Historia Clínica Psicológica

Ficha de identificación

Fecha: 13 de marzo de 2023 Hora: 12:30 pm No. De expediente: 05

Apellido (s) y Nombre(s): García Vázquez Jonathan

Fecha de Nacimiento: 05 / 01 / 1985

Sexo: ⬤ Masculino. ◯Femenino. ◯ Indeterminado.

Lugar de Nacimiento: Tlaxcala

Nacionalidad: Mexicana
Estado Civil: ◯ Soltero/a. ⬤ Unión libre. ◯ Casado/a. ◯ Viudo/a. ◯ Divorciado/a.
◯ No Aplica.
Dirección: Privada Colaltitla #22, Quinto Barrio, C.P. 90140, Panotla, Tlaxcala

Información de contacto: Teléfono(s) 983 167 6473

Correo electrónico jonathan.garcia@udgvitrual.udg.mx

Escolaridad: Situación Laboral:

◯ Ninguno ◯ No Aplica
◯ Educación Inicial ◯ No Trabaja
◯ Primaria ⬤ Ocupación: Empleado de la Universidad Autónoma de
◯ Secundaria Tlaxcala
⬤ Media Superior ◯ Profesión
◯ Universitario Nivel Socioeconómico:
◯ No Aplica ◯ A/B (más de 100 mil pesos). ◯ C+ (45 y 50 mil pesos).
◯ C (30 y 40 mil pesos). ◯ D+ (9 a 18 mil pesos).
⬤ D (4,500 a 9 mil pesos). ◯ E (menor a 4 mil pesos).
Responsable legal
Apellido(s) y Nombre(s):
Vínculo con el/la Paciente: ◯ Madre. ◯ Padre. ◯ Hijo/a. ◯ Hermano/a. ◯ Pariente.
◯ Otro, especificar. _________________

Información de contacto: Teléfono(s) _________________________________________________

Correo electrónico ___________________________________________
 Motivo de consulta.

Acude de manera: Voluntaria Involuntaria Forzada Condicionada

Comentarios: Refirió ayudar al trabajo práctico por nuestra solicitud y mencionó estar cansado,
“Suelo quedarme dormido rápidamente, pero estos días me cuesta y cuando me levanto siento que no
descansé lo suficiente, tengo varias preocupaciones que no me dejan dormir como quisiera”

Padecimiento actual.

Fecha de inicio: De manera: Súbita Insidiosa Incierta

Intensidad: Leve Moderado Intenso Recurrente Permanente

Factores de Estrés por actividades laborales.

riesgo:

Ocasiona
Físicas Emocionales Cognitivas Sociales Ninguna
consecuencias:

Observaciones y comentarios:
“Por lo general duermo de 6 horas al día, pero no me sentía de esta manera”
Las molestias al dormir y pensamientos intrusivos comenzaron a ser recurrentes luego de que su
madre acudiera al hospital por problemas de salud (hipertensión); presenta irritabilidad.

Antecedentes heredofamiliares.

Diabetes Sí No Convulsivos Sí No Alcoholismo Sí No

Hipertensión Sí No Alérgicos Sí No Tabaquismo Si No

arterial

Neoplásicos Sí No Cardiopatías Sí No Inmunizaciones Si No

Combe Sí No Nefropatías Sí No Artritis reumatoide Si No

En caso de señalar “si” especifique parentesco.

Padre diabético y con cardiopatía. Madre con hipertensión arterial. Tío cercano alcoholismo.
 Antecedentes personales patológicos.

