ENDODONCIA EN PERMANENTES JOVENES

Se da mucho en Incisivos Superiores. Desafío inducir al organismo a que siga

formando.
El permanente joven es una pieza dentaria que erupcionó en boca, pero que no
se completó su porción radicular.
PERMANENTES JOVENES
APEXOGENESIS APEXIFICACIÓN /
APICOFORMACIÓN
Proceso fisiológico Proceso inducido
Procedimiento de BTP parcial Procedimiento de Tratamiento de
Conducto

Tratamos de conservar los Logra la aposición de tejido osteoide

odontoblastos o cementoide
En dientes vitales se protege la pulpa Se hace en dientes sin vitalidad
remanente para que termine la
formación radicular

* Este tipo de tratamiento se ve

por el tipo de actividad de los
chicos ya desde los 5 años por la
ejecución de deportes.
* Es importante que el odontólogo
proteja ese diente con un
elemento que induzca la formación
radicular ya que sino la pieza
dentaria va a la extracción.
CONSIDERACIONES GENERALES:
Un permanente joven es una pieza dentaria que no ha terminado su formación
radicular; en su longitud, sus paredes y la punta del ápice abierto imposible de
obturar.
El diente se presenta en forma de trabuco (ápices inmaduros, pistola), su ápice
se presenta así porque el lumen es mucho más ancho que el Conducto
Radicular.
Depende de la etapa en que se produzca el traumatismo, se presentan dos
clasificaciones:
- Clasificación de Carmen Nolla (presenta 10 estadios)
- Clasificación de Patterson: es la que usa la cátedra (presenta 5
estadios)
CLASIFICACIÓN DE PATTERSON:
Etapa de desarrollo: cuanto tarda una pieza dentaria en desarrollar su longitud
radicular y su apexificación. Paredes muy delgadas que se pueden fracturar es
un diente trabuco, en total la terminación del diente lleva 5 años
aproximadamente.
Constricción apical: tarda tres años la formación radicular y medio año más
importante para la constricción apical (en total termina a los 5 años más o
menos). Los que tardan menos son las mujeres. La longitud radicular normal es
una vez y media respecto a la corona.
ESTADIOS DE PATTERSON:
1) Estadio 1: (3 meses)
✓ Son dos crestas muy divergentes
✓ Muy delgadas, paredes paralelas
✓ No llega a la longitud coronaria
✓ Ápice abierto en embudo
2) Estadio 2: (9 meses)
✓ Ápice abierto en embudo
✓ Longitud radicular más desarrollada (más o menos la longitud
coronaria)
✓ Lumen grande, divergente
✓ Aparece el diente en boca
3) Estadio 3: (18 meses)
✓ Existe ya desarrollo radicular
✓ Paredes comienzan a engrosarse y a paralelizarse
✓ Presenta longitud radicular desarrollada
✓ Lumen todavía amplio con respecto al conducto radicular
4) Estadio 4: (1 año después de la erupción)
✓ Longitud radicular bien desarrollada – completa
✓ Paredes paralelizadas
 ✓ Lumen igual amplitud que el conducto radicular
✓ Con forma cilíndrica, 1 año después de la erupción
5) Estadio 5: (3 años después de la erupción)
✓ Longitud radicular y constricción apical completamente
desarrollada
✓ Paredes se engrosan, convergen, se va cerrando
✓ Pieza dentaria totalmente desarrollada en cuanto a longitud y
grosor de pared
✓ Ápice cerrado
*Cuando el traumatismo incida sobre una pieza dentaria con clase I de
Patterson será el peor pronóstico porque no continua con la formación radicular
y el lumen quedará abierto. En cambio, con una clase IV, tiene mejor
pronóstico. La vaina de Hertwig que es precursora y modeladora de la raíz.

