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FICHA MÉDICA
Escuela Profesional INGENIERIA MECANICA ELECTRICA DNI 73822927 Código de matrícula 231989
DATOS GENERALES
Apellidos y
JIMENEZ CHAMBI GROVER Edad 18 Sexo Masculino Celular 992099236
nombres
Alergia a medicamentos Sí No Si es Sí especifique a qué
¿Conoces tu tipo de Sangre? Sí No ¿Cuál es su grupo sanguineo? O A B AB
Factor Rh Positivo Negativo
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades infecto-
Hábitos nocivos ¿Fuma? Hábitos nocivos ¿Toma licor? Transfuciones Sanguíneas
contagiosas
Sí No Sí No Sí No
Sí No
A veces A veces A veces
A veces
Vacunas completas Enfermedades crónicas Discapacidad Accidentes
Sí No Sí No Sí No Sí No
A veces A veces A veces A veces
Intoxicaciones Cirugia/hospitalización Toma medicamentos Problemas psicológicos
Sí No Sí No Sí No Sí No
A veces A veces A veces A veces
¿Usted padece de alguna enfermedad, estado problema de salud que no figura aquí, y que deberiamos conocer?
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes Obesidad Cardiovascular
Sí No Sí No Sí No
A veces A veces A veces
Alergia Infecciones Cáncer
Sí No Sí No Sí No
A veces A veces A veces
Problemas psicológicos Alcohol, drogas y otros Violencia intrafamiliar
Sí No Sí No Sí No
A veces A veces A veces
¿Alguno de tus familiares padece de alguna enfermedad, estado o problema de salud que no figura aquí y que deberiamos
conocer?
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DECLARACIÓN
Declaro bajo juramento que la información que proporciono es verdadera, esta
información es confidencial:
Firma
Apellidos y Nombres: JIMENEZ CHAMBI GROVER
CONSTANCIA DE SALUD
El Servicio Médico Primario, de la UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO hace constar haber atendido y
examinado a:
Quien cuenta con Historia Clínica según el Art. 25° del REGLAMENTO DE MATRÍCULA DEL SISTEMA CURRICULAR
FLEXIBLE POR COMPETENCIAS, aprobado por R.R. N° 1001-2016-R-UNA.
C.U.