Increasing Patients Awareness (Klonoff, 2010) .En - Es

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CAPÍTULO 3
Aumento de la autoconciencia de los pacientes
AUTO CONCIENCIA Y DESCONOCIMIENTO ORGÁNICO
La “autoconciencia” es una construcción compleja y multimodal que se ha definido como la

“capacidad de percibir el 'yo' en términos relativamente 'objetivos' mientras se mantiene un
sentido de subjetividad” (Prigatano & Schacter, 1991, p. 13). Implica una interacción continua de
pensamientos y sentimientos, y refleja el más alto nivel de organización e integración de las
estructuras cerebrales (Prigatano & Schacter, 1991). La autoconciencia requiere autorreflexión,
incorporando juicio e intuición (Sohlberg, 2000). Los investigadores han luchado por encontrar
la mejor forma de cuantificar este escurridizo constructo, así como sus implicaciones
funcionales, incluido el establecimiento de objetivos realistas (Fleming, Strong y Ashton, 1996;
Pagulayan, Temkin, Machamer y Dikmen, 2007).
Mucho se ha escrito sobre los correlatos teóricos, anatómicos, fisiológicos y
neuropsicológicos de la "inconsciencia orgánica" (o "anosognosia") relacionada con
hemiplejía, hemianopsia, déficits lingüísticos, traumatismo craneoencefálico, demencia y
trastornos de la memoria (Flashman, Amador y McAllister, 2005; Prigatano y Schacter,
1991). Cheng y Man (2006) han identificado tres elementos comunes de desconocimiento:
(1) falta de conocimiento objetivo, debido al deterioro cognitivo y / o la falta de suministro
de información relevante; (2) dificultad para aplicar información objetiva o
autoconocimiento de los déficits a la vida diaria (es decir, las aplicaciones funcionales); y
(3) funciones neuropsicológicas deterioradas (p. ej., establecimiento de metas, auto
predicción y autocontrol de los factores psicológicos).
Dentro del campo de la neurorrehabilitación, y específicamente durante la psicoterapia
después de una lesión cerebral, la remediación de los déficits en la conciencia requiere una
apreciación de su complejidad, dimensiones, diversidad y fluidez (Coetzer, 2006; Langer, 1994).
45
46 PSICOTERAPIA TRAS LESIÓN CEREBRAL
En este contexto, una útil definición de trabajo de conciencia de sí mismo es la comprensión y el

reconocimiento de las fortalezas y dificultades neurológicas posteriores a la lesión, así como sus
implicaciones funcionales (Klonoff, 1997; para una revisión reciente, ver Ownsworth et al., 2007).
Las mejoras en la autoconciencia y la auto-percepción son requisitos previos para la inversión

personal activa, el progreso y la recuperación de un paciente después de una lesión cerebral (Anson y
Ponsford, 2006a; Hartman-Maeir, Soroker, Oman y Katz, 2003; Klonoff, 1997; Prigatano , 2008b; para
una revisión, véase Toglia y Kirk, 2000). Es importante destacar que el autoconocimiento deficiente se
asocia con una menor independencia y productividad, habilidades interpersonales más débiles y un
resultado psicosocial más deficiente (Ownsworth et al., 2007).
Ciertos correlatos y construcciones anatómicas son particularmente relevantes en el deterioro de la
autoconciencia, incluidas las lesiones difusas y multifocales después de una lesión cerebral traumática (Flashman et
al., 2005; Prigatano, 2005a). Quizás lo más importante es que la disfunción del sistema frontal se ha relacionado con el
deterioro de la autoconciencia (Fleming y Ownsworth, 2006; Hoofien, Gilboa, Vakil y Barak, 2004; para una revisión,
ver Stuss, 1991). Esto puede manifestarse de diversas formas, incluida la indiferencia o una actitud crítica deficiente
hacia las áreas problemáticas; desapego; ausencia de introspección; disociación entre saber y hacer; y alteraciones en
la auto-continuidad, autorregulación y metacognición (Cicerone et al., 2006; Stuss, 1991). Stuss (1991) también ha
postulado que los trastornos del sistema frontal de la autoconciencia variarán, dependiendo de las áreas particulares
dañadas. Las funciones ejecutivas deterioradas, como el juicio, la selectividad, la iniciación, la flexibilidad, la resolución
de problemas, la toma de decisiones y el autocontrol, afectarán en gran medida la autoconciencia (Bivona et al., 2008;
Noé et al., 2005; Stuss, 1991). Más recientemente, la autoconciencia se ha subdividido en “metacognición” o
conocimiento del pasado y del presente junto con la planificación para el futuro; y “conciencia en línea”, que abarca el
autocontrol y la autorregulación (Noé et al., 2005; Toglia & Kirk, 2000). ”O conocimiento del pasado y presente junto
con la planificación para el futuro; y “conciencia en línea”, que abarca el autocontrol y la autorregulación (Noé et al.,
2005; Toglia & Kirk, 2000). ”O conocimiento del pasado y presente junto con la planificación para el futuro; y
“conciencia en línea”, que abarca el autocontrol y la autorregulación (Noé et al., 2005; Toglia & Kirk, 2000).
El daño del hemisferio derecho también se ha relacionado con alteraciones

de la conciencia, específicamente hemisferio / hemi-inatención, hemiplejía y
hemianopsia (Bisiach y Geminiani, 1991; Fleming y Ownsworth, 2006; Goldberg y
Barr, 1991; Klonoff, Sheperd, O'Brien, Chiapello y Hodak, 1990; McGlynn y
Schacter, 1989). Las manifestaciones clínicas incluyen que los pacientes
subestimen sus limitaciones generales, incluida la gravedad de sus secuelas
neuropsicológicas (p. Ej., Negligencia e impulsividad del lado izquierdo) y sus
dificultades para apreciar el "panorama general" (Hartman-Maeir et al., 2003;
Klonoff et al. ., 1990). Además, aunque puede haber reconocimiento de
deficiencias neurocognitivas discretas, el impacto de estas en el funcionamiento
diario a menudo se minimiza sustancialmente (Klonoff et al., 1990).
UNA DETERMINACIÓN DE BASE DE CONCIENCIA
Antes de iniciar el proceso de psicoeducación, el psicoterapeuta debe medir el grado de

conciencia del paciente sobre sus deficiencias relacionadas con la lesión y sus fortalezas
conservadas. Una determinación preliminar de esto se hace durante la consulta.
Aumento de la autoconciencia de los pacientes 47
y primeras sesiones (ver Capítulo 2). Sin embargo, a medida que evoluciona el
proceso de tratamiento, el psicoterapeuta puede utilizar un modelo de trabajo
de las contribuciones relativas (tanto orgánicas como no orgánicas) a la
presentación clínica de inconsciencia del paciente. Los parámetros del modelo
incluyen la naturaleza de la lesión cerebral; ajuste y estado emocional previo a la
lesión; afecto y comportamiento actuales; el grado y los dominios de la
conciencia; y la capacidad de generalización del paciente. Esto ayudará al
psicoterapeuta a comprender las causas fundamentales de los sistemas de
creencias, las expresiones y el comportamiento del paciente. Una vez que el
psicoterapeuta determina aproximadamente dónde se encuentra el paciente en
el espectro de la conciencia (alto, medio o bajo), sabrá cómo intervenir de la
manera más eficaz. Tabla 3.
Naturaleza, ubicación y gravedad de la lesión cerebral

Las variables clave asociadas con la organicidad son la naturaleza, la ubicación y la agudeza o
cronicidad de la lesión cerebral. Cuanto más profundo sea el nivel de organicidad, mayor será el
impacto en la capacidad del paciente para la auto-percepción y el cambio de comportamiento dentro
de la relación terapéutica, así como en entornos comunitarios. Como se mencionó anteriormente, la
alteración de la autoconciencia a menudo se correlaciona con daños difusos, frontales y del hemisferio
derecho.
TABLA 3.1. Determinación basal de la conciencia de los pacientes
Conciencia
Parámetros Técnicas de diagnóstico impedimentos Facilitadores de conciencia
Naturaleza, ubicación, Historial médico; Daño del lóbulo frontal y Trayectoria positiva
y agudeza de neuropsicológico del hemisferio derecho; de recuperación; crónico
la lesión cerebral evaluaciones; lesión difusa lesiones con información de la
evaluaciones colaterales vida real
Antes de la lesión Historia psicosocial; Insalubre y / o Emocional saludable

estado emocional entrevista clínica; defensa generalizada maquillaje y ego
y ajuste evidencia objetiva estrategias recursos
Afectar y Astuto clínico Agitado, quebradizo o Desconcertado,

comportamiento observación; aportación discutidor desconcertado, sorprendido
colateral
Grado y Cuestionarios; Limitado y Amplio y profundo

dominios entrevista clínica; constreñido perspectiva;
Escala de calificación de déficit perspectiva; concordancia con
(ver Capítulo 2, Figura discordancia con aportación colateral
2.1); aportes colaterales; aportación colateral
Observacion clinica
Capacidad para Entrevista clínica; Mala concordancia Preliminar

generalización adjunto después de la lesión entre uno mismo apreciación de
datos objetivos percepción y implicaciones funcionales
datos objetivos
Las técnicas para evaluar la organicidad y la localización de lesiones incluyen una revisión
exhaustiva del historial médico, incluida la información neuroquirúrgica y neurológica aguda.
Los resultados cualitativos y cuantitativos de evaluaciones neuropsicológicas recientes e
históricas proporcionan un contexto adicional pertinente, así como una línea de tiempo para
evaluar el grado actual de conciencia del paciente. Los informes de los especialistas afiliados
(por ejemplo, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y patólogos del habla y el lenguaje)
también son necesarios para evaluar el estado neurológico del paciente. Las observaciones
cuantitativas y cualitativas son invaluables para formular el grado de conciencia del paciente. A
partir de la naturaleza y el grado de los déficits y la trayectoria estimada de recuperación, el
psicoterapeuta puede predecir mejor la probable predisposición del paciente al entrenamiento
de la conciencia; las lesiones menos graves con mejoras neurológicas más rápidas sientan una
mejor base para la inculcación de la conciencia. Los pacientes con lesiones crónicas (versus
agudas) pueden haberse visto obligados a desarrollar una mejor percepción de sí mismos,
como consecuencia del inevitable bombardeo de retroalimentación, experiencias y, a menudo,
fracasos del mundo real.
Ajuste y estado emocional previo a la lesión

Consideraciones adicionales son las emociones, el afrontamiento y el ajuste del paciente antes de la
lesión, ya que estos inciden significativamente en la expresión y corrección de la inconsciencia
orgánica (Ownsworth, McFarland y Young, 2002). Como se describe en el Capítulo 2, registros
médicos, un historial completo, pruebas de personalidad (p. Ej., Con el MMPI-2 [Butcher, 2005;
Graham, 2006] y el MCMI-III [Millon, 2005]) e indicadores objetivos de logros en la vida. (p. ej., logros
académicos y laborales previos a la lesión) descubren pistas importantes sobre la adaptación del
paciente antes de la lesión. La salud psicológica premórbida y la resiliencia son un buen augurio para
tolerar las realizaciones a menudo crudas que los pacientes enfrentarán como parte del
entrenamiento de conciencia. Del mismo modo, las estrategias de afrontamiento problemáticas
preexistentes, incluida la minimización, la evitación o la negación arraigada, pueden obstaculizar el
proceso de desarrollo de la conciencia.
Afecto y comportamiento
Al determinar el grado de conciencia del paciente, el psicoterapeuta debe observar la conducta y el

afecto del paciente, así como solicitar comentarios colaterales de los miembros de la familia y otras
personas. La observación clínica astuta y la capacidad de respuesta empática son elementos cruciales
para determinar el estado de ánimo y la disposición del paciente. Los pacientes con inconsciencia
orgánica "pura", que tienen el potencial de la autoconciencia, reaccionan con mayor frecuencia como
perplejos, sorprendidos o desconcertados cuando el psicoterapeuta comparte las áreas deficitarias.
Los pacientes que están muy agitados, psicológicamente frágiles o argumentativos durante la
investigación sobre los déficits relacionados con las lesiones tienen más probabilidades de tener
dificultades durante el entrenamiento de conciencia.
Grado y dominios de la conciencia