Cardiovasculares Neurológicas Digestivas Respiratorias Alérgico Otras

◯Sí. ⬤No. ◯Sí. ⬤No. ◯Sí. ⬤No. ◯Sí. ◯Sí. ⬤No.
◯N/S ◯N/S ◯N/S ⬤No. ◯N/S
◯N/S
Traumatismo craneoencefálico Quemaduras Infecciosos Endocrinos Estado
◯Sí. ⬤No. ◯N/S ⬤Sí. ◯No. ◯Sí. ⬤No. ◯Sí. actual
Con pérdida del conocimiento ◯N/S ◯N/S ⬤No. Sano
Sin pérdida del conocimiento ◯N/S
Diabetes Si No Convulsivos Si No Transfusional Si No

Hipertensión Alérgicos Adicciones

Si No Si No Si No
arterial

Neoplásicos Si No Cardiopatías Si No Quirúrgicos Si No

Traumáticos Nefropatías Artritis

Si No Si No Si No
reumatoide

Perfil ginecológico.

Perfil Menarca: Periodo: Dismenorrea: Gestas: Partos:

ginecológico.

Cesáreas. Abortos Nacidos vivos Nacidos Comentarios:

muertos

Descripción Planeado Deseado Estado Traumas Patologías

del embarazo. emocional

Sexualidad. Inicio de Actitud Comentarios:

vida sexual
■ Satisfactoria. ▢ Conflictiva.
18 años
 Antecedentes socioeconómicos.

Vivienda Servicio Sanitarios

Paredes Techo Piso Agua Basura Desagüe
◯ Ladrillo ◯ Teja ◯ Tierra ◯ Pozo sin ◯ Quema ◯ Hoyo/pozo
◯ Madera ◯ Paja ◯ Ladrillo bomba
⬤ Servicio ⬤ Red
◯ Adobe ◯ Madera ⬤ Hormigón, ◯ Pozo con comunitario pública
⬤ Cemento ⬤ Hormigón,
bomba
bovedilla ◯ Tira en ◯ La
◯Cartón, loza, bovedilla ◯ Cartón, ⬤ Red patio, zanja. superficie
hule ◯ Cartón, hule privada ◯ Tira en (tierra,
◯ Otro hule ◯ Otro ◯ Otro arroyo, río. arroyo/río
Cuenta con Servicios básicos
⬤ Sala. ⬤ Comedor. ⬤ Cocina. ⬤ Baño. ⬤ Luz eléctrica. ⬤Teléfono. ⬤ Celular.
⬤ Dormitorios No. 5 ⬤ Refrigerador. ◯ Televisión. ⬤ Internet.
Comparte habitación: ■ Sí. ▢ No.

Antecedentes personales no patológicos.

Alimentación Adecuada Inadecuada Suficiente Comentarios: cantidad adecuada

Tipo de
Desempeño Dinámica
relación Conflictos Extrovertido Introvertido
familiar interpersonal
Estrecha

Relación Relación con

Relación con Relación con Relación con
Desempeño con amigos vecinos
compañeros subordinados autoridades
social Estrecha y Buena y
Buena No aplica Buena
buena ocasional

Control del
Niveles de Alto
Alto Mediano Bajo estrés: ejercicio
estrés extremo
y reflexión

Especifique (cuáles y frecuencia): cepillado de

Hábitos
Adecuados Inadecuados dientes 3 veces al día, baño y cambio de ropa1
higiénicos
vez al día

Activo en Activo en
Tipos de vida Hiperactivo Hipoactivo Sedentario
labores diarias rutina

Tiempo de Insomnio de
+ 8 horas 8 horas 6 horas -6 horas
sueño conciliación

Manejo del Recreación Recreación Recreación Recreación

Recreación 0%
tiempo libre 100% 75% 50% 25%
 Dinámica familiar

Tipo de relación entre Dependiente Independiente Oposicionista Cooperadora

los miembros de la
familia.

