Fecha:

Ficha clinica
Facial

DATOS PERSONALES

Nombre(s): Edad: Sexo: M ( ) F ( )

Dirección:
MOTIVO DE CONSULTA
Telefono:

Email:

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

Alergías Posee implantes dentales

Si No Especifique: Si No Especifique:

Sufre colvulsiones Tiene algún problema en la piel

Si No Especifique: Si No Especifique:

Tiene alguna fractura Cremas de uso actual

Si No Especifique: Si No Especifique:

Se ha realizado alguma cirugia

Toma algún medicamento
Si No Especifique:
Si No Especifique:

Utiliza lentes de contacto

Si No Especifique:

HÁBITOS DE VIDA

Consume Alcohol Si No Horas de sueño: Consumo de agua:

Fuma Si No Actividad física

Si No Especifique:
Consume drogas Si No
 ANTECENTES CLINICOS

Enfermedades circulatorias
Problemas de presión Cicatrización:
Si No Especifique:
Lunares y verrugas:
Enrojecimiento: Cambio de color de piel:
Si No Especifique: Si No

Transfusiones sanguíneas Marca pasos cardiaco:

Si No Si No

Varices, telangiectasias, trombos, flebitis:

Si No

Analysis

Enfermedades sistema
linfatico
Edem Inflamación aguda
Si a: No Analysis Si /crónica:
No
Analysis

Enfermedades sistema
Infección en urinario
vias
Infección en
Si urinarias:
No Especifique:
Si riñones:
No

Color de
orina:
Especifique:

Enfermedades sistema
respiratorio
Padece enfermedades del sistema Asma, rinitis,
respiratorio:
Si No Especifique: sinusitis:
Especifique:

Normalmente respira por la boca o Cirugias

nariz:
Especifique: recientes:
Si No Especifique:

Enfermedades sistema
nervioso
Insomnio: Estrés: Epilepsia: Ansiedad: Depresión:
Si No Si No Si No Si No Si No
 Enfermedades sistema
digestivo
Estreñimiento: Diarrea: Inflamación:
Si No Si No Si No

Enfermedades sistema
inmune Se enferma seguido:
Cáncer: Enf. autoinmune Lupus
Si No Si No Si No Si No

Enfermedades sistema endócrino

Diabetes: Hipoglucemia: Hiper/Hipotiroidismo:

Si No Si No Si No

Enfermedades sistema reproductor

Ovario poliquistico: Metodo anticonceptivo:

Si No Si No

Ciclo mestrual: Reemplazo hormonal:

Regular Irregular Si No

Embarazo: Lactancia:
Si No
Si No

ETS:
Si No

Sistema
locomotor
Fractura o luxación:
Si No
 TIPO DE PIEL FOTOTIPO CUTÁNEO

I II III IV V
VI

Normal Si No OBSERVACIONES
Seca Si No
Alipica Si No
Grasa Si No

Seborreica Si No
Deshidratada Si No

Mixta Si No

Desvitalizada Asfictica Sencible Ocluida

Si No Si No Si No Si No

SESIONES PROGRAMADAS
No. No. No. No. No. No. No. No. No. No.
1
FECH 2
FECH 3
FECH 4
FECH 5
FECH 6
FECH 7
FECH 8
FECH 9
FECH 10
FECH
A A A A A A A A A A

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO A
REALIZAR

FIRMA ACEPTACIÓN
PRESUPUESTO

$
 Fecha:

Ficha clinica
Corporal
DATOS PERSONALES

Nombre(s): Edad: Sexo: M ( ) F (

)
Dirección:
MOTIVO DE CONSULTA
Telefono:

Email:

DATOS CLINICOS

Enfermedades cardiacas Ant. oncologicos

Si No Especifique: Si No Especifique:

Enfermedades renales
Sufre colvulsiones
Si No Especifique: Si No Especifique:

Enfermedades digestivas Tiene alguna fractura

Si No Especifique: Si No Especifique:

Enfermedades circulatorias Se ha realizado alguma cirugia

Si No Especifique: Si No Especifique:

Enfermedades pulmonares Alergias

Si No Especifique: Si No Especifique:

Enf. hematologicas Posee implantes

Si No Especifique: Si No Especifique:

Enfermedades endocrinas Tiene algún problema en la piel

Si No Especifique: Si No Especifique:

Problemas de presion Toma algún medicamento

Si No Especifique: Si No Especifique:
 HÁBITOS DE VIDA

Consume Alcohol Si No Fuma Si No Alimentación balanceada Si No

Horas de sueño: Cantidad de agua natural al dia: Actividad física:

Si No Especifique:

Acostumbra a permaneces mucho tiempo sentado Funcionamiento intestinal regular

Si No Si No

MEDIDAS CORPORALES

BUST INICIO MEDIO FINAL

O
BRAZO
IZQ.
BRAZO
DER.
ABDOME
N
CINTURA

CADER
A

MUSLO
DER.
MUSLO
IZQ.
PANT. DER.

PANT. IZQ.

SESIONES PROGRAMADAS
No. No. No. No. No. No. No. No. No. No.
1
FECH 2
FECH 3
FECH 4
FECH 5
FECH 6
FECH 7
FECH 8
FECH 9
FECH 10
FECH
A A A A A A A A A A

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO A
REALIZAR

PRESUPUESTO FIRMA ACEPTACIÓN

 Fecha:

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Con fundamento en el artículo 15 y 16 de la Ley Federal de
protección de datos personales en posesión de los particulares
hacemos de su conocimiento que es responsable de recabar
datos personales, del uso que se le da al mismo y su protección
para fines de belleza y salud.
Sus datos personales tienen la única finalidad de realizar un
diagnóstico adecuado, únicamenbte son transferidos y tratados
por la propia empreza filial o subsidiaria.
Yo acepto que he respondido
correctamente y con la verdad esta historia clínica y asi mismo
autorizo los procedimientos estéticos cosmecéuticos a realizar
por la cosmetóloga.
Certifico que he tenido claramente la explicación sobre los
tratamientos y procedimientos a realizar, su aplicación y posibles
efectos secundarios, así como sus alcances y limitaciones. Por lo
cual asumo la responsabilidad que tengo como paciente para el
éxito de mi tratamiento y atender los cuidados.

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE