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El examen del estado mental en adultos


Autor: Janet L. Wilterdink, MD
Editor de sección: Mario F Mendez, MD, PhD
Subdirector: April F Eichler, MD, MPH

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta:  agosto de 2019. | Última actualización de este tema:  05 de marzo de 2019.

INTRODUCCIÓN

El examen del estado mental incluye instrumentos importantes que pueden ayudar a determinar la
integridad de la función cerebral subyacente. Estas herramientas probadas en el tiempo se han
complementado, pero no reemplazado, por los recientes avances tecnológicos en neuroimagen. El
examen del estado mental sigue desempeñando un papel fundamental en la evaluación de los
trastornos cognitivos y de comportamiento, contribuyendo al diagnóstico, la atención al paciente,
la rehabilitación y la investigación.

Este tema revisará específicamente el examen extendido del estado mental realizado junto a la
cama o en la clínica. Tanto las pruebas de detección cognitiva como la evaluación
neuropsicológica formal se presentan por separado. Del mismo modo, otras características del
examen neurológico y otras facetas de la evaluación de pacientes con trastornos cognitivos
también se discuten por separado. (Ver "El examen neurológico detallado en adultos" y
"Evaluación del deterioro cognitivo y la demencia" .)

JERARQUÍA Y ALCANCE DE LAS EVALUACIONES COGNITIVAS

Las evaluaciones cognitivas y conductuales están diseñadas para distinguir el rendimiento normal
y anormal que surge en una variedad de condiciones diferentes. Se pueden dividir en tres niveles
de rigor:

● Las herramientas de detección como el Mini-Mental State Examination (MMSE) [ 1 ] y el


Montreal Cognitive Assessment (MoCA) [ 2 ] se pueden administrar en menos de 15 minutos
y tienen puntajes de corte diseñados para separar rápidamente a los pacientes con
enfermedades normales versus cognición deteriorada Estas pruebas ayudan a identificar a
las personas que pueden beneficiarse de evaluaciones más extensas, pero brindan
relativamente poca información sobre las áreas del cerebro afectadas o las posibles
etiologías que pueden estar contribuyendo. Estas evaluaciones se describen en detalle por
separado. (Consulte "Escalas de estado mental para evaluar la cognición" ).

● El examen extendido del estado mental se puede realizar junto a la cama (para pacientes
hospitalizados) o una visita clínica más larga. Incluye evaluaciones más detalladas del
rendimiento en una gama más amplia de diferentes habilidades cognitivas y conductuales y
puede llevar de 30 a 60 minutos. El patrón de rendimiento de un paciente a través de una
batería de pruebas ayuda a identificar qué regiones del cerebro podrían ser disfuncionales y
proporciona pistas importantes sobre la patología subyacente.

● Las pruebas neuropsicológicas formales incorporan las evaluaciones más detalladas con
valores normativos que pueden explicar el género y una amplia gama de edades y
antecedentes educativos. Las pruebas neuropsicológicas pueden durar hasta varias horas,
que se pueden dividir en múltiples visitas. La derivación a la neuropsicología a menudo ocurre
en entornos clínicos donde las limitaciones de tiempo impiden un examen extendido del
estado mental o cuando los resultados de dichos exámenes no son lo suficientemente
concluyentes para emitir un diagnóstico.

El examen extendido del estado mental difiere de la mayoría de las herramientas de detección y
todas las evaluaciones neuropsicológicas formales en que ni la administración ni la interpretación
están estandarizadas de manera consistente, aunque algunos han pedido una mayor
armonización de tales evaluaciones entre los profesionales [ 3-5 ]. La determinación de los déficits
relativos frente a las fortalezas a menudo depende de las normas extrapoladas de las pruebas
neuropsicológicas estandarizadas. Los patrones de déficit en el examen del estado mental a
veces pueden permitir hipótesis preliminares sobre la naturaleza (es decir, delirio, demencia,
enfermedad psiquiátrica primaria) y la patogénesis subyacente de presentar síntomas cognitivos
y conductuales. El examen del estado mental también proporciona una medida de la gravedad de
los problemas de un paciente que se pueden seguir con el tiempo.

ENTREVISTA CLÍNICA

La evaluación del estado mental, tanto en la clínica como al lado de la cama, comienza durante el
curso de la obtención de un historial médico inicial. Se pueden observar muchos aspectos del
estado mental, la cognición y el comportamiento en esta entrevista clínica: atención, latencia de
respuesta, capacidad para responder preguntas y proporcionar información relevante, apariencia
general y grado de cooperación. Estas observaciones, junto con cualquier queja específica
presentada por el paciente o un miembro de la familia, pueden ayudar a determinar tanto el
alcance como el enfoque del examen posterior.
La historia clínica complementa las otras partes del examen del estado mental. La interpretación
tanto del rendimiento cognitivo como de las anormalidades conductuales depende de la edad del
paciente, el nivel educativo, el funcionamiento premórbido, el historial social y médico previo y los
medicamentos actuales. Otra información importante que se puede obtener a través de la
entrevista incluye la capacidad del paciente para funcionar en su vida diaria y si ha habido algún
cambio en la personalidad, el comportamiento y las relaciones interpersonales. Como los
pacientes pueden tener una visión limitada de su condición, las respuestas más objetivas a estas
preguntas pueden requerir entrevistas con otras personas que conocen bien al paciente e,
idealmente, viven con ellos.