Agresiva Cordial Intrusiva Respetuosa Devaluadora

Reforzadora Explotadora Generosa Displicente Empática

Rígida Flexible Voluble Consistente Pasiva

Participativa Afectuosa Inexpresiva Jerarquizada Desorganizada

Genograma
 Historia del desarrollo

Embarazo
9 meses
Amenazas de aborto
No
■ Parto Accidentes
Sí, madre veterinaria recibe
▢ Cesárea golpe en el vientre por una
vaca

Control de esfínteres Lenguaje hablado Lenguaje escrito Socialización

N/S 6 años, retraso en el 5 años 4 años, sin problema
desarrollo del habla aparente

Historia académica

Edad de ingreso Reacción de separación

4 años Sin llanto, calma

Desempeño Reprobación Promedio último nivel escolar

académico 1 parcial en preparatoria 8.9
Bueno

Eventos Separaciones Pérdidas objetales Cambio de estatus Cambio de

significativos Divorcio en domicilio
2001 1995

Muertes Otro:
2016, padre enfermo Especifique

Comentarios
“Todas fueron pérdidas, pero supe afrontarlas a lo largo de un año, cuando viví fuera de Tlaxcala
tardé en adaptarme unos 8 meses y con mi papá ya estaba enfermo, me afectó, pero siento que no
tanto porque fue un proceso antes de que falleciera”

Historia laboral

Desempeño Productividad Ascensos Despidos

Regular Moderada Sí, más funciones Por voluntad
pero mismo sueldo

Ausentismo Conflictiva interpersonal Conflictos con la Otro:

No Reducción de tiempo libre autoridad

Comentarios: “A veces si estoy muy ocupado y quisiera ir a ver a mi mamá o pasar más tiempo con
mis hijos pero no puedo ir por la responsabilidad del trabajo”
 Habitus Exterior

Aspecto Aliño Bueno Regular Malo

Conducta motora Normal Anormal Disminuida Aumentada
Saludo: Cordial Tenso Agresivo Respetuoso

Ausente Sincero Obligado Especifique:

Contacto
Adecuado Inadecuado Evasivo Retador
visual:
Fijo Variable Especifique: Al responder la pregunta mantiene contacto visual
Estilo de
Acorde a la época del año, playera de manga corta, pantalones de mezclilla y tenis
vestimenta
Accesorios Ausentes Escasos Excesivos Adecuados

Inadecuado Especifique: Reloj, cadena y cinturón

Facies Depresiva Ansiosa Inexpresiva Expresiva Normal

Especifique:
Otro:

Funcionamiento

Lenguaje Contenido del pensamiento

Disposición e interés para comunicarse. Tiene ideas concretas e intuitivas.
◯Sí. ◯No.
▢ Demasiada o poca productividad.
Flujo general del lenguaje: ■ Fuga de ideas.
▢ Rápido. ▢ Asociaciones vagas.
▢ Lento. ▢ Conclusiones erróneas.
▢ Dudoso. ▢ Incoherencia.
■ Controlado. ▢ Neologismo.
▢ Ambivalente.
Alteraciones del lenguaje: ■ Coherencia.
▢ Tartamudeo.
▢ Mutismo.
■ Discurso espontáneo.
Áreas problema: Laboral y familiar
Temas recurrentes: Jornadas laborales, dinámica
familiar, satisfacción sexual.
 Funcionamiento Funcionamiento cognoscitivo Funcionamiento emocional
sensorial y motor
▢ Alteraciones
■ Orientación tiempo. - Estado de ánimo general:

sensoriales. ■ Orientación lugar. - Correspondencia entre los

▢ Alucinaciones. afectos y el discurso.
■ Orientación persona. ◯Sí. ⬤ No.
■ Rápida respuesta a Atención y concentración
estímulos. - Verbalizaciones sobre su
▢ Aproxesia. estado de ánimo.
▢ Respuesta disminuida ▢ Hipoprosexia.
frente a estímulos. ▢ Concentración disminuida. ⬤ Sí. ◯No.
■ Coordinación motora Memoria
▢ Amnesia de fijación. Sentimientos de estado
gruesa y fina.
desagradables (cansancio,
▢ Inhibición psicomotriz. ▢ Amnesia de conservación.
▢ Amnesia de evocación. agotamiento, sensación de
▢ Tics.
▢ Hipomnesia. enfermedad).
▢ Temblores.
▢ Fabulación. Estado de tensión.
▢ Rituales.
Irritabilidad, excesiva
▢ Fatiga.
Conoce que el mundo externo es la sensibilidad por situaciones
■ Gesticulaciones. realidad y no se trata de personales.
imaginaciones. Habla de su estado emocional
Tiene una correcta orientación de manera superficial.
temporal-espacial.

