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Malaria y embarazo: fisiopatología y manejo

Article · January 2009

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Miguel A Checa Jordi Genovés

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Marta Rial Crestelo

Consorci MAR Parc de Salut de Barcelona
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 Marta Rial1 Correspondencia:
Miguel Ángel Checa2 Marta Rial Crestelo
Passeig Maritim, 25-29
Jordi Genovés1 08013 Barcelona
Ramón Carreras2 E-mail: martarialcreste@hotmail.com
1
Servicio de Ginecología
y Obstetricia del Hospital del Mar
2
Servicio de Ginecología
y Obstetricia del Hospital del Mar.
UAB

Malaria y embarazo:
fisiopatología y manejo

REVISIÓN
Resumen

El paludismo o malaria es una enfermedad de creciente importancia en los países desarro-

llados. Su manejo e implicaciones a la hora de enfocarla en pacientes gestantes sigue siendo
un terreno desconocido. En este artículo, pretendemos revisar y entender cómo afecta esta
enfermedad a la mujer embarazada y cuál es su correcto enfoque clínico y terapéutico.
Palabras clave: Malaria. Gestación. Plasmodium falciparum. Artemisina.

Summary

Paludism is a disease whose importance is greatly increasing in developed countries. Its manage-
ment and consequences when aplicated to pregnant women, remain still an unknown area. The
following discussion tries to review and understand how this disease affects pregnant women and
which one is the most adequate clinical and therapeutical approach.
Key words: Malaria. Pregnancy. Plasmodium falciparum. Artemesin.

Introducción adquisición de malaria durante el em- – Plasmodium vivax: incubación 14

¿Qué es la malaria?
El paludismo o malaria, es la en-
fermedad infecciosa tropical más fre-
cuente del mundo. Produce 2.700.000
muertes anuales, de las cuales, más de
un millón se dan en niños menores de
5 años1. Aproximadamente cincuenta
millones de mujeres que viven en áreas
endémicas se quedan embarazadas
cada año2. De éstas, se calcula que la
mitad de gestaciones se producen en
África. Como consecuencia, 10.000
mujeres y 200.000 niños mueren por la
barazo. En España, el paludismo está
erradicado desde el año 1964, aunque
actualmente, la prevalencia de la en-
fermedad es de aproximadamente un
caso al día, de los cuales un 60% afecta
a viajeros, y un 40% a inmigrantes.
La malaria en el ser humano, es
producida por un protozoo del género
Plasmodium, que a su vez puede ser
de cuatro tipos2:
– Plasmodium Falcíparum: es el más
frecuente y agresivo. Periodo de
incubación de 12 días.
días. Pueden presentar formas
quiescentes.
– Plasmodium ovale: incubación 14
días también. También tienen fase
quiescente.
– Plasmodium malariae: periodo de
incubación de 30 días. Es el menos
agresivo, porque infecta sólo a
hematíes viejos2.
El Plasmodium vive como parásito
en las glándulas salivares de la hem-
bra del mosquito Anopheles4. Sin el
mosquito, que actúa como vector del
parásito, la transmisión al ser humano

Ginecología y Obstetricia Clínica 2009;10(3):157-164

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 no sería posible. Las mujeres embarazadas, atraen el doble
de mosquitos que aquéllas que no lo están5.
Ciclo reproductivo del plasmodium
En el ser humano
El ciclo se inicia con la picadura de la hembra Anophe-
les al hombre, con objeto de alimentarse de su sangre. Al
mismo tiempo que succiona la sangre, el insecto inocula a
través de su saliva el parásito en fase de esporozoíto en el
torrente sanguíneo.
Éste circula por la sangre materna hasta alcanzar las
células hepáticas, donde se amplifica mediante un pro-
ceso denominado esquizogonia/merogonia, dando lugar
a una nueva forma de parásito, el merozoíto, que es el
REVISIÓN
liberación de múltiples merozoítos hijos al torrente sanguí-
neo4. Todos estos ciclos de reproducción son asexuados,
pero una parte de parásitos realizan ciclos sexuados y
generan gametocitos, tanto masculinos como femeninos.
Estos gametocitos son succionados por el Anopheles
cuando se alimenta, cerrando así el ciclo en el ser humano.
En el mosquito
Los gametocitos pasan al tracto gastrointestinal del
mosquito, y a nivel del intestino medio, se unen dando lugar
al cigoto. El cigoto se incluye en la capa media del intestino,
como ovoquiste, y ahí se multiplican asexuadamente hasta
que esta capa se rompe, y libera los parásitos en forma de
esporozoítos, que viajan a través de la hemolinfa hasta al-
canzar la glándula salival del mosquitos, desde donde serán

