La fuerza aplicada debe ser de suficiente
de la medicina manual. Ha habido varios intentos de crear herramientas magnitud y duración en la dirección adecuada mientras se resiste el
clínicas para identificar a los pacientes que podrían estar en riesgo de movimiento del cuerpo con una fuerza igual y opuesta.
sufrir una lesión vascular; sin embargo, estas herramientas tienen una
validez controvertida.154,254 Los informes de casos de DAC asociada Perspectiva histórica
con la manipulación de la columna cervical se han publicado en la
bibliografía médica desde principios del siglo xx, pero para evitar Hace siglos, Hipócrates recomendaba el uso de tracción para la esco-
un alarmismo irrazonable es importante poner este riesgo en la pers- liosis, la cifosis y las fracturas del fémur.143,149 Se ha mantenido como
pectiva adecuada. En primer lugar, se calcula que la incidencia anual una práctica de elección para el tratamiento inicial de las fracturas de
de disección espontánea de la arteria carótida interna (DACI) es de fémur y se usa comúnmente para reducir otras fracturas y luxaciones.
2,5 a 3 por 100.000; se calcula que la disección de la arteria vertebral En la MFyR, a menudo tratamos a pacientes que pueden haber tenido
(DAV) espontánea es de 1 a 1,5 por 100.000.258 En segundo lugar, los tracción en el hospital para estabilizar su columna u otras fracturas des-
cálculos de DAC después de la manipulación de la columna cervical pués de un traumatismo hasta que pudiera realizarse la estabilización
son equivalentes, si no sustancialmente menores, a las estimaciones de quirúrgica.
incidencia de DAC espontánea, que van desde 1 de cada 100.000 a El uso de la tracción para tratar problemas de columna de forma
1 de cada 6.000.000; por lo tanto, el establecimiento de esta relación ambulatoria, como los trastornos discales cervicales y lumbares, se ha
causal sigue siendo muy discutible.4,191 Los resultados catastróficos generalizado desde la década de los cincuenta. Inicialmente, Cyriax66,70
la popularizó para el tratamiento propuesto de los trastornos discales una mesa de tracción dividida o sobre una mesa de autotracción.265
lumbares. Planteó la hipótesis de que los pacientes deberían estar en Con estos métodos todavía es muy difícil superar la resistencia de la
tracción constante durante al menos 20 min para producir estiramiento superficie para dirigir la fuerza de distracción a los segmentos lum-
y descompresión de las estructuras de la columna. Judovich167-169 pos- bares intervertebrales, y generalmente debe aplicarse al menos el
teriormente identificó que las fuerzas más altas eran mal toleradas con 50% del peso corporal a través de los cinturones para lograr esto.
tracción constante y que las fuerzas de mayor intensidad necesarias para Las mesas de tracción divididas tienen una mitad móvil y otra fija.
vencer la resistencia de la superficie se usaban mejor con tracción inter- La parte inferior del cuerpo descansa sobre la mitad móvil, que se
mitente. En la década de los sesenta, Colachis y Strohm57-60 estudiaron separa de la parte fija. Esto permite reducir la fuerza necesaria para
la biomecánica de la tracción e intentaron definir el ángulo óptimo vencer la resistencia y provocar distracción.143,149,168,244,265 La mesa
de tracción para la tracción cervical, así como la duración óptima de la de autotracción permite que ambos segmentos de la mesa se muevan
tracción para las regiones lumbar y cervical. Concluyeron que 24° de y sean controlados por el paciente. El paciente asume la posición más
flexión intermitentemente durante 25 min producían una distracción libre de dolor y realiza una tracción más activa tirando de una barra
cervical óptima. Este conocimiento se combinó con la identifica- superior y luego usando sus pies para activar otra barra, que alterna
ción anterior de Judovich de que eran necesarios de 45 a 55 kg de fuerza fuerzas de compresión y distracción.279 No se ha realizado ningún
para producir distracción de los segmentos de la columna cervical.167 estudio de tracción lumbar para determinar el ángulo de tracción, la
Estudios adicionales sobre los cambios estructurales,53,54,215 el ángulo magnitud o la duración de la tracción más eficaces mediante este tipo
óptimo de tracción,96 la duración21,176,280 y las fuerzas necesarias para de mesas. Un abordaje alternativo que ha ganado un gran interés es
el tratamiento, especialmente en la columna lumbar, han dado lugar usar el propio peso del cuerpo para la distracción de los segmentos
a resultados variables y no han definido claramente cuál es la mejor lumbares mediante métodos de inversión,116 pero este método tam-
manera de proporcionar tracción lumbar.167 bién tiene características específicas limitadas sobre su dosificación o
A pesar de esto, la tracción sigue siendo un tratamiento clínica- los ángulos de tratamiento.
mente popular para los trastornos de dolor cervical y lumbar, y sigue En las últimas décadas se han desarrollado muchos otros dispositivos
habiendo más intentos y necesidades de avances en la región lumbar. de tratamiento, como el sistema de descompresión axial vertebral
Entre estas se encuentran sistemas motorizados,244,252,265,297 mesas VAX-D, el sistema SpinalAid y DRX9000. La descripción de estos
estabilizadoras,117,244,265,279 y técnicas de inversión.116 Muchos de estos dispositivos utiliza el término «descompresión» más que tracción para
desarrollos se han producido debido a las dificultades para tratar de describir sus efectos y promueve su uso para el dolor de la columna
aplicar la tracción de manera eficaz sobre la región lumbar. lumbar con o sin dolor en las extremidades inferiores. El uso del térmi-
no «descompresión» pretende separar estas unidades de las unidades de
Tipos de tracción tracción más tradicionales y dar a entender que este tipo de distracción
actúa mediante la creación de una presión discal negativa,244 lo cual es
La tracción se puede proporcionar mediante una fuerza continua, cierto. Sin embargo, la teoría hipotética de que esto hace que un disco
sostenida o intermitente. La tracción continua utiliza una fuerza poco vuelva a su posición habitual no está confirmada. El número de sesiones
intensa durante un período prolongado, como de 30 a 40 h.143 La y posicionamiento para el tratamiento con estos dispositivos está mejor
tracción continua se usa más habitualmente para el tratamiento de definido que para otros tipos de tracción, pero esto se fundamenta en
fracturas o la estabilización de la columna y no es tolerada muy bien patrones de práctica más que en datos sobre su eficacia o de inves-
para el tratamiento ambulatorio de la columna. La tracción sostenida tigación científica. Además del uso de estas complejas máquinas en un