Hay varias formas de inconsciencia, incluida la propensión del paciente a tener un
conocimiento parcial / implícito de los déficits, aunque el paciente niega explícitamente
la existencia de déficits (Prigatano & Schacter, 1991). Por ejemplo, después de una lesión
cerebral traumática, los pacientes a menudo perciben con precisión y concentran sus
energías en discapacidades físicas, pero subestiman significativamente sus déficits
emocionales, conductuales, interpersonales y cognitivos (Fischer, Trexler y Gauggel, 2004;
Hart, Sherer, Whyte, Polansky , Y Novack, 2004; Hoofien et al., 2004; Trahan, Pepin y
Hopps, 2006).
La amplitud y la profundidad de conocimiento del paciente sobre las áreas deficientes pueden
evaluarse mediante entrevistas estructuradas, cuestionarios y / u observaciones clínicas (Flashman et
al., 2005; Fleming et al., 1996). La Escala de Calificación de Competencia del Paciente (Prigatano et al.,
1986) es una herramienta clínica útil para determinar la autopercepción del paciente de áreas
potenciales de desafío, ya que proporciona una autoevaluación en múltiples dominios (p. Ej., Memoria,
actividades de la vida diaria, y estado de ánimo); estos se clasifican en un espectro de 5 puntos, que
van desde "se puede hacer con facilidad" a "no se puede hacer". En general, los respaldos de áreas
problemáticas sugieren al menos una conciencia incipiente, especialmente si existe algún acuerdo
entre estos respaldos y los aportes colaterales.
Capacidad de generalización
Además de evaluar la conciencia del paciente sobre las deficiencias, el psicoterapeuta

debe evaluar su conciencia de las consecuencias de estas deficiencias. Esto se logra mejor
preguntando al paciente cómo su lesión ha afectado las actividades funcionales, como
quedarse solo en casa, conducir y / o trabajar. También es útil tener acceso a datos
complementarios objetivos posteriores a la lesión, incluidas las calificaciones escolares y
(cuando sea posible) las evaluaciones de desempeño del trabajo. La mala concordancia
entre la información fáctica posterior a la lesión y la autopercepción del paciente es
indicativa de una autoconciencia limitada.
La evaluación de estas variables indicará hasta qué punto el paciente es

consciente de sus déficits, puede describirlos e (idealmente) puede relacionarlos con
la funcionalidad. Este es el punto de entrada a discusiones más profundas e
intervenciones para mejorar la conciencia; representa el puente crucial entre la
contemplación y la acción (Fleming et al., 1996).
El proceso de aumentar la autoconciencia de un paciente después de una lesión cerebral
puede describirse como un continuo: el paciente pasa de una relativa inconsciencia a una
creciente conciencia. A medida que avanza este proceso, el paciente experimentará reacciones
catastróficas de vez en cuando, y la mayoría de las veces se enfrentará a algún grado de
depresión. De hecho, existe una relación inversa entre el grado de inconsciencia y el grado
concomitante de angustia emocional; Es difícil, si no imposible, disminuir el desconocimiento de
los pacientes sin aumentar su angustia emocional. La capacitación y el tratamiento de la
concienciación para las reacciones catastróficas y la depresión se llevan a cabo mejor en un
contexto de tratamiento que ofrece múltiples formas de intervención. El resto de este capítulo
describe técnicas específicas para aumentar la autoconciencia de los pacientes y abordar las
secuelas emocionales, a través de psicoterapia individual, terapias complementarias,
reentrenamiento cognitivo, un grupo de psicoeducación y psicoterapia de grupo. El caso del Dr.
Smith, presentado al final del Capítulo 2, se utiliza para ilustrar puntos a lo largo de esta
discusión.
INTERVENCIONES DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
Entrenamiento de conciencia
El entrenamiento de la conciencia se basa en una alianza de trabajo sólida y de confianza

entre el psicoterapeuta y el paciente; de lo contrario, el paciente se retirará a una posición
defensiva (Flashman et al., 2005; Schönberger, Humle y Teasdale, 2006b). Además, el
psicoterapeuta debe ser hábil y sensible sobre el momento y el ritmo de cualquier
retroalimentación, para no abrumar, desanimar indebidamente o degradar al paciente. A
veces, en el intento de convencer o "probar un punto" al paciente, el terapeuta puede
confrontar y transmitir demasiada información; la mayoría de las veces esto será
contraproducente y alienará al paciente.
Durante el entrenamiento de la conciencia, los pacientes tienden a reducir sus
percepciones y se enfocan en aspectos discretos y obvios del funcionamiento (por ejemplo, “mi
caminar”, “mi hablar”). Por lo tanto, tanto la psicoeducación como el tratamiento deben abarcar
la gama completa y multifacética del conjunto de déficit de cada paciente (p. Ej., Funciones
ejecutivas y conciencia de seguridad). El paciente puede ignorar tanto los déficits más sutiles
como los más amplios, pero ambos pueden tener un impacto sustancial en el resultado, incluido
el trabajo productivo (Hoofien et al., 2004; Klonoff et al., 2007; Shames, Treger, Ring y
Giaquinto , 2007; Sherer et al., 2003). Se educa a los pacientes para que amplíen su enfoque con
el fin de optimizar su recuperación. Las técnicas de formación de conciencia incluyen compartir
los resultados de la evaluación; contrarrestar la información ("noticias nuevas") con la liberación
afectiva; y haciendo uso de metáforas, mantras,
Compartir los resultados de la evaluación
Como se indicó anteriormente, los resultados de la evaluación en una o más áreas (por
ejemplo, neuropsicología, terapia del habla y el lenguaje, terapia ocupacional y
fisioterapia) proporcionan un trampolín para el diálogo de conciencia. Sin embargo, la
exposición a documentación escrita con cuantificación de áreas de déficit específicas
(completas con percentiles y puntajes equivalentes al grado) a menudo impulsa al
paciente de una relativa falta de conciencia y una "feliz ignorancia" a la angustia, el susto o
incluso el pánico. Por lo tanto, para evitar una inundación de información posiblemente
contraproducente, el intercambio de hallazgos a menudo debe organizarse y priorizarse
para el paciente. Una técnica consiste en resumir las tres o cuatro áreas problemáticas
“principales” (las más destacadas) e introducir gradualmente otros déficits asociados en
sesiones futuras. Cuando el psicoterapeuta describe el tamaño de cada déficit, es más
sensible emplear términos como "pequeño", "mediano" y "grande", en lugar de jerga
clínica (por ejemplo, "leve", "moderado" y "severo"). Dependiendo de la preparación
psicológica del paciente, la revisión de una curva de probabilidad normal en relación con
su desempeño en la prueba es otra ayuda visual útil. La interpretación de los resultados
de la evaluación neuropsicológica y de otro tipo también debe tener en cuenta las
capacidades preexistentes del paciente, a fin de proporcionar estándares de comparación
que sean genuinamente representativos del individuo (Lezak et al., 2004). Relacionar los
déficits específicos con las áreas anatómicas dañadas es un aspecto integral adicional del
proceso de psicoeducación. A menudo es aconsejable emplear modelos e imágenes del
cerebro para ayudar a validar la discusión. Cuando los pacientes estén listos,
Dado lo molesto que puede ser esta retroalimentación, es muy importante para el
terapeuta contrarrestar las noticias de los déficits con fortalezas relativas y el papel de
“rescate” de las estrategias compensatorias. Esto ayuda a evitar que un paciente se sienta
abrumado, desilusionado, desesperado o enojado. Registrar los resultados de la
evaluación en el cuaderno del paciente le ayudará a recordar, consolidar y aceptar la
información. A continuación se ilustra el proceso de compartir los resultados de la
evaluación continuando con el caso del Dr. Smith.
ESTUDIO DE CASO
Poco después de la entrevista inicial, el Dr. Smith comenzó la psicoterapia individual junto
con sus evaluaciones multidisciplinarias. Una investigación más extensa durante las
primeras sesiones indicó que su nivel básico de conciencia era rudimentario.
Recientemente había sufrido un importante derrame cerebral en el hemisferio derecho y
desconocía la naturaleza y el alcance de sus limitaciones cognitivas. Sin embargo, su
afabilidad y su adaptación positiva previa a la lesión le dieron la base para emprender una
formación de sensibilización. Reconoció que aún no podía conducir ni trabajar, lo que
indica la capacidad de generalizar sus actuales discapacidades discretas al mundo real.
El Dr. Smith no había tenido un examen completo de neurorrehabilitación desde el
período postagudo temprano y no se había sometido a ningún tipo de prueba neuropsicológica.
Esto fue en parte por su propia elección, ya que se mostró reacio a exponerse a sus posibles
deficiencias. Se completó una evaluación que abarcó todas las disciplinas, y el evaluador de
cada dominio de la terapia revisó oralmente con él los resultados de cada segmento. Luego, el
psicoterapeuta le proporcionó al Dr. Smith un resumen del informe, oralmente al principio, de
sus fortalezas y áreas deficientes retenidas.
Los resultados de la evaluación del Dr. Smith fueron aleccionadores: se identificaron déficits
"medios" en las áreas de función de la extremidad superior izquierda (control motor, normalización
del tono, sensación, fuerza y destreza), coordinación motora gruesa bilateral y habilidades
visuoperceptivas. Su comportamiento se volvió cabizbajo. Sin embargo, las pruebas neuropsicológicas
también revelaron una serie de habilidades bien conservadas e incluso sobresalientes, que el
psicoterapeuta enumeró con el Dr. Smith. Estos incluyeron su vocabulario y habilidades generales del
lenguaje, así como su aprendizaje verbal y memoria. Luego se postularon déficits relativos a sí mismo,
incluidos déficits "medios" en su velocidad de procesamiento de información, atención, recuerdo
visual, habilidades visuoperceptivas y visuoespaciales y funciones ejecutivas (incluida la formación de
nuevos conceptos, control de impulsos, planificación, resolución de problemas, etc.). organización y
generación de estrategia). Todos estos hallazgos tuvieron profundas implicaciones para su
reintegración al trabajo. Como parte del diálogo, se revisaron los hallazgos de la tomografía
computarizada y la resonancia magnética del Dr. Smith; las áreas deficitarias se relacionaron con
áreas anatómicas dañadas, con la ayuda de diagramas cerebrales y un modelo cerebral. Como
amortiguador emocional, el terapeuta dividió la retroalimentación sobre estas áreas deficitarias en
dos sesiones, y solo entonces le dio los resultados al Dr. Smith en forma detallada por escrito.
El psicoterapeuta recomendó un curso de psicoterapia de 6 meses. El Dr. Smith

estaba inicialmente perplejo por la duración del curso recomendado, asumiendo que
progresaría más rápidamente. Comprensiblemente, también describió sentirse abrumado
y desanimado por la enormidad de sus desafíos, mientras que al mismo tiempo se sintió
aliviado de saber que estaba en "buenas manos". Sintió que el tratamiento
los terapeutas (incluido su psicoterapeuta) se dedicaron a proporcionar las terapias necesarias

durante el tiempo que fuera necesario para mejorar sus diversas deficiencias.
Contrarrestar las "nuevas noticias" con la liberación afectiva
Una vez que el paciente está expuesto a la descripción general de sus fortalezas
y dificultades neurológicas, las sesiones de seguimiento deben reforzar y ampliar
esta base de conocimientos, y al mismo tiempo facilitar una catarsis afectiva
comprensible. El psicoterapeuta puede lograr esto a través de preguntas
abiertas que alienten a los pacientes a reflexionar y elaborar sobre lo que han
aprendido, así como también sobre cómo se sienten acerca de la información.
Los ejemplos incluyen "¿Cómo resumiría dónde se encuentra en su recuperación
en este momento?" o "¿Cómo se sintió con respecto a nuestra última sesión
cuando revisamos los resultados de su prueba?" Las discusiones de seguimiento
deben permitir al paciente divagar entre las respuestas intelectuales (es decir,
"cerebrales") y las reacciones emocionales (es decir, "corazón"), sin restringir el
proceso imponiendo una agenda terapéutica rígida.
Mantras, metáforas y diagramas para "Nuevas noticias"
El uso de mantras, metáforas y diagramas puede ayudar en la psicoeducación y el proceso

de aumento de la conciencia. Los siguientes son algunos ejemplos útiles.
"PACIENCIA, CONFIANZA Y COLABORACIÓN"
Muy a menudo los pacientes se ven tentados a abandonar el proceso de tratamiento, como
consecuencia de su desconcierto o exasperación con el proceso de psicoeducación. El mantra
“Paciencia, confianza y colaboración” representa los tres pilares de una alianza de trabajo inicial.
Proporciona una rúbrica simple pero efectiva para calmar al paciente y guiarlo a través del
laberinto de conciencia.
"EL VOLUMEN ESTÁ SUBIDO"
A veces, los pacientes contradicen y disputan la retroalimentación sobre sus áreas

problemáticas, comúnmente postulando que sus supuestas dificultades neurológicas eran
evidentes antes de la lesión. En esta situación, puede ser muy útil explicar que la lesión cerebral
puede exagerar la personalidad preexistente y / o las características conductuales de un
individuo (Prigatano, 1999). Este aspecto de la lesión cerebral se puede explicar comparándolo
con un estéreo u otro sistema de sonido: puede "subir el volumen" en los problemas previos a
la lesión (Prigatano, 1999). Esta metáfora respeta la estructura de la personalidad del paciente
antes de la lesión, pero incorpora suavemente la contribución de la lesión, lo que promueve el
proceso de conciencia.
ACCIONES – CONSECUENCIAS
Debido a la disfunción del sistema ejecutivo, los pacientes a menudo no ven las conexiones o
establecen conexiones inexactas entre sus pensamientos o acciones y la posibilidad
consecuencias o respuestas a estos. El proceso educativo a menudo debe centrarse en

estas conexiones. Por ejemplo, un paciente puede verbalizar que tiene problemas
importantes con el nuevo aprendizaje, pero hará un seguimiento con la intención de
prepararse para una prueba próxima. Identificar cortésmente la contradicción inherente
entre los problemas identificados y la respuesta propuesta, y los peligros potenciales de
este curso de acción, ayudará al paciente a extraer inferencias más precisas sobre las
implicaciones de sus elecciones.
DIAGRAMAS: "CONECTAR LOS PUNTOS" Y "PIEZAS DE ROMPECABEZAS"
Los diagramas pueden ser bastante versátiles para ayudar a los pacientes a "conectar los puntos" o
armar las "piezas del rompecabezas" de las secuelas relacionadas con las lesiones. Es decir, pueden
ayudar a los pacientes a ubicar los detalles dentro del "panorama general". Por ejemplo, un diagrama
de piezas de un rompecabezas es útil para definir los elementos principales de las funciones
ejecutivas; cada pieza se puede etiquetar (como juicio, toma de decisiones, control de impulsos, etc.).
Conectar los puntos es útil para trazar un plan estratégico o un curso de acción. Ayuda al paciente a
identificar y secuenciar los pasos necesarios para lograr un objetivo. Por ejemplo, dos pasos
necesarios para lograr el objetivo de conducir son mejorar la capacidad de distracción y la multitarea.
"LA LUNA DE MIEL HA TERMINADO"
Algunos pacientes experimentan una sensación de alivio y tranquilidad al iniciar la

relación psicoterapéutica y embarcarse en la expedición de recopilación de información.
Con una conciencia incipiente, se sienten empoderados e inspirados para trabajar con
diligencia para superar sus deficiencias. Sin embargo, para algunos pacientes, esta fase
puede ser de corta duración; cuanto más aprenden sobre su nueva situación, menos
vigorizados se sienten. Una metáfora útil para esta reacción es "La luna de miel ha
terminado", ya que valida la transición comprensible del entusiasmo inicial a "el largo
camino por recorrer".
"NO MATAR AL MENSAJERO"
La inducción de la conciencia crea una angustia emocional comprensible y predecible en los