único capaz de dañar a los hematíes. Una pequeña parte

inoculados de nuevo al hombre a través de su picadura.
de merozoítos se quedan en fase quiescente dentro de los
hepatocitos, durante semanas o meses, y pueden dar lugar
a las recidivas propias de la infección por Pl vivax y ovale4.
Epidemiología
Los merozoítos, son liberados a la sangre e invaden a los
eritrocitos, transformándose una vez dentro de ellos, en Dependiendo del subtipo del Plasmodium, encontrare-
trofozoítos. Los hematíes infectados, presentan alteraciones mos diferente distribución geográfica del mismo4:
en su membrana, y tienden a adherirse a otros hematíes
- Pl falciparum: África, Nueva Guinea, Haití.
sanos, iniciando así la formación de rosetas, típicas de la
- Pl Vivax: América Central e India.
infección palúdica. Cada 48-72 horas, éstos se multiplican
- Pl Malariae: África subsahariana y sudeste asiático.
entre seis y veinte veces, y cuando su número alcanza 50
- Pl Ovale: raro en África (Figura 2).
parásitos por microlitro de sangre, aparecen los síntomas.
Es la llamada crisis palúdica (Figura 1). Según el índice de parasitemia, podemos clasificar la
geografía mundial en:
Al cabo de esas 48 horas, el trofozoíto ha consumido
toda la hemoglobina del hematíe, y se hace tan grande que – Áreas Hipoendémicas: en ellas, menos de un 10% de la
lo ocupa por completo. Esta nueva fase se llama esquizonte población se ve afectada.
y desemboca en la rotura del eritrocito con la consecuente - Áreas Mesoendémicas: entre un 11 y un 50% de afectación.

Figura 1. Ciclo reproductivo del Plasmodium Figura 2. Distribución geográfica de la malaria

http://www.emro.who.int/rbm/AboutMalaria-QuickOverview.htm http://sararico.blogspot.com/

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 - Áreas Hiperendémicas: las cifras alcanzan entre un 51 y un 75%. durante los primeros años de vida.
- Áreas Holoendémicas: más de un 75%. En ellas, un ser humano puede ser picado esta inmunidad desaparece al mi-
por un mosquito más de una vez al día1. Es típica la presencia de parásitos en grar de zonas holodémicas varios
sangre periférica sin síntomas, y se asocia a anemia crónica y secuestro placen- meses o años.
tario. – La drepanocitosis, déf de gluc-6-
En las áreas hiper y holoendémicas, la mortalidad infantil y en jóvenes es fosfatasa: protege frente al palu-
muy alta, pero los adultos suelen ser asintomáticos. Estas personas están siendo dismo.
infectadas continuamente, por eso estas zonas son consideradas de transmisión – La talasemia alfa se asocia a ma-
estable. Se genera entonces, inmunidad específica. yor riesgo de paludismo.

En las áreas de hipo o mesoendemia, no se llega a adquirir inmunidad. Por Crisis palúdicas cíclicas
ello, la mortalidad en jóvenes es baja, pero las infecciones son siempre sinto-
máticas, incluso en adultos. Son las llamadas áreas de transmisión inestable2. Las crisis palúdicas son cíclicas: la
fiebre se alterna con periodos afebri-
les cada 48 horas. Existe un periodo
Clínica frío que dura entre 15 y 60 minutos,
caracterizado por temblores y esca-
Alteraciones que producen en los eritrocitos
lofríos, que se sigue del periodo febril

