Simulacro 3

Simulacro 3
1. Femenina de 43 años es llevada al servicio de urgencias 10 minutos después de la

aparición repentina de disnea, tos seca, náuseas y aparición de lesiones pruriginosas
en piel. Los síntomas comenzaron 15 minutos después de cenar en un restaurante
local de mariscos. Refiere antecedentes de HTA en manejo con enalapril y de asma
controlada. Al examen físico, con FC 124, FR 22, PA 82/68 mmHg, SatO2 97% al aire
ambiente. Se evidencian máculas y habones eritematosos en tronco y región proximal
de extremidades. Se observa edema en labios, sin edema en lengua o en úvula. Se
auscultan sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares.
¿Cuál es el manejo inicial más apropiado para esta paciente?
1. Administrar adrenalina vía IM

2. Administrar adrenalina vía IV
3. Intubación endotraqueal temprana
4. Administrar difenhidramina
2. Paciente de 24 años es llevado al servicio de urgencias 30 minutos después recibir

un golpe contuso en la nariz con una pelota mientras jugaba fútbol. Al examen físico,
orientado, estable hemodinámicamente, con múltiples laceraciones faciales. Se
evidencia laterorrinia derecha, sin epistaxis, con dolor a la palpación de la pirámide
nasal. Se realiza rinoscopia anterior, donde se evidencia hematoma septal, sin otras
alteraciones.
¿Cuál considera que es el manejo inicial para este paciente?
1. Remisión inmediata a otorrinolaringología

2. Drenaje de hematoma septal
3. Remisión diferida después de manejo de edema de tejidos blandos
4. Solicitar radiografía de huesos propios de la nariz
2. Respuesta correcta: 2.
Comentario: En el enfoque del trauma nasal, es indispensable realizar un examen físico
del macizo facial completo: Se debe palpar la pirámide nasal y describir si hay dolor,
edema, zonas de crepitaciones, hundimientos, laterorrinia en C o en C invertida. Es
importante realizar la exploración intranasal con rinoscopia anterior para descartar dos
complicaciones catastróficas de las fracturas: Hematoma septal, y los desgarros
septales severos.
El hematoma septal debe ser drenado como parte del manejo inicial
de los pacientes, pues puede progresar a una perforación septal debido a que la
circulación el cartílago septal es por continuidad y al tener sangre crea una separación
de la mucosa, produciendo necrosis de este con posterior perforación. Se puede
realizar inicialmente por aspiración con aguja o, si se sospecha reorganización del
hematoma o recurrencia de este, debe hacerse a través de incisión. Siempre debe
dejarse con taponamiento nasal anterior bilateral, para evitar aparición del hematoma,
cubrimiento antibiótico y remisión inmediata a ORL.
Importante: nunca se debe solicitar radiografía de los huesos propios
nasales, no tiene valor diagnóstico. Si se desea descartar fractura nasal debe
solicitarse TAC simple de senos paranasales.
Lectura recomendada:
1. García Carmona, Juliana. ¿Cuál es el papel del médico general en las urgencias de
otorrinolaringología? 20 seminario Urgente saber de urgencias 2021-2022. Hospital
San Vicente Fundación. Medellín.
3. Masculino de 27 años, llevado por la policía al servicio de urgencias 30 minutos

después de sufrir una laceración en la mano izquierda durante una pelea en un bar.
Los policías refieren que el paciente parece intoxicado. Al ingresar, el paciente se sentó
en una camilla y murmuró para sí mismo en voz baja, pero cuando se intenta el retiro
del vendaje de la mano, comienza a gritar e insiste en que se le permita irse. Cuando
usted intenta hablar, lo mira en silencio y aprieta los puños. Además de retirar objetos
potencialmente peligrosos del entorno del paciente y solicitar la presencia de personal
adicional cerca, ¿cuál de las siguientes es la acción inicial más adecuada?
1. Sentarse al lado del paciente y mantenga contacto visual hasta que se calme
2. Alejarse un poco del paciente y ofrecerle agua
3. Pararse entre el paciente y la salida del lugar y solicitarle al paciente que tome un
medicamento por vía oral
4. Realizar contención mecánica
3. Respuesta correcta: 2
Comentario: Hay 4 objetivos principales del tratamiento de la agitación: Calmar y
proteger al paciente, calmar y proteger al personal, permitir la
participación del paciente en el cuidado siempre que sea posible y
manejo del paciente. Los miembros del equipo nunca deben exponerse a una
situación insegura. Siempre debe asegurarse que las puertas de salida no estén
obstruidas, dejar la puerta abierta, ubicarse en una posición donde sea fácil salir si es
necesario, mantener una distancia segura del paciente y respetar su espacio personal,
remover todos los objetos potenciales de daño, evitar el contacto directo y prolongado
con los ojos del paciente, cruzar los brazos o llevar las manos en la espalda porque
puede ser percibido como amenazante.
Inicialmente se deben practicar técnicas de desescalación para calmar la agitación y
disminuir la necesidad de restricción, física o química. La restricción física y el
aislamiento son usados como una respuesta final a una conducta peligrosa inminente.
Mientras sea posible, el paciente debe tener la opción de elegir la ruta
de administración del medicamento y acceder a ella de manera
voluntaria. Se ha sugerido que la combinación de haloperidol con
benzodiacepinas es SUPERIOR a cualquiera de los agentes solos, con varios
estudios que demuestran una mejor sedación y ninguna diferencia significativa en los
eventos adversos. Se deben evitar las benzodiacepinas en pacientes con intoxicación
por depresores del SNC (alcohol, BZD, etc).
1. Escobar Gómez, LM. ¿Qué no se debe hacer en el caso de un paciente agitado?
VXIII seminario Urgente saber de urgencias 2019-2020. Hospital San Vicente
Fundación. Medellín.
4. Paciente masculino de 28 años, acude a su consulta por cinco episodios de

aparición de úlceras orales dolorosas en el último año. Durante este período, también
ha tenido dos úlceras genitales dolorosas que sanaron sin tratamiento. Además, refiere
tener artralgias difusas frecuentes y malestar general. Niega antecedentes. Es
sexualmente activo con una pareja femenina. Al examen físico, se evidencian tres
úlceras dolorosas en la mucosa oral y varias cicatrices en el escroto.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
1. Infección por virus del herpes simple