pacientes. A menudo, los pacientes desatarán su ira o desconfianza hacia la persona que les
está transmitiendo comentarios perturbadores. Pedir a estos pacientes que no “maten al
mensajero” les ayuda a reconocer que el terapeuta es simplemente el conducto, no la razón de
los efectos del daño. Esto puede reducir la intensidad de las reacciones de los pacientes y
ayudarlos a separar el mensaje de quienes lo transmiten.
UNA DISCUSIÓN DE "CORAZÓN A CORAZÓN"
A veces, el psicoterapeuta siente la necesidad de tener una discusión "de corazón a corazón"
con un paciente, como una forma de ayudarlo a tomar en serio la importancia de "enfrentar los
hechos". Por lo general, se emplea cuando el grado de desconocimiento es muy generalizado y
resistente a otras intervenciones, y / o cuando el psicoterapeuta está realmente preocupado de
que las conclusiones y los planes sean perjudiciales o incluso peligrosos.
se están implementando, debido a una conciencia marcadamente deficiente. Ésta puede ser
una forma eficaz de captar la atención de un paciente; sin embargo, como deben ser todas las
intervenciones más directas y sencillas, debe expresarse en una atmósfera de sincera
preocupación y una sólida alianza de trabajo.
LA ACTITUD DE "ESPERAR Y VER"
A veces, el proceso de educación inicial sobre los déficits relacionados con las lesiones precipita
muchas preguntas difíciles de responder por parte del paciente. Estos a menudo caen en la
categoría de querer (o presionar) al psicoterapeuta para que responda preguntas específicas de
largo alcance, como "¿Todos estos problemas desaparecerán?" o "¿Me recuperaré al 100% y
cuánto tiempo llevará?" Es aconsejable que el psicoterapeuta actúe con suavidad, fomentando
una actitud de "esperar y ver" para obtener respuestas a largo plazo. Mientras tanto, es mejor
alentar a los pacientes a que se concentren en objetivos a corto plazo (los que se pueden lograr
en uno o dos meses) y enfatizar el reentrenamiento activo y las compensaciones. Esto evita
sofocar la motivación y la esperanza de los pacientes y, en cambio, les permite trabajar con
diligencia para superar sus limitaciones.
Aliviar la angustia emocional

Reacciones catastróficas
Las reacciones catastróficas son manifestaciones externas casi inevitables de una mejor
conciencia de sí mismo. Goldstein (1952) fue el primero en describir el estado de
comportamiento que ocurre cuando un paciente lucha y no realiza tareas después de una
lesión cerebral que se completaron con facilidad antes de la lesión. Goldstein (1952)
afirmó que el paciente “puede parecer aturdido, agitado, cambiar de color, empezar a
tantear, volverse antipático, evasivo e incluso agresivo” (p. 255). También identificó la
ansiedad como la razón subyacente de las reacciones catastróficas, relacionada con la
"amenaza de la autorrealización" por no poder realizar una tarea. Las reacciones
catastróficas adoptan múltiples formas, todas las cuales se relacionan con la intolerancia
por las imperfecciones adquiridas (Klonoff et al., 1993). Estos incluyen las manifestaciones
más clásicas de ira, frustración, tristeza, llanto, y ansiedad. El más común y generalizado
es sentirse abrumado. Las reacciones menos obvias pero igualmente graves incluyen la
evitación, el cierre, la minimización, la negación y el ocultamiento (Klonoff et al., 1993;
Riley, Brennan y Powell, 2004). A menudo, los pacientes se refieren a las reacciones
catastróficas como "derrumbes" o "chocar contra la pared". En general, reflejan la
autorrealización de la ineptitud del paciente, que ataca su sentido de bienestar
psicológico.
El psicoterapeuta debe educar a los pacientes para que sepan qué son las reacciones
catastróficas y puedan reconocerlas. Esto comienza con una definición básica de una "reacción
catastrófica" (es decir, una fuerte reacción emocional a las dificultades actuales para realizar
tareas que eran fáciles antes de la lesión). En la "jerga de la rehabilitación", las reacciones
catastróficas se denominan "RC". Esto los normaliza y humaniza. Una técnica de tratamiento
eficaz para abordar las reacciones catastróficas es la "capacidad de respuesta
empática" (Schwaber, 1979). Es decir, el psicoterapeuta entra en la realidad subjetiva del
paciente y escucha atentamente la descripción que el paciente hace de estas experiencias.
riences. El psicoterapeuta es como un detective, ayudando a percibir e iluminar con los

pacientes sus “desencadenantes” (los catalizadores específicos de las reacciones), así como qué
técnicas de afrontamiento son efectivas para disminuir la frecuencia e intensidad de las
reacciones.
En términos prácticos, la capacidad de respuesta empática implica pedirle al paciente que
guíe al terapeuta a través de los detalles de un evento perturbador reciente, con especial
atención a las circunstancias antecedentes que precipitaron la reacción catastrófica. Este
proceso ayuda al paciente a comprender la conexión entre los sentimientos internos de dolor y
las conductas manifiestas; también legitima sus frustraciones (Klonoff et al., 1993). Este tipo de
indagación es útil para adquirir una apreciación de los activadores idiosincrásicos del paciente y
las expresiones de reacciones catastróficas.
Una vez que el psicoterapeuta y el paciente han adquirido una idea de las fuentes y
formas específicas de las reacciones catastróficas del paciente, se pueden tomar medidas
prácticas para reducir su aparición. Las recomendaciones incluyen la modificación del
entorno para reducir o eliminar las condiciones que agobian al paciente. Estos pueden
incluir el desarrollo y la implementación de estrategias compensatorias personalizadas y
la búsqueda de entornos comunitarios "que se adapten mejor" donde el paciente sienta
que puede tener éxito y prosperar (Klonoff et al., 1993). La educación de los miembros de
la familia y el apoyo a la red social del paciente también son vitales, para que no precipiten
o agraven inadvertidamente reacciones catastróficas (Klonoff et al., 1993).
Depresión
La inconsciencia orgánica, por definición, excluye la emocionalidad intensa por
encima de las pérdidas. Por lo tanto, una mejor percepción de uno mismo es un
arma de doble filo. Es positivo como antecedente para el eventual ajuste
mejorado del paciente y una mejor calidad de vida, incluida la asimilación de una
autopercepción más representativa y basada en la realidad de los activos y
desafíos relacionados con la lesión. Sin embargo, también puede precipitar al
paciente a la depresión (Fleminger, Oliver, Williams y Evans, 2003; Gouick y
Gentleman, 2004; Malec, Testa, Rush, Brown y Moessner, 2007; Schönberger,
Humle y Teasdale, 2006a) . La depresión también puede ser consecuencia de
reacciones catastróficas frecuentes e intensas; de hecho, un descenso a un
estado depresivo puede considerarse la contraparte generalizada de las
reacciones catastróficas periódicas. Para complicar las cosas
Los síntomas comunes asociados con la depresión incluyen signos vegetativos (p. Ej.,
Insomnio o fatiga excesiva, poca energía, libido reducida y pérdida de peso); síntomas
psicológicos (p. ej., baja autoestima, autodespreciación, apatía y anhedonia);
acompañamientos conductuales (p. ej., aislamiento social y llanto); y factores cognitivos (p.
ej., desesperanza, inutilidad y culpa) (Fleminger et al., 2003; Ghaffar y Feinstein, 2008;
House, 2003; Kant, Duffy y Pivovarnik, 1998). Con una mayor conciencia y apreciación de
sus pérdidas, los pacientes también pueden capitular ante sentimientos de tristeza,
tristeza, desesperación, desilusión, vacío, vergüenza, valor.
menos, hostilidad, odio a sí mismo, ataques violentos de ira y comportamiento autodestructivo

(Gans, 1983; Klonoff et al., 1993). Otras manifestaciones asociadas incluyen ira, miedo, ansiedad,
sufrimiento, dolor y duelo, que culminan en una profunda sensación de pérdida (Langer, 1994,
1999; O'Callaghan, Powell y Oyebode, 2006). Como se describe en el Capítulo 4, la existencia
después de la lesión puede volverse tan insoportable que un paciente puede volverse
vulnerable a las protestas suicidas (Klonoff y Lage, 1991, 1995).
Durante el entrenamiento de conciencia, el psicoterapeuta debe estar atento a la
aparición de sintomatología depresiva en el paciente. Esto requiere un control frecuente
del estado de ánimo del paciente, así como una observación cuidadosa del afecto del
paciente, el nivel de participación en el proceso terapéutico y la participación en
actividades comunitarias placenteras (p. Ej., Vida familiar, pasatiempos). Una técnica útil es
hacer que el paciente lleve un registro del estado de ánimo en su agenda, es decir, que el
paciente califique su estado de ánimo cada día, en una escala del 1 (muy deprimido) al 10
(muy feliz). A menudo es útil revisar la sintomatología específica asociada con la distimia y
la depresión (ver, p. Ej., American Psychiatric Association, 2000) como parte del proceso
psicoeducativo. El psicoterapeuta debe recomendar el ejercicio como un tratamiento
complementario eficaz para la depresión (Fann et al., 2009). La aportación colateral de
otras personas importantes también es esencial, para asegurarse de que el
psicoterapeuta tenga una percepción precisa del estado de ánimo del paciente y su
adaptación en entornos comunitarios.
Ansiedad
Otra consecuencia común del entrenamiento de la conciencia es un aumento de la ansiedad. Inicialmente, esto puede estar asociado con
reacciones catastróficas; el paciente se da cuenta de que no puede realizar las tareas de manera competente y se vuelve ansioso y
consciente de su ineptitud. Esto puede extenderse a preocupaciones más globales sobre cuestiones más amplias de funcionalidad (por
ejemplo, "¿Volveré a trabajar? ¿Volveré a conducir? ¿Cómo cuidaré de mi familia?"). Además, la ansiedad puede asociarse con la ubicación
de las lesiones, incluido el hemisferio derecho y las áreas temporolímbicas (Williams, Evans y Fleminger, 2003). Otras manifestaciones de
ansiedad pueden incluir temor, rumiación, indecisión, dudas sobre uno mismo, evitación o manifestaciones somáticas. La escucha empática
y la tranquilidad de apoyo son técnicas de tratamiento integrales para ayudar a disipar los miedos y preocupaciones de los pacientes (Hiott
y Labbate, 2002). La educación sobre el equilibrio óptimo de ansiedad y rendimiento productivo, utilizando una versión del diagrama de
Yerkes-Dodson (Eysenck, 2006), ayuda a los pacientes a reconocer los efectos nocivos de la preocupación excesiva. Del mismo modo, la
conocida oración de la serenidad es un mantra útil para redirigir las energías de los pacientes hacia un pensamiento productivo y proactivo.
El desarrollo de habilidades y el entrenamiento de relajación son otras técnicas efectivas para mejorar la ansiedad de los pacientes
(Williams et al., 2003). la conocida Oración de la Serenidad es un mantra útil para redirigir las energías de los pacientes hacia un
pensamiento productivo y proactivo. El desarrollo de habilidades y el entrenamiento de relajación son otras técnicas efectivas para mejorar
la ansiedad de los pacientes (Williams et al., 2003). la conocida Oración de la Serenidad es un mantra útil para redirigir las energías de los
pacientes hacia un pensamiento productivo y proactivo. El desarrollo de habilidades y el entrenamiento de relajación son otras técnicas
efectivas para mejorar la ansiedad de los pacientes (Williams et al., 2003).
El papel de la intervención psiquiátrica y la medicación psicotrópica

La intervención psiquiátrica es invaluable en el proceso de psicoterapia, especialmente con la
intensificación de la angustia emocional. En mi entorno, el psiquiatra trabaja como consulta /
enlace; ella y un psicoterapeuta se reúnen conjuntamente con un paciente generalmente una o
dos veces al mes hasta que el estado de ánimo del paciente se estabiliza,
momento en el que se reduce la frecuencia de visitas. Los familiares asisten a todas o

parte de las sesiones, según el nivel de deterioro cognitivo del paciente, así como su nivel
de comodidad con la asistencia familiar. El contacto más intermitente del psiquiatra con el
paciente proporciona un punto de vista más objetivo, que a menudo es muy beneficioso
tanto para el paciente como para el psicoterapeuta. Además, la presencia de otro experto
empático en las secuelas psiquiátricas de la lesión cerebral a menudo aclara y enriquece la
comprensión de la confusión emocional que está experimentando el paciente.
Los medicamentos psicotrópicos son a menudo herramientas