usa una fuerza mayor pero durante un período de tiempo más corto consultorio de terapia, existe un interés continuo para intentar desarro-
(habitualmente de 30 a 60 min).143 La tracción sostenida todavía es llar unidades domésticas para tracción y/o descompresión lumbar. La
difícil que sea tolerada, pero a menudo se usa en la columna lumbar mayoría de los aparatos ortopédicos que producen distracción y de las
con una mesa de tracción dividida143,244 o con autotracción.117,279 unidades para el domicilio desarrolladas no se han probado en ensayos
La tracción intermitente utiliza fuerzas mayores durante períodos clínicos, y los únicos efectos beneficiosos confirmados publicados sobre
más cortos.143 La fuerza de tracción se puede aumentar o disminuir la tracción provienen de tablas de inversión.116
durante cada ciclo de tratamiento, y se puede ajustar la duración
de la tracción. El ciclo generalmente se repite durante 15 a 25 min, Efectos fisiológicos, indicaciones y eficacia
con una fase de tracción de 5 a 60 s y una fase de descanso de 5 a
15 s.58,60 La magnitud, duración y dirección de la tracción puede Los efectos fisiológicos de la tracción se han evaluado y publicado
ser variable. ampliamente. La tracción puede estirar los músculos y ligamentos,
La tracción cervical se realiza comúnmente de forma manual, tensar el ligamento longitudinal posterior para ejercer una fuerza
mecánica o motorizada con un cabestrillo para la cabeza o la barbilla centrípeta sobre el anillo fibroso,143 ampliar el espacio interverte-
o con una unidad de distracción posterior en decúbito supino.131,143 bral,57 ampliar los agujeros intervertebrales y separar las articulacio-
El ángulo óptimo de tracción varía entre 20° y 30° de flexión,57,67 nes apofisarias de la columna.57-60,124 Se deduce naturalmente que
mientras que son necesarios 55 kg de fuerza para invertir la lordosis las indicaciones para la tracción espinal involucran afecciones en las
cervical normal y provocar la distracción más temprana de los segmen- que estos efectos fisiológicos se considerarían beneficiosos, pero no
tos vertebrales.168 La tracción cervical mecánica se puede aplicar en la hay estudios claramente definitivos que respalden su uso. La afección
posición de decúbito supino,297 que reduce el peso de la cabeza pero que tiene más apoyo para su uso es la radiculopatía cervical.b La
aumenta la resistencia por fricción. Esta posición también permite un bibliografía médica inicial que respaldaba esta práctica clínica se
mejor control de la cabeza por parte del paciente, por lo general es limitaba a dos series de casos que sugerían una buena resolución de los
más cómoda y probablemente más eficaz.178 La tracción en la posición síntomas,61,216 pero los ensayos clínicos33,106,178 y las revisiones106,253
sentada permite una colocación más exacta para el ángulo correcto de más recientes han aumentado el grado de apoyo y beneficio conocido.
tracción, pero generalmente proporciona menos control de la cabeza Sin embargo, la demostración de una mayor eficacia de la tracción
y puede ser menos cómoda. La tracción cervical se puede utilizar en el cervical a menudo se combina con el uso de otras modalidades físi-
domicilio con una unidad tradicional sobre la puerta (fig. 16.15) o con cas, como el ejercicio,33,106,178,180,253 y la eficacia a largo plazo de la
una unidad de distracción posterior en supino (fig. 16.16). conversión de tracción cervical motorizada o mecánica a unidades
La tracción lumbar requiere fuerzas notablemente mayores para domésticas no está bien establecida, aunque estas terapias a menudo
crear una distracción de los segmentos vertebrales que la tracción son clínicamente beneficiosas.33,106,178
cervical. Los sistemas de tracción comunes involucran un cinturón
torácico o uno torácico más un cinturón pélvico (fig. 16.17) sobre bReferencias 33, 106, 178, 180, 253, 256.
330
• Figura 16.15 Tracción cervical domiciliaria. (A) Tracción cervical realizada con un sistema de polea sobre la
puerta. Este tipo de tracción se realiza con el paciente de cara a la puerta para permitir que la columna cervical
esté ligeramente flexionada. Se debe evitar el movimiento de la puerta durante el tratamiento. (B) La tracción
intermitente se puede realizar con apoyo de peso (bolsa de agua) sobre las rodillas del paciente, provocando
flojedad de la cuerda de tensión. La postura cervical se mantiene durante el transcurso de la tracción. (C) El
paciente está mal colocado, de espaldas a la puerta. Esto puede provocar la extensión y posible empeoramiento
de la afección cervical.
• Figura 16.16 Dispositivo alternativo de tracción domiciliaria. El paciente • Figura 16.17 Tracción lumbar motorizada. El paciente se coloca en
se coloca en decúbito supino sin gravedad. El cuello se coloca en ligera decúbito supino con las caderas y las rodillas flexionadas. La fuerza de
flexión contra una hendidura acolchada. Los bordes de la hendidura entran distracción se crea mecánicamente tirando de un cinturón pélvico. La parte
en contacto con la base del cráneo. El paciente controla la cantidad de superior del cuerpo está estabilizada por otra correa alrededor del tórax. Se
presión de distracción mediante una bomba manual. puede lograr una fuerza de distracción adicional en una mesa de tracción
que permite que los segmentos superior e inferior se separen.
El uso de tracción para el dolor axial del cuello está menos
establecido. Los artículos que revisan extensamente este tema han hay contraindicaciones (como se indica a continuación), se puede
concluido que no hay evidencia suficiente para determinar la eficacia intentar una prueba de tracción cervical en cualquier persona con
de la tracción para el tratamiento del dolor cervical 124,150,301 en dolor de cuello o dolor de cuello más dolor de brazo que pueda
ausencia de dolor del brazo.301 Las unidades de tracción domici- beneficiarse de los efectos fisiológicos conocidos. Este patrón de
liarias no han establecido ninguna superioridad frente a la tera- práctica para determinar la eficacia sería aceptable en la columna
pia habitual para el dolor de cuello, pero ningún estudio lo ha cervical porque las unidades domiciliarias están disponibles para su
comparado frente a placebo o a ausencia de tratamiento. Al igual posible prueba. Si es eficaz, el uso de una unidad domiciliaria para
que con muchos otros diagnósticos, se ha propuesto una regla de el tratamiento puede proporcionar un abordaje rentable con una
predicción para determinar quién puede responder a la tracción independencia y un autocuidado importantes para las personas con
cervical,36,246 pero esto no ha sido validado. Clínicamente, si no problemas cervicales crónicos.