ASPECTOS CLINICOS FUNDAMENTALES PARA LA INDICACION DE

PULPOTOMIA
 ASPECTOS FAVORABLES ASPECTOS
DESFAVORABLES
Sangradura ✓ Normal después del corte del tejido pulpar ✓ Ausente
✓ Sangre color rojo vivo ✓ Muy oscuro
✓ Muy claro (amarillo)
Remanente Pulpa consistente / cuerpo (resistencia a la acción de ✓ Pulpa sin consistencia
pulpar la cureta) firme que degrada
fácilmente
✓ Aspecto
cremoso/licuefacción

Corona Casi integra o con paredes espesas y resistentes Grande destrucción coronaria
Dentaria necesitando colocación de
retenedor intraconducto

Los ÍNDICES DE ÉXITO dependen en buena medida del correcto

DIAGNOSTICO CLINICO VISUAL DE LA PULPA y de la correcta ejecución
TECNICA de la pulpotomía

SITUACIONES QUE SE PRESENTAN EN LA CLÍNICA

Pieza dentaria que no ha completado su desarrollo radicular y presenta:
a) Traumatismo: Pieza dentaria que conserva su vitalidad
b) Traumatismo: Pieza dentaria que perdió su vitalidad por “x” causa (Ej.:
invasión bacteriana porque no se supo, etc.)
Entonces se pueden dar dos casos distintos:
1. Apexogénesis o Apicigénesis: es un proceso fisiológico de la formación
radicular. Génesis = origen. Existe pulpa vital.
El procedimiento que se va a realizar tiene por objeto proteger a las células que
van a terminar de formar y cerrar esa raíz. Se denomina Biopulpectomia
parcial.
2. Apicoformación o Apexificacion o Apecificación: es un proceso de tipo
inducido mediante la colocación de un fármaco e intentando crear las
mejores condiciones posibles para que se forme una barrera cálcica
para aislar este sistema del resto, a través del depósito de tejido
calcificado. Este procedimiento se denomina tratamiento de conducto ya
que la pulpa no conserva su vitalidad.
Su objetivo es crear dentro del Conducto Radicular y los tejidos
periapicales un ambiente que permita el depósito de una sustancia dura
que cierre la comunicación entre el lumen y el resto del organismo.

APEXOGÉNESIS (Pulpa vital)

Finalidad: que se forme la totalidad de la raíz (longitud) y la constricción.
Se da en los casos en que por un traumatismo se produce la exposición pulpar
de forma RECIENTE.
Se realiza una biopulpectomía parcial.
¿Cómo se protege a los odontoblastos que quedan en el remanente pulpar
para que siga formando dentina, y de esa manera completar la formación
radicular y formar la constriccion apical?
A través de un fármaco → Hidróxido de Calcio (descubierto en 1838 y usado en
odontología a partir de 1920).
En la naturaleza → Carbonato de Calcio; a 450º → Oxido de Calcio +
H2O → Hidróxido de Calcio.
¿Cómo sabemos si la PD presenta vitalidad pulpar?
Por el diagnostico Rx y Clínico (por medio de test pulpar, térmico, eléctrico:
aunque este puede dar falsos positivos porque las fibras nerviosas son lo
último que se forma en el paquete) y de la correcta ejecución de la técnica de
Pulpotomía.
El test térmico se puede hacer apoyando un pedacito de hielo o gutapercha
caliente. Aunque el paciente refiere dolor espontáneo (porque puede darse
cambios térmicos) pasa inmediatamente y se vuelve intermitente.
La técnica a utilizar es:
▪ Remoción Parcial de la Pulpa a nivel cameral → PULPOTOMÍA
Depende del
-Tiempo en que la pulpa estuvo expuesta
-Tipo de tejido que encontramos
 Instrumental
-Cucharillas extra largas (filosas porque si no corta,
desgarra el tejido)
-Fresas redondas a alta velocidad
Tipo de corte
-Claro
-Nítido
-Con instrumento filoso y con refrigeración

TECNICA OPERATORIA DEL SECTOR ANTERIOR

1) Rx Preoperatoria
2) Apertura:
Con fresa redonda de un tamaño adecuado al conducto radicular
(si es muy chica se va a enganchar con el remanente pulpar, y si
es muy grande va a chocar contra las paredes y generar virutas
dentinarias). Ampliación ya que es una cámara
extraordinariamente grande (cuanto más joven la pieza dentaria,
más amplia la apertura)
Se debe abarcar los cuernos pulpares porque sino quedan restos
que colorean la corona clínica.
Evitar realizar desgastes excesivos de la corona.