indispensables en el "conjunto de herramientas" para mejorar las habilidades
fundamentales de afrontamiento de un paciente, así como el control emocional.
Pueden ayudar a reducir la frecuencia y magnitud de reacciones catastróficas y
pueden mejorar la depresión. Los pacientes pueden entonces sobrellevar mejor
sus circunstancias que les alteran la vida y, a menudo, penosas, y este
afrontamiento mejorado permite que florezca el proceso psicoterapéutico.
Varios medicamentos son útiles a este respecto, incluidos los ISRS (p. Ej.,
Sertralina; GA Lage & P. Bollam, comunicación personal, sf; Vaishnavi et al.,
2009). La "regla general" es considerar el uso de medicamentos cuando las
reacciones catastróficas del paciente, ansiedad, depresión,
Un vínculo estrecho y una relación de colaboración con un psiquiatra son obligatorios para
la prestación de atención integral. Esto incluye una apreciación por el posible desarrollo de
"triángulos terapéuticos"; estas son reacciones de transferencia que involucran al
psicoterapeuta, el psiquiatra tratante y el paciente (Bradley y Bentley, 2003). Por ejemplo,
muchos pacientes después de una lesión cerebral reaccionan negativamente a la
recomendación de medicamentos psicotrópicos; la mayoría de las veces ven la introducción de
medicamentos como un signo de debilidad. Quieren "superarlo" sin "muletas". Esto a menudo
resulta en una reacción de transferencia negativa hacia el psiquiatra que prescribe.
Alternativamente, cuando los pacientes experimentan un alivio rápido de los síntomas, pueden
considerar que el psicoterapeuta tratante es inadecuado para satisfacer sus necesidades
psicológicas. en su lugar, prefiere una "cura instantánea" del psiquiatra. El diálogo, el respeto
mutuo, la educación y la apreciación de la dinámica de dos profesionales que colaboran en la
atención al paciente mejorarán el tratamiento general para el paciente.
ESTUDIO DE CASO
Después de compartir inicialmente los resultados de la evaluación con el Dr. Smith, las
siguientes sesiones semanales de psicoterapia individual se dedicaron a continuar el
diálogo y la educación sobre las secuelas relacionadas con la lesión. En la sesión de
seguimiento inicial, el Dr. Smith describió la "nueva noticia" como un "despertar". El Dr.
Smith dijo que había anticipado algunas áreas de dificultad a "nivel intelectual", pero se
sintió "sorprendido psicológicamente" por su amplitud, su magnitud y sus implicaciones
para su regreso a la práctica de la cirugía dental. Estaba particularmente conmovido por la
severidad de los resultados cognitivos, porque sentía que sus aspiraciones profesionales
se habían evaporado. Por un lado, su comprensión básica del comportamiento cerebral
las relaciones le habían permitido predecir lógicamente que sus habilidades cognitivas se verían
afectadas; por otro lado, rápidamente recurrió a “matar al mensajero” desafiando la validez del
proceso de prueba e insistiendo rotundamente en que algunos de sus déficits (por ejemplo, en
habilidades organizativas) eran preexistentes. El terapeuta introdujo la metáfora de la lesión
cerebral de "subir el volumen" sobre posibles debilidades preexistentes. Esto reconoció la visión
histórica de sí mismo del Dr. Smith, con una superposición de nuevos cambios relacionados con
el accidente cerebrovascular.
En las sesiones posteriores, el Dr. Smith se sintió abrumado por la emoción,
derramando muchas lágrimas y lamentándose por la forma en que se había esforzado tan
diligentemente para alcanzar estatura profesional, una sólida reputación en la comunidad
y una cátedra en una aclamada escuela de odontología. Describió sentirse "devaluado",
con su vida "fuera de control". Según su informe, este comportamiento era nuevo;
describió su comportamiento anterior a la lesión como estoico, con una tendencia a
"reprimir las emociones". Su psicoterapeuta reformuló esta liberación afectiva como un
signo de su creciente conciencia y un testimonio de su valentía y apertura para enfrentar
su nueva realidad. Además, se felicitó al Dr. Smith por su (inesperada) capacidad superior
para contemplar sus deficiencias tan fácilmente en el contexto del daño del hemisferio
derecho. Esto fue aún más impresionante,
La conciencia naciente del Dr. Smith avanzó hacia una autopercepción cada vez más lúcida
de las incapacidades. Esto precipitó una cascada de reacciones catastróficas, cuando se sintió
sumamente abrumado, ansioso y frustrado por su incapacidad. Sus problemas físicos del lado
izquierdo afectaron las habilidades básicas (por ejemplo, atarse los cordones de los zapatos y
abrocharse las camisas); Entonces, ¿cómo iba a realizar una cirugía oral? Esto pronto dio paso a
períodos depresivos, caracterizados por la desesperación y los sentimientos de inutilidad,
debido a su incompetencia percibida.
El Dr. Smith inició consultas con un psiquiatra dentro de las primeras 3
semanas después de iniciar la psicoterapia. Él mismo reconoció que estaba
abrumado y disfórico, con insomnio y otros síntomas depresivos. Su
psicoterapeuta asistió a esta primera consulta y a todas las visitas de
seguimiento. El Dr. Smith expresó su agradecimiento por esta asistencia, ya que
sintió que coordinaba su atención psicológica de manera más efectiva y
eficiente. Otro psiquiatra le había recetado un antidepresivo durante la fase
aguda de recuperación; sin embargo, el nuevo psiquiatra opinaba que otro
medicamento sería más eficaz, dada la persistencia de su trastorno del estado de
ánimo y reacciones catastróficas. El Dr. Smith cambió voluntariamente los
medicamentos por sertralina. El Dr. Smith continuó viendo al psiquiatra
mensualmente durante los siguientes 5 meses,
Durante la agitación de la conciencia del amanecer del Dr. Smith, la frecuencia de las sesiones de
psicoterapia individual se incrementó a dos veces por semana. Para fortalecer el proceso de
psicoeducación, capitalizar sus fortalezas verbales y contextualizar sus circunstancias personales, el
Dr. Smith recibió una serie de artículos publicados sobre reacciones catastróficas, corrección de la
memoria y secuelas del accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho. Al Dr. Smith le encantaba
leer y estudiaba con voracidad los artículos; Luego procedió a investigar más a fondo su condición
neurológica, afirmando que "el conocimiento es poder". Traería artículos pertinentes a las sesiones,
que se revisaron conjuntamente. Expresó su agradecimiento por el formato y el contenido de esta
impartición de conocimientos,
ya que reforzó su espíritu para operar a nivel "científico" y dentro de un contexto

"académico".
La psicoterapia del Dr. Smith también adoptó un enfoque pragmático para ayudar
con el entrenamiento de la conciencia. Sus fortalezas y dificultades cognitivas se
escribieron en columnas, con un "plan de juego" diagramado asociado de cómo atacar los
problemas en la psicoterapia individual y en sus otras terapias. Se sintió empoderado por
este "enfoque de banda ancha" de sus múltiples secuelas. Esto incluyó ejercicios de tarea y
juegos en la computadora para abordar sus áreas específicas de déficit (por ejemplo,
atención, memoria visual y funciones ejecutivas como el razonamiento abstracto). El Dr.
Smith siempre había sido decidido y orientado a los objetivos; estas actividades
terapéuticas ayudaron a anclarlo emocionalmente y, por lo tanto, lo ayudaron a trazar un
curso terapéutico práctico y viable.
Antes de su derrame cerebral, el Dr. Smith había vivido solo; sin embargo,
dado su aislamiento social de sus compañeros de trabajo, se sintió solo y
melancólico. Por lo tanto, su psicoterapeuta recomendó que sus padres, que
estaban jubilados y con quienes tenía una excelente relación, vinieran a vivir con
él por un período de tiempo, para brindarle sustento emocional y ayudar con las
actividades prácticas diarias (p. Ej., Conducir, tomar decisiones financieras).
haciendo). Dada la motivación del Dr. Smith, también se decidió aumentar la
frecuencia de sus otras terapias de rehabilitación de 4 a 5 días a la semana; esto
lo animó y abordó con entusiasmo sus deficiencias. Su psicoterapeuta también
colaboró con su fisioterapeuta para instituir un programa apropiado de
ejercicios en el hogar.
Como parte de la psicoterapia individual, y para ayudar al Dr. Smith a aceptar y
expresar sus sentimientos personales de pérdida, se le animó a ver la película.El doctor (
Feldman, Glick, Ziskin y Haines, 1991) como una descripción de reacciones catastróficas y
depresión en otro profesional de la salud. En esta película, un cirujano cardíaco practica la
medicina de manera indiferente y sin emociones; Incluso aconseja a los médicos
residentes jóvenes que no se involucren emocionalmente con sus pacientes, para no
comprometer su juicio clínico. Esta actitud se transforma radicalmente cuando se le
diagnostica inesperadamente un cáncer de garganta. Ahora "el zapato está en el otro pie",
y se enfrenta a la dura confrontación personal de sus propias debilidades humanas. El
médico está atrapado por el miedo, la soledad y la vulnerabilidad, y sus sentimientos de
invencibilidad se hacen añicos. Su esposa y un paciente con cáncer cerebral terminal
ayudan al médico a sobrellevar la situación y a estar emocionalmente presente con los
demás. Ver esta película y discutirla en psicoterapia resultó extremadamente valioso para
el Dr. Smith. Facilitó una introspección y una comunicación más profundas sobre sus
sentimientos y reacciones personales. También intensificó su determinación personal de
volver a la práctica humanista de curar pacientes.
TERAPIAS ADJUNTAS PARA GENERALIZAR LA

CAPACITACIÓN DE CONCIENCIA
La “autoconciencia” también se ha definido como “la posición del yo dentro del medio
social” (Stuss y Benson, 1986, p. 246). La remediación de los múltiples componentes
de la conciencia requiere técnicas amplias y profundas. El proceso de
la autoconciencia y la realización deben generalizarse desde el conocimiento personal ("Tengo

este problema") a las interacciones individuales y grupales en el entorno clínico ("Mis déficits me
afectan de esta manera") y, en última instancia, a la comunidad exterior ("Mis déficits se
traducirá de esta manera en el mundo real ”).
Por lo tanto, las múltiples fuentes de información son importantes en el proceso de
concientización; es menos probable que los pacientes desvíen, minimicen o rechacen la
retroalimentación cuando la escuchan de muchas personas, tanto dentro como fuera del
entorno psicoterapéutico (Brown, Lyons y Rose, 2006; O'Callaghan et al., 2006). Varias
técnicas terapéuticas estructuradas también pueden facilitar el proceso de generalización
de la conciencia de sí mismos por parte de los pacientes (Fleming y Ownsworth, 2006).
Estos incluyen tratamiento holístico, enfoques compensatorios y facilitadores,
experiencias estructuradas, retroalimentación directa, retroalimentación grabada en
video, técnicas de confrontación, terapia cognitiva, terapia de grupo, formatos de juego e
intervenciones conductuales (Ben-Yishay et al., 1985; Flashman et al. , 2005; Fleming y
Ownsworth, 2006; Mateer et al., 2005; Prigatano, 2005b; Sherer et al., 1998).
Por lo tanto, las técnicas de evidencia colaborativa en forma de desafíos y modalidades terapéuticas específicas, determinadas conjuntamente, son fundamentales como parte del
proceso psicoterapéutico, con el fin de iluminar al paciente sobre sus capacidades y limitaciones posteriores a la lesión. Para un psicoterapeuta que trabaja en equipo, la información colateral
de las actividades clínicas (incluidas las puntuaciones de reentrenamiento cognitivo, los ejercicios de lenguaje, las mediciones físicas y las tareas), así como el uso de la agenda y las
puntuaciones de la Lista de verificación de independencia del hogar, son herramientas fundamentales para ayudar al paciente. en el desarrollo de una autoevaluación precisa de sus fortalezas
y obstáculos posteriores a la lesión. Las observaciones clínicas recopiladas por el psicoterapeuta durante las actividades clínicas no estructuradas (por ejemplo, descansos, la hora del almuerzo
o salidas a la comunidad) proporcionan una rica información complementaria. ya que estas actividades simulan más de cerca los entornos del mundo real e implican menos restricciones. Otro
método útil es grabar en video el habla y las capacidades físicas del paciente, una vez que el paciente tiene la fortaleza psicológica y la voluntad de adoptar esta técnica. Los registros de
comportamiento escritos que delinean las áreas objetivo para el autocontrol, junto con las calificaciones por hora de los coterapeutas (ver Capítulo 8), son otras herramientas beneficiosas para
el proceso de desarrollo de la conciencia. Estas técnicas de evidencia colaborativa brindan una perspectiva multidimensional consumada utilizando evidencia objetiva y concreta de
desempeño, que puede ser más difícil de ignorar o disputar para el paciente. Otro método útil es grabar en video el habla y las capacidades físicas del paciente, una vez que el paciente tiene la
fortaleza psicológica y la voluntad de adoptar esta técnica. Los registros de comportamiento escritos que delinean las áreas objetivo para el autocontrol, junto con las calificaciones por hora de
los coterapeutas (ver Capítulo 8), son otras herramientas beneficiosas para el proceso de desarrollo de la conciencia. Estas técnicas de evidencia colaborativa brindan una perspectiva
multidimensional consumada utilizando evidencia objetiva y concreta de desempeño, que puede ser más difícil de ignorar o disputar para el paciente. Otro método útil es grabar en video el
habla y las capacidades físicas del paciente, una vez que el paciente tiene la fortaleza psicológica y la voluntad de adoptar esta técnica. Los registros de comportamiento escritos que delinean
las áreas objetivo para el autocontrol, junto con las calificaciones por hora de los coterapeutas (ver Capítulo 8), son otras herramientas beneficiosas para el proceso de desarrollo de la
conciencia. Estas técnicas de evidencia colaborativa brindan una perspectiva multidimensional consumada utilizando evidencia objetiva y concreta de desempeño, que puede ser más difícil de
ignorar o disputar para el paciente. son otras herramientas beneficiosas para el proceso de desarrollo de la conciencia. Estas técnicas de evidencia colaborativa brindan una perspectiva
multidimensional consumada utilizando evidencia objetiva y concreta de desempeño, que puede ser más difícil de ignorar o disputar para el paciente. son otras herramientas beneficiosas para
el proceso de desarrollo de la conciencia. Estas técnicas de evidencia colaborativa brindan una perspectiva multidimensional consumada utilizando evidencia objetiva y concreta de
desempeño, que puede ser más difícil de ignorar o disputar para el paciente.
Los comentarios de familiares y amigos, las calificaciones escolares y las observaciones