La entrevista clínica también permite al examinador establecer una buena relación con el paciente
y hacer que se sienta cómodo. La recopilación de información que es relativamente mundana
puede ser menos estresante que las pruebas cognitivas manifiestas. A su vez, el nivel de
comodidad establecido durante la entrevista puede disminuir la frecuencia y la gravedad de
cualquier prueba posterior y la ansiedad por el rendimiento que puede engendrar una prueba
explícita.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Siempre que sea posible, los exámenes del estado mental deben realizarse en una habitación
tranquila, sin distracciones. Esto puede ser difícil en entornos de hospitales o clínicas ocupados.
Los exámenes del estado mental se pueden usar para evaluar los siguientes dominios:

● Nivel de conciencia (excitación)


● Atención y concentración.
● memoria
● idioma
● Percepción visuoespacial
● Praxis
● cálculos
● funcionamiento ejecutivo
ánimodey
● Estado contenido de pensamiento

Muchos de estos dominios se ven afectados preferentemente por la disfunción regional en el


cerebro. Sin embargo, tanto estas categorizaciones como las pruebas utilizadas para evaluarlas
son algo arbitrarias y se superponen en contenido. Las siguientes secciones describen algunas de
las pruebas más comúnmente utilizadas en cada dominio, y según lo sugerido por la Sección de
Neurología del Comportamiento de la Academia Americana de Neurología, priorizando las que se
pueden administrar relativamente rápido, han publicado datos normativos basados en la edad y la
educación, y están en el dominio público [ 6 ].
Excitación  :  al comenzar a examinar al paciente, primero es importante observar si el paciente
está alerta, atento, somnoliento o no responde. Un estado adecuado de excitación es un requisito
previo para realizar más pruebas de estado mental, que es de naturaleza jerárquica y se basa en la
suposición de niveles normales de excitación. Por lo tanto, los resultados obtenidos de pacientes
con sueño o que no responden tienen una validez limitada. La evaluación neurológica de un
paciente en estupor o coma se discute por separado. (Ver "Estupor y coma en adultos" ).

Atención y concentración  : la  atención es la capacidad de enfocar y dirigir procesos cognitivos y


de resistir la distracción; concentración es la capacidad de mantener la atención durante un
período de tiempo.

Al igual que el nivel de excitación, la atención es crítica para la interpretación de otras partes del
examen neurocognitivo. Los déficits atencionales debilitarán el rendimiento en otros dominios
cognitivos, particularmente la memoria y la función ejecutiva, y así confundirán su interpretación.
Los déficits prominentes en la atención y la concentración son típicos en pacientes delirantes con
encefalopatías metabólicas tóxicas o trastornos psiquiátricos agudos, pero son menos
prominentes en las primeras etapas de la enfermedad neurodegenerativa. (Ver "Diagnóstico de
delirio y estados de confusión" y "Encefalopatía metabólica tóxica aguda en adultos" ).

La atención anormal es a menudo evidente en la entrevista clínica; el paciente puede tener


dificultades para concentrarse, distraerse fácilmente por estímulos extraños, perder su línea de
pensamiento y tender a divagar.

● Prueba de avance de dígitos : la evaluación más formal de la atención se realiza con mayor
frecuencia a través de la prueba de avance de dígitos [ 7 ]. El examinador recita una secuencia
aleatoria de dígitos a razón de un número por segundo. Se le pide al paciente que repita la
secuencia numérica exactamente en el mismo orden. Con sucesivas pruebas exitosas, la
cadena de dígitos aumenta progresivamente en longitud. Un lapso de avance normal es siete
más o menos dos dígitos para adultos, independientemente de su edad o nivel educativo [ 8 ].

Una variante que es un poco más desafiante y sensible es la tarea de retroceso de dígitos ,
donde se le pide al paciente que repita la secuencia numérica en el orden inverso. Un lapso de
dígitos inverso normal es cuatro o más [ 9 ].

● Otras pruebas de atención comunes que evalúan las operaciones secuenciales incluyen la
resta en serie, deletrear palabras hacia atrás y establecer los meses del año al revés. Sin
embargo, la interpretación de estas otras pruebas está limitada por datos normativos menos
extensos y efectos significativos de edad, género y educación que reducen su especificidad
general [ 6 ].

