DRA.

LIVIA TORRES

TEMA 10: INFECCIONES EN LA GESTACIÓN

Las tres patologías de interés a desarrollar son:

1. Paludismo
2. Ruptura prematura de membrana
3. Corioamnonitis e infección intraamniótica

PALUDISMO EN EL EMBARAZO

Objetivos
1. Recordar el ciclo vital del Plasmodium
2. Conocer los factores de riesgo para desarrollar paludismo
3. Identificar signos y síntomas que ayuden en el diagnóstico del paludismo
4.Establecer las complicaciones materno-fetales ocasionadas por el paludismo
5. Conocer el tratamiento para el paludismo en el embarazo

Ciclo vital

El ciclo vital para el ser humano

comienza cuando en el mosquito se
encuentra la fase infectante que son
los esporozoitos.

Una vez que el mosquito pica al ser

humano, ingresan los esporozoitos, y
como tienen afinidad por las células
hepáticas, van y hacen una afectación
hepática donde pasan
aproximadamente entre 48 y 72 horas, para posteriormente eclosionar y llegar al
torrente sanguíneo en forma de merozoitos que son los que tienen afinidad por los
glóbulos rojos.

Una vez en el dentro de los glóbulos rojos, es donde puede ocurrir la afectación
principalmente en una primera etapa a nivel de la placenta. La barrera
hematoplacentaria evita que microorganismos afecten al feto, pero en caso del
eritrocito infectado sí puede pasar la barrera y producir alteraciones en el feto.

Factores de riesgo
1. Estado Bolívar por ser un sector endémico: Toda Venezuela lo es, pero en especial
el Estado Bolívar.
2. Población rural: Estos son más vulnerables a contraer la infección
3. Minería: Sobre todo cuando se trabaja en condiciones adversas

SEBASTIÁN MUDARRA 1
 DRA. LIVIA TORRES

Diagnóstico

El diagnóstico se hace en primer lugar desde el punto de vista clínico y que

sólo usamos los paraclínicos para corroborar un diagnóstico.

Clínica del paciente con paludismo:

 Fiebre
 Escalofríos
 Vómitos y diarrea
 Mialgias
 Hepatoesplenomegalia
 Ictericia

Paraclínicos:
1. Gota gruesa: Es el examen ideal para hacer el diagnóstico del paludismo.
2. Hematología completa: Hay que tener en cuenta que, en caso de estar en una
zona endémica donde no se pueda realizar la gota gruesa, con la clínica y una
hematología donde se encuentre que cursa con trombocitopenia, se puede
hacer un diagnóstico.

Sin embargo, el diagnóstico solo se corrobora a través de la gota gruesa.

Cambios placentarios asociados a Malaria

Existe un mecanismo mediante el cual el paludismo puede afectar al binomio
materno-fetal, ocurriendo de la siguiente forma:
1. El eritrocito infectado se acumula en el espacio intervelloso: El espacio
intervelloso son espacios que están a nivel de la placenta y una vez que se
encuentran ahí dificultan el intercambio de nutrientes hacia el feto.
2. Se libera hemozoína en el espacio intervelloso: Una vez que los eritrocitos
infectados se encuentran en el espacio intervelloso se libera hemozoína
3. La fase parasitaria: En el espacio intervelloso ya el parasito está en su
fase de trofozoito y esquizonte.

Grados de afectación placentaria

1. No afectada: No hay parásitos ni hemozoína en placenta. Estos son casos
en los que la madre está infectada pero la placenta no tiene ninguna
afectación.
2. Aguda: Solo se consigue al parasito en su forma de trofozoito o esquizonte.
3. Crónica: Se consigue tanto al parásito como al pigmento que produce que es
la hemozoína.
4. Afectación pasada: Puede ser una afectación que quizá estuvo desde el inicio
del embarazo, se consigue solo Hemozoína.