La popularidad de la tracción lumbar para el tratamiento del dolor inflamatoria, fracturas, embarazo, compresión del cordón, hipertensión
lumbar, con o sin características radiculares, ha disminuido en las últi- no controlada o enfermedad cardiovascular, y en el contexto de enfer-
mas décadas.80 Este cambio se produjo debido a la falta de apoyo biblio- medad de las arterias carótidas o vertebrales.143,168 La mayoría de los
gráfico sobre el tratamiento y al énfasis en programas de tratamiento más profesionales están de acuerdo en que la tracción debe suspenderse si
activos sobre la columna lumbar. En 1985 se despertó el interés clínico hay alguna exacerbación de los síntomas, molestias por el dispositivo
por una serie de casos de 49 pacientes con ciática de más de 6 semanas de tracción o en caso de provocación de síntomas sistémicos, como
de duración. Gillstrom descubrió una mejoría del 79% con la tracción mareos durante la tracción cervical. La tracción de inversión con-
en esta población, pero no era un estudio controlado.117 Los siguientes lleva más riesgos porque se sabe que produce aumentos de la presión
estudios compararon la tracción con un tratamiento simulado,19 o la arterial y disminución de la frecuencia cardíaca,116 que provoca cefalea
tracción más terapia física con terapia física sola.29 Ambos estudios no y petequias periorbitarias. Se debe tener precaución en todo momento
encontraron diferencias en el resultado entre los grupos de tratamiento. al usar tracción en ancianos, en el contexto de una hernia de disco en
Ensayos clínicos más recientes han analizado específicamente a pacientes la línea media y en la región lumbar cuando hay problemas abdomi-
con hernia discal,77,176,240 hernia discal con compresión nerviosa/dolor nales. Aunque generalmente se tolera una prueba de tracción cervical
en la pierna,21,174,280 o dolor de espalda mecánico o crónico52,81,236 com- o lumbar si no hay ninguna de las contraindicaciones anteriores, la
parando diferentes formas de tracción o la tracción con otras terapias. eficacia definitiva es baja.
Un extenso ensayo clínico de Thackeray et al. en el año 2016280 asignó al
azar a 120 sujetos con dolor de espalda y piernas por compresión discal Masaje
a terapia física estándar basada en la extensión durante 6 semanas con
o sin tracción mecánica y concluyeron que no hay evidencia de que la Definición
adición de tracción mecánica a un programa de ejercicio estándar basado
en extensión dé lugar a beneficio un poco mayor. Clínicamente, todavía Masaje es el término utilizado para describir ciertas manipulaciones
se piensa que las técnicas actuales tienen una capacidad limitada para de los tejidos blandos del cuerpo realizadas con las manos, y abarca
aplicar las fuerzas directamente a los segmentos de la columna lumbar. técnicas de fricción, amasamiento, rodadura y percusión aplicadas a los
Las imágenes de resonancia magnética en tiempo real durante la tracción tejidos externos del cuerpo. El masaje se administra con el propósito
sostenida muestran que los pacientes que tienen más probabilidades de de producir efectos sobre el sistema nervioso, el sistema muscular y la
cambiar estructuralmente tienen un peso corporal significativamente circulación general o local de la sangre y la linfa.50,120,195,218,263 Esto se
más bajo, una estatura más baja y requieren una fuerza de tracción puede realizar de diversas formas, considerando un objetivo curativo,
menor al peso corporal. Con estas dificultades clínicas para realizar la paliativo, preventivo o higiénico.c El masaje y la manipulación tienen
tracción lumbar, las unidades de tracción por inversión tienen mucho raíces históricas comunes, y en las primeras descripciones de las dos
interés y se utilizan con mayor frecuencia en el domicilio. Gianako- técnicas, las palabras se usan indistintamente. Más recientemente se
poulos et al.116 inicialmente estudiaron esto en el año 1985 y encon- han separado en dos modalidades distintas, pero continúan compar-
traron mejoría en 13 de 16 pacientes con dolor lumbar tratados con un tiendo terminología, pensamientos y técnicas similares mientras son
dispositivo de inversión. Sin embargo, los efectos secundarios fueron impartidos por diversos profesionales.119
importantes, y abarcaron presión arterial elevada, dolores de cabeza y
petequias periorbitarias y faríngeas. Un ensayo clínico más reciente en Historia
el Reino Unido240 asignó al azar a 26 pacientes incluidos en lista para
intervención quirúrgica debido a enfermedad discógena de un solo nivel La popularidad del masaje ha aumentado y disminuido a lo largo de
a terapia física sola o con terapia de inversión. Diez de los 13 pacientes los milenios en diferentes culturas. Las hipótesis sobre los orígenes de
del grupo de terapia de inversión eligieron cancelar su intervención, esta palabra involucran al verbo árabe massa, que significa «tocar»; la
mientras que solo 2 de 11 en el grupo de terapia física sola eligieron palabra griega massein, que significa «amasar», o el término sánscrito
cancelar su intervención. A pesar de los estudios persistentes sobre makek, que significa «presionar o condensar».173 Todos estos términos
diferentes formas de equipos,52,176,240,174,236 posicionamiento21,81,96 y proceden de diferentes épocas y diferentes culturas, lo que representa
factores predictivos de la exploración clínica37,148 para tratar de esta- la notable función que desempeña el masaje en muchas sociedades.
blecer el grupo de pacientes que responderán a la tracción lumbar, los La referencia más antigua conocida sobre el masaje se encuentra en
datos aún no están claros. Los artículos de revisión clínica continúan pinturas rupestres de los Pirineos que se remontan al año 15.000 a. C.
concluyendo que no hay suficiente información para respaldar el uso de y representan el uso de las manos para el contacto terapéutico.62
la tracción para los trastornos de la columna lumbar o que simplemente También hay historias clínicas médicas antiguas que describen el
no hay indicación para su uso.203,295 La cuestión de la eficacia también masaje como una intervención terapéutica desde la China temprana
rodea al debate sobre técnicas de descompresión frente a tracción. Hay (2700 a. C.), India (1500-1200 a. C.) y Babilonia (900 a. C.).
ensayos clínicos que sugieren la eficacia de la descompresión para el La bibliografía médica antigua griega y romana hace abundantes
dolor de espalda o de piernas, o ambos, pero ninguno fue un estudio referencias al uso del masaje como modalidad terapéutica. Hipócrates
cegado.6,122,199,245,266 Un estudio aleatorizado mostró beneficios de la (460-370 a. C.) escribió extensamente sobre el uso del masaje en su
descompresión lumbar en comparación con la estimulación eléctrica libro Sobre las articulaciones.173 Platón (427-347 a. C.) y Sócrates
transcutánea.266 En estudios que compararon directamente la descom- (470-399 a. C.) hicieron referencia a la unción con aceites al realizar
presión con la tracción, Kang et al.174 informan de que la descompresión masajes. Asclepíades (129-40 a. C.), un médico griego que ejerció en
es más eficaz, pero esto se midió mediante el índice de hernia de disco, Roma y es considerado el padre de la medicina física, escribió sobre la
una herramienta poco utilizada, mientras que Choi et al.52 observan una hidroterapia, el ejercicio y el masaje como las tres modalidades terapéu-
mejoría similar en la discapacidad que provoca el dolor y en la elevación ticas más importantes para su uso en el tratamiento de los pacientes.173
de la pierna recta en las personas con hernia de disco. Demirel et al.77 A principios de la Edad Media (500-1500 d.C.), la Iglesia
informan de una mejora similar en el dolor, la restauración funcional desaconsejó el uso del masaje como práctica curativa, y cayó en
y el grosor de la hernia discal mediante estabilización lumbar con o sin desuso.291 Durante el Renacimiento (1300-1600 d.C.), los eruditos
descompresión. médicos reanudaron el masaje e intentaron comprender la fisiología
y anatomía afectadas por esta modalidad. La comunidad médica
francesa abrazó la «fricción de la piel» y describió muchas técnicas
Contraindicaciones diferentes para proporcionar masajes. Muchos de los términos para
Las contraindicaciones absolutas para la tracción comprenden tumores
malignos, infecciones como osteomielitis o discitis, osteoporosis, artritis cReferencias 64, 113, 133, 195, 259, 282, 294.