laborales mejoran en gran medida el significado y la relevancia de estos nuevos conocimientos.
Además, la información de otros pacientes no solo es una fuente poderosa de entrenamiento
de conciencia, sino que puede ser más aceptable que otros tipos de retroalimentación, ya que
se considera que emana de un lugar imparcial de resonancia personal. Esto puede tomar la
forma de discusiones de grupos de pacientes en la clínica. Alternativamente, el psicoterapeuta
puede concertar una o más citas conjuntas con dos pacientes que tienen antecedentes y
aspiraciones similares, pero que se encuentran en diferentes lugares del proceso de
recuperación y rehabilitación (uno más novato y el otro más experimentado). Esto permite que
evolucione una relación de tutoría entre pares. Además, cuando aquí y ahora
Las observaciones clínicas de los comportamientos del paciente (Yalom, 2002) se procesan
cerca del momento de su aparición, se ayuda al paciente a apreciar los efectos de su lesión
y su impacto en el medio ambiente.
ENTRENAMIENTO COGNITIVO
La inclusión de ejercicios de reentrenamiento cognitivo en el repertorio del psicoterapeuta

representa una de las mejores aplicaciones del proceso probatorio colaborativo. Es un
mecanismo poderoso para descubrir las fortalezas y debilidades de los pacientes, porque
proporciona datos concretos en forma de puntajes y estilo de aprendizaje. El
"reentrenamiento cognitivo" es una forma específica de remediación cognitiva que
emplea enfoques restaurativos y compensatorios para remediar los déficits
neurocognitivos y neuroconductuales, y promover la competencia funcional en una amplia
gama de situaciones de la vida cotidiana (Ben-Yishay y Diller, 1993; Klonoff et al., 2007;
Prigatano et al., 1986). Los pacientes participan en estas sesiones al menos un par de
veces por semana si es posible, para permitir la práctica suficiente y la inculcación del
proceso de conciencia. Al comienzo de cada sesión, se revisan los propósitos generales del
reentrenamiento cognitivo. Estos son para mejorar las habilidades de pensamiento de los
pacientes; para mejorar su conciencia de sus fortalezas y dificultades; y ayudarlos a
aprender compensaciones que los ayudarán en el hogar, la escuela y el entorno laboral
(Klonoff, O'Brien, Prigatano, Chiapello y Cunningham, 1989; Klonoff et al., 1997).
Procedimientos de sesión
Siempre que un paciente tenga la capacidad cognitiva para manejar distracciones, en realidad es útil tener sonidos de fondo durante el reentrenamiento cognitivo, simulando así entornos
comunitarios (p. Ej., Hogar, escuela y trabajo) donde se esperan ruidos ambientales y distracciones (Klonoff et al. ., 2007). Si el entorno del tratamiento lo permite, dos pacientes pueden
trabajar al mismo tiempo con el terapeuta. Aunque utilizo un conjunto específico de actividades cognitivas durante el reentrenamiento cognitivo, no hay "magia" asociada con estas tareas;
cualquier tarea de pensamiento o lenguaje puede integrarse en una experiencia de tratamiento constructiva. Es más eficaz incluir de 8 a 15 tareas cortas que se basan en una amplia gama de
habilidades, incluida la velocidad del procesamiento de la información, la atención sostenida, la memoria de trabajo, el nuevo aprendizaje, el escaneo visual, las habilidades de construcción
visual, destrezas del lenguaje (por ejemplo, lectura oral, vocabulario y ortografía), control de impulsos, flexibilidad mental y atención a los detalles. Las tareas de muestra incluyen
rompecabezas de búsqueda de palabras; una actividad que se asemeja al juego de palabras Boggle; coincidencia de datos; tareas de escaneo de letras, números y símbolos de destino; y
diseño de construcción usando bloques de colores (ver Klonoff et al., 1997, 2007, para otros ejemplos). Uno de mis favoritos es que los pacientes escriban la primera (o la última) letra de 10
oraciones que se relacionan con el proceso de conciencia (por ejemplo, “Las compensaciones marcan la diferencia”). Todas las tareas están cronometradas y deben variar con respecto al modo
de respuesta (oral frente a escrito), el estímulo (verbal frente a visual) y el grado de participación del terapeuta (interactivo frente a más independiente) (Klonoff et al., 1989) . flexibilidad mental
y atención al detalle. Las tareas de muestra incluyen rompecabezas de búsqueda de palabras; una actividad que se asemeja al juego de palabras Boggle; coincidencia de datos; tareas de
escaneo de letras, números y símbolos de destino; y diseño de construcción usando bloques de colores (ver Klonoff et al., 1997, 2007, para otros ejemplos). Uno de mis favoritos es que los
pacientes escriban la primera (o la última) letra de 10 oraciones que se relacionan con el proceso de conciencia (por ejemplo, “Las compensaciones marcan la diferencia”). Todas las tareas están
cronometradas y deben variar con respecto al modo de respuesta (oral frente a escrito), el estímulo (verbal frente a visual) y el grado de participación del terapeuta (interactivo frente a más
independiente) (Klonoff et al., 1989) . flexibilidad mental y atención al detalle. Las tareas de muestra incluyen rompecabezas de búsqueda de palabras; una actividad que se asemeja al juego de
palabras Boggle; coincidencia de datos; tareas de escaneo de letras, números y símbolos de destino; y diseño de construcción usando bloques de colores (ver Klonoff et al., 1997, 2007, para
otros ejemplos). Uno de mis favoritos es que los pacientes escriban la primera (o la última) letra de 10 oraciones que se relacionan con el proceso de conciencia (por ejemplo, “Las
compensaciones marcan la diferencia”). Todas las tareas están cronometradas y deben variar con respecto al modo de respuesta (oral frente a escrito), el estímulo (verbal frente a visual) y el
grado de participación del terapeuta (interactivo frente a más independiente) (Klonoff et al., 1989) . tareas de escaneo de letras, números y símbolos de destino; y diseño de construcción
usando bloques de colores (ver Klonoff et al., 1997, 2007, para otros ejemplos). Uno de mis favoritos es que los pacientes escriban la primera (o la última) letra de 10 oraciones que se relacionan con el proceso de conciencia (por eje
Cada tarea debe tener una hoja de propósito que se revisa antes del inicio de la tarea. La
hoja incluye las habilidades cognitivas abordadas, ejemplos funcionales y espacio para que el
paciente anote sus estrategias compensatorias individualizadas. Se describen ejemplos
funcionales generales para cada tarea, a fin de relacionar las habilidades cognitivas
fundamentales (p. Ej., Exploración visual, atención y concentración) con las habilidades
cotidianas (p. Ej., Conducir). A medida que los pacientes avanzan en su recuperación, se
identifican aplicaciones específicas de las habilidades de la tarea a sus esfuerzos laborales /
escolares. Idealmente, con el tiempo y la práctica, la conciencia de los pacientes mejora y
pueden construir sus propias listas de aplicaciones funcionales. Esto requiere que adopten una
perspectiva metacognitiva sobre los efectos de sus lesiones cerebrales, y pensar en formas de
generalizar el uso de sus nuevas habilidades a otros entornos (Ben-Yishay y Diller, 1993;
Worthington y Waller, 2009). Esto contrarresta la tendencia a interpretar las actividades sobre
una base concreta y artificial.
Cómo el reentrenamiento cognitivo ayuda a la autoconciencia
Los principales beneficios de las sesiones de reentrenamiento cognitivo son el proceso de

aprendizaje con respecto a las habilidades retenidas y la conciencia de las dificultades; el
desarrollo creativo y la implementación de técnicas compensatorias útiles para las dificultades;
y una apreciación de cómo las fortalezas, dificultades y compensaciones posteriores a la lesión
afectarán el estado funcional (Klonoff et al., 2007). Estos luego se convierten en parte del
arsenal del paciente de herramientas de afrontamiento efectivas.
A través de ejercicios de reentrenamiento cognitivo, los pacientes desarrollan una “conciencia emergente” o el reconocimiento de un problema
cuando ocurre (Barco, Crosson, Bolesta, Werts y Stout, 1991). Sin embargo, una forma de conciencia de orden superior, que es necesaria para la
generalización de habilidades en entornos comunitarios, es la "conciencia anticipatoria" o el reconocimiento de que un problema relacionado con el
déficit surgirá antes de que ocurra (Barco et al., 1991 ). Por esta razón, los datos cuantitativos significativos se derivan y se aplican en sesiones de
reentrenamiento cognitivo (Klonoff et al., 1989). Por ejemplo, en mi entorno, todas las tareas están estandarizadas en su administración por los
terapeutas tratantes, y se han recopilado datos sobre 327 pacientes anteriores. A partir de estos, se han desarrollado puntuaciones percentiles para cada
tarea, también estratificadas según la edad. Los pacientes identifican "puntuaciones esperadas, ”En función de su percepción del nivel percentil en el que
deberían desempeñarse. También establecen "metas alcanzables" personales, que pueden ser más bajas que las puntuaciones esperadas, dependiendo
de la naturaleza y el alcance de sus déficits. Los pacientes también anotan estos dos conjuntos de puntuaciones en las hojas de propósito de la tarea. Esto
aumenta el proceso de desarrollo de la conciencia y prepara a los pacientes psicológicamente para los desafíos esperados en los entornos comunitarios.
El proceso de creación de un conjunto de datos de puntajes esperados basados en el desempeño previo de tareas de los pacientes se puede replicar en
cualquier entorno, siempre que las tareas se administren y califiquen de manera consistente. Los pacientes también anotan estos dos conjuntos de
puntuaciones en las hojas de propósito de la tarea. Esto aumenta el proceso de desarrollo de la conciencia y prepara a los pacientes psicológicamente
para los desafíos esperados en los entornos comunitarios. El proceso de creación de un conjunto de datos de puntajes esperados basados en el
desempeño previo de tareas de los pacientes se puede replicar en cualquier entorno, siempre que las tareas se administren y califiquen de manera
consistente. Los pacientes también anotan estos dos conjuntos de puntuaciones en las hojas de propósito de la tarea. Esto aumenta el proceso de
desarrollo de la conciencia y prepara a los pacientes psicológicamente para los desafíos esperados en los entornos comunitarios. El proceso de creación
de un conjunto de datos de puntajes esperados basados en el desempeño previo de tareas de los pacientes se puede replicar en cualquier entorno,
siempre que las tareas se administren y califiquen de manera consistente.
Los pacientes son responsables de la puntuación detallada, los cálculos matemáticos y los protocolos
de mantenimiento de registros (Klonoff et al., 1989, 1997). Estas responsabilidades permiten tanto la
evaluación como el reentrenamiento de la memoria procedimental, una habilidad subyacente importante
para el funcionamiento de la comunidad (Klonoff et al., 2007). Dependiendo de la memoria de procedimiento
de los pacientes y las habilidades cognitivas generales, es aconsejable desarrollar y
elija entre tres niveles de listas de verificación de procedimientos (Klonoff et al.,

2007): (1) una lista de verificación de procedimientos paso a paso detallada y
prefabricada de cómo realizar y calificar la tarea, que los pacientes completan
marcando cada paso secuencialmente; (2) procedimientos detallados paso a
paso generados por el paciente, que idean y crean en forma mecanografiada; o
(3) anotaciones limitadas y relevantes de solo aquellos pasos del protocolo que
de otra manera confundirían u omitirían. Los pacientes pueden memorizar los
protocolos de configuración, ejecución y puntuación siempre que sea posible. El
desarrollo y la utilización de listas de verificación de procedimientos brindan
información invaluable sobre la memoria del procedimiento, la capacidad de
aprendizaje, las habilidades de organización y el pensamiento secuencial del
paciente. Por supuesto,
El psicoterapeuta siempre debe realizar "análisis de errores" con cada paciente según sea
necesario. Consisten en analizar las causas subyacentes de las malas puntuaciones (distracción,
reacciones catastróficas, problemas de memoria, fatiga mental, impulsividad, etc.). Dichos
análisis son cruciales para que los pacientes desarrollen una comprensión sofisticada de sus
áreas deficitarias. Los pacientes también deben tener la oportunidad de graficar sus
puntuaciones como un ejercicio cognitivo; esto les permite visualizar y evaluar sus desafíos y
avances individuales. Este procedimiento también aborda las habilidades visuoespaciales, la
planificación y la organización.
El reentrenamiento cognitivo proporciona una gran cantidad de datos cualitativos útiles sobre el
comportamiento, las motivaciones, las habilidades interpersonales y los estilos de afrontamiento de
los pacientes (Klonoff et al., 1989, 2007). Estos se derivan parcialmente de la observación de las
interacciones paciente-paciente cuando dos pacientes trabajan juntos, incluidas sus reacciones
mutuas a áreas relativas de fortalezas y dificultades, puntualidad, habilidades de comunicación
pragmática (p. Ej., Tomar turnos), habilidades organizativas y distracción. Las interacciones paciente-
terapeuta simulan las relaciones alumno-maestro y empleado-empleador, incluidas las reacciones de
los pacientes a las instrucciones y la retroalimentación constructiva, así como la tolerancia a la
frustración.
Estrategias compensatorias
Para la eficacia de los ejercicios de reentrenamiento cognitivo son fundamentales el desarrollo y

la implementación de estrategias compensatorias. Colaborar con los pacientes y educarlos
sobre la necesidad, utilidad y generalización de estas estrategias es fundamental para el
proceso de desarrollo de la conciencia. Los pacientes inicialmente realizan todas las tareas sin
compensaciones, por lo que proporcionan una línea de base (Klonoff et al., 1997). Después de
una a tres pruebas, se introducen estrategias específicas y personalizadas para mejorar el
rendimiento, con el fin de demostrar su poder. Los ejemplos cognitivos comunes incluyen el uso
de una regla para el escaneo visual, la verificación del trabajo de uno para la reducción de
errores y los problemas de impulsividad de autocontrol. Las compensaciones conductuales
típicas incluyen centrarse en la receptividad a la retroalimentación si un paciente es resistente o
"sarcástico, ”Y ajustar las expectativas para reacciones catastróficas. Una señal de que un
paciente está desarrollando con éxito la conciencia (y la aceptación) es la capacidad del paciente
para inventar y aplicar de forma independiente estrategias prácticas a nuevas tareas.
Para abordar y mejorar el proceso de conciencia, todos los pacientes