SEBASTIÁN MUDARRA 2
 DRA. LIVIA TORRES

Complicaciones materno-fetales
1. Parto prematuro
2. Desarrollo de preeclampsia: Sobre todo cuando la infección ha llegado a la
madre en etapas muy tempranas del embarazo. Teniendo en cuenta que el
eritrocito está deformado y puede alterar la placentación normal.
3. Mortalidad perinatal.
4. Mortalidad materna.
5. Hemorragia postparto: Más frecuente en pacientes con paludismo.
6. Infección congénita

Complicaciones fetales: Dependerá de si la infección es crónica o aguda.

1. Infección crónica: asociado a bajo peso al nacer y altas tasas de anemia
fetal.
2. Infección aguda: Suele relacionarse más frecuentemente con partos
pretérminos. Por eso es importante saber lo factores de riesgo y en caso de
infección hacer un diagnóstico y así evitar que se complique durante el
embarazo.

Tratamiento de paludismo en la paciente embarazada

Una vez detectada la infección, se debe recordar las medidas generales:

1. Aislar a la paciente rodeándola con el mosquitero
2. Recomendar a sus familiares o personas que viven con ella que se apliquen
repelente
3. En caso de que haya alguien en la familia que esté infectado, se debe tratar
de que la paciente no se infecte.

SEBASTIÁN MUDARRA 3
 DRA. LIVIA TORRES

Una vez que la gota gruesa da positiva, el tratamiento en pacientes con Plasmodium
vivax no complicado es la cloroquina.

¿Cómo se administra la cloroquina?

1. Primer y segundo día se administra 10mg/kg peso
2. Tercer día 5 mg/kg peso
3. Tratamiento de mantenimiento: 5 mg/kg peso semanal hasta que cumpla 6
meses posteriores al parto.

Ejemplo: Si la paciente tiene 20 semanas de embarazo, 5 meses, y se le da el

tratamiento de ataque que serían las dosis aplicadas del primero al tercer día.
Después queda en tratamiento con dosis semanal de 5mg/kg de peso, tiene el
parto y seis meses posterior al parto todavía sigue con el tratamiento, incluso el
recién nacido va ser evaluado en pediatría para indicarle tratamiento. Una vez
concluido estos 6 meses, la paciente va de nuevo a control, se le toma el índice
parasitario y se le concluye el tratamiento con primaquina, pero EN EL EMBARAZO
SE UTILIZA SOLAMENTE CLOROQUINA.

Por otro lado, si se hace el diagnóstico en la embarazada de una infección por

Plasmodium falciparum y la embarazada no está complicada, se inicia el
tratamiento con Quinina y Clindamicina.

SEBASTIÁN MUDARRA 4
 DRA. LIVIA TORRES

¿Cómo se administra la Quinina y la Clindamicina?: Ambas se administran por

siete días en dosis de 10 mg/kg de peso, la diferencia es que la quinina se administra
cada 8 horas y la Clindamicina cada 12 horas.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que el esquema de clindamicina y quinina
debe de darse combinado, en caso de no tener clindamicina, no se recomienda
administrar solo quinina por que el tratamiento ya no es efectivo.

Tenemos entonces una segunda línea de elección para pacientes que tienen
Plasmodium falciparum no complicado.

Se administra entonces un medicamento por vía oral que contiene Arteméter y

lumefantrina durante 3 días, y depende del peso de la paciente. Como son pacientes
adultas que oscilan entre los 50, cuando muy poco 45 kilos en adelante, entonces
entramos en el rango de pacientes mayores de 35 kg, donde está indicado
administrar 4 tabletas cada 12 horas durante tres días.

SEBASTIÁN MUDARRA 5
 DRA. LIVIA TORRES

Tratamiento de la paciente embarazada en Malaria Grave:

En caso de malaria grave, independientemente de la especie y del estado de
gestación, el medicamento de primera línea a administrar es Artesunato inyectable.
Éste se coloca de acuerdo al peso de la paciente.