332
estas técnicas, como effleurage (rozamiento), pétrissage (amasamien- de la presión arteriolar195,294 y estimulación de los mastocitos con
to) o tapotement (percusión) y masaje de fricción, todavía se usan liberación de histamina. Esta liberación local de histamina puede
hoy.119,173 provocar enrojecimiento o formación de dermatografía en el sitio
Las raíces del masaje actual proceden del trabajo de Per Henking de estimulación.
Ling (1776-1839) de Suecia.173 Fue el fundador de la «gimnasia El masaje profundo tiene un efecto sobre la fascia subyacente y
curativa», un abordaje que incorporó masaje y ejercicio, y utilizó los tejidos conjuntivos profundos.38,89,298 La lesión de este tejido más
muchas de las técnicas y nomenclatura francesas descritas anterior- profundo puede dar lugar a restricciones, adherencias y cicatrices.
mente. También utilizó términos como rodamiento, deslizamiento, Estas constricciones fasciales pueden posiblemente causar una res-
pellizco, sacudida y vibración para describir sus técnicas de masaje. tricción del movimiento de líquidos dentro de los vasos, así como una
Ling desempeñó una función decisiva en el establecimiento del Real reducción de la actividad y el movimiento de los músculos. El masaje
Instituto Central de Gimnasia, que practicaba, enseñaba y promovía profundo puede ayudar a liberar estas restricciones, adherencias y
lo que se conoce como masaje «sueco». Varios de los estudiantes de microcicatrices.120,298
Ling emigraron a Nueva York y establecieron el Instituto Sueco de El dolor, la inactividad y la restricción del movimiento dan como
Masaje en 1916.173 resultado una activación muscular insuficiente para movilizar los
Durante la primera década del siglo xx, dos médicos europeos líquidos.298 Esta hipomovilidad puede provocar un aumento de estasis
defendieron firmemente el uso del masaje en sus prácticas ortopédicas. de líquidos, produciendo un ciclo de retroalimentación que se perpe-
James Mennell escribió el libro Tratamiento físico mediante movimientos, túa a sí mismo. Esto puede dar lugar a la acumulación de líquido, así
manipulación y masaje en 1917.173 Este libro influyó mucho en el como a la acumulación de subproductos metabólicos como lactato
campo de la terapia física para utilizar el masaje como modalidad deshidrogenasa (LDH), aspartato transaminasa (AST), factor de
terapéutica. James Cyriax escribió extensamente sobre el uso de la necrosis tumoral α (TNF-α) y otras citocinas inflamatorias.41,195,259
manipulación y el masaje de fricción profunda,69 que hoy se usa para el Estos subproductos metabólicos pueden crear una influencia osmótica
tratamiento de lesiones de la columna, musculoesqueléticas y deporti- en los desplazamientos de líquidos y dar lugar a la estimulación
vas.238 La popularidad del masaje como una intervención terapéutica ha de las fibras del dolor. El masaje aumenta la movilidad de estos
seguido fluctuando durante las últimas décadas, pero el reciente resurgir subproductos metabólicos y la dispersión de las acumulaciones de
del interés por el masaje ha generado una investigación científica nueva líquidos.64,259 Una vez que se rompe este ciclo de autoperpetuación
y creciente sobre su uso.d del dolor, estasis e hipomovilidad, el organismo puede restaurar
su mecanismo de curación normal, que incluye la regulación de la
Indicaciones y objetivos del tratamiento absorción de glucosa, la síntesis de proteínas y la activación de células
inmunitarias.39,44,129,195
El masaje tiene múltiples efectos en el cuerpo, de tipo mecánico, Se ha formulado la hipótesis de que el masaje también da lugar a
reflejo, neurológico y psicológico.38,195,298 El mecanismo terapéutico reacciones nerviosas reflejas.183,184,232 Se piensa que estas reacciones son
exacto por el cual actúa el masaje para diagnósticos específicos no las que explican los efectos más globales producidos con las técnicas de
se comprende por completo y probablemente representa una com- masaje. Las fibras nerviosas aferentes somáticas transportan informa-
binación de los anteriores. La magnitud de estos efectos es variable ción desde el sistema somático hasta la médula espinal. La disfunción
según el tipo y la aplicación de las diversas técnicas. Los objetivos dentro de la estructura somática puede provocar un aumento de la
del masaje terapéutico son la provocación de relajación, el alivio información neuronal aferente. Esta entrada aumentada da como resul-
de la tensión muscular, la reducción del dolor, el aumento de la tado un cambio en la actividad eferente en el mismo nivel de la médula
movilidad de los tejidos blandos, la reducción del edema y la mejora espinal a través de interneuronas y puede dar lugar a hipertonicidad
de la circulación. Estas técnicas se pueden utilizar en pacientes con y contracción muscular. Esta región hipertónica puede localizarse en
cualquier diagnóstico que se beneficiarían de cambios en los tejidos un nivel específico de la médula espinal y muchos la han considerado
y/o reducción de la hinchazón y el malestar. El masaje para pacientes como un «segmento espinal facilitador». Esto se demostraría en los
con neoplasias malignas ha proporcionado beneficios,23 al reducir efectos que pueden ocurrir en personas que han experimentado lesiones
la necesidad de medicamentos adicionales para aliviar el dolor,e medulares completas82 e incompletas.204
reducir efectos secundarios relacionados con la quimioterapia tales
como náuseas y fatiga,22,207,275 y posiblemente al mejorar los efectos Tipos de masaje
de los linfocitos y los linfocitos citotóxicos naturales para combatir
los tumores.139 Se ha utilizado una amplia gama de técnicas para realizar masajes
terapéuticos. Estas técnicas pueden clasificarse por región geográfica
de origen, ya sean formas clásicas de masaje occidental (europeo) u
Efectos mecánicos y fisiológicos oriental (asiático). Las técnicas occidentales (europeas) más comunes
Los efectos mecánicos del masaje son los más evidentes y comprendi- son las descritas por el sistema sueco.14 Estos cuatro movimientos
dos. Estos efectos son provocados por las fuerzas físicas aplicadas a los básicos de masaje son effleurage (rozamiento), pétrissage (amasa-
tejidos del cuerpo, como compresión, cizallamiento o vibración. La miento), masaje de fricción y tapotement (percusión), como lo
presión mecánica creada por el masaje mueve los líquidos de las áreas describieron originalmente los franceses. 119 Varios esquemas de
de estasis relativa (baja presión) a las áreas de mayor presión creando tratamiento combinan estos principios de masaje con otras terapias
un gradiente de presión hidrostática. Una vez que los líquidos salen de de movimiento para mejorar la reintegración estructural y la res-
las células o áreas intersticiales, pueden entrar en el sistema linfático o tauración funcional. Las técnicas de masaje oriental más utilizadas
vascular. Las válvulas del sistema linfático y venoso evitan el retorno actualmente son acupresión, anma, reflexología, shiatsu, masaje
del líquido al tejido.40,182,195,269 tailandés y tui na.