Auxiliares de Diagnóstico

Psicológicos Personalidad Inteligencia Proyectivos Neuropsicológicos

De Niveles mentales Determinación de Tóxicas Fármacos

Laboratorio pesados sustancias en sangre

De gabinete Mapeo cerebral Potenciales Evocados Electroencefalograma

Instrumentos y fechas de evaluación:

Test Hombre Bajo la Lluvia, aplicado 13 de marzo de 2023
Test Figura Humana, aplicado 15 de marzo de 2023
Test de Matrices Progresivas de Raven, 16 de marzo de 2023
 Impresión diagnóstica

Diagnóstico Psicológico:
Jonathan es una persona extrovertida activa, con un juicio y capacidad de razonamiento bien
cimentados, que obtuvo un resultado de 44 que le ubica con un diagnóstico superior en capacidad
intelectual al término medio. Presenta preocupación recurrente con problemas para conciliar el
sueño, así como inmadurez psicosexual.

Próxima cita:
Por definirse

Comentarios:
Recordar que las condiciones ambientales y de disposición de la persona pueden interferir en la
puntuación y obtenida en el test de Raven.
Realizar terapias de relajación.
Generar espacios para externar emociones de manera profunda.
Se recomienda la intervención psicoterapéutica para el desarrollo de herramientas para el manejo de
estrés, autoimagen y regulación temperamental.
 Consentimiento informado

Ο Persona infantojuvenil
Ο Persona adulta

MANIFIESTO QUE:

Yo, __________________________________________, de _____ años de edad, acepto

de manera voluntaria participar en el proceso de evaluación psicológica que será realizada
por las estudiantes Osiris Angel Ocote y Edith Xochitiotzi Cano de la Facultad de
Psicología de la Universidad de Autónoma de Tlaxcala. El proceso se realizará como
parte del curso Evaluación del Comportamiento en la Adultez y Senectud, que tiene como
finalidad la aplicación de pruebas psicométricas. Las alumnas se encuentran bajo la
supervisión de la licenciada Viridiana Elizabeth Mendoza Rodríguez.

Me han informado que las condiciones del proceso de evaluación son las siguientes:

 Se considerarán, de acuerdo a las necesidades del caso, 3 sesiones de evaluación.

 El proceso de evaluación no perjudicará la integridad del evaluado(a).
 El estudiante responsable del proceso de evaluación se compromete a no revelar la
identidad del evaluado en ningún momento del proceso, ni después de finalizado el
mismo.
 Los resultados de la evaluación serán discutidos en las clases correspondientes con
fines de aprendizaje, manteniendo siempre el anonimato del evaluado(a).
 Al dar su consentimiento, el participante se compromete a culminar el proceso de
evaluación, dada su importancia para la formación profesional del estudiante a
cargo. Sin embargo, podrá solicitar no continuar con el proceso, previa
comunicación con el alumno(a), para que éste no se perjudique.
 El estudiante responsable del proceso de evaluación podrá realizar una devolución
oral de resultados, una vez terminado el proceso de evaluación, siempre y cuando
cuenta con la autorización y asesoría del profesor del curso.
 Para cualquier información adicional y/o dificultad, el (la) evaluado(a) puede
contactarse.