3) Observación del Tejido Pulpar:

Debe haber hemorragia, no excesiva (hemorragia leve, sangre
rojo brillante, no puede ser muy oscura ni muy clara)
Consistencia del tejido pulpar (cuerpo)
Color: rosa – rojizo
Resistente al corte de la cureta.
Si se presenta inflamada → sangra mucho
El tejido está desangrado
Nos dirigimos unos milímetros más arriba y se realiza el siguiente
procedimiento
4) Corte: a nivel cervical o 1 paso más arriba
Extirpación pulpar
• Con fresa con mucha irrigación: solución fisiológica
a alta velocidad con fresa redonda (se trabaja de
acuerdo al tamaño del conducto radicular). No puede
ser ni muy grande (destruyo paredes), ni muy chica
(porque se engancha el tejido).
 con toques suaves, se recorta el tejido pulpar, irrigo
(no con agua de canilla)
• Con instrumento manual cucharilla extra larga filosa
Realizar cortes nítidos, no rastrillar la
pulpa
5) Cohibición de la hemorragia
con torundas de algodón estéril
con agua de cal o con solución
fisiológica
con toques suaves

6) Colocación del Fármaco

-Hidróxido de Calcio
purísimo (se lo levanta del
fondo del frasco y se lo
exprime con una gasa
estéril).
-HCa fraguable (Dycal):
se hace una pasta
Se lleva con
portaamalgama o con
instrumento ad hoc o atacador.
Con pequeños toques con algodón estéril se acomoda la pasta.
Se ataca formando una capa fina de un milímetro.
Radiográficamente se ve con la misma radiopacidad de la dentina
entonces no se distingue tanto.

7) Protección:
IV – Amalgama –
Corona
Para evitar filtración y
proteger a los
odontoblastos

8) Rx Postoperatoria:
El H de Ca presenta
radiopacidad igual a la
dentina
TECNICA OPERATORIA DEL SECTOR POSTERIOR
Se procede de manera similar al
sector anterior
1. Anestesia

2. Aislamiento
3. Rx preoperatoria
4. Apertura:
Con fresas redondas a
alta velocidad,
irrigación y cucharillas
A alta velocidad para que el corte sea nítido y rápido
A baja velocidad no porque produce virutas de dentina que se
pueden enclavar en la pulpa remanente y al formarse el puente
dentinario produce una solución de continuidad; además no se
sabe si son asépticos o no.
Con toques suaves se levanta el techo cameral
5. Corte:
Se expone la cámara pulpar
Se cambia de fresa (ocupar una de tamaño considerable: Tamaño
4 – 6).
Cortar la pulpa con toques suaves hasta la entrada de los
conductos. También puede realizarse con cucharillas que tengan
mucho filo, con cortes hacia las paredes.
6. Cohibición:
Irrigar y cohibir la hemorragia con agua de cal con toques suaves
7. Observación:
No tocar el piso, una vez eliminado toda la pulpa coronal en el
piso se observan las vaguadas y puntos hemorrágicos
8. Colocación del fármaco
Proteger el remanente
pulpar con hidróxido de
calcio.
La pasta e puede
preparar con solución
fisiológica o con agua
destilada.
Se lleva con
portaamalgama o
espátula. Con toques suaves.
Se acomoda el H de Ca en el conducto radicular con torundas de
algodón estériles.
Formar una capa de 1 mm aprox de espesor.
 9. Protección
Se coloca un material definitivo que impida la filtración: Am – IV
Corona.
No colocar gutapercha.