Si nos ubicamos en el renglón de 59-62 kilogramos (que es aproximadamente lo que

pesa la mayoría de las pacientes), se dan por vía intravenosa 150 mg del Artesunato.
También se puede dar por vía intramuscular, pero como son pacientes que están
complicadas, se administra por vía endovenosa.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA

Es la solución de continuidad de las membranas ovulares antes del trabajo de parto.

Epidemiología
1. Generalmente representa el 3% de todos los embarazos
2. Aproximadamente el 30% de todos los partos pretérminos
3. 40 al 50% de las pacientes pueden presentarse sin pérdida obvia de líquido
amniótico. De allí la importancia de cuando la paciente refiere la pérdida de líquido y
nosotros la evidenciamos, es relativamente fácil hacer el diagnóstico. Sin embargo,
hay rupturas prematuras de membrana que no son tan evidentes y que hay que
tomar en cuenta a la hora de que la paciente no refiera haber perdido líquido.

Factores de riego:
1. Infecciones: Toda paciente embarazada con procesos infecciosos tiene riesgo de
padecer de RPM. Las causas más frecuentes de RPM son las infecciosas.
2. Antecedentes de RPM o parto pretérmino en el embarazazo anterior es un
antecedente de peso para que la paciente desarrolle RPM en el embarazo actual.
3. Longitud cervical corta.
4. Hemorragia del 2do y 3er trimestre.
5. Índice de masa corporal bajo
6. Bajo nivel socio-económico
7. Consumo de cigarrillos
8. Causas idiopáticas

Diagnóstico
Recordar que el diagnóstico se hace primero por clínica y luego solicitar los
paraclínicos que nos ayude a corroborar el diagnóstico.

1. Interrogatorio: Lo primero que hay que hacer es interrogar a la paciente.

Generalmente la paciente refiere que botó un líquido, que mojó la bluma, que le corrió
hasta las piernas o incluso que mojó el piso. Refiere que es un líquido generalmente
incoloro, "transparente como el agua", y pudiese referir que tiene un cierto olor

SEBASTIÁN MUDARRA 6
 DRA. LIVIA TORRES

parecido al cloro o al semen. Éstas son las características resaltantes que señala la
literatura.
2. Especuloscopía: Cuando la paciente en el interrogatorio refiere lo antes señalado,
se debe evitar hacer un tacto, y se le realiza una especuloscopía. En la
especuloscopía se puede evidenciar la salida de líquido amniótico a través del orificio
vesical, o a través de unas maniobras que son las maniobras de Tarnier y Valsalva,
las cuales nos ayudan a evidenciar la pérdida de líquido en caso de que en la
especuloscopia no se evidencie.

Maniobra de Tarnier: Se hace realizando la especuloscopia y con la mano izquierda

tratar de desplazar hacia arriba la presentación fetal, esto con la finalidad de que si
hay líquido amniótico éste se ubique por delante de la presentación y si hay ruptura
de membrana el líquido va a salir. Esto es porque cuando la paciente viene
caminando por gravedad el feto tiende a bajar y al momento de hacerle la
especuloscopia la presentación puede estar haciendo un efecto de tapón sobre el
área donde está rota la membrana y puede que en ese momento sólo con la
especuloscopia no se evidencie el líquido. La maniobra de Tarnier consiste en
rechazar la presentación y que la pérdida de líquido se desplace hacia la parte
inferior y así evidenciar la pérdida de líquido.

La otra maniobra es la de Valsalva, que consiste en pedirle a la paciente que tosa, y

cuando ésta lo haga es posible que veamos la pérdida de líquido a través del orificio.
El hecho de que no veamos pérdida de líquido, no quiere decir que la paciente no
tuvo una RPM, recordando que si no hay líquido o el líquido es muy poco, puede
ocurrir que con las maniobras no se evidencie el líquido pero que la paciente en el
momento en el que haya ocurrido la ruptura haya perdido todo el líquido.