desarrollan listas de sus fortalezas, dificultades y compensaciones (Klonoff et al.,
2007). Los pacientes escriben estas listas, tanto para ayudar a consolidar este
conocimiento como para mejorar su destreza bimanual. Estas listas se revisan al
comienzo de cada sesión de reentrenamiento cognitivo y se actualizan de
acuerdo con su progreso y los nuevos desafíos durante el curso de la
recuperación de los pacientes. Los terapeutas deben guiar a los pacientes para
que reconozcan y describan sus áreas relativas de fortalezas y dificultades. Estos
incluyen no solo sus fortalezas y dificultades cognitivas y físicas, sino también las
reacciones emocionales de los pacientes a sus déficits percibidos y estrategias de
afrontamiento. El terapeuta también debe ser creativo en el desarrollo de
compensaciones beneficiosas y aplicables,
Problemas psicológicos y reentrenamiento cognitivo
Las sesiones de reentrenamiento cognitivo son un escenario propicio para reacciones catastróficas. Los pacientes se enfrentan regularmente no solo a
sus deficiencias, sino también a las discrepancias entre las percepciones de sus conjuntos de habilidades y las realidades de sus puntajes. Las
manifestaciones externas de los sentimientos y los estilos de afrontamiento son ricas fuentes de información sobre cada paciente. El psicoterapeuta
puede hacer un seguimiento de estos problemas psicológicos emergentes con los pacientes. Esto se puede lograr como parte de las sesiones de
reentrenamiento cognitivo o en sesiones de psicoterapia individuales, que brindan más privacidad. Las sesiones de psicoterapia también son muy útiles
para abordar cuestiones de desconocimiento orgánico, negación o desautorización (véase el capítulo 5). Por ejemplo, si un paciente está minimizando las
dificultades, el terapeuta puede presentar suavemente los datos sobre el desempeño esperado y real de las tareas. Esto ayuda a educar al paciente sobre
sus fortalezas y dificultades relativas. El ritmo y el momento de dicha retroalimentación se basan en la receptividad del paciente y en la comprensión
profunda del terapeuta de las fortalezas y deficiencias neuropsicológicas del paciente, así como de su impacto en el funcionamiento diario. La mayoría de
las veces, el éxito del proceso de desarrollo de la conciencia en el reentrenamiento cognitivo se basa en el nivel de sofisticación y sensibilidad clínica del
terapeuta para educar al paciente e interpretar las observaciones y los datos clínicos (Klonoff et al., 1997). El ritmo y el momento de dicha
retroalimentación se basan en la receptividad del paciente y en la comprensión profunda del terapeuta de las fortalezas y deficiencias neuropsicológicas
del paciente, así como de su impacto en el funcionamiento diario. La mayoría de las veces, el éxito del proceso de desarrollo de la conciencia en el
reentrenamiento cognitivo se basa en el nivel de sofisticación y sensibilidad clínica del terapeuta para educar al paciente e interpretar las observaciones y
los datos clínicos (Klonoff et al., 1997). El ritmo y el momento de dicha retroalimentación se basan en la receptividad del paciente y en la comprensión
profunda del terapeuta de las fortalezas y deficiencias neuropsicológicas del paciente, así como de su impacto en el funcionamiento diario. La mayoría de
las veces, el éxito del proceso de desarrollo de la conciencia en el reentrenamiento cognitivo se basa en el nivel de sofisticación y sensibilidad clínica del
terapeuta para educar al paciente e interpretar las observaciones y los datos clínicos (Klonoff et al., 1997).
Varios otros desafíos conductuales típicos para la autoconciencia se pueden

procesar en la psicoterapia individual, incluida la rigidez cognitiva y la dificultad
para ver el "panorama general". Por ejemplo, los pacientes pueden tener
dificultades para apreciar la aplicabilidad de los patrones de reentrenamiento
cognitivo al mundo real. El terapeuta debe usar ejemplos específicos para ayudar
a los pacientes a reconocer cómo los puntajes cuantitativos y los
comportamientos (p. Ej., Estado de alerta, interacciones interpersonales) se
aplican a las responsabilidades y aspiraciones comunitarias de los pacientes. La
resistencia al uso de estrategias compensatorias constituye una de las
principales “señales de alerta” para la adaptación en entornos comunitarios y
debe ser discutida en este contexto. Las sesiones de reentrenamiento cognitivo
también son un escenario excelente para evaluar y monitorear el nivel de
motivación y esfuerzo concertado de los pacientes.
Aumento de la autoconciencia de los pacientes sesenta y cinco
ESTUDIO DE CASO
En la tercera semana de sus terapias, el Dr. Smith comenzó a reentrenamiento cognitivo con su
psicoterapeuta, participando en aproximadamente cuatro sesiones por semana. Se hizo hincapié en
abordar todas las secuelas neurocognitivas, conductuales y de las extremidades superiores de su
accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho: hemiparesia del lado izquierdo; negligencia visual
y problemas con la exploración visual; distracción; dificultades de aprendizaje procedimentales y
efectos de interferencia de la memoria; problemas con las habilidades visuoespaciales y la atención a
los detalles visuales; dificultades organizativas; e impulsividad. La figura 3.1 es la lista del Dr. Smith de
sus fortalezas, dificultades y compensaciones. La pertinencia de las tareas de reentrenamiento
cognitivo para el entorno laboral del mundo real se enfatizó desde el inicio de las sesiones. Por
ejemplo, cuando el Dr. Smith estaba completando un análogo de la Prueba de fluidez de palabras
(Strauss et al., 2006), se señaló la relevancia para las conferencias y presentaciones de conferencias. La
importancia del equilibrio entre
Fortalezas Mantras / metáforas

Buen vocabulario "Maestro estratega"
Buena ortografía "Paciencia / pacientes"
Abierto a comentarios
Abierto a compensaciones
"Estudio rápido"
Dificultades Compensaciones
1. Debilidad motora del lado izquierdo 1. Utilice el portapapeles y la mano izquierda para estabilizar el papel.
2. Descuido del lado izquierdo 2. Margen de color a la izquierda
3. Impulsivo 3. Reduzca la velocidad y concéntrese en la precisión; "Detente, mira

y escucha"
4. Atención al detalle visual 4. Reduzca la velocidad, use la regla y verifique tres veces;
utilizar "controles y equilibrios"
5. Nuevo aprendizaje procedimental 5. Desarrollar listas de verificación de procedimientos; Esté atento y

estudie de antemano
6. Garabatos / escasa legibilidad 6. Escriba de forma legible; desacelerar
7. "Panorama general", priorización, juicio 7. Aléjese y sea consciente; autocontrol; aprender a

y gestión del tiempo delegar; centrarse en el contenido (frente a la forma)
8. No organizado 8. Organícese y utilice estrategias de manera

sistemática.
9. "Mini" reacciones catastróficas 9. Reconocerlos y discutirlos en psicoterapia

individual.
10. "¡¡¡Vuelo hacia la salud !!!" 10. Adhiérase de manera consistente a las compensaciones
dentro y fuera de la terapia.
FIGURA 3.1. Lista de fortalezas, dificultades y compensaciones de reentrenamiento cognitivo del Dr. Smith.
la velocidad y la precisión se relacionaron con posibles inexactitudes escritas en manuscritos o

registros de pacientes.
El Dr. Smith reconoció su propensión a las reacciones catastróficas cuando se
encontraba con fallas inesperadas y no deseadas en las tareas. El lema “Paciencia /
pacientes” fue adoptado y revisado durante cada sesión, para ayudarlo a recordarle que
debe dejar tiempo suficiente para su proceso de curación y afirmar su esperanza de
regresar a la curación de los pacientes. Esta frase fue un pensamiento sustentador en
tiempos de coacción y desaliento.
Los aspectos metacognitivos del reentrenamiento cognitivo fueron una preparación esencial para el regreso del Dr. Smith al trabajo como
cirujano oral en ejercicio y profesor. Se le ayudó a reconocer el "panorama general" de cómo las tareas de reentrenamiento cognitivo y su nivel de
desempeño se correspondían con sus deberes laborales y su potencial. Por ejemplo, el Dr. Smith fue capacitado para estar atento a la administración del
tiempo enfocándose en ser puntual a las sesiones. Como ejercicio de multitarea, se esperaba que observara la cantidad de tiempo disponible por sesión
(p. Ej., 40 minutos) y supervisara la finalización de su tarea en el contexto de terminar a tiempo, sin apresurarse ni truncar la ejecución completa de una
tarea. Esto fue diseñado para simular la administración de su tiempo de manera efectiva al ver pacientes en una clínica o dar conferencias a estudiantes.
Inicialmente, se proporcionaron listas de verificación de procedimientos prefabricadas para completar las tareas; Con el tiempo, se esperaba que el Dr.
Smith generara sus propias listas de verificación de procedimientos, como precursor del desarrollo de un enfoque sistemático y libre de errores para sus
deberes laborales. Él y su terapeuta también participaron en análisis de errores. Gradualmente, al realizar nuevas tareas, se le dio la responsabilidad de
inventar compensaciones apropiadas, basadas en los componentes de la tarea y sus áreas de fuerza y dificultad relativas. Esto no solo lo empoderó en el
proceso de tratamiento, sino que le brindó una capacitación invaluable para convertirse en un “estratega maestro” para evitar problemas potenciales
relacionados con sus déficits residuales. Él y su terapeuta también participaron en análisis de errores. Gradualmente, al realizar nuevas tareas, se le dio la
responsabilidad de inventar compensaciones apropiadas, basadas en los componentes de la tarea y sus áreas de fuerza y dificultad relativas. Esto no
solo lo empoderó en el proceso de tratamiento, sino que le brindó una capacitación invaluable para convertirse en un “estratega maestro” para evitar
problemas potenciales relacionados con sus déficits residuales. Él y su terapeuta también participaron en análisis de errores. Gradualmente, al realizar
nuevas tareas, se le dio la responsabilidad de inventar compensaciones apropiadas, basadas en los componentes de la tarea y sus áreas de fuerza y
dificultad relativas. Esto no solo lo empoderó en el proceso de tratamiento, sino que le brindó una capacitación invaluable para convertirse en un
“estratega maestro” para evitar problemas potenciales relacionados con sus déficits residuales.
El psicoterapeuta del Dr. Smith lo ayudó a aplicar sus conocimientos del reentrenamiento
cognitivo a otras actividades laborales. Por ejemplo, antes de regresar al trabajo, el Dr. Smith
preparó conferencias para sus estudiantes de odontología. Su lista específica de fortalezas,
dificultades y compensaciones (ver Figura 3.1) se incorporó en este proceso. Específicamente, se
aconsejó al Dr. Smith que revisara dos y tres veces su trabajo; utilizar una regla de 6 pulgadas
para ayudar a leer los detalles; incorporar “controles y contrapesos” al revisar los análisis de
datos; y “detenerse, mirar y escuchar” cuando se solicita información y comentarios de los
colegas.
GRUPO DE PSICOEDUCACIÓN
Además de la psicoterapia individual y el reentrenamiento cognitivo, los pacientes pueden