El masaje puede tener un efecto inmediato sobre el flujo sanguí-
neo cutáneo, y se observa hiperemia incluso con técnicas superfi- Formas occidentales de masaje
ciales.119 El mecanismo de acción para producir esto no se conoce
bien, pero lo más probable es que sea una combinación de aumento Effleurage
El effleurage involucra el deslizamiento de las palmas, yemas de los
dReferencias 8, 31, 56, 64, 65, 93, 95, 110, 113, 136, 139, 155, 160, 186, dedos y/o pulgares sobre la piel con un patrón circular rítmico y con
195, 218, 234, 259, 282, 294. diferentes grados de presión. 69,146,298 Este deslizamiento se realiza
eReferencias 1, 31, 90, 95, 160, 187, 196, 255, 296. con mantenimiento del contacto continuo con la piel y trazado
• Figura 16.18 Masaje effleurage. Este tipo de masaje que se realiza en la • Figura 16.19 Masaje pétrissage («rodamiento»). En esta forma de petris-
parte posterior del hombro del paciente es un movimiento con las yemas sage, la piel o el músculo se recogen entre los dedos y el pulgar y ruedan
de los dedos circular rítmico. La presión se puede variar para masajear continuamente; se reúnen piel y músculos nuevos.
estructuras más profundas.
las manos. Luego, las manos se recolocan a lo largo del trayecto del
desde una posición distal a una proximal en las extremidades, dorso músculo que se está tratando.
o columna (fig. 16.18). Una vez que se alcanza la posición proximal,
las manos se pueden arrastrar suavemente sobre la piel y recolocar Tapotement
sobre la posición distal y el proceso se repite. Esta técnica se utiliza El tapotement, o masaje de percusión, utiliza un contacto alterno
a menudo como introducción de técnicas de masaje o manipulación rítmico de presión variable entre las manos y los tejidos blandos del
más agresivas. cuerpo.69,146,298 Se utilizan varias técnicas para ofrecer este tipo de
El effleurage realizado superficialmente puede provocar cambios masaje, como palmeteo cubital, palmeteo cerrado, golpeteo con los
reflejos y psicológicos. El flujo sanguíneo al área aumenta, lo que puños, golpeteo cubital y administración de vibraciones. El «palmeteo
introduce relajación cuando se hace lentamente y estimulación cuando cubital» involucra el uso de la parte cubital de las manos para golpear
se hace más rápidamente. Un deslizamiento mecánico más profundo alternativamente los tejidos corporales. Estos golpes rápidos de 2 a 6 Hz
puede provocar efectos mecánicos en los sistemas circulatorio y miofas- se administran en un patrón secuencial a lo largo de toda la región a
cial profundo. El effleurage se usa para estimular el drenaje linfático y tratar (fig. 16.20). El «palmeteo cerrado» involucra el uso de una palma
aliviar el dolor tipo esguinces articulares, distensiones musculares y ahuecada, que percute contra la pared torácica. Esta técnica se utiliza
hematomas, así como la congestión vascular relacionada con la cirugía, con frecuencia para aflojar las secreciones en procesos patológicos,
la enfermedad vascular periférica o posiblemente el síndrome de dolor como la fibrosis quística. El «golpeteo con puños» involucra el uso de
regional complejo. un puño cerrado para golpear repetidamente el tejido. Este es un tipo
de tapotement muy agresivo y no se usa con frecuencia. Para el «punteo
Pétrissage o tecleo» se usan las yemas de los dedos, habitualmente de los dedos
El pétrissage también se conoce como «masaje de amasamiento». índice y medio, para percutir. Las yemas de los dedos golpean el tejido
Involucra la compresión con ambas manos de la piel entre el pulgar y subyacente en una sucesión rápida. Esta técnica se utiliza con frecuencia
los dedos.69,125,146,298 El tejido se toma de las estructuras esqueléticas sobre los senos nasales para aflojar las secreciones.
subyacentes, se levanta y se masajea. Ambas manos se alternan rítmi-
camente en un movimiento de balanceo. La profundidad del pétris- Masaje de fricción
sage puede determinar el efecto mecánico. Las técnicas superficiales El masaje de fricción es una presión circular, longitudinal o trans-
promueven la relajación, mientras que las técnicas más profundas versal aplicada por los dedos, el pulgar o la región hipotenar de la
aumentan el flujo sanguíneo, movilizan los tejidos y los depósitos mano sobre áreas pequeñas.125,146,298 El masaje de fricción cruzada es
tisulares, disminuyen las adherencias y aumentan la flexibilidad de perpendicular a las fibras y Cyriax lo utilizó ampliamente.69 Se pro-
los tejidos. duce muy poco movimiento en las yemas de los dedos sobre la piel.
El pétrissage también se considera masaje de compresión y existen Los tejidos se masajean desde superficiales a profundos aumentando
diversas variaciones, como amasamiento o pellizcamiento, retorci- la presión aplicada. El objetivo del masaje de fricción es romper las
miento, rodamiento o sacudidas del tejido. «Amasamiento» conlleva adherencias del tejido cicatricial, aflojar los ligamentos y desactivar
movimientos circulares de una mano superpuestos a la otra. Las los puntos gatillo. A menudo es molesto e incluso puede provocar
yemas de los dedos y el pulgar comprimen el tejido y lo distraen algunos hematomas. A pesar de esto, es un tratamiento eficaz para
frente a las estructuras subyacentes más profundas. El «pellizcamien- tendinitis o tendinopatías, bursitis subacromiales, síndrome de la
to» involucra cuatro pasos básicos: compresión del tejido blando banda iliotibial, fascitis plantar y puntos gatillo, como fue descrito
contra las estructuras subyacentes, agarre del tejido blando y com- por Travell (fig. 16.21).285
presión, liberación y recolocación de las manos en una posición
más proximal para repetir el proceso. El «retorcimiento» se asemeja Otras técnicas occidentales
al pellizcamiento, excepto que una vez que se agarra el tejido, una
mano empuja mientras que la otra tira, creando una fuerza de tipo Otras técnicas que integran el masaje y el movimiento en un programa
cortante en los planos del tejido. El «rodamiento» involucra agarrar de rehabilitación para mejorar la estructura y la función son la inte-
una pequeña cantidad de tejido entre las yemas de los dedos y el gración psicológica de Tager, las técnicas de Alexander y Feldenkrais,
pulgar y hacer rodar el tejido como si estuviera moviendo un objeto rolfing, la LMD y el drenaje linfático manual (DLM). Aunque estas
pequeño por debajo de la piel (fig. 16.19). Las «sacudidas» son una técnicas no se utilizan tanto como las técnicas suecas comunes, están
técnica en la que se agarra el tejido y se agita vigorosamente entre ganando popularidad.