REVISIÓN
El parásito, para crecer, consume y degrada la hemoglobina. El grupo Hemo (2-6 horas de duración). El periodo de
(que es tóxico), se polimeriza a hemozoína, que es el pigmento palúdico biológi- lisis dura entre dos y cuatro horas, y se
camente inerte4. Además, alteran la membrana del hematíe: acompaña de debilidad y somnolen-
cia. El volumen de líquido amniótico,
– Alteran el transporte a través de la membrana disminuye durante la fiebre y se nor-
– Generan Antígenos de superficie esenciales maliza posteriormente2.
– Insertan proteínas del propio parásito en la membrana del eritrocito.
Así, el hematíe, en las primeras veinticuatro horas, se vuelve rígido y defor- Paludismo grave
me, y al segundo día, se crean protuberancias en su superficie, que exponen
Los grupos de riesgo son los niños
una proteína adhesiva que se fija al endotelio de vénulas y capilares o a otros
menores de cinco años, las embaraza-
eritrocitos. El principal método lesivo del parásito en el ser humano es éste, su
das y los viajeros5. Ocurre cuando más
capacidad de citoadherencia7.
de un 3% de eritrocitos se infectan.
Las partículas que actúan como receptores, son principalmente tres2:
– Paludismo cerebral: es típico de la
– Molécula 1 de adhesión intercelular (en el cerebro) infección por Pl falcíparum. Produ-
– Sulfato de condroitina B (en la placenta) ce un 20% de mortalidad en adul-
– CD36 (en el resto de órganos). tos, y un 50% en niños, a pesar del
En sangre periférica, sólo se observan las formas en anillo (que son las formas tratamiento8. Es una encefalopatía
más jóvenes de parásitos), por eso, los niveles de parasitemia en sangre periférica simétrica difusa, que tiene como
no reflejan fielmente el número real de parásitos en el organismo. signos principales: mirada diver-
gente, reflejo fruncido de labios,
Éste es el mecanismo de acción del Pl falciparum, pero el resto de formas alteraciones del tono muscular, al-
de Plasmodium, sólo son capaces de infectar eritrocitos muy viejos y carecen teraciones retinianas y finalmente
de capacidad de aglutinación (con hematíes sanos), de ahí que la infección sea COMA. Los que sobreviven suelen
mucho menos grave4. tener secuelas neurológicas de por
vida.
Respuesta del ser humano:
– Hipoglucemias: se deben a in-
– Aumenta la función del filtración del bazo suficiencia de gluconeogénesis
– Aumenta la eliminación de eritrocitos infectados y no infectados hepática y al aumento de consumo
– La liberación del parásito a la sangre estimula la activación de macrófagos, que de glucosa. Es una hipoglucemia
a su vez liberan citoquinas proinflamatorias y median la aparición de fiebre. A hiperinsulinémica, que tiene es-
partir de los 40º de temperatura, los parásitos maduros se mueren. pecial repercusión en mujeres
– Finalmente, se produce una respuesta inmunitaria específica (tras haber sido embarazadas, y más si siguen
expuesto a un número suficiente de cepas), que no protege frente a futuras in- tratamiento con quinina.
fecciones pero sí frente a parasitemia intensa y enfermedad grave. Es el estado – Acidosis láctica: tiene un especial
de parasitemia asintomática, típica de zonas holoendémicas6. Esta inmunidad mal pronóstico. Se debe al fenó-
es específica de especie y cepa. Las madres infectadas, transfieren de forma meno de glucolisis anaerobia en
pasiva IgG a través de la placenta, que protege al hijo de un paludismo grave tejidos muy parasitados.