● Las pruebas más complejas de atención sostenida también incluyen un componente


cronometrado que incorpora velocidad de procesamiento cognitivo; El tiempo de ejecución es
un componente importante en estas tareas. Entre los más utilizados [ 4 ] se encuentran la
Prueba A de creación de senderos, parte A (Senderos A) ( figura 1 ) [ 10-14 ], y las tareas de
copia de símbolos (por ejemplo, Prueba de sustitución de símbolos de dígitos) ( figura 2 ) [ 15
]. Si bien estas pruebas se pueden incluir en el examen extendido del estado mental, la
necesidad de un temporizador y formas específicas significa que estas pruebas se
administran más típicamente durante las pruebas neuropsicológicas formales.

Memoria  : la  memoria deteriorada es quizás la queja de presentación más frecuente que provoca
un examen más extenso del estado mental. Como construcción clínica, el término "memoria"
abarca múltiples dimensiones diferentes.

● La memoria inmediata y de trabajo representa los componentes de atención y concentración


que se miden mejor con un intervalo de dígitos hacia adelante y hacia atrás [ 7 ]. (Ver
'Atención y concentración' más arriba).

● La memoria reciente refleja la capacidad de aprender material nuevo. Se puede probar de


manera informal evaluando la orientación del paciente al tiempo y el lugar o su conocimiento
de los eventos actuales [ 7,8 ]. La prueba explícita más comúnmente utilizada de la memoria
reciente es pedirles a los pacientes que recuerden de tres a cinco palabras, hacer que repitan
las palabras para garantizar la atención normal / memoria inmediata y luego pedirles que
recuerden las palabras después de un retraso de 5 a 10 minutos [ 16 ] Para los pacientes que
no pueden recordar las palabras originales, se pueden dar pistas de categoría (por ejemplo,
"animal") o señales de opción múltiple ("vaca, caballo o perro") para evaluar aún más la
gravedad del déficit. Los adultos mayores normales deberían poder recordar tres de tres
palabras sin claves [ 8], pero los datos normativos formales que respaldan este puntaje de
corte no están fácilmente disponibles.

Otras pruebas de aprendizaje de listas de palabras que tienen datos normativos más
rigurosos incluyen el Consorcio para Establecer un Registro para la Enfermedad de Alzheimer
(CERAD) - Prueba de Memoria de la Lista de Palabras [ 17 ] y la Prueba de Aprendizaje Verbal
Auditivo de Rey [ 18 ]. Además de probar la memoria de memoria, estas tareas también
incluyen subpruebas de memoria de reconocimiento, en las que las palabras objetivo se
intercalan con láminas y se les pregunta a los pacientes si recuerdan haber escuchado
previamente la palabra a través de un formato de opción múltiple "sí-no". Sin embargo, estas
pruebas son más largas y complejas en su administración [ 6 ].

● La recuperación remota de la memoria se puede probar pidiéndoles a los pacientes que


nombren a los presidentes de los Estados Unidos en orden inverso lo más que puedan
recordar o preguntando sobre eventos históricos importantes, eventos deportivos famosos y
programas de televisión populares [ 7,8 ]. También se puede preguntar a los pacientes acerca
de los detalles de su vida personal, como su fecha de nacimiento, hijos y nietos, e historial
laboral (suponiendo que haya una verificación independiente disponible).
La evaluación de las funciones de memoria debe incluir información tanto visual como verbal. Sin
embargo, la mayoría de las evaluaciones de memoria de cabecera generalmente se centran en
tareas verbales debido a su mayor facilidad de administración. En entornos donde se pueden usar
pruebas de papel y lápiz, la memoria visual se prueba pidiendo a los pacientes que extraigan de la
memoria o reconozcan las figuras lineales simples (figuras de construcción visoespacial CERAD)
y complejas (por ejemplo, figura compleja de Rey-Osterrieth) ( figura 3 ) que habían copiado
previamente como parte de la parte visuoespacial del examen [ 19 ] (ver "Percepción
visuoespacial" a continuación). Para la figura de Rey-Osterrieth, los pacientes deben construir la
figura inmediatamente después de la exposición y luego reproducir el diseño después de un
retraso.

Los diferentes patrones de déficit de memoria en las pruebas de cabecera ofrecen pistas
importantes con respecto a la localización de la enfermedad neurológica subyacente. Los
trastornos amnésicos se caracterizan por una memoria normal inmediata y de trabajo, pero una
memoria reciente deteriorada (tanto el recuerdo como el reconocimiento). Dichos déficits
implican disfunción medial temporal e hipocampal, que se puede observar temprano en el curso
de la enfermedad de Alzheimer (EA). (Ver "Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad
de Alzheimer" .)