REPARACIÓN POST A BPT PARCIAL

¿Qué pasa con la pulpa remanente cuando se realiza este tipo de tratamiento?
PROCEDIMIENTO REALIZADO RESULTADO
Inmediatamente después del corte Hemorragia inmediata
Inmediatamente después de la La pulpa se colapsa, se desprende
hemorragia de las paredes

A los 30 minutos Hiperemia inmediata

A las 24 horas Inflamación aguda superficial y
profunda
A los 7 días Zona de necrosis por coagulación
superficial y es autolimitante (no
sigue formándose en profundidad,
llega hasta un determinado momento
y se termina)
A los 15 días Elementos diferenciados (células
diferenciadas)
A los 21 días Al SE ME ve mineralización de la
trama colágena. Se ve como
punteado.
A las 6 – 8 semanas Puente dentinario: se observa mejor
en una pieza dentaria anterior que en
una posterior.
Zona osteoide: + superficial
Zona dentinaria: + profunda
Con el transcurso del tiempo El puente dentinario puede medir 2
mm
Controles clínicos y Rx cada 6
meses
Siempre realizar controles a
los 7 días, 30 días. Y en 18
meses DEBEMOS ver
mejoría. De lo contrario
nuestro tratamiento no ha
funcionado y la pulpa se ha
mortificado.

CARACTERIZACION DE LAS ZONAS PRODUCIDAS POR EL CONTACTO

DEL Ca (OH)2 CON EL TEJIDO PULPAR
▪ Zona de Necrosis por coagulación
▪ Zona granulosa superficial
▪ Zona granulosa profunda
▪ Zona de proliferación celular
▪ Zona de pulpa normal
¿El Calcio del puente dentinario proviene de la sangre? Si
El hidróxido de calcio es en primera medida el productor de la necrosis por
coagulación superficial del tipo autolimitante. El H de Ca presenta PH 12,8, es
bactericida, es inductor de la mineralización por medio del ion calcio y junto con
la fosfatasa alcalina, fosfato de la sangre y la hormona dependiente del calcio
induce a que se deposite la trama colágena y se produzca la mineralización. Es
un proceso de tipo dinámico y multifactorial.
EFECTOS FISICOS RELACIONADOS CON LAS EXPOSICIONES
PULPARES NORMALES:
1. Calor: al trabajar con alta velocidad, evitar levantar la temperatura por
ello se irriga constantemente con solución fisiológica.
2. Presión: hacer toques suaves, sino conlleva a la destrucción tisular.
Hacer el corte con cucharillas filosas de manera que el corte sea nítido
para no desgarrar y lastimar
El calor y la presión llevan a la mortificación pulpar
3. Trituración pulpar: si se desgarra el tejido, se tritura la pulpa
4. Hemorragia: lo anterior conlleva a la hemorragia pulpar. Se cohíbe no de
haber coágulos de manera tal que la pulpa expuesta se ponga en
contacto con el H de Ca. La sangre impide la acción del H de Ca.
5. Introducción de limaduras dentinarias: se da cuando se trabaja a baja
velocidad, se van a enclavar en el tejido pulpar y eso crea
posteriormente una solución de continuidad porque no se sabe en qué
estado de asepsia se encuentra. Por ello se trabaja a alta velocidad,
rápido y con mucha irrigación.
6. Contaminación salival
7. Filtración marginal
Relacionados directamente con la protección
a nivel coronal. Debe haber buena
adaptación marginal de la obturación. Lo
mejor es colocar una corona bien adaptada.
*Todos estos factores son indeseables y se relacionan directamente con las
maniobras operatorias.
HIDROXIDO DE CALCIO
✓ Polvo blanco
✓ Inodoro
✓ PH 12,1 – 12,5 a 20
grados en SOL
SATURADA
✓ Solubilidad en AGUA
1,7 grs x 1000 cc a 20
grados
✓ Sustancia Irritante
(OJOS cornea y hasta ceguera)
Pastas a Base de HIDROXIDO DE CALCIO
Malato y Capurro
Hidróxido de Calcio –
Yodoformo (partes iguales en
volumen)
Vehículo: solución acuosa
de metil celulosa al 3%
Holland y col.
Hidróxido de Calcio – Óxido de Zinc – Colofonia
Vehículo: propilenglicol
Leonardo y col.
Hidróxido de Calcio – Óxido de Zinc – Colofonia
Vehículo: propilenglicol 400
Lawa: Hidróxido de Calcio Vehículo: propilenglicol
400