participar en un grupo de psicoeducación. Este grupo está diseñado para mejorar la
comprensión y la percepción de los pacientes sobre sus propias lesiones (Klonoff, Lamb,
Henderson, Reichert, et al., 2000). Un formato posible es reunir de 8 a 12 pacientes cuatro
veces por semana en sesiones de 45 minutos. Un grupo de psicoeducación es idealmente
facilitado por un neuropsicólogo / psicoterapeuta y un patólogo del habla y el lenguaje. La
información se proporciona mejor en forma de diapositivas y folletos de PowerPoint. En
mi entorno, este tipo de grupo tiene cuatro módulos: el PEM (ver Capítulo 1, Figura
1.2); neuroanatomía; memoria; y fortalezas y dificultades. Cada módulo tiene una duración
aproximada de 6 semanas. Hay conferencias didácticas y ejercicios grupales, así como videos
para complementar el proceso psicoeducativo (Klonoff, Lamb, Henderson, Reichert, et al., 2000).
Debido a que el grupo se lleva a cabo en un formato de aula, brinda una oportunidad para
que los estudiantes practiquen las habilidades esenciales de reingreso a la escuela, incluida la
toma de notas, la comprensión auditiva, la velocidad del procesamiento de la información, la
multitarea y las habilidades de interacción social. Con la excepción del módulo de fortalezas y
dificultades, hay un cuestionario al completar cada módulo; el cuestionario evalúa la
comprensión y retención del material por parte de los pacientes. Hay dos versiones de las
pruebas de fin de módulo. La primera versión es relativamente general y se administra en
formato de libro abierto. Se administra a personas que no son estudiantes y a pacientes con
discapacidades graves. La segunda versión, que es más detallada y completa, se entrega a
estudiantes y pacientes que regresan a un empleo remunerado. Esta segunda versión se
completa primero desde la memoria, después de lo cual los pacientes usan sus notas para
agregar las respuestas faltantes, con el fin de reforzar la adquisición de conocimientos. Se
calculan dos puntuaciones: una con notas y otra sin notas. La siguiente es una breve descripción
de cada módulo.
El PEM
Una herramienta de enseñanza primaria en el grupo de psicoeducación es el PEM (nuevamente,
vea el Capítulo 1, Figura 1.2). El grupo pasa aproximadamente 6 semanas revisando el modelo y
estudiando la terminología. Después de eso, los pacientes se colocan en el modelo al calificar su
fase y "color" (estado de afrontamiento) para los dominios físico, cognitivo y social / emocional.
Como parte de un ejercicio de conciencia, cada paciente recibe información de los otros
miembros del grupo, así como del terapeuta o terapeutas que facilitan la discusión. La revisión
de este modelo enfatiza para los pacientes los peligros de las zonas de crisis ("rojo") o de
advertencia ("amarillo"). Al mismo tiempo, proporciona una hoja de ruta para un futuro más
brillante, productivo y significativo (zona "verde").
Neuroanatomía
En el segundo módulo, los pacientes estudian neuroanatomía básica. Primero revisan los
propósitos del módulo, que son ayudarlos (1) a comprender cómo funciona el cerebro; (2)
aprender cómo las lesiones afectan el cerebro y la capacidad para funcionar; y (3) convertirse en
sus "mejores expertos". Se revisa la información pertinente a los principios generales de
recuperación, al igual que varios tipos de lesiones cerebrales (por ejemplo, lesión cerebral
traumática, aneurisma, anoxia, tumor cerebral). Se revisan las partes y funciones del tronco
encefálico, cerebelo, hemisferios y lóbulos del cerebro, así como otras estructuras subcorticales.
Se utilizan diapositivas de PowerPoint de partes del cerebro para ilustrar el contenido. Se
enfatiza la sintomatología asociada con el daño en cada área, seguida de una discusión sobre
las percepciones de los pacientes sobre sus propios déficits específicos. Después de estudiar el
trabajo del curso, los pacientes también revisan sus resonancias magnéticas y tomografías
computarizadas en el grupo para personalizar el proceso de educación y concienciación. Esto
aumenta el conocimiento de cada paciente sobre la anatomía y fisiopatología de su lesión.
Memoria
En el tercer módulo, los pacientes aprenden sobre la neuroanatomía específica y los sustratos
de la memoria. Se les presenta diferentes tipos de sistemas de memoria (p. Ej., Memoria
procedimental y memoria prospectiva), así como las diferentes etapas de la memoria (p. Ej.,
Memoria sensorial, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo). El módulo también revisa
los tipos comunes de fallas de memoria, con énfasis en compensaciones útiles o estrategias de
aprendizaje (p. Ej., Nemotécnicos y asociaciones). Como ejercicio de memoria, los pacientes
memorizan una lista de "pasar lista"; esto incluye el nombre y apellido de cada paciente, el tipo
de lesión y el lugar de nacimiento, así como las preferencias personales (como la comida
favorita, el tipo de automóvil y el color). Los pacientes se turnan para tratar de recordar esta
información para todo el grupo. Esto brinda la oportunidad de practicar estrategias
mnemotécnicas útiles e introduce un componente "divertido" en la discusión grupal. Los
pacientes también deciden las asignaciones diarias de memoria, y los pacientes y los terapeutas
luego traen varios objetos y recuerdos al grupo (por ejemplo, imágenes de unas vacaciones).
Esto también facilita la práctica con sus agendas. El seguimiento constante de todos los
participantes durante varias sesiones es recompensado con una fiesta de pizza.
Fortalezas y dificultades
En el módulo de fortalezas y dificultades, se compila una lista con cada paciente. Esto es
independiente de la lista de fortalezas, dificultades y compensaciones del
reentrenamiento cognitivo, descrita anteriormente. La lista de este módulo se compila
primero con las aportaciones del paciente y luego con las contribuciones de los miembros
del grupo y los terapeutas. Se abordan tres dominios: el físico, el cognitivo y el social /
emocional. A menudo, los psicoterapeutas individuales ayudan a los pacientes a
desarrollar sus listas antes de una discusión de grupo, para reducir su nivel de ansiedad o
frustración. Los terapeutas también construyen sus propias listas con aportes grupales, lo
que normaliza el proceso. Las contribuciones de los miembros del grupo se estructuran de
acuerdo con la "técnica del sándwich": la entrada comienza con una declaración positiva,
que es seguida por la retroalimentación constructiva, y concluye con otra afirmación
positiva. Esto aumenta la receptividad y la comodidad de cada individuo con el proceso.
ESTUDIO DE CASO
El Dr. Smith asistió a un grupo de psicoeducación y completó los cuatro módulos. La figura 3.2
es su lista de fortalezas y dificultades. Sus puntajes en las pruebas al final del módulo PEM
fueron 97% sin notas y 100% con notas, lo que indica una buena asimilación y recuerdo del
material. Aproximadamente 10 semanas después de su admisión, el Dr. Smith proporcionó
autoevaluaciones de su ubicación en el PEM. Indicó que estaba en la Fase 4 de la zona
“verde” (afrontamiento adaptativo) en las dimensiones física, cognitiva y social / emocional. Los
comentarios de los compañeros y las calificaciones de los terapeutas lo colocaron en la Fase 5
de la zona "verde". La opinión de sí mismo del Dr. Smith fue que su calificación de Fase 4 menos
avanzada se relacionaba con sus reacciones catastróficas periódicas sobre sus déficits y su lento
ritmo de recuperación percibido. También sintió que todavía estaba aprendiendo más sobre las
consecuencias de su accidente cerebrovascular. especialmente en relación con su estado
funcional proyectado en el trabajo. Esta discusión ayudó a los terapeutas a apreciar mejor
Fortalezas Dificultades
Físico Mejora del patrón de la marcha Disminución de la fuerza del lado izquierdo
Funcionalmente independiente Aumento del tono del lado izquierdo
Disminución del equilibrio
Resistencia disminuida
Cognitivo Expresión verbal Razonamiento deductivo

Comprensión lectora Organización y resolución de problemas
Vocabulario Atención a los detalles
Ortografía Impulsividad
Aprende rápido Ver el "panorama general"
Gestión del tiempo
Social/ Abierto a comentarios Algo de impaciencia

emocional Interactivo Depresion ligera
Útil, amable, amistoso, educado Animar Reacciones catastróficas
a los demás y solidario Buen sentido del Expectativas poco realistas de uno mismo
humor
Elástico
Apoyo familiar
FIGURA 3.2. Lista de fortalezas y dificultades del grupo de psicoeducación del Dr. Smith.
La angustia emocional internalizada del Dr. Smith, que fue seguida en sesiones de
psicoterapia individual con su psicoterapeuta.
El Dr. Smith también dio una conferencia simulada en el grupo de psicoeducación antes de
su transición al entorno de enseñanza universitaria. Esto se consideró parte de su proceso de
tratamiento y, durante la fase de preparación, el Dr. Smith recibió asistencia terapéutica y
aportes de su psicoterapeuta y patólogo del habla y el lenguaje. Esta tarea brindó una práctica
invaluable con funciones ejecutivas, incluida la priorización y organización de su programa en el
contexto de sus otras múltiples responsabilidades, así como el juicio y la toma de decisiones con
respecto a la cantidad y tipo de contenido a incluir, según la audiencia. La conferencia fue
diseñada para ser apropiada para estudiantes de odontología, y se esperaba que él desarrollara
una presentación en PowerPoint. Después de la conferencia, el Dr. Smith recibió información de
sus compañeros del grupo. La conferencia también se grabó en video y posteriormente se
revisó con él en sesiones individuales de habla y psicoterapia en cuanto al contenido, el estilo de
presentación, la gestión del tiempo y la calidad de las diapositivas. Los comentarios incluyeron
que era fluido, bien organizado, minucioso, relajado, atractivo para la audiencia y capaz de
hacer malabarismos con las demandas de contenido de manera efectiva dentro de las
limitaciones de tiempo. Esta práctica “interna” fue fundamental para reconstruir la confianza del
Dr. Smith en sus habilidades para enseñar y dar conferencias.
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Un lugar terapéutico crítico para el proceso de desarrollo de la conciencia es la

psicoterapia de grupo (Delmonico et al., 1998; Klonoff, 1997). Esto proporciona un foro
interpersonal muy necesario para aprender de los miembros del grupo, basado en sus
experiencias similares y puntos de vista (Delmonico et al., 1998; Prigatano et al., 1986).
Un formato posible para la psicoterapia de grupo es de cuatro sesiones por semana, cada
una de 40 minutos; puede ser facilitado por uno (o dos) neuropsicólogo (s) clínico (s) o
psicoterapeuta (s), con la participación de 6 a 10 pacientes. Las decisiones sobre si integrar
a un paciente en el grupo y cuándo las toma principalmente el psicoterapeuta individual
que trata al paciente (con la posible aportación de los otros terapeutas), el paciente y su
familia. Los participantes deben estar emocionalmente preparados para la interacción con
los compañeros y la autorreflexión guiada sobre temas relacionados con el conocimiento
de las lesiones, las técnicas de afrontamiento y la toma de decisiones realistas para el
futuro. Otros criterios incluyen suficiente recuperación cognitiva y del lenguaje para
beneficiarse de la discusión grupal, y suficiente control de los impulsos y temperamento
para discutir temas delicados sin enojarse o insultar a los demás (Klonoff, 1997; Klonoff,
Lamb, Henderson, Reichert, et al., 2000; Prigatano et al., 1986). El grupo es de entrada /
salida abierta, y los pacientes participantes varían considerablemente con respecto a su
edad, etiología, gravedad de la lesión y cantidad de tratamiento que han recibido (Klonoff,
1997).
Cuando los pacientes comienzan el grupo, se les entrega un folleto que resume el
propósito y la etiqueta del grupo (ver Figura 3.3). Desde el punto de vista de los pacientes, la
psicoterapia de grupo brinda la oportunidad de compartir sentimientos y “quejas”; obtener
opiniones y apoyo de compañeros que “andan en sus zapatos”; resolver problemas sobre
desafíos e inquietudes comunes (por ejemplo, cambio en el estado de conducción, reacciones
catastróficas); y disfrutar de un sentido de camaradería. Algunos lo han descrito como una
“fraternidad” con la iniciación más dura imaginable. Los intercambios e interrelaciones del
grupo infunden perspectiva, alcance y esperanza a los miembros del grupo.
La psicoterapia de grupo tiene cierta estructura para ayudar a los pacientes con problemas
de memoria. Cada sesión revisa el nombre y el propósito del grupo, así como la discusión de la
sesión anterior (Prigatano, 1999). Los facilitadores del grupo toman notas en un cuaderno para
llevar un registro de la información importante, que los pacientes copian en sus cuadernos
(Klonoff, 1997). Además, se proporcionan resúmenes de áreas temáticas significativas en forma
de folleto para que los pacientes tengan registros accesibles y permanentes de las discusiones,
especialmente cuando tienen dificultades con la atención dividida, la escritura y / o la ortografía.
Tanto la forma como el contenido de las sesiones grupales varían, como se muestra en la Figura
3.3. Incluyen discusión libre; cosas didácticas; ejercicios guiados; revisión de artículos de revistas,
lecturas y películas; autorrevelaciones de los pacientes; puntos de vista en el momento de la
terminación de la terapia; y visitas de "graduados" de terapia. Siempre se anima a los participantes a
plantear temas de interés personal o de relevancia para el proceso de sensibilización.
Existe una gran fluidez y flexibilidad en lo que se discute en el grupo y cómo, en
función de las necesidades y preferencias de los miembros del grupo. Los temas de
discusión libre enumerados en la Figura 3.3 son los que los miembros del grupo plantean
con frecuencia. Las discusiones abiertas permiten a los pacientes "desahogarse" o
"descomprimirse" acerca de sus frustraciones y molestias. Una vez que los sentimientos
están "fuera de sí", los pacientes están más preparados psicológicamente para la
psicoeducación. Dada la naturaleza sensible de los temas y la comprensible angustia
emocional que pueden experimentar los pacientes, los psicoterapeutas de grupo deben
ser proactivos para guiar la discusión grupal. A menudo es útil acercarse a los pacientes
en psicoterapia individual primero para asegurarse de que se sientan cómodos con temas
particulares o con la auto-revelación;
Introducción a la psicoterapia de grupo
P: ¿Nombre del grupo? P: A: psicoterapia de grupo. R:

¿Propósito? Hablar de sentimientos.
P: ¿Por qué es esto importante? R: Cómo te sientes determina cómo actúas; como actúas
determina cómo reaccionan los demás hacia ti.
Reglas generales y etiqueta

1. Respete las opiniones de los demás y proporcione comentarios de manera sensible.
2. Las discusiones son confidenciales.
3. Los miembros del grupo deben tomar notas que resuman los puntos clave.
4. Cualquier tema que se relacione con los sentimientos sobre el proceso de recuperación y rehabilitación puede
plantearse para su discusión en el grupo.
Forma y contenido de los temas de sensibilización
1. Discusión gratuita de los temas planteados por los miembros del grupo.
una. ¿Por qué la gente me dice que no me doy cuenta?

B. ¿Por qué necesito una agenda?
C. ¿Por qué no puedo conducir?
D. ¿Por qué tengo que estar en todas estas terapias (por ejemplo, salidas a la comunidad,
grupo de pragmática de la comunicación, eventos actuales)?
mi. ¿Por qué se recomiendan los medicamentos psicotrópicos?
2. Didáctica guiada y discusiones introducidas por líderes de grupo.

una. Papel de la alianza de trabajo y confianza en el resultado.
B. Desafíos de concienciación en lesiones "nuevas" versus "antiguas".
C. Subcomponentes de funciones ejecutivas.
D. Reacciones catastróficas ("RC").
mi. Cambios de personalidad posteriores a la lesión.
F. ¿Qué es la depresión?
3. Ejercicios guiados
una. Autobiografías: ¿Quién era yo antes de mi lesión?
B. Autoevaluaciones (0 = ninguna, 1 = pequeña, 10 = grande) de los déficits de funciones ejecutivas.
C. Ejemplos personales de "RC", emociones asociadas y estrategias de afrontamiento.
D. Autoevaluaciones de la disposición para conducir.
mi. Creando mi propio horario de programa ideal.