Así mismo conozco:

LOS DERECHOS DE LA PERSONA USUARIA: Se está sujeto a cumplir con carácter
de obligatorio los Derechos Humanos, de toda persona que sea atendida en sus unidades,
además del cumplimiento de las leyes sanitarias y reglamentos civiles, penales y
administrativos vigentes que tratan sobre la materia. Se tendrá derecho también a realizar
una queja en caso necesario en el departamento de calidad propio de la institución.
CONFIDENCIALIDAD: toda la información que se proporcione será tratada en forma
confidencial y se utilizarán todos los medios para salvaguardarla con excepción de
aquellos casos en los que la o el profesional de la salud determine que esté en riesgo la
vida o integridad física de la persona evaluada o la de terceros y cuando previamente y
por escrito la persona usuaria o las autoridades superiores, sanitarias, civiles o judiciales,
lo soliciten. Por lo que se tiene la responsabilidad de valorar la gravedad de la situación
para establecer límites de confidencialidad.

Tomando ello en consideración, manifiesto que he recibido la información completa,

clara y suficiente; me han sido aclaradas todas mis dudas respecto al procedimiento y
objetivos. a) cuento con absoluta libertad para revocar este consentimiento en el momento
que lo considere pertinente, siempre y cuando no esté sujeto a tratamiento obligatorio. b)
el consentimiento será otorgado por la persona usuaria, o en caso de no estar en
condiciones clínicas para decidir por sí mismo o ser menor de edad, deberá ser otorgado
por un familiar o representante legal.

Por el presente documento, expresamente AUTORIZO y COMPROMETO, con las

estudiantes Osiris Angel Ocote y Edith Xochitiotzi Cano para realizar la citada
evaluación, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realicen las indicadas
evaluaciones, y que los datos sean incorporados conforme a los fines especificados.

Tlaxcala, Tlax, marzo 12 de 2023

Nombre y firma de la persona usuaria, madre,

padre, tutor o representante legal.

Nombre y firma del personal de Nombre y firma del personal de

psicología psicología
 Reporte Psicométrico

Test de la persona bajo la lluvia

El test se aplicó en un aula de clases vacía, con iluminación suficiente y ruido
exterior moderado, el sujeto en cuestión se encontraba vestido con ropa acorde a la época
de año, su vestimenta era pulcra y limpia, con aspecto aseado; inició rápidamente tras
haber dado la indicación y en dos minutos finalizó la consigna.

Se observa el dibujo de un hombre joven de pequeña dimensión, posicionado en

la zona inferior de la hoja del lado izquierdo. Muestra líneas cortadas y tirantes mientras
ejerce presión fuerte en el cuerpo de la persona, pero débil en la ropa. Ejecución rápida.
El paraguas dibujado es de tamaño adecuado y proporcional al dibujo del sujeto, mismo
que presenta una cabeza grande, cuello corto, brazos y pies pequeños, sin manos, pero
piernas largas.
En los rasgos faciales dibujó ojos sin pupilas, nariz en forma de punto, boca con
forma convexa única, vestimenta traslucida y botas para la lluvia. Durante el proceso
dibujó primero las nubes con detalles y termino con la acera, sin borraduras. Presenta
escases de detalles y poca lluvia.

El sujeto muestra una tendencia de ajuste a la realidad, con una habilidad

constante y armoniza para adaptarse, reconoce estar dispuesto a enfrentar el mundo y
tener las posibilidades de defenderse frente a las presiones ambientales, por momentos
puede presentar proclividad a actos auto agresivos impulsados por la terquedad o
malhumor, así como dolencias psicosomáticas por la hostilidad del medio al cual debe
enfrentarse.

A pesar de mostrar cualidades como sentimiento de adecuación, confianza en sí

mismo y alta seguridad de prever, pasando por peculiaridades de vanidad y egocentrismo,
se contrapone a rasgos de disconformidad consigo mismo, tristeza y sensación de vacío.
Puede que esté en la búsqueda por el deseo del poder e intelecto y se encuentre
conflictuado con la emoción desembocando en una falta de equilibrio y madurez
emocional.