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 – EAP no cardiogénico: se descono-
ce el mecanismo de producción.
Se asocia a una mortalidad mayor
del 80%.
– IR: por necrosis tubular aguda.
– Anemia: es la complicación más
importante. Se produce por he-
mólisis, destrucción de hematíes
infectados, secuestro de los mis-
mos en bazo, respuesta inmune,
disminución de eritropoyesis e
hiperesplenismo9.
– DISFUNCIÓN HEPÁTICA: ictericia
hemolítica leve
Diagnóstico
REVISIÓN
Se basa en la demostración de
formas asexuadas en sangre perifé-
rica. La tinción más usada es la de
Wright/Field, que puede ser de dos
tipos 4:
– Gota fina: secar, teñir y fijar. Se
mide el número de eritrocitos
parasitados por 1.000 hematíes
o por 200 leucocitos. Se puede
estar asintomático hasta 10.000
parásitos por microlitro de sangre.
Es específica de especie y rápida.
Da información pronóstica.
- Gota gruesa: secar y teñir, sin fijar.
La ventaja es que concentra los
parásitos, y por ello su sensibilidad
es mayor. Su desventaja es que
subestima el número de parásitos.
Existe un posible diagnóstico
serológico que implica a anticuerpos
contra dos antígenos de Pl falciparum:
MSP-1 y MSP-210.
Características analíticas: anemia
normocítica normocrómica, leucoci-
tos en número normal, aumento de
VSG, PCR, TP, TTPA, disminución de
plaquetas y antitrombina III. Acidosis
metabólica, hipergammaglobuline-
mia.
Malaria y embarazo
Patogénesis e inmunidad
Las mujeres embarazadas son
más susceptibles a padecer malaria,
y más durante la primera y segunda
Ginecología y Obstetricia Clínica 2009;10(3):157-164
160
gestación2,5. Esta susceptibilidad se
debe a una combinación entre los
cambios inmunológicos y hormona-
les que suceden durante el mismo,
sumado a la afinidad que presentan
los eritrocitos por la placenta.
Cambios placentarios
asociados a la malaria:
malaria placentaria
Los eritrocitos infectados se acu-
mulan en el espacio intervelloso 11,
donde la densidad es mayor que en
sangre periférica. La fase parasitaria
que encontramos en la placenta es
trofozoíto y esquizonte, que NO se
encuentran en ningún otro lugar del
organismo en sangre periférica. En el
espacio intervelloso se localizan gran
número de monocitos. Dado que el
parásito consume la Hemoglobina
de los hematíes que ha infectado, se
libera a ese espacio el pigmento de la
malaria por excelencia: la HEMOZOÍ-
NA. Además se producen depósitos
de fibrina en el mismo lugar.
El grado de afectación placentaria
se puede clasificar en los siguientes
grupos:
- No infectada: cuando no existen
parásitos ni hemozoína.
- Aguda: cuando se observan pará-
sitos pero no pigmento.
- Crónica: Es una fase activa, al igual
que la aguda. En ella encontramos
parásitos y pigmento.
- Pasada: hay pigmento pero no
parásitos.
Existe una relación entro los ha-
llazgos histológicos en la placenta
y el peso al nacer: produce menor
peso al nacer, mayor tasa de anemia
y menores niveles de hb una infección
crónica que una aguda , pero la infec-
ción aguda, produce mayor riesgo de
parto pretérmino2.
En casos de infecciones submi-
croscópicas (que con gota gruesa no
detectan nada, pero con PCR detectan
una leve parasitemia), no hay mayor
riesgo de bajo peso ni de disminución
de Hb2.
Mecanismo de acción
El Pl falciparum infecta a eritro-
citos, que poseen una gran afinidad
por la placenta 2 . Este secuestro
placentario no ocurre con el Pl vivax.
El eritrocito infectado se sitúa en el
espacio intervelloso (no adherido a la
pared vascular, a diferencia de otros
tejidos) y allí se une a un receptor:
condroitin sulfato A, que se encuentra
en el sincitiotrofoblasto y que funciona
como inmovilizador irreversible de
hormonas, citokinas y otras moléculas.
Los eritrocitos infectados que se unen
a estos receptores CSA, no tienen la
característica del resto de eritrocitos
infectados del organismo: no se agluti-
nan en la placenta (recordemos que la
formación de rosetas se relaciona con