Los pacientes con síndrome de Korsakoff pueden tener una pérdida aún más profunda de la
memoria reciente, que a menudo (aunque no siempre) se acompaña de confabulación (material
fabricado), así como déficits circunscritos en la memoria remota, que a menudo coinciden con
sus períodos de mayor consumo de alcohol. Las personas con daño en los lóbulos frontales o la
sustancia blanca subyacente pueden presentar una memoria de memoria marcadamente
deteriorada con memoria de reconocimiento en gran medida preservada.

Lenguaje  : la  evaluación de las funciones del lenguaje implica escuchar el habla espontánea del
paciente durante la entrevista clínica y las pruebas formales del lenguaje, centrándose en los
déficits en los siguientes dominios:

● Fluidez : la fluidez espontánea se evalúa escuchando el discurso del paciente, centrándose en


su velocidad, facilidad de producción y uso de la gramática.

Las tareas de fluidez verbal, que se utilizan ampliamente en las evaluaciones cognitivas,
piden a los pacientes que generen tantas palabras como sea posible dentro de un límite de
tiempo específico que cumpla con reglas específicas [3, 4, 16 ]. Si bien no es específico para
la función del lenguaje, tales pruebas evalúan rápidamente el conocimiento de las palabras y
la función ejecutiva verbal. Los pacientes pueden tener un rendimiento diferente en las
pruebas de fluidez de categoría (p. Ej., Animales) y fluidez de letras (p. Ej., Palabras que
comienzan con la letra F). Los puntajes de corte de 12 para animales y 10 para palabras F se
emplean comúnmente en entornos clínicos. La fluidez de la categoría es más sensible al
daño del lóbulo temporal, mientras que la fluidez de las letras es más sensible al daño del
lóbulo frontal [ 20 ].

● Contenido : los errores de lenguaje que pueden surgir durante el examen incluyen errores
parafásicos (fonológicos o semánticos) y neologismos. El habla espontánea en pacientes
con afasia de Wernicke ( tabla 1 ) a menudo se caracteriza por una fluidez normal, pero está
relativamente desprovisto de contenido significativo.

● Repetición : se pide a los pacientes que repitan frases de longitud y complejidad cada vez
mayores.

● Naming : se les pide a los pacientes que nombren los objetos o las imágenes que se les
presentan, comenzando con palabras que se usan con más frecuencia y progresando a
aquellas que son menos comunes. Dentro de esta categoría de tareas, la Prueba de
nomenclatura de Boston [ 21 ] es la más utilizada [ 4 ]; Se incluye una versión abreviada en la
batería CERAD [ 17 ].

● Comprensión : la comprensión del lenguaje escrito y oral se evalúa dando una secuencia de
comandos, comenzando con comandos de línea media de un paso ("Cerrar los ojos") y
progresando a comandos de varios pasos más complejos ("Apuntar al techo, luego al puerta,
luego a la fuente de iluminación en esta sala ").

● Lectura : se pide a los pacientes que lean en voz alta un párrafo o una lista de palabras
individuales, incluidas aquellas con pronunciaciones típicas y atípicas.

● Escritura : se les pide a los pacientes que generen espontáneamente una oración escrita.

La afasia es la incapacidad adquirida para producir y / o comprender el lenguaje escrito y hablado.


Para los pacientes, esto puede ser un hallazgo aislado o una característica de un patrón mayor de
deterioro cognitivo. Para las afasias aisladas, las evaluaciones del lenguaje descritas
anteriormente se utilizan para distinguir los síndromes del lenguaje clásico enumerados en la
tabla ( tabla 1 ).

La evaluación de la función del lenguaje y la categorización de la afasia se analizan en detalle por


separado. (Ver "Acercamiento al paciente con afasia" ).

Percepción visoespacial  : los  pacientes con dificultades visoespaciales a menudo presentan


antecedentes de pérdida de objetos, pérdida o dificultad para navegar en terrenos familiares o
desconocidos. También pueden exhibir negligencia visuoespacial; la familia y los amigos pueden
informar que ignoran los estímulos visuales en un campo visual (generalmente el izquierdo)
cuando buscan objetos en el refrigerador, ignoran la mitad de su plato a la hora de comer o solo
se arreglan un lado de la cara o el cuerpo.
Las evaluaciones visoespaciales abarcan habilidades de percepción y construcción, y típicamente
incluyen tareas de copia / dibujo [ 8 ]. Se pide a los pacientes que copien estímulos visuales como
un diamante, pentágonos superpuestos, un cubo tridimensional o diseños más complejos (p. Ej.,
Diagrama de Rey-Osterrieth) ( figura 3 ) [ 17,19 ]. Las pruebas de bisección de línea y cancelación
de letras ( figura 4 ) pueden ser herramientas útiles para detectar la negligencia visuoespacial [
22,23 ].