Presenta rasgos pasivos y de complacencia por lo que puede negarse a recibir

dentro de sus relaciones interpersonales. Propensión a evadir situaciones o pensamientos
respecto al conflicto homosexual, potencia sexual, búsqueda de reafirmación e ilusión
respecto a sus decisiones, inseguridad en el alcance de retos e infantilismo.
Test de la figura humana de Machover
El sujeto especificó que dibujó a un hombre de 25 años, con trabajo y buen estado
de salud, donde mantiene una relación de pareja, convivencia estrecha con sus seres
queridos y amigos por facilidad de horario por su trabajo.
El dibujo se encuentra ubicado en el centro inferior de la hoja, es de gran
extensión; dentro de las características del dibujo tiene una cabeza mediana, en la parte
del rostro tiene una mirada fija, pelo abundante y cuidadoso, las cejas levantadas, orejas
y nariz pequeña, cuello largo con brazos desproporcionados, la mano izquierda de tamaño
exagerado con dedos cortos, torso largo, piernas apretadas pequeñas y delgadas.
El contenido del dibujo refiere que Jonathan muestra señales de extroversión, es
una persona con facilidad para la comunicación y expresión con normalidad psicológica.
Además, puede usar el humor como una defensa hacia el rechazo social o al encontrar
dificultades con el contacto social.
Se perciben rasgos homosexualidad e insuficiencia sexual, presenta una reacción
critica acompañado de inseguridad corporal referida en la masculinidad e inadecuación
social comparada con problemas en el desarrollo como el retardo del lenguaje hablado.
Tiene tendencias de agresividad, arranques temperamentales por su creciente
preocupación por tener el control y dominio, así como una constante dificultad para
controlar impulsos instintivos visto en su intranquilidad por la masturbación, puede
presentar represión de emociones, como el sentimiento deficiencia temor a la violación,
rechazo y desorden sexual, combinado con rasgos histéricos.

Variable de aplicación
Esta vez declaró haber dibujado a una mujer, madre de dos hijos, que trabaja, pero
encuentra la forma de tener tiempo suficiente para su vida personal, familiar, laboral y de
pareja; dentro de las cualidades presenta cabello abundante y desordenado, cuello largo,
cintura pequeña, caderas anchas, brazos desproporcionales y manos grandes con dedos
cortos, piernas de pequeña extensión, accesorios (aretes, collar y pulsera), tiene los labios
pintados y zapatos de tacón.
El dibujo en cuestión indica tendencias de ocultamiento de la infidelidad,
feminidad y homosexualidad, emerge el conflicto interior y agresividad respecto a la
actividad sexual, preocupación e inmadurez psicosexual. A pesar del descontento con el
propio cuerpo hay rasgos de un despertar sexual y el deseo de adquirir potencia sexual y
genital aguda, en un intento de fortaleza camina hacia una compensación por falta de
amor, manifiesta emocionalidad superficial, extroversión, imposibilidad de aceptación de
los impulsos, atracción sexual y hostilidad hacia la mujer.
Test de la Matrices Progresivas de Raven
Se aplicó la prueba al sujeto, le tomó 26 minutos responder, en ítems como B12,
C4, C6, C11 y E9 tardó más segundos en contestar a diferencia de la rapidez y confianza
al responder otros ítems. Durante el tiempo de aplicación su forma de trabajo fue reflexiva
y concentrada al buscar la respuesta adecuada, en cuanto a la disposición mostraba
apertura para contestar, se le encontraba fatigado e intranquilo.
Jonathan, quien tiene una edad cronológica de 38 años con 2 meses y 11 días a la
fecha de aplicación, obtuvo una puntuación total de 44, posicionándose en el rango II, por
lo que su capacidad de razonamiento analógico es definidamente superior en capacidad
intelectual al término medio, con una discrepancia del 0.