mayor severidad de la enfermedad).
Más concretamente, el hematíe
se fija al CSA a través de un Antígeno
variante de membrana (VSA) que se
expresa en la membrana de eritro-
citos infectados por el parásito. Para
identificar ese VSA se usaron variantes
antigénicos que participan en otros
fenómenos de adhesión. El más usado
fue el PfEMP19, y una variante de él,
el VSA2CSA2, codificado por un gen
de conservación interclonal, lo que
explica que sea idéntico en zonas geo-
gráficas diferentes. Además, es contra
este mismo Ag contra el que se pro-
ducen IgG que median una inmunidad
propia de la gestación. Éste vsa sólo
se produce en los eritrocitos infectados
que están en la placenta, de forma
que se genera inmunidad específica
del embarazo, y parece lógico pensar
que las características de la malaria
son diferentes en las gestantes que
en las no gestantes (Figura 3).
Esto explica que en mujeres que
viven en zonas de alta endemia, (y
por tanto pueden tener inmunidad), al
quedarse embarazas por primera vez,
su susceptibilidad frente a la malaria
reaparezca. Por eso la gravedad de la
enfermedad es mayor en estas primí-
paras (a quienes la inmunidad normal
no protege y que carecen todavía de
inmunidad propia de la gestación)2.
Estos anticuerpos se asocian a mayor peso al nacer12.
Este hecho se observó por primera vez cuando se
vio que la IgG del suero de multíparas inhibía la adhesión
del eritrocito infectado al CSA. Sin embargo, el suero de
primíparas y de hombres, no lo hacía. Además el suero de
gestantes de un lugar geográfico era también protector en
mujeres de otro lugar completamente distinto, de ahí que
se considere que es un antígeno conservado.
Los niveles de estas IgG empiezan a detectarse a partir
de la semana 20 en primíparas, y mucho antes y más rápido
en multíparas. Por esta misma razón, las mujeres jóvenes
tienen mayor riesgo, porque han tenido menos tiempo para
desarrollar inmunidad, no sólo para la malaria, sino para
cualquier otro antígeno. La edad se considera un factor de
riesgo independiente.
Figura 3. Malaria placentaria
Figura 4. Tomado de Malaria in pregnancy: pathogenesis and
immunity. Lancet Infect Dis 2007;7(2):105-17.
Anticuerpos protectores de malaria en el
embarazo
Las crisis de malaria son menos frecuentes y menos
graves en los primeros seis meses de vida por el paso de
IgG por la placenta3.
La inmunidad generada durante la gestación es muy
potente. A mayor tasa de IgG contra el VSA, menor tasa
de parto pretérmino, mayor peso al nacer y menor grado
de anemia2.
Sin embargo, las IgG producidas a partir de los antíge-
nos de membrana de eritrocitos que no se localizan en la
placenta, no disminuyen el riesgo de bajo peso ni de parto
pretérmino.
REVISIÓN
Cambios inmunológicos en la placenta se
asocian a un mal resultado gestacional
Se ha observado que a mayor nivel de TNFalfa, menor
peso al nacer, tanto por restricción del crecimiento fetal
como por parto pretérmino2.
Acerca del IFNgamma no ha podido demostrarse nada.
La IL-10 sí se asocia, porque tiene un papel inmunosu-
presor. La infección crónica hace aumentar los niveles de IL-
10, de forma que disminuyen los niveles de hierro disponible
en plasma, por lo que el número de progenitores eritroides
cae y esto desemboca en parto pretérmino.
Hasta ahora, nadie ha realizado un estudio del tejido
placentario con el fin de investigar porqué eritrocitos infec-
tados, pigmentos de hemozoína o antígenos de malaria
pueden afectar a la producción hormonal y de citoquinas
en células maternas y fetales.
Una placenta infectada por malaria, presenta eritroci-
tos infectados adheridos a las vellosidades, degradación
del tejido sincitial, aumento de brotes de tejido sincitial en
forma de nódulos, fenómenos de neovascularización y más
raramente destrucción de villi13.
La malaria placentaria en zonas de transmisión estable,
tiene una prevalencia media del 26% (aunque mediante
PCR las cifras son mucho mayores). Un 46% de mujeres