334
movimiento. A través de la autorrehabilitación de su problema

de rodilla, desarrolló varias técnicas de tratamiento que se podían
realizar durante las tareas funcionales. Los objetivos de estas técni-
cas son aprender a moverse de forma eficaz y sin dolor. Feldenkrais
pone énfasis en las repeticiones múltiples de estos movimientos
terapéuticos para establecer nuevos patrones neuromusculares y
toma en consideración todo el cuerpo, incluso en los movimien-
tos más simples. 157 Hay datos recientes que respaldan su uso en
pacientes con dolor lumbar crónico,229 dolor de cuello/escápula198
y artrosis.293 La técnica de Feldenkrais puede aprenderse como una
técnica de autocuidado o realizarse en un ámbito grupal, 225 por
lo que es muy rentable y se incorpora fácilmente a un régimen de
ejercicio en el domicilio.
Drenaje linfático manual
El DLM fue desarrollado en Europa en la década de los treinta por
• Figura 16.20 Masaje tapotement («percusión»). La percusión involucra los fisioterapeutas daneses Estrid y Emil Vodder como una técnica
el golpeteo del cuerpo en ángulos rectos con la cara cubital de las manos. para controlar el linfedema posmastectomía. El DLM es un masaje
suave y enfocado superficialmente en el que la linfa se mueve desde las
áreas de daño de los vasos linfáticos hacia las regiones del drenaje.28
La primera parte del tratamiento consiste en un masaje de la región
proximal de la extremidad que se va a tratar. Se piensa que esto dilata
los vasos linfáticos de la línea divisoria de drenaje y les permite aceptar
líquido de las áreas distales.50,182 Después de masajear suavemente
las áreas proximales, se realiza un masaje más rítmico desde la parte
distal a la proximal de la extremidad. La sesión habitual dura de 45
a 60 min. Es necesario un mantenimiento a largo plazo para el con-
trol sostenido del edema. Se ha demostrado que el volumen de la
extremidad puede reducirse entre un 25 y un 63% después de este
tratamiento. 28,161 La terapia compleja del linfedema involucra el
DLM combinado con otras modalidades, como bombeo secuencial,
vendajes de baja tensión, cuidado de la piel, prendas compresivas y
ejercicio.185 Revisiones recientes sugieren que el DLM es seguro y
puede proporcionar una mayor reducción del edema añadido a vendas
o prendas de compresión,94 y hay una respuesta mucho mejor cuando
se usa con ejercicio.227 El DLM es popular en EE. UU. para el trata-
• Figura 16.21 Masaje de fricción realizado sobre el epicóndilo lateral para miento posterior a la mastectomía u otras intervenciones quirúrgicas
favorecer la recuperación del tendón. que extirpan algunos ganglios linfáticos. Muchos terapeutas están
acreditados en estas técnicas y ayudan a los pacientes con diversos
tipos de neoplasias malignas. Todavía se está investigando si el DLM
Técnica de Alexander y/o el ejercicio previenen el linfedema después de una intervención
F. M. Alexander (1869-1955) fue un actor de Shakespeare que tenía quirúrgica de cáncer de mama.15,247,276
problemas de cuello y vocales recidivantes. Después de mucha auto-
rreflexión y reeducación postural, observó que sus problemas vocales Liberación miofascial
podrían corregirse mediante la reeducación postural. Desarrolló una El término liberación miofascial fue acuñado por Robert Ward en
serie de técnicas para el tratamiento del dolor crónico del cuello y la la década de los sesenta292 y posteriormente desarrollado por John
lumbalgia.62 Barnes.13 La LMD se basa en la premisa de que el cuerpo está recu-
Su abordaje se centra en el equilibrio entre el «control primario» del bierto por tejido conjuntivo (es decir, fascia). La fascia es la sustancia
movimiento de la cabeza y el cuello y un estado de posturas dinámicas fundamental que interconecta todos los huesos, músculos, nervios y
y ejercicios respiratorios. Esta técnica enseña a los pacientes a involu- otros órganos y tejidos internos. Una lesión o tensión dentro de un
crar su mente para comprender los patrones beneficiosos y superar los área de la fascia puede provocar dolor y sensibilidad. Debido a las
patrones de movimiento, que se consideran automáticos. Se piensa interconexiones, la lesión en un área de la fascia puede dar lugar a
que estos patrones no beneficiosos pueden romperse mediante un dolor y disfunción en un punto distante. Los profesionales de LMD
entrenamiento consciente.215,260 usan estiramientos y masajes suaves de baja carga y larga duración
Hay ensayos clínicos recientes que muestran que las técnicas de para liberar la tensión fascial y, a menudo, pueden trabajar en áreas
Alexander, junto con el ejercicio y otros tratamientos, ejercen algún que parecen no estar relacionadas con el dolor o la lesión primaria.