El dibujo del reloj, en el que se le pide al paciente que dibuje un reloj y coloque las manecillas para
indicar una hora específica, es otra herramienta sensible y ampliamente utilizada para detectar la
disfunción visuoespacial [ 4,16 ], aunque el sistema de puntuación óptimo sigue siendo incierto [
24 ] . Además, dado que el desempeño en esta tarea incorpora varios dominios diferentes, puede
ser más adecuado como herramienta de detección cognitiva para la demencia que una prueba
específica de la función visoespacial [ 25 ]. (Consulte "Escalas de estado mental para evaluar la
cognición" ).

Además de los principios formales de calificación asociados con cada prueba, la observación
cuidadosa de las relaciones espaciales anormales, la ausencia de detalles, la limitación del
estímulo, la pérdida de la perspectiva tridimensional o la negligencia en estas pruebas pueden
ayudar a distinguir entre fallas perceptivas, confusión espacial o apraxia. . Déficits
desproporcionadamente mayores en las tareas visuoespaciales en relación con las pruebas en
otros dominios cognitivos, particularmente cuando se produce negligencia visuoespacial,
sugieren una disfunción cerebral localizada en el lóbulo parietal no dominante.

Praxis  : la  praxis se refiere a la ejecución de movimientos motores aprendidos en ausencia de


déficits primarios en las habilidades motoras y espaciales [ 8,26 ]. La apraxia generalmente
presenta dificultades para vestirse, alimentarse y / o bañarse que no se explican por déficits
motores claros. Estos déficits deben considerarse independientemente de cualquier dificultad
concomitante con la función motora y / o del lenguaje.

● La praxis ideomotora (es decir, la capacidad de realizar movimientos motores aprendidos)


puede evaluarse pidiéndole al paciente que realice tareas motoras cada vez más complejas.
Se le puede pedir al paciente que demuestre el uso de un objeto (p. Ej., Peine, martillo,
tenedor) con y sin el objeto real en sus manos [ 8,27 ].

praxis
● La ideal (es decir, la capacidad de llevar a cabo un conjunto secuencial de acciones hacia
una meta final) se puede evaluar pidiéndole al paciente que realice una serie de tareas
coordinadas, como "Tome este pedazo de papel, dóblelo". por la mitad y colóquelo en el sobre
".

Los errores de praxis comunes incluyen el uso del objeto o parte del cuerpo incorrectos para
realizar una tarea. Muchos pacientes que no pueden realizar tareas motoras para ordenar pueden
hacerlo espontáneamente o por imitación.
Los pacientes con enfermedad neurodegenerativa también pueden tener dificultades para realizar
una serie de tareas coordinadas. Los problemas más específicos o aislados con la praxis sugieren
la participación del lóbulo parietal dominante [ 27,28 ]. La apraxia ideomotora es una
característica relativamente prominente de la degeneración corticobasal [ 26 ]. (Ver "Degeneración
corticobasal", sección sobre 'Disfunción cortical' ).

Cálculos  :  presentar a los pacientes con problemas matemáticos simples es una forma de
evaluar las habilidades de cálculo. Los ejemplos incluyen pedirles que agreguen una serie de
monedas o realizar "sietes en serie" (comenzando en 100 y restando secuencialmente 7; incluido
tanto en el Mini-Mental State Examination [MMSE] [ 1 ] como en Montreal Cognitive Assessment
[MoCA] [ 2 ]).

La acalculia es la incapacidad de realizar cálculos matemáticos, que pueden asociarse con


lesiones del giro angular izquierdo. Sin embargo, el rendimiento en el cálculo también se ve
significativamente afectado por los déficits atencionales, la ansiedad y el nivel educativo.

La acalculia también coexiste con otros déficits cognitivos en las demencias neurodegenerativas.

La función ejecutiva  -  La función ejecutiva se refiere a un complejo conjunto de habilidades, que
incluyen la volición, la planificación, la acción intencional, y el rendimiento efectivo. Estas
habilidades permiten un comportamiento apropiado, dirigido a objetivos, socialmente responsable
y egoísta, y están respaldadas por la corteza prefrontal y sus conexiones con los núcleos
caudados [ 11 ].

La entrevista clínica proporciona una visión general de la función ejecutiva del paciente,
particularmente si las dificultades informadas en el desempeño de las actividades cotidianas
parecen exceder en gran medida los déficits en otras evaluaciones cognitivas. La visión y el juicio
deteriorados son indicadores tempranos de disfunción ejecutiva; estos también se pueden evaluar
mejor en la historia clínica (por ejemplo, "¿Qué problemas cree que está teniendo?"; "¿Cómo
manejaría una emergencia doméstica menor, como una pequeña fuga de plomería?").