con malaria placentaria presentan a su vez parasitemia2.
La malaria asociada al embarazo, compromete la cir-
culación placentaria, de forma que se altera la implantación
del trofoblasto y se produce remodelación de las arterias
uterinas, en un proceso similar al que ocurre durante la pree-
clampsia2. Además, la acumulación de eritrocitos infectados
y los depósitos de fibrina, disminuyen el flujo placentario de
forma mecánica. Todo esto altera el transporte de nutrientes
a través de la placenta (Figura 4).
Ginecología y Obstetricia Clínica 2009;10(3):157-164
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 Los niños menores de cinco años
que reciben fármacos antipalúdicos
regularmente, tienen menor probabi-
lidad de contraer paludismo o anemia
severa14.
La susceptibilidad materna persis-
te durante todo el puerperio, a pesar
de que los niveles de parasitemia
disminuyen drásticamente a los dos
días del parto. Se desconoce la rela-
ción existente entre los parásitos que
causan malaria durante el embarazo
y durante el puerperio.
Ningún estudio ha demostrado
relación entre malaria placentaria y
malnutrición fetal15.
REVISIÓN
Malaria placentaria y
complicaciones en el niño
La infección del cordón es fre-
cuente, pero es raro que aparezca
clínica en el neonato, ya que la IgG anti
VSA de la madre, atraviesa la placenta
y protege al feto. La infección fetal
puede ser adquirida de forma antena-
tal por microtransfusión a través de la
placenta, lo que estimula a las células
B y T para producir una respuesta
frente a la malaria2.
Además, la malaria, induce produc-
ción de células T reguladoras, CD4+ y
CD25+ en el cordón, y esto aumenta
los niveles de IL-10 y disminuyen el IFN
gamma. Si la madre está inmunosupri-
mida, la malaria podría presentarse de
forma congénita13, como una enferme-
dad severa, entre 2 y 6 semanas tras
el parto. Actualmente, la incidencia de
malaria congénita es de un 8-33%16.
La hemoglobina fetal hace que el
neonato sea menos susceptible a la
enfermedad3.
Existe una fuerte asociación entre
malaria congénita, placentaria, y para-
sitemia materna13. La malaria placen-
taria aumenta de forma sustancial la
mortalidad perinatal, pero se desco-
nocen por completo los mecanismos.
- La prevalencia es mayor en primí-
paras que en multíparas o nulíparas.
Ginecología y Obstetricia Clínica 2009;10(3):157-164
162
La infección se debe sobretodo a la
especie Pl. Falciparum16. El Pl vivax,
también es más frecuente en primí-
paras, y produce anemia moderada
y bajo peso para edad gestacional2.
- Las mujeres jóvenes se ven más
afectadas17.
- En zonas de baja endemia, TODAS
las mujeres, independientemente
de su paridad, son igual de suscep-
tibles a la infección, porque tienen
bajos niveles de inmunidad, mien-
tras que en zonas de alta endemia,
la susceptibilidad es claramente
mayor en primíparas2. Esto se debe
al mayor estado de inmunodepre-
sión durante la primera gestación18.
- El pico de parasitemia se produce
durante el segundo trimestre2.
Complicaciones
En zonas de malaria no endé-
mica, la clínica típica es la de fiebre,
enfermedad materna severa, parto
pretérmino y muerte fetal o materna.
En zonas de alta endemia no se suele
desarrollar fiebre y el riesgo de parto
pretérmino disminuye, aunque el ries-
go de anemia se mantiene.
Se calcula que hasta 100.000
muertes infantiles al año se deben al
bajo peso al nacer por malaria adqui-
rida durante el embarazo.
- PREMATURIDAD: Se debe a alte-
raciones mediadas por la produc-
ción de citoquinas. Las mujeres
infectadas generan altos niveles
de TNFalfa en el espacio interve-
lloso (y existe una correlación con
la concentración de eritrocitos
infectados). Si además la mujer es
portadora del polimorfismo TNF-2
en la región promotora del gen, el
riesgo de prematuridad aumenta
considerablemente.
- MAYOR RIESGO DE ECLAMPSIA Y
PREECLAMPSIA.
- BAJO PESO AL NACER: Se debe
a restricción del crecimiento fetal
y prematuridad. Se da por igual