beneficio a largo plazo en el tratamiento del dolor lumbar recidivante La LMD se usa con frecuencia para tratar el dolor crónico y res-
y son más rentables que otros tratamientos.17,147,194,299 También se está taurar el rango normal de movimiento y función después de diversas
estudiando para problemas de equilibrio en ancianos y personas con lesiones musculoesqueléticas. La revisión de la bibliografía médica
enfermedad de Parkinson.299 muestra un patrón variable en la calidad y eficacia de los estudios
que utilizan LMD.3 Actualmente existe un gran interés en utilizar
Patrón de Feldenkrais un programa de auto-LMD para tratar de mejorar la flexibilidad y
Moshe Feldenkrais (1880-1967), fue un físico e ingeniero mecánico disminuir el dolor muscular posterior al ejercicio.16,127,172,261 Estos
que tenía disfunción de la rodilla y le dijeron que lo más probable ensayos clínicos muestran éxito o respuestas variables pero podrían
era que necesitara una silla de ruedas. Utilizando sus técnicas indicar que algunas personas pueden beneficiarse de esta técnica
de cinturón negro de yudo y su formación en física, estudió el como estrategia de autotratamiento. Este deseo de autotratamiento
movimiento y la interrelación entre la contracción muscular y el independiente ha llevado al desarrollo del masaje con rodamiento,
que puede mejorar el rango de movimiento 46,47,145,201 con una pueden estar relacionadas de regreso a una reducción del grado de
utilización independiente. ansiedad, como la capacidad para aumentar el rendimiento aeróbico
en hombres jóvenes sanos.2
Integración estructural de rolfing Masaje anma
Ida Rolf (1896-1979), una química que tenía problemas de salud, se Anma es una práctica de masaje tradicional japonés, que se cree
inspiró en principios médicos de la osteopatía, la técnica Alexander y que es de origen chino y se desarrolló a partir de técnicas de tui
el yoga. Ella veía el cuerpo como un grupo de unidades y estudió su na ya en el año 700 d. C. Fue popularizado por Sugiyam Waichi,
relación entre ellas. Rolf vio la gravedad como una de las principales un acupunturista ciego, que practicaba y enseñaba las técnicas de
causas de disfunción. El principio básico de su sistema de integración anma a muchos otros profesionales ciegos. Esta forma de masaje
estructural era ayudar a los clientes a lograr una alineación vertical incorpora técnicas como presionar/acariciar, agarrar/amasar, estirar,
adecuada y un movimiento eficaz.62 El régimen habitual consiste en comprimir, vibrar y dar golpecitos aplicados a meridianos y puntos
una serie de 10 sesiones de 60 a 90 min. Se realiza inicialmente un específicos del cuerpo. También puede involucrar la palpación
masaje superficial, con progresión hacia un masaje de fricción más profunda del abdomen o la fuerte presión con los nudillos en los
profundo. Esto intenta estirar la fascia y permitir que los músculos puntos de acupresión. El objetivo buscado en el anma es el aumento
se relajen y alarguen. Las sesiones se complementan entre sí y, con del flujo sanguíneo hacia los tejidos. Su popularidad ha aumentado
frecuencia, son necesarios tratamientos adicionales para adaptarse y disminuido durante diferentes épocas de la cultura e historia japo-
a los cambios promovidos. El masaje de fricción profunda que se nesas, pero muchos de los principios del anma se han incorporado
realiza tradicionalmente con las técnicas de rolfing puede ser doloroso y al shiatsu y al masaje occidental. Se realiza con mayor frecuencia
provocar hematomas, pero las técnicas más nuevas son menos dolorosas a través de la ropa de una persona en lugar de directamente sobre
y menos invasivas. la piel. Actualmente, su uso es para mejorar síntomas físicos y la
calidad de vida en supervivientes de neoplasias malignas ginecoló-
Integración psicológica de Tager gicas,123 y aliviar los síntomas físicos en pacientes con enfermedad
Este método de tratamiento fue desarrollado por Milton Tager, MD, de Parkinson.84
en la década de los cuarenta. Combina el uso de un suave trabajo
manual con los tejidos y la reintegración del movimiento a través de Reflexología
ejercicios de reeducación y relajación. La técnica de Tager enseña a los Los médicos antiguos plantearon la hipótesis de que hay una repre-
pacientes a moverse con facilidad y eficacia. El trabajo práctico consiste sentación homuncular del cuerpo en la planta de los pies. 278 Este
en movimientos suaves de sacudidas, estiramiento o rodamiento para pensamiento probablemente se remonta al antiguo Egipto, pero
relajar y disminuir la tensión. El componente de movimiento de la la bibliografía médica china demostró un homúnculo del cuerpo
técnica de Tager se denomina «mentastics», que es una combinación de en las orejas, los pies y las manos. Se pensaba que áreas específicas
elementos mentales, psicológicos y gimnásticos, y se centra en hacer de los pies eran sensibles si la parte correspondiente del cuerpo era
que los movimientos sean más ligeros y fáciles.62 disfuncional. La reflexología es la aplicación de una presión circular
Los terapeutas de Tager utilizan un «acoplamiento» para conectarse profunda aplicada a puntos disfuncionales específicos en las plantas
con las necesidades del paciente y con cómo el paciente está respon- de los pies. Esto se considera una disciplina separada en EE. UU.,
diendo al tratamiento. El terapeuta debe alcanzar un estado mental pero algunos masajistas suecos la utilizan para tratar áreas de extrema
tranquilo y concentrado y luego prestar atención a la comunicación sensibilidad. Se ha utilizado para tratar la hipertensión, el estrés, la
entre sus manos y el cuerpo del paciente para ayudar a relajar los fatiga y las molestias digestivas. Existe un único ensayo clínico no
movimientos. No hay ensayos clínicos recientes que utilicen esta forma aleatorizado que indica una reducción de la ansiedad en las muje-
de tratamiento. res durante el parto,15 pero una revisión general de las técnicas de
tratamiento del dolor para las mujeres de parto no mostró ningún
Formas de masaje orientales beneficio definitivo.271 Las revisiones recientes de varias técnicas de
reflexología para problemas médicos crónicos no han demostrado
Acupresión ninguna respuesta médica concluyente.274
La acupresión se ha definido como la presión digital realizada con un
movimiento circular para tratar áreas que normalmente se tratan con Shiatsu
agujas de acupuntura y por las mismas causas.278 La acupuntura se Shi (que significa «dedo») atsu (que significa «presión») es el tipo de
desarrolló hace más de 3.000 años en China. El principio básico que trabajo corporal japonés basado en la acupuntura con principios de tui
subyace a esta técnica es restaurar el flujo de energía o qi. El qi tiene na y anma.278 Esta técnica fue practicada inicialmente por terapeutas
dos componentes básicos que fluyen a lo largo de 12 meridianos: el con discapacidad visual en Japón, al igual que anma. La presión se
yin está asociado con la pasividad, el descanso y el frío, mientras que aplica en determinados meridianos de manera similar a la acupuntura
el yang está asociado con la actividad, la estimulación y el calor. Se con los pulgares, los dedos o las palmas de las manos, pero se puede
cree que el equilibrio de estas fuerzas está asociado con la salud y el realizar inclinando el peso del cuerpo en varios puntos y meridianos.
desequilibrio con la enfermedad. El shiatsu moderno fue promovido en la década de los cuarenta por
El objetivo de la terapia de acupresión es restaurar el equilibrio ener- Tokujiro Namikoshi, y este tipo de tratamiento se ha occidentalizado y
gético o la homeostasis. Se aplica una presión profunda a los puntos de se usa cada vez más en EE. UU. Solo hay evidencia científica limitada
acupuntura de forma circular sin utilizar lubricantes. La acupresión se de su eficacia en pacientes muy específicos.190,243
puede utilizar para el tratamiento de las náuseas y los vómitos durante el Masaje tailandés. Se piensa que el masaje tailandés fue desarrolla-
postoperatorio287 o asociados con la quimioterapia,114 para disminuir el do por Shivago Komarpaj hace más de 2.500 años e incluyó su trabajo
dolor postoperatorio,219 para el tratamiento de las cefaleas, para ayudar sobre el propio Buda. Actualmente, el masaje tailandés se enseña en
con los problemas del sueño y del estado de ánimo,144,291 y para dis- Tailandia en la Escuela de Masaje y Medicina Tradicional Tailandesa
minuir el dolor de la articulación temporomandibular. La acupresión Wat Pro y se incorpora a la gestión médica convencional allí; ahora
es una técnica que se puede convertir fácilmente en una modalidad de también se practica en muchos otros países. Se realiza en pacientes que
autotratamiento. Se está probando con presión autorrealizada sobre permanecen vestidos y no incorpora aceites ni lociones. El profesional
la oreja, que se conoce como acupresión auricular289,302 o mediante comprime, tira, estira o sacude el cuerpo en lugar de frotar. Existe
el uso de bandas que aplican presión en el punto nei guan (P6) en la una eficacia limitada para problemas médicos específicos, como la
cara volar de la muñeca.114,287 Muchas de las respuestas beneficiosas distensibilidad vascular.175
336
Tui Na. Tui na es una antigua terapia de manipulación china puede causar la movilización de células tumorales hacia la distribución
utilizada en un intento de abrir el chi defensivo del cuerpo (wei qi) vascular linfática o la propagación de una infección.