Las evaluaciones más objetivas de las funciones ejecutivas pueden ser difíciles sin una
evaluación neuropsicológica formal. Sin embargo, una serie de tareas ejecutivas a menudo se
incluyen en el examen extendido del estado mental [ 29 ]:

● La memoria de trabajo en su forma más simple es la capacidad de mantener temporalmente


la información en mente y se basa principalmente en la atención y la concentración. Sin
embargo, a medida que las tareas se vuelven más complejas y requieren la manipulación de
la información que se atiende, recurren cada vez más a las habilidades ejecutivas. A menudo
se prueba con tareas de reversión en serie (p. Ej., Espacio de dígitos hacia atrás) o
secuenciación de números mixtos y / o letras del alfabeto en orden ascendente.
● La capacidad de dividir la atención y cambiar conjuntos (es decir, flexibilidad mental). Los
ejemplos incluyen la Prueba Trail-Making, parte B ( figura 1 ).

● Ideación generativa a través de medidas de fluidez verbal y de diseño [ 29 ]. Las tareas de


fluidez verbal se describen arriba (ver 'Idioma' arriba). La fluidez de las letras está más
estrechamente asociada con la función ejecutiva que la fluidez de la categoría.

● La fluidez del diseño es el análogo visoespacial de la fluidez verbal y se basa más


ampliamente en el lóbulo frontal no dominante. Se les pide a los pacientes que generen
tantos diseños novedosos (puntos de conexión dentro de una matriz) como sea posible que
se ajusten a las reglas predefinidas dentro de un período de tiempo específico. Una de las
versiones más utilizadas con datos normativos disponibles es la prueba de diseño de fluidez
del sistema de función ejecutiva Delis-Kaplan (D-KEFS) [ 30 ], que utiliza una matriz de fondo
de cinco puntos. Se les pide a los pacientes que generen tantos patrones diferentes como
puedan en un minuto que usen exactamente cuatro líneas para conectarse entre puntos en la
matriz.

● Programación del motor. Las pruebas de programación motora incluyen pedirle al paciente
que imite ritmos simples (p. Ej., Aplausos, aplausos, golpes, golpes) o que copie una
secuencia de m y n cursivas [ 7,8,29 ].

Otro ejemplo es la prueba de "puño, borde de la palma de la mano" de Luria, en la que se le


pide al paciente que toque ese aspecto de su mano en el escritorio en secuencias repetidas [
29 ]. Los pacientes deteriorados generalmente perseveran, quedan "atrapados en el set" y
continúan elementos de acciones previamente instruidas en la tarea actual. Aunque la prueba
de secuencia manual de Luria se usa con frecuencia para evaluar el funcionamiento ejecutivo
en exámenes de estado mental prolongados [ 16 ], el rendimiento puede verse afectado por
etiologías ortopédicas u otras que provocan debilidad en las extremidades superiores, y solo
hay datos normativos limitados [ 6 ].

● Inhibición de la respuesta. Esto se puede probar mediante pruebas "ir / no ir" [ 8,29 ]. En una
versión, el examinador le pide al paciente que "toque cuando toque una vez" y que "no toque
cuando toque dos veces".

Otra prueba de este tipo que se usa con más frecuencia en las evaluaciones
neuropsicológicas formales que los exámenes del estado mental junto a la cama (debido al
requisito de estímulos de color específicos) es la Prueba de interferencia de palabras de color
Stroop ( figura 5 ) [ 8,31 ].

● Razonamiento abstracto. La abstracción generalmente se evalúa pidiéndole al paciente que


interprete las similitudes y diferencias (p. Ej., Entre pares de palabras como regla de
vigilancia, niño-enano), expresiones idiomáticas (p. Ej., De buen corazón) y proverbios (p. Ej.,
"Una piedra rodante no reúne musgo ") [ 7,29 ]. Sin embargo, dada la asociación entre el logro
educativo y el desempeño en tales tareas, los resultados entre los pacientes con educación
secundaria o menos deben interpretarse con precaución [ 29 ].

Estado de ánimo y contenido de pensamiento  : el  estado de ánimo y el estado emocional tienen
un fuerte impacto en el estado mental y el funcionamiento cognitivo. Los pacientes y sus amigos
y familiares deben ser interrogados sobre el estado de ánimo y el comportamiento. Se debe tener
en cuenta el afecto del paciente (es decir, la expresión externa de su estado de ánimo). La
depresión puede presentarse con deterioro cognitivo y es sugerida por un efecto retirado que
puede incluir un contacto visual deficiente, llanto y / o embotamiento emocional. La apatía o los
estados de desmotivación pueden ser difíciles de distinguir de la depresión. El estado de ánimo y
el afecto pueden ser incongruentes en el caso de la parálisis pseudobulbar, donde el llanto y la risa
son desproporcionados o inapropiados para la sensación subyacente, y en otras condiciones,
como una lesión cerebral traumática o esclerosis múltiple, donde la euforia puede enmascarar la
depresión clínica [8 ].

El contenido del pensamiento se puede evaluar a través del habla espontánea del paciente
durante la entrevista clínica y el examen. Se debe tener en cuenta cualquier intrusión,
preocupación, perseveración, delirio o alucinación anormales que surjan durante la visita o que el
paciente informe, ya que pueden proporcionar pistas vitales para la comprensión de la etiología
subyacente y la localización de la disfunción cerebral. Si el paciente es poco comunicativo, la
información colateral sobre tales pensamientos anormales de amigos y / o familiares puede ser
particularmente valiosa.