en zonas de transmisión estable e
inestable. Se correlaciona sobreto-
do con el grado de parasitosis de
la placenta y el correspondiente
infiltrado inflamatorio: la infección
de la placenta lleva a un engrosa-
miento por depósitos de fibrina,
que hacen disminuir el transporte
de oxígeno y nutrientes, con la
consecuente disminución del flujo
útero-placentario9.
- MORTALIDAD PERINATAL: la mor-
talidad perinatal y fetal es mayor
en áreas endémicas.
- HEMORRAGIA POSTPARTO: au-
menta hasta un 50%9.
- INFECCIÓN CONGÉNITA: Todo tipo
de malaria puede ser transmitido
de forma congénita, pero más en
los casos de infección por Vivax
o Falciparum. Para ello tiene que
existir malaria placentaria (criterio
necesario pero no suficiente). Es
más frecuente la infección placen-
taria que la del cordón. En mujeres
no inmunes, las tasa de infección
congénita pueden alcanzar hasta
un 10%. En estos casos, los sín-
tomas suelen aparecer a las 2-8
semanas, y es difícil saber si la
infección ha sido adquirida durante
el embarazo o en el puerperio.
- MORTALIDAD MATERNA: la ma-
yoría de las muertes se producen
en adolescentes primíparas, y casi
siempre se deben a anemia severa
(es frecuente también la afectación
hepática).
Se pueden correlacionar los nive-
les de parasitemia en sangre periférica
y en la placenta: puede haber muchos
eritrocitos infectados en placenta y
ninguno en sangre periférica15.
Tratamiento
Tratamiento preventivo intermitente
(TPI)
Su objetivo es disminuir la expo-
sición a malaria durante el embarazo.
La TPI reduce los casos de anemia
prenatal grave, la parasitemia prenatal
y las muertes perinatales19. Se realizan
dos dosis de TPI al menos cuatro se-
manas, empezando la primera dosis
una vez que la madre siente los mo-
vimientos fetales (18-20 semanas)9,
de manera que la teratogenicidad se
reduce al mínimo2. La TPI consiste
en la administración de 2-3 dosis de
fármacos antipalúdicos en todo el em-
barazo. La combinación de elección
es: Sulfadoxina-pirimetamina19.
La detección de infecciones por
malaria durante el embarazo, puede
ser difícil en zonas endémicas, donde
la mayoría son asintomáticas20.
Tipos de fármacos antimaláricos
– ANTIBIÓTICOS: DOXICICLINA,
CLINDAMICINA, TETRACICLINAS.
Necesitan ser combinados con
otro antipalúdico.
– 4 AMINOQUINOLINAS: actúan
rápidamente sobre los parásitos
en fase intraeritrocitaria
- CLOROQUINA21: Son fármacos
generalmente seguros durante
el embarazo. Aunque se han de-
mostrado casos de ototoxicida d
y retinopatía21. Durante el emba-
razo se necesita mayor dosis del
fármaco, ya que su aclaramiento
es mayor. La mayoría de los Pl
falciparum son resistentes a ella.
En zonas de no resistencia, son
el tratamiento de elección .5
- HIDROXICLOROQUINA: Fármaco
seguro durante el embarazo21.
- AMODIAQUINA: estuvo en des-
uso por toxicidad (agranulocito-
sis), pero se reinició su empleo
en combinación con derivados
de artemisina. También se con-
sidera seguro, aunque no existen
muchos estudios que lo confir-
men21. Se considera débilmente
mutagénico y genotóxico. Son
seguros durante el segundo y
tercer trimestre.
– METANOLES DE QUINOLINA: ME-
FLOQUINA, LUMEFANTRINA: En el
ratón se demostró genotoxicidad. En
ratas, perros y monos no. No existe
evidencia de resultados perinatales
adversos ni de malformaciones21.
Un estudio retrospectivo en Tailan-
dia demostró que la Mefloquina se
asociaba a un aumento de inciden-
cia de óbito (vs quinina), por eso se
aconseja evitar este fármaco a no
ser que exista un claro beneficio.
La duda persiste5.
La Halofantrina produce embriotoxicidad y anomalías esqueléticas. La lumefan-
trina sola es embriotóxica, pero combinada con arteméter no.
– QUININA Y QUINIDINA: Son alcaloides derivados de una planta latinoamerica-
na (la cincona)4. Es esquizontocida y gametocida. Tiene importantes efectos
cardiovasculares. Atraviesa la BHP. Su principal reacción adversa, además de