F. Autoevaluaciones de los beneficios de cada terapia.
gramo. Metas autoidentificadas y duración proyectada del tratamiento.
4. Folletos y películas
una. El niño Karate (Weintraub, Louis, Smith y Avildsen, 1984).
B. Falla en el lanzamiento (Rudin y Dey, 2006).
C. Caza de la buena voluntad (Armstrong y col., 1997).
FIGURA 3.3. Folleto para psicoterapia grupal. (Introducción de Prigatano et al., 1986).
De Psicoterapia después de una lesión cerebral por Pamela S. Klonoff. Copyright 2010 de The Guilford Press. Los compradores de este libro tienen
permiso para fotocopiar esta figura únicamente para uso personal (consulte la página de derechos de autor para obtener más detalles).
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La didáctica guiada y las discusiones también brindan un foro para que los
psicoterapeutas aborden áreas que pueden representar barreras para el progreso de los
pacientes en su rehabilitación, así como para ayudar al paciente a apreciar lo común de sus
condiciones emocionales y predicamentos funcionales.
Los ejercicios guiados son una modalidad interactiva para explorar el nivel de
conciencia de los pacientes. En general, los pacientes proporcionan autoevaluaciones de 0
a 10 (0 = sin problema, 1 = problema pequeño, 10 = problema grande); luego reciben
información de sus compañeros y facilitadores de grupo. Esto permite el diálogo sobre la
autopercepción de cada paciente en relación con las percepciones de los demás, un
componente central del proceso de intercambio grupal. También es una forma poderosa
de trabajar en el desarrollo de la conciencia. La construcción de autobiografías breves es
una técnica atractiva para que los pacientes se conozcan mejor más allá del contexto de
sus lesiones. También ayuda a "abrir la puerta" para un diálogo significativo sobre cómo
sus heridas han alterado su existencia. La discusión de películas a veces ocurre junto con
salidas comunitarias (ver Capítulo 8); los pacientes y los terapeutas verán una película
juntos y luego responderán preguntas específicas. Las respuestas y reacciones de los
pacientes se exploran luego en psicoterapia de grupo para mejorar el proceso
introspectivo. Por ejemplo, la peliculaEl niño Karate (Weintraub, Louis, Smith y Avildsen,
1984) se utiliza de esta manera: se anima a los pacientes a aplicar varios mensajes de la
película a su proceso de recuperación, con la ayuda de las preguntas de discusión de
muestra en la Figura 3.4. Estos ejercicios pueden mejorar la apreciación de los pacientes y
la aplicación de las actividades terapéuticas formales a una variedad de tareas diarias
funcionales.
Otros beneficios de la psicoterapia grupal incluyen la oportunidad para los pacientes
actuales de presenciar los logros y la terminación de la terapia de sus compañeros. En mi
experiencia, los pacientes “graduados” han visitado grupos meses e incluso años después de su
alta, para discutir sus sinceros sentimientos y reflexiones sobre el proceso de recuperación y
rehabilitación a la luz de sus vidas en el mundo real. Esto puede proporcionar educación,
equilibrio y optimismo a los pacientes actuales, que a menudo experimentan períodos de
desilusión por la lentitud de su recuperación y / o el tedio de la rehabilitación. La discusión
dinámica con la participación de los compañeros a menudo es más aceptable para los pacientes
y puede reforzar las construcciones de conciencia planteadas por los terapeutas tratantes. El
intercambio grupal también alivia la soledad y alienación posteriores a la lesión, y normaliza el
proceso de realización, a menudo doloroso. El foro grupal facilita la capacidad de respuesta
empática hacia los demás, con miembros del grupo más experimentados que ayudan a orientar
y alentar a los más nuevos. Es empoderador para los pacientes convertirse en "ayudantes" en
lugar de "ayudados".
ESTUDIO DE CASO
El Dr. Smith comenzó la psicoterapia grupal junto con su grupo de reentrenamiento

cognitivo y psicoeducación. Los temas y ejercicios de sensibilización incluyeron su
autobiografía; una autoevaluación de los beneficios del grupo de psicoeducación (que
calificó muy bien); factores relacionados con el regreso exitoso a la conducción (incluidas
las terapias relevantes y sus propios niveles de rendimiento en el reentrenamiento
cognitivo); la definición y manejo de reacciones catastróficas; las fuentes y el tratamiento
de la depresión; y expectativas de su capacidad para volver al trabajo como oral
(Respuestas breves: 2 a 3 oraciones para cada pregunta. Utilice una hoja de papel aparte).
1. Cuando el Sr. Miyagi habla con Daniel sobre el aprendizaje de kárate, se refiere a una actitud de "Sí-No" versus
una actitud de "Supongo que sí". ¿Qué significa esto? ¿Cómo se relaciona con su rehabilitación?
2. Nombra tres técnicas que el Sr. Miyagi usa para ayudar a Daniel a aprender kárate.
3. ¿Cómo se relaciona el enfoque del Sr. Miyagi (p. Ej., "Encerado en la mano derecha / Quitado con cera en la mano
izquierda") con su rehabilitación?
4. ¿Qué opinas de la relación entre el Sr. Miyagi y Daniel?
5. ¿Cuáles son los dos mensajes principales de la película?
6. Relacione las siguientes declaraciones del Sr. Miyagi con su recuperación y rehabilitación
neurológica:
una. "No todo es como parece."

B. "Confíe en la calidad de lo que sabe, no en la cantidad".
C. "Vuelve mañana."
D. "Primero párate, luego vuela".
7. Describe tres actividades / tareas prácticas que realizas y explica por qué se relacionan con tu
recuperación neurológica.
8. Use tres palabras para describir al personaje principal y lo que aprende.
9. ¿Cuál es el verdadero nombre del Sr. Miyagi?
10. ¿Cuántas veces dicen “encerar. . . / Depilación. . . ”?
11. ¿Te gustó la película? sí No
¿Por qué o por qué no?
FIGURA 3.4. Preguntas de psicoterapia para El niño Karate .
De Psicoterapia después de una lesión cerebral por Pamela S. Klonoff. Copyright 2010 de The Guilford Press. Los compradores de este libro tienen
permiso para fotocopiar esta figura únicamente para uso personal (consulte la página de derechos de autor para obtener más detalles).
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cirujano. El Dr. Smith utilizó al grupo de manera eficaz para discutir sus factores desencadenantes personales
y las manifestaciones de reacciones catastróficas, incluido el sentirse frustrado y desesperado por sus
dificultades cognitivas relacionadas con el accidente cerebrovascular (p. Ej., Falta de atención a los detalles,
habilidades visuoespaciales) y problemas físicos (p. Ej., Hemiparesia del lado izquierdo ), así como su impacto
en su funcionamiento diario y potencial laboral.
Un mes después de comenzar el grupo, el Dr. Smith participó en el ejercicio grupal de
diseñar su propio horario, que era muy concordante con el recomendado por los
terapeutas que lo trataban. Esto sugirió una buena apreciación del tipo de tratamiento
que estaba recibiendo y sus beneficios. Dos meses después, participó en un ejercicio
grupal de autoconciencia donde los pacientes compartieron su percepción de áreas de
recuperación neurológica. Informó cambios autopercibidos en su forma de andar,
funcionalidad de la mano izquierda, organización y habilidades de priorización. En ese
momento, calculó que necesitaría 3 meses adicionales de terapia para regresar
exitosamente al trabajo como cirujano oral, en comparación con la estimación de 6 meses
propuesta por los facilitadores del grupo. Esto sugirió una subestimación de la
complejidad del proceso de recuperación y reintegración laboral, relacionado con restos
de inconsciencia orgánica. La discusión grupal ayudó al Dr. Smith a recalibrar su
proyección de tiempo.
Dr. Smith observó El niño Karate (Weintraub et al., 1984) y respondió a las preguntas
de la Figura 3.4. Los temas relevantes incluyeron el papel de una tutoría sólida, con
bondad, compasión y disciplina estricta. El Dr. Smith tuvo un mentor de mucho tiempo
que fue un "faro de esperanza" durante su carrera dental y su recuperación neurológica.
El Dr. Smith valoró las listas de verificación de procedimientos desarrolladas por la clínica y
utilizó un protocolo similar al desarrollar nuevos planes de conferencias. La metáfora
"Primero pararse, luego volar" fue una guía útil cuando hablaba de su reintegración
gradual en su trabajo y entornos de enseñanza.
Durante la participación del grupo del Dr. Smith, un ex paciente vino a hablar. Se había
sometido a rehabilitación y posteriormente regresó con éxito a su ocupación como piloto antes
de la lesión. Hubo una serie de paralelismos entre el Dr. Smith y este paciente: ambos habían
sufrido derrames cerebrales, eran muy educados y ambiciosos antes de sus lesiones, y tenían
trabajos altamente técnicos y complejos que afectaban la seguridad y el bienestar de los demás.
Ambos habían lidiado con la posibilidad de ser desempleados, y ambos requirieron pruebas y
reevaluaciones sustanciales para ser autorizados a trabajar nuevamente en las profesiones
elegidas. Ambos individuos admitieron tener sentimientos de “odiar fallar” y ambos lucharon
con la preocupación y el disgusto relacionados con la profunda incertidumbre sobre su futuro.
Ambos mantuvieron el valor intrínseco de las estrategias compensatorias e incorporaron
seriamente la guía y los constructos de su neurorrehabilitación. Este orador en particular fue
muy informativo e inspirador para el Dr. Smith, ya que a través de los ojos de este otro paciente
podía imaginar su propio regreso a su vocación vocacional de alguna forma.
Este capítulo ha descrito el complejo proceso de aumentar la autoconciencia de los déficits

relacionados con las lesiones y las fortalezas retenidas en el proceso de recuperación. A medida que
evoluciona la conciencia de los pacientes, surgen problemas de sentido de sí mismos e identidad. Los
pacientes comienzan a preguntarse quiénes son después de sus lesiones. El próximo capítulo analiza
el manejo de estos desafíos en psicoterapia.

Increasing Patients Awareness (Klonoff, 2010) .En - Es

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Aumento de la autoconciencia de los pacientes

AUTO CONCIENCIA Y DESCONOCIMIENTO ORGÁNICO

La “autoconciencia” es una construcción compleja y multimodal que se ha definido como la

En este contexto, una útil definición de trabajo de conciencia de sí mismo es la comprensión y el

Las mejoras en la autoconciencia y la auto-percepción son requisitos previos para la inversión

El daño del hemisferio derecho también se ha relacionado con alteraciones

UNA DETERMINACIÓN DE BASE DE CONCIENCIA

Antes de iniciar el proceso de psicoeducación, el psicoterapeuta debe medir el grado de

Naturaleza, ubicación y gravedad de la lesión cerebral

TABLA 3.1. Determinación basal de la conciencia de los pacientes

Antes de la lesión Historia psicosocial; Insalubre y / o Emocional saludable

Afectar y Astuto clínico Agitado, quebradizo o Desconcertado,

Grado y Cuestionarios; Limitado y Amplio y profundo

Capacidad para Entrevista clínica; Mala concordancia Preliminar

Ajuste y estado emocional previo a la lesión

Al determinar el grado de conciencia del paciente, el psicoterapeuta debe observar la conducta y el

Grado y dominios de la conciencia

Además de evaluar la conciencia del paciente sobre las deficiencias, el psicoterapeuta

La evaluación de estas variables indicará hasta qué punto el paciente es

INTERVENCIONES DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

El entrenamiento de la conciencia se basa en una alianza de trabajo sólida y de confianza

Compartir los resultados de la evaluación

El psicoterapeuta recomendó un curso de psicoterapia de 6 meses. El Dr. Smith

los terapeutas (incluido su psicoterapeuta) se dedicaron a proporcionar las terapias necesarias

Contrarrestar las "nuevas noticias" con la liberación afectiva

Mantras, metáforas y diagramas para "Nuevas noticias"

El uso de mantras, metáforas y diagramas puede ayudar en la psicoeducación y el proceso

"PACIENCIA, CONFIANZA Y COLABORACIÓN"

"EL VOLUMEN ESTÁ SUBIDO"

A veces, los pacientes contradicen y disputan la retroalimentación sobre sus áreas

consecuencias o respuestas a estos. El proceso educativo a menudo debe centrarse en

DIAGRAMAS: "CONECTAR LOS PUNTOS" Y "PIEZAS DE ROMPECABEZAS"

"LA LUNA DE MIEL HA TERMINADO"

Algunos pacientes experimentan una sensación de alivio y tranquilidad al iniciar la

"NO MATAR AL MENSAJERO"

La inducción de la conciencia crea una angustia emocional comprensible y predecible en los

UNA DISCUSIÓN DE "CORAZÓN A CORAZÓN"

LA ACTITUD DE "ESPERAR Y VER"

Aliviar la angustia emocional

riences. El psicoterapeuta es como un detective, ayudando a percibir e iluminar con los

menos, hostilidad, odio a sí mismo, ataques violentos de ira y comportamiento autodestructivo

efectivas para mejorar la ansiedad de los pacientes (Williams et al., 2003).

El papel de la intervención psiquiátrica y la medicación psicotrópica

momento en el que se reduce la frecuencia de visitas. Los familiares asisten a todas o

Los medicamentos psicotrópicos son a menudo herramientas

ya que reforzó su espíritu para operar a nivel "científico" y dentro de un contexto

TERAPIAS ADJUNTAS PARA GENERALIZAR LA

la autoconciencia y la realización deben generalizarse desde el conocimiento personal ("Tengo

Los comentarios de familiares y amigos, las calificaciones escolares y las observaciones

La inclusión de ejercicios de reentrenamiento cognitivo en el repertorio del psicoterapeuta

Cómo el reentrenamiento cognitivo ayuda a la autoconciencia

Los principales beneficios de las sesiones de reentrenamiento cognitivo son el proceso de

siempre que las tareas se administren y califiquen de manera consistente.

elija entre tres niveles de listas de verificación de procedimientos (Klonoff et al.,

Para la eficacia de los ejercicios de reentrenamiento cognitivo son fundamentales el desarrollo y

Para abordar y mejorar el proceso de conciencia, todos los pacientes

Problemas psicológicos y reentrenamiento cognitivo

Varios otros desafíos conductuales típicos para la autoconciencia se pueden

Fortalezas Mantras / metáforas

2. Descuido del lado izquierdo 2. Margen de color a la izquierda

3. Impulsivo 3. Reduzca la velocidad y concéntrese en la precisión; "Detente, mira

5. Nuevo aprendizaje procedimental 5. Desarrollar listas de verificación de procedimientos; Esté atento y