El estado de ánimo y el comportamiento también se pueden evaluar de manera más cuantitativa,


particularmente en el contexto de pruebas neuropsicológicas formales, mediante el uso de listas
de verificación de síntomas o instrumentos de encuesta. Entre los más utilizados se encuentran el
Inventario de depresión de Beck, la Escala de depresión geriátrica y el Inventario neuropsiquiátrico
[ 3,4 ].

Otros dominios  :  en la situación adecuada, un examinador puede optar por evaluar la orientación
derecha-izquierda y la agnosia de los dedos. Ambas son características del síndrome de
Gerstmann, que también incluye disgrafía y acalculia y se localiza en la disfunción posterior del
hemisferio izquierdo. La orientación derecha-izquierda se puede probar pidiéndole al paciente que
señale o mueva partes del cuerpo del lado derecho o izquierdo. La agnosia de los dedos se
prueba pidiéndole al paciente que señale o manipule los dedos con nombre.

PRUEBAS DE EVALUACIÓN COGNITIVA

Si bien las evaluaciones iniciales a menudo incorporan tanto entrevistas clínicas como pruebas de
estado mental, las visitas de seguimiento más breves posteriores dependen más de las pruebas
de detección cognitiva para detectar la aparición de nuevos progresos o la progresión del intervalo
de deterioro cognitivo y demencia. Las pruebas de detección más frecuentes se presentan a
continuación.

● El Mini-Mental State Examination (MMSE) [ 1 ] es el más popular y conocido de estos


exámenes de detección [ 4 ]. Los puntajes varían de 0 a 30, con puntajes más altos que
indican un mejor rendimiento. Evalúa múltiples dominios cognitivos, particularmente
memoria y lenguaje, que pueden ser más relevantes para la demencia debido a la enfermedad
de Alzheimer (EA). El MMSE se puede realizar en un intervalo de tiempo relativamente corto
(5 a 10 minutos) y es más sensible a los pacientes en las etapas leves a moderadas de la
demencia AD.

● La Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) [ 2 ] es más sensible a las primeras etapas de


deterioro cognitivo, incluido el deterioro cognitivo leve. En relación con el MMSE, el MoCA
examina una gama más amplia de funciones cognitivas (con un mayor énfasis en la función
ejecutiva) y tiene elementos más difíciles. Como tal, toma un poco más de tiempo administrar
(aproximadamente 15 minutos) y puede ser menos útil en pacientes con enfermedad más
avanzada.

dibujo
● El del reloj también se ha popularizado como una herramienta de detección de problemas
cognitivos como una tarea única que cubre múltiples dominios cognitivos [ 25 ].

RESUMEN

Una evaluación exhaustiva del estado mental es una herramienta crítica para el diagnóstico y
manejo de los síndromes del sistema nervioso central, particularmente los trastornos
demenciales.

● Se puede realizar junto a la cama o en un consultorio ambulatorio y proporciona una


evaluación inicial de la cognición y el estado mental. La profundidad y amplitud de tales
evaluaciones se pueden adaptar al entorno y al nivel de preocupación. (Ver 'Jerarquía y
alcance de las evaluaciones cognitivas' más arriba).

● Generalmente puede distinguir entre cognición normal y anormal y demencia del delirio o
enfermedad psiquiátrica primaria. La evaluación de la gravedad de los déficits y las fortalezas
cognitivas relativas requiere normas extrapoladas basadas en la edad y la educación a partir
de pruebas neuropsicológicas estandarizadas. Los patrones generales de déficit en el
examen del estado mental proporcionan información importante sobre la patogénesis
subyacente de un proceso de demencia. El cambio de intervalo en el rendimiento cognitivo de
un paciente se puede controlar con el tiempo a través de evaluaciones longitudinales. (Ver
'Jerarquía y alcance de las evaluaciones cognitivas' más arriba).

● Un examen exhaustivo del estado mental evalúa las siguientes esferas cognitivas:
• Atención y concentración.
• memoria
• idioma
• percepción visoespacial
• Praxis
• cálculos
• funcionamiento ejecutivo
• Estado
ánimo yde
contenido de pensamiento

La prueba del estado mental es jerárquica. Por ejemplo, las dificultades con la excitación
afectan la atención, lo que a su vez influye en el rendimiento en las pruebas de lenguaje y
memoria. Además, el rendimiento en muchas pruebas se basa en habilidades en múltiples
dominios cognitivos. Por lo tanto, los puntajes de las pruebas individuales no deben
interpretarse de manera aislada sino en conjunto con otras evaluaciones de la misma
capacidad cognitiva subyacente. (Ver 'Examen de estado mental' más arriba).