la exacerbación de hipoglucemias (sobre todo en mujeres gesatantes), es el
quinismo (acúfenos, cefalea, disminución de la agudeza visual…)22
- ANTIFOLATOS:
- Atovaquona-proguanil: tenemos poca experiencia con estos fármacos. No es
considerada tóxica para el embrión21. MALARONE22 (250mg atovaquona +
100mg de proguanil) se utiliza para profilaxis en viajeros.
- Sulfadoxina-pirimetamina: los estudios realizados no demuestran aumento del
riesgo de malformaciones. Se usa como TPI2.
- Dapsona + clorproguanil: existen pocos estudios. Se cree que es seguro. LA-
PDAP21.
– ARTEMISINAS y derivados: DIHIDROARTEMISINA, ARTESUNATO, ARTEMÉTER:
Son fármacos extraídos de la planta Artemisina Annual8 (medicina tradicional
REVISIÓN
china). Estudios realizados en China hace años, decían que era embriotóxico y
teratogénico en animales. Posteriormente, la Conferencia Internacional de Stan-
dards de Harmonización confirmó esta hipótesis: producía pérdida fetal, defectos
cardíacos y esqueléticos incluso a dosis no tóxicas para la madre21. La ventana
crítica de exposición era de los días 10 al 14 en ratas: la dehidroartemisina causa
una reducción en el número de células rojas circulantes (en saco vitelino), que es
dosis dependiente y que lleva a una disminución de la angiogénesis. Estas células
aparecen el día 10 en las ratas. Los estudios en monos no han confirmado nada
de esto, y en humanos tampoco. Extrapolando los datos , el periodo sensible en
seres humanos, comprendería de la semana 2 a la 6.
Las artemisinas constituyen hoy día el tratamiento de elección para la infección
por Pl falciparum en el segundo y tercer trimestre de la gestación21. En casos de
malaria severa se puede emplear también en el primer trimestre. La combinación
arteméter + lumefantrina es segura y efectiva contra la malaria multiresistente.
La primaquina no debe ser administrada durante el embarazo por el riesgo
de hemólisis materna y fetal5.
Malaria no complicada
– PRIMER TRIMESTRE:
- Primer episodio: quinina 10mg/kg tres veces al día durante 7 días, preferente-
mente con clindamicina 5mg/kg tres veces al día durante 7días.
- 2 o más episodios: repetir el tratamiento con quinina y clindamicina (igual que
arriba); o artesunato 2mg/kg por día durante 7 días con clindamicina22.
- SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE: sea el episodio que sea, se recomienda ar-
tesunato + clindamicina (igual que arriba).
- PREVENCIÓN: TPI con sulfadoxina-pirimetamina en lugares donde todavía sean
eficaces estos fármacos.
Malaria severa
Artesunato 2-4mg/kg iv cada 12 horas y posteriormente cada 24 horas hasta
que el paciente pueda tolerar artesunato oral 2mg/kg por dosis, un total de 7 días
y clindamicina 5mg/kg tres veces al día durante 7 días22.
Otra opción es quinina iv, dosis de inicio de 20mg/kg durante 4 horas, y des-
pués 10mg 8 horas después de haber dado la dosis inicial. Después se sigue con
10mg/kg cada 8 horas durante 7 días. Una vez que la paciente ha recuperado
la tolerancia oral, se continúa con una pauta de quinina 10mg/kg y clindamicina
5mg/kg, tres veces al día durante 7 días.
Ginecología y Obstetricia Clínica 2009;10(3):157-164
163
 Malaria no falciparum
Fosfato de cloroquina: 10mg/
kg una vez al día durante dos días,
seguida de 5mg/kg el tercer día. Para
Pl vivax resistente a cloroquina, se
pueden usar amodiaquina, quinina o
derivados de artemisina.
La prevención se realiza con Fos-
fato de Cloroquina 600mg de inicio y
seguida de 300mg por semana22.
Se recomienda encarecidamente
a mujeres gestantes que no viajen a
zonas endémicas. En caso de que
lo hagan, que sea preferiblemente
una vez pasado el primer trimestre.
REVISIÓN
En caso de que decida hacerlo, el
fármaco de elección es la Mefloquina
(en áreas resistentes a cloroquina)23:
Vacunas
Van dirigidas al producto del gen
VAR responsable de la unión del plas-
modium falciparum al CSA. Su seguridad
durante el embarazo no está clara24.
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