TRIOXIDO MINERAL AGREGADO EN EL RECUBRIMIENTO

PULPAR
COMPOSICION QUIMICA – MTA
75% - Silicato tricalcico: 3CaO-SiO2
- Aluminato tricálcico: 3CaO-Al2O3
- Silicato dicálcico: 2CaO-SiO2
- Aluminato férrico tetracálcico: 4CaO-Al2O3-
Fe2O3
20% - Oxido de Bismuto Bi2O3 RADIOPACIDAD
4,4% - Sulfato de Calcio dihidratado: CaSO4-2H2O
0,6% Residuos solubles - Silica cristalina
- Oxido de calcio
- Sulfato de potasio y
sodio
Las dos principales propiedades del ProRoot
MTA
- Sellado
- Biocompatibilidad

ProRoot MTA
Propiedades Físico – químicas
- PH: 12,5
- Tiempo de trabajo: 5 min
- Tiempo de fraguado: 4 hs
- Resistencia a la compresión: 67,3 Mpa – Amalgama 311,1 Mpa (menor que
amalgama, pero mayor a IRM y Súper Eba
- Radiopacidad
APICOFORMACIÓN – APEXIFICACION
Problemas que presentan los dientes permanentes jóvenes con necrosis
pulpar.
Ya no hay presencia de odontoblastos.
El procedimiento es el tratamiento de conducto. Mediante el uso del Hidróxido
de Calcio llevamos los tejidos periapicales a un nivel de salud, en el que la
vaina epitelial de Herwig, por memoria genética, vuelva a tener viabilidad y
vuelva a tratar de conformar esa raíz.
Paredes delgadas que
deben limpiarse

Conducto Radicular Infectado

Ápice abierto – Dificultad

para obturar el conducto
Un método que induce a la continuación del desarrollo radicular cerrando el
agujero apical con una barrera calcificada en los casos de necrosis pulpar.
La técnica de inducir la formación de una barrera apical, llamada
Apicoformación fue presentada por Kaiser y Frank en 1964, empleando
hidróxido de calcio. Gracias a esta técnica se han conseguido innumerables
éxitos, por la obtención de un cierre apical y evitándose así la cirugía en estos
jóvenes pacientes.
En estos casos:
-No hay presencia de odontoblastos. (Se han descripto situaciones extrañas en
las que se siguió formando raíz luego de eliminada la noxa, por la presencia de
odontoblastos residuales que siguieron cumpliendo luego su función de formar
dentina, y por memoria genética, se cree que la vaina epitelial de Hertwig
vuelve a inducir la formación
de la raíz).
-Ápice abierto
-Conducto infectado.
-Paredes delgadas.
Se utilizan instrumentos de
calibres importantes, 30-35-
40-45 y más. Las paredes debes limpiarse muy bien a fin de eliminar la
infección. Se limpia con clorhexidina o con hidróxido de calcio en
concentraciones bajas (0,5-1%). No podemos limar las paredes porque nos
quedaríamos sin tejido.

Secuencia Operatoria
1) Apertura (hay casos que ya está abierto).
2) Limpieza: con cepillitos o limas de gran diámetro.
3) Secado.
4) Relleno con medicación tópica expectante: Hidróxido de Calcio – Pasta
de Leonardo. Hasta un poco menos de la cresta del trabuco, sin
pasarse. (2 o 3mm menos).
5) Rx.
6) Obturar la corona.
7) Medicación antibiótica y analgésica.
8) Recitación y comparación radiográfica a los 7 días, 30 días, 6 meses, 18
meses, hasta 3 años.
Si en alguno de los controles hay zonas radiolúcidas en el conducto,
retiramos esa medicación y volvemos a colocarla. Continuamos con los
controles.
Una vez que se ha conformado el ápice, se realiza la obturación definitiva.
Mínimamente a los 18 meses.
Iodoformo, óxido de zinc, polietilenglicol, son otras opciones de medicación
tópica expectante.

Los casos de
APICOFORMACION una vez
finalizados pueden
presentar varias formas:
Control de cierre
apical

Medicación Tópica EXPECTANTE y su

renovación periódica
- 7 días
- 30 días
- 3 a 6 meses
- 18 meses

VITAPEX – Ingredientes
Hidróxido de Calcio 30% - Aceite de Silicón 22,4%
Yodoformo 40,4% - Material inerte 6,9%