3. Ecosonografía: Nos apoyamos en el diagnóstico con la Ecosonografía donde se

evidencia el índice de líquido amniótico (ILA) y vamos a ver la cantidad de líquido
amniótico que tiene la paciente. Si la paciente refiere una pérdida de líquido y se
evidencia que hay una disminución del líquido amniótico, entonces se puede
sospechar altamente que tiene una RPM.

4. Biomarcadores en secreción vaginal: Hay biomarcadores que se toman en el

fondo del saco vaginal que nos pueden ayudar bastante, que son el AMG-1P,
FCSIPLP-1, Creatinina, BHCG, pH.

Prueba de pH o test de nitracina: Aquí en nuestro medio, en el estado Bolívar,

tenemos para hacer principalmente (siendo uno de los más fidedignos) el pH o test
nitracina. Existen en las ventas de equipos médicos unas tiras reactivas que son la de
pH, que son como un tornasol, ellas van girando el color a medida que el pH se va
tornando más alcalino. Ésta tira se coloca en el fondo del saco durante un minuto y
después se realiza la lectura. En el envase donde viene la tira se encuentran las
indicaciones para que se pueda hacer el diagnóstico dependiendo del color o del tono

SEBASTIÁN MUDARRA 7
 DRA. LIVIA TORRES

del color al que gire la tira y así calcular

si la paciente tiene un pH ácido o
alcalino.

Prueba de la creatinina: Ésta es otra

de las pruebas que también se hacen en
la ciudad, pero realmente se ha
demostrado que su especificidad y
sensibilidad son muy bajas y puede
confundir al diagnóstico, por eso
generalmente la que usamos es la tira de pH.

Existen pruebas comerciales como el amniosure que establecen la presencia en

el fondo del saco de sustancias que tienen que estar presentes en el líquido
amniótico, la sensibilidad de éste tipo de pruebas es aproximadamente del 98-99%,
pero lamentablemente no las tenemos a disponibilidad en el país y son pruebas
sumamente costosas. Existen otras pruebas como la de la cristalización, para la cual
se requieren ciertas condiciones. Por lo tanto, en la ciudad se hace la del pH.

Clasificación de la ruptura prematura de membrana

Se clasifica dependiendiendo de la semana de gestación que tenga la paciente.

1. De término se considera a toda aquella paciente que tiene una ruptura de

membrana que ocurre después de las 37 semanas. En este caso la conducta
sería terminar el embarazo por la vía en la que las condiciones obstétricas de la
paciente lo ameriten (parto vaginal o quirúrgico)
2. De pretérmino a su vez se divide en dos:
a. Pretérmino tardío: Aquella ruptura de membrana que ocurre de la
semana 34 a la 36 más 6 días
b. Pretérmino temprano: Aquella ruptura de membrana que ocurre de la
semana 24 a la 33 más 6 días.
3. Previable: Aquella ruptura de membrana que ocurre menor a las 24 semanas.
Este tipo de bebes, por lo menos en nuestro país, no tiene esperanza de vida.

Manejo
Una vez que se evidencia a través de la clínica, el interrogatorio, el examen físico y
los paraclínicos el diagnóstico de RPM, se procede a:
1. Hospitalización: Una vez confirmado el diagnóstico se hospitaliza a la
paciente.
2. Establecer la edad gestacional: Es importante establecer la edad
gestacional nos marca la conducta que tendremos con la paciente.
a. Ejemplo: Si tenemos una paciente de menos de 24 semanas
(previable) es una paciente con la que hay que hablar, se habla
también con sus familiares y la paciente debe firmar un consentimiento