para permitir que la energía se mueva a lo largo de los meridianos y Las áreas de traumatismo o hemorragia reciente no deben tratarse
en los músculos. Tui es «empujar» y na es «levantar y apretar». Los con masaje de tejidos profundos. La movilización de estas áreas puede
profesionales aplican técnicas como frotamiento, presión, roda- aumentar la propensión a volver a sangrar. Los pacientes que toman
miento, amasamiento, cepillado, sacudidas y percusión entre las anticoagulantes deben ser tratados con técnicas más suaves y deben ser
articulaciones para influir sobre los problemas musculoesqueléticos observados para detectar hematomas y equimosis. El trabajo de tejidos
agudos y crónicos. Tui na a menudo se combina con tratamientos profundos debe usarse con extrema precaución en aquellos que reciben
tradicionales chinos como acupuntura, taichí, qigong, fitoterapia anticoagulantes o que tienen una diátesis hemorrágica. Si se producen
y ventosas, o con técnicas occidentales como tracción, rango de cambios neurológicos después de cualquier tratamiento de masaje, se
movimiento y otros tratamientos manuales. Es una forma de trata- debe realizar una valoración de hematomas dentro del canal medular
miento muy antigua que se sigue utilizando para dolores de cabeza, o alrededor de un nervio periférico.
estreñimiento, síndrome del intestino irritable, insomnio/problemas El masaje no debe usarse sobre áreas de trombosis venosa profunda
de sueño,197,200 trastornos psicológicos,200 distensiones vasculares175 conocida ni de placas ateroescleróticas. Esto podría dar lugar al despla-
y síndrome premenstrual. zamiento de estos trombos vasculares, dando lugar a infartos embólicos
que pueden afectar a los sistemas pulmonar, cerebral o periférico. Se
Utilización basada en la evidencia del masaje debe tener especial cuidado en pacientes con artrosis u osteoporosis
intensa para evitar cualquier rango de movimiento o estiramiento
El masaje se ha utilizado en múltiples formas para el tratamiento de excesivo que pueda alterar las superficies articulares. Los pacientes con
muchas afecciones. Los estudios tradicionales son difíciles de realizar presión arterial baja pueden experimentar hipotensión postural después
sobre estas técnicas debido a la falta de un tratamiento de simula- del tratamiento y deben ser observados cuidadosamente. Los pacientes
ción estandarizado. Aunque hay una escasez de estudios de calidad que han sufrido abusos físicos o sexuales pueden volver a experimentar
sobre estas técnicas, ha habido un interés renovado en establecer la elementos del traumatismo durante el tratamiento. Es necesario un
eficacia del masaje. especial cuidado con respecto al tacto en estas personas. Las personas
Al menos un ECA extenso apoya el uso del masaje para el trata- con edema no deben someterse a masajes de tejidos profundos ni a
miento de la ansiedad y el estrés,56,112,200,226 la presión arterial eleva- ninguna otra técnica de masaje que pueda provocar la acumulación
da,112,118,264 las artralgias y diversas artritis,f el dolor postoperatorio local de líquido intersticial.
agudo,26,27,248 la fibromialgia,32,78 el linfedema,34,94,227 problemas del
equilibrio;264 trastornos del sueño,200,249,250 y trastornos musculoes- Conclusión
queléticos, como el latigazo cervical, el dolor lumbar92,110 y lesiones
relacionadas con el deporte.49,156,171,241 También ha habido una extensa La manipulación, la tracción y el masaje han sido una parte integral
investigación sobre el uso del masaje para la recuperación después del cuidado de la salud desde la antigüedad. La popularidad de estas
de un ejercicio extenuante128,237 que demuestra cierta eficacia, pero técnicas fluctúa con los cambios en el paradigma médico tradicional
todavía es limitada la validación de su uso para mejorar el rendimiento de cada época. Han disfrutado de un resurgimiento en popularidad
físico.2,92,217,268 en los últimos años debido a la toma de conciencia por los médicos de
Existen recomendaciones que sugieren que la terapia de masaje la necesidad de abordar el dolor de forma no farmacológica y de pro-
podría ser útil como tratamiento complementario o posible trata- blemas asociados, como los trastornos del sueño y del estado de ánimo.
miento alternativo para las siguientes afecciones (los datos de inves- Los esfuerzos de investigación, aunque aún se están desarrollando,
tigación para estos son menos convincentes que un ECA): cuida- han demostrado que un espectro de cambios fisiológicos y clínicos
do de quemaduras,9,102,103,140 cuidado de personas con neoplasias beneficiosos puede asociarse con estas modalidades. La manipulación,
malignas,34,187,224,296 dolor crónico,74,111,170 lesión inducida por el la tracción y el masaje se reconocen cada vez más como un valioso
ejercicio,137,251,272,283 dolores de cabeza,115,284 otros trastornos neuroló- complemento de la atención médica estándar para problemas mus-
gicos,11,208,220 e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana culoesqueléticos específicos y pueden ayudar a reducir el uso de trata-
y síndrome de inmunodeficiencia adquirida.24,257 Aunque la terapia de mientos farmacológicos para estos problemas o los efectos secundarios
masaje obviamente no es curativa en estas condiciones, puede mejorar de muchos tratamientos para problemas médicos más complejos.
la eficacia de otras intervenciones terapéuticas. Actualmente existe un Muchos centros médicos ahora tienen departamentos dedicados a la
gran interés en combinar el masaje con otros tratamientos como la práctica, educación e investigación de estas modalidades.
aromaterapia en personas con tumores malignos.267 El masaje combi-
nado con aromaterapia también se ha demostrado que es beneficioso
para muchas afecciones musculoesqueléticas,10,86,121,300 y cuando se Bibliografía esencial
combina con acupuntura para los trastornos de ansiedad.10 El uso de
masajes con ejercicio a menudo puede generar beneficios a largo plazo 31. Boyd C, Crawford C, Paat CF, et al: The impact of massage therapy
para los pacientes.165,242 on function in pain populations-a systematic review and meta-analy-
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La terapia de masaje es una modalidad relativamente segura. Las com- based mechanical cervical traction, Eur Spine J 20(6):912-922, 2011.
plicaciones son infrecuentes y generalmente no graves. Existen varias 37. Cai C, Pua YH, Lim KC: A clinical prediction rule for classifying
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