● Se puede obtener una evaluación inicial del estado mental a través de la entrevista clínica.

● Para entornos de pacientes en los que no se realiza un examen extendido del estado mental,
se pueden usar breves evaluaciones cognitivas para detectar el deterioro cognitivo y la
demencia.

● Las pruebas neuropsicológicas pueden complementar el examen del estado mental al


proporcionar una medida más precisa de las fortalezas y debilidades cognitivas de un
paciente y ayudar en el diagnóstico diferencial. (Ver "Escalas de estado mental para evaluar la
cognición" y "Evaluación del deterioro cognitivo y la demencia", sección sobre 'Pruebas
neuropsicológicas' ).

AGRADECIMIENTOS

El personal editorial de UpToDate quisiera agradecer a Po-Haong Lu, PsyD, y Edmond Teng, MD,
PhD, quienes contribuyeron a una versión anterior de esta revisión del tema.

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Referencias

1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini estado mental". Un método práctico para calificar
el estado cognitivo de los pacientes para el clínico. J Psychiatr Res 1975; 12: 189.
GRAPHICS

Trails test (B version)

Trail-making tests assess visual attention.


In the "A version" of the test, the subject connects 25 consecutive targets, each numbered
(1, 2, 3, etc).
In the "B version" of the test, shown here, the subject alternates between numbers and
letters (1, A, 2, B, 3, C, etc).
The test is scored in speed and accuracy.

Reproduced with permission from: Schiffer RB, Lajara-Nanson WA. Neuropsychiatric examination. In:
Neuropsychiatry, 2nd ed, Schiffer RB, Rao SM, Fogel BS (Eds), Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com.

Graphic 66230 Version 9.0


Digit symbol test

In digit symbol tests, subjects are provided nine digit symbol pairs (top) and are then asked to write the
correct symbol for a series of digits (below). The test is scored based on speed and accuracy.

Graphic 74553 Version 1.0


Rey-Osterrieth complex figure

Subjects are asked to draw this diagram, first as a copy, then from memory.

Reproduced with permission from: Schiffer RB, Lajara-Nanson WA. Neuropsychiatric examination. In: Neuropsychiatry,
2nd ed, Schiffer RB, Rao SM, Fogel BS (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003. Copyright © 2003
Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com.

Graphic 53426 Version 8.0


Aphasia syndromes

Syndrome Flu Rep Comp Read Write Localization

Broca - - + + - "Broca" area: left inferior frontal, often anterior MCA branch
occlusion

Wernicke + - - - - "Wernicke" area: left superior temporal and inferior parietal region,
often posterior MCA branch occlusion

Anomic + + + ± ± Temporal, parietal, and occipital regions of cortex outside of


classical language areas

Conduction + - + + ± Superior temporal gyrus, inferior parietal region adjacent to temporal


lobe; classically in arcuate fasciculus

Transcortical - + + + - Left mesial frontal, especially supplementary motor area; anterior


motor cerebral artery occlusion

Transcortical + + - - - Left posterior watershed zone between MCA and PCA territories
sensory

Transcortical - + - - - Anterior and posterior watershed zones, effectively disconnecting


mixed perisylvian cortex from other cortical regions

Global - - - - - Large MCA or left carotid inclusions infarcting a vast region of the
left hemisphere

Pure word + + - + + Left or bilateral superior temporal gyrus lesions


deafness

Pure alexia + + + - + Left occipital lobe with involvement of splenium of corpus callosum

Aphemia - + + + + Motor cortex outflow to articulators

Pure agraphia + + + + - Left inferior frontal region

Flu: fluency; Rep: repetition; Comp: comprehension; Read: reading; Write: writing; +: relatively spared; -: impaired; MCA: middle cerebral
artery; PCA: posterior cerebral artery.

Data from: Mendez MF, Clark DG. Neuropsychiatric aspects of aphasia and related disorders. In: The American Psychiatric Publishing Textbook
of Neuropsychiatry and Behavioral Neurosciences, 5th ed, Yudofsky SC, Hales RH (Eds), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2007.
p.522.

Graphic 72780 Version 2.0


Letter cancellation test

The letter cancellation test is used to evaluate the presence, pattern, and severity of visual scanning deficits.
In this example, the patient correctly crossed out all instances of the letter A.

Graphic 63183 Versión 2.0


Prueba de Stroop

La prueba de interferencia Stroop Color-Word examina la capacidad de dirigir la atención.


Después de confirmar por primera vez que el sujeto puede leer adecuadamente los nombres de
los colores y nombrar los colores (dos paneles superiores), se le pide que nombre el color de la
tinta en la que se imprime la palabra (tercer panel). Como ejemplo, el paciente debe decir para
la primera fila del tercer panel "Azul, Verde, Azul, Azul, Rojo, Verde". La prueba se califica en
función de la velocidad y la precisión.

Graphic 72016 Versión 2.0

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