SEBASTIÁN MUDARRA 8
 DRA. LIVIA TORRES

donde se establece que entiende que un feto de menos de 24

semanas no va a vivir, y que llevar un embarazo de menos de 24
semanas hasta más allá crea un riesgo muy alto de que la paciente se
infecte y tenga complicaciones extremadamente graves.
b. Mientras que si la ruptura ocurre en más de 37 semanas de gestación
(Ruptura de término) se realiza la interrupción del embarazo por la vía
que se decida en el momento.
c. Sin embargo, entre la semana 24 y la 37 es donde está la mayor
dificultad para el manejo de la paciente, ya que después de las 24
semanas son viables los fetos, pero que dependiendo del medio en el
que estemos la sobrevida no es muy favorable.
3. Tomar muestra para cultivos: Recordando que los procesos infecciosos son
"casi" que la primera causa de RPM.
4. Hay que hacer el cultivo del fondo de saco vaginal para estreptococo del
grupo B.
5. Amniocentesis: Consiste en introducir una aguja a través del abdomen de la
madre, para extraer una muestra de líquido amniótico para luego mandar a
procesar ese líquido amniótico para establecer si hay una infección
intraamniótica o ya se está en presencia de una corioamnionitis, o si hay RPM,
pero no infección intraamniótica.
6. Se debe de evitar los tactos vaginales y hacer siempre la
especuloscopia.

Objetivos del tratamiento de la RPM de Pretérmino

En este caso, hablamos de pacientes que tienen de >24 a menos de 37 semanas de
gestación, para darle una oportunidad al feto se debe emplear una conducta
expectante, ésta oportunidad se logra principalmente a través de:
1. Inducción y maduración pulmonar: Existen medicamentos como los
esteroides que han demostrado que con su aplicación se observan mejorías
con respecto a la parte respiratoria del neonato. De ahí la importancia de
retrasar lo más que se pueda la interrupción del embarazo, ya que al
retrasarlo y aplicar esteroides podemos inducir la maduración pulmonar.
2. Úteroinhibición: En los casos en los cuales esté indicado. La presencia de
contracciones uterinas puede ser un indicador de que la paciente está
haciendo un proceso infeccioso, pero si se logra determinar que la paciente
no tiene corioamnionitis, se puede utilizar uteroinhibición en la paciente que
tenga RPM.
3. Antibioticoterapia: Va a depender de la presencia o no de la infección
intraamniótica.

Casos en los que se debe Hospitalizar e interrumpir el embarazo:

1. Corioamnionitis
2. Muerte fetal
3. Desprendimiento prematuro de placenta

SEBASTIÁN MUDARRA 9
 DRA. LIVIA TORRES

4. Compromiso materno-fetal
Estas cuatro condiciones son indicativas de interrupción del embarazo por la vía en la
que se decida dependiendo de las condiciones de la paciente, no se le debe dar una
vía expectante para la continuación del embarazo, son indicaciones absolutas de
interrupción del embarazo.

INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA Y CORIOAMNIONITIS

Nosotros sabemos que cuando las membranas ovulares se rompen, que es lo que
protege al bebé, recordando que el bebé está metido como dentro de un globito y el
globito son las membranas ovulares, éste "globito" impide que cualquier proceso
infeccioso la afecte. Si al globito se le abre un huequito, cualquier bacteria puede
pasar por ahí y afectar al feto, de esta forma, podemos definir los siguientes
conceptos:
1. Infección intraamniótica: Se establece cuando hay un cultivo positivo de
líquido amniótico obtenido por amniocentesis (se introduce una aguja a través
del abdomen de la madre, para extraer una muestra de líquido amniótico), si
el cultivo es positivo ya sabemos que hay una infección intraamniótica.
2. Corioamniocentesis: La infección intraamniótica puede ir más allá,
complicarse, y producir una corioamnionitis. La cual es una infección ovular
clínica con presencia de síntomas generales en una paciente con una
infección intraamniótica.
Es decir, si la paciente tiene un cultivo positivo, pero sin sintomatología es una
Infección intraamniótica, pero si además del cultivo positivo presenta síntomas
como fiebre, debilidad, taquicardia, contracciones uterinas ya estamos
hablando de una Corioamnionitis, y ésta es una indicación de interrupción del
embarazo.

Fisiopatogenia.
La infección o corioamnionitis se puede generar por:
1. Vía ascendente: Es cuando se abre un orificio en la bolsa amniótica y el
microorganismo asciende.
2. Vía hematógena: Una paciente con absceso periodontal y haga una ruptura
prematura de membrana a consecuencia de ese absceso periodontal porque
por vía hematógena puede llegar al feto y generar la infección.
3. Procedimientos invasivos: Cuando no se toman las medidas de asepsia y
antisepsia necesaria al momento de realizar procedimientos.

Microorganismos generalmente implicados en infección corioamniótica y

corioamnionitis: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis,
Escherichia coli y Estreptococcus del grupo B

SEBASTIÁN MUDARRA 10
 DRA. LIVIA TORRES

Diagnóstico
A. Infección coriamniótica: Urocultivo positivo
B. Coriamnionitis: Se hace a través de los Criterios de Gibbs, que consta de 6
parámetros:
1) Paciente con fiebre mayor de 37,8 º
2) Sensibilidad/dinámica uterina
3) Descarga vaginal fétida o líquido amniótico fétido
4) Leucocitosis mayor a 15.000 con neutrofilia
5) Taquicardia materna mayor a 100lpm
6) Taquicardia fetal mayor a 160lpm

Si estamos en la rural y si tenemos una paciente que no la podamos trasladar y se

confirma que tiene una RPM se deben de vigilar los criterios de Gibbs en el tiempo en
que se mantenga a la paciente en el ambulatorio hasta que se consiga el traslado.

Paraclínicos
Existen paraclínicos que ayudan a hacer el diagnóstico encontramos:
1. Leucositosis mayor de 15.000
2. Proteína C reactiva
3. Hemocultivo.
4. MANE (monitoreo antenatal no estresante): Se le hace a la paciente para
verificar la reactividad fetal, si la reactividad está alterada, ya eso es un signo
de corioamnionitis en las pacientes que tienen RPM.
5. Ecografía: Si se observan disminución de los movimientos respiratorios, fetal
o alguna alteración doppler.
6. Amniocentesis: Cualquiera de los siguientes elementos positivos ante
una paciente de la que se sospeche de RPM permite hacer el diagnóstico
de que tiene una infección intraamniótica, y si presenta signos (fiebre,
debilidad, taquicardia, contracciones) ya estamos en presencia de
corioamnionitis que es el proceso más avanzado de la enfermedad, estos
elementos son:
a. Leucocitos mayor a 50/mm3
b. Glucosa menor a 14mg/dl
c. Gram positivo: indica la presencia de microorganismo
d. Cultivo positivo

Conducta
1. Si se hace el diagnóstico de corioamnionitis se interrumpe el embarazo.
2. Si se hace el diagnóstico de Infección intraamniótica y aparecen síntomas se
interrumpe el embarazo.
3. Si se hace el diagnóstico de Infección intraamniótica y no hay síntomas se puede
tratar a la paciente desde el punto de vista de antibioticoterapia para administrar los
esteroides que nos van a llevar a lograr la maduración e inducción pulmonar.

SEBASTIÁN MUDARRA 11
 DRA. LIVIA TORRES

Antibioticoterapia
Dependerá de lo que arroje la amniocentesis, que puede ser negativa o positiva.

1. Amniocentesis negativa:
a. Ampicilina: 1g VEV cada 6 horas por 48 horas. Luego se administra:
b. Amoxicilina de 500mg VO cada 8 horas por 5 días
c. Eritromicina: 500mg VO cada seis horas por 7 días

2. Amniocentesis positiva:
a. Clindamicina de 600mg VV cada 8 horas por 7 días
b. Gentamicina de 240mg VEV cada día por 7 días
c. Eritromicina de 500mg VEV cada 6 horas por 7 días

Por eso es importante hacer la amniocentesis, ya que ésta permite saber qué
antibioticoterapia se le aplicará a la paciente, y si tiene la corioamnionitis se debe
interrumpir el embarazo.

SEBASTIÁN MUDARRA 12