2. Chancroide
3. VIH
4. Enfermedad de Behcet
Comentario: La enfermedad de Behcet afecta a adultos jóvenes de 20 a 40 años. Es
una vasculitis sistémica que se caracteriza por el depósito de inmunocomplejos
en arterias y venas de todos los tamaños. El diagnóstico es netamente clínico ya que
no existen pruebas de laboratorio patognomónicas y requiere la presencia
adicional de hallazgos más específicos que solo úlceras orales, como úlceras
genitales recurrentes, manifestaciones oculares (uveítis) o manifestaciones
cutáneas (eritema nodoso y patergia). También pueden presentarse síntomas
inespecíficos, como artralgias, malestar general y fiebre.
· Las infecciones por el virus del herpes simple (VHS) pueden causar úlceras
orales y genitales recurrentes y merecen consideración en este paciente sexualmente
activo. Sin embargo, no se esperarían los otros hallazgos mencionados al examen
físico.
· El chancroide puede manifestarse con úlceras genitales dolorosas, pero por lo
general sanarían en unas pocas semanas y no explicaría las úlceras orales. Además,
en el chancroide, es probable que haya linfadenopatía inguinal dolorosa.
· La infección aguda por VIH puede manifestarse con artralgias, malestar general
y úlceras orales recurrentes y debe considerarse en este paciente joven y sexualmente
activo. Sin embargo, los síntomas generalmente solo duran de días a semanas y se
resuelven solos.
1. Davatchi F. Behçet's disease. Int J Rheum Dis. 2018 Dec;21(12):2057-2058.
5. Paciente de 30 años, hospitalizado actualmente en el lugar donde usted labora. El

paciente tuvo un accidente de tránsito, presentó una fractura de tibia derecha y se
inmovilizó en urgencias con un yeso, a la espera del manejo quirúrgico. Usted es
llamado para la valoración del paciente debido a que presenta un dolor intenso a pesar
de la analgesia multimodal instaurada y parestesias en el primer espacio interdigital del
dorso del pie. Al examen físico, con buena movilidad, sensibilidad y presencia de pulso
pedio.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1. Es aconsejable medir la presión de los compartimentos de la pierna.
2. Es aconsejable realizar una arteriografía.
3. Es aconsejable retirar el yeso.
4. Es necesaria una fasciotomía quirúrgica.
Comentario: El síndrome compartimental es una emergencia médica. Se debe
sospechar en un paciente con las 5 «P»: dolor (pain), palidez (pallor), disminución de
pulso (pulselessness), parestesias y dolor con la extensión pasiva del grupo muscular
afectado.
El manejo consiste en abrir o retirar el yeso con posicionamiento de la extremidad al
nivel del corazón para aliviar la presión (la posición elevada puede empeorar la
isquemia al reducir el flujo sanguíneo), mientras el paciente es llevado una fasciotomía
quirúrgica TEMPRANA, la cual debe ser realizada idealmente antes de las 6 horas
de evolución del cuadro clínico para prevenir la necrosis.
La medición de la presión de los compartimentos de la pierna puede apoyar el
diagnóstico: La presión delta ≤ 30 mm Hg es altamente sugestivo de síndrome
compartimental (presión arterial diastólica – presión intracompartimental).
· La arteriografía no está indicada porque el síndrome compartimental es una
alteración en la MICROVASCULATURA.
1. Schmidt AH. Acute compartment syndrome. Injury. 2017 Jun;48 Suppl 1:S22-S25.
1. Masculino de 74 años sin antecedentes de importancia, trae el resultado de un perfil

tiroideo con TSH de 9.4 μU/mL y T4L de 1.2 ng/dL. Informa que se realizó dicha prueba
porque aumento 8 kg de peso durante los últimos 5 meses sin explicación alguna.
Niega sintomatología. Al examen fisico se encuentra una FC de 90 lpm, FR 15 rpm,
IMC 27. Se palpa una tiroides de tamaño normal, sin presencia de nódulos.
Con relación al caso anterior, ¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada con
este paciente?
1. Iniciar 50 mcg/día de levotiroxina

2. Solicitar anticuerpos anti TPO
3. Tranquilizar al paciente y realizar seguimiento con perfil tiroideo en 2 meses
4. Solicitar ecografía de tiroides
Comentario: El perfil tiroideo de este paciente es compatible con el hipotiroidismo
subclínico (HSC), una definición bioquímica que incluye niveles séricos elevados de
TSH (por encima del límite superior considerado como normal para la edad y sexo) con
niveles de T4 y T3 normales.
El HSC afecta el 5-10% de la población general. Ante su hallazgo, se debe realizar
seguimiento con un nuevo perfil tiroideo en un intervalo de tiempo de 2 a 3 meses (8-12
semanas) antes de establecer el diagnostico bioquímico definitivo, esto con el objetivo
de descartar una elevación transitoria por un error de laboratorio o porque el paciente
se encuentra en fase de recuperación de una tiroiditis de Quervain.
Se estima que el 2-4% de los pacientes con diagnóstico de HSC progresan a
hipotiroidismo franco, por lo que se recomienda junto con la TSH nueva solicitar T4L y
si es posible, también los anticuerpos anti TPO para establecer si hay etiología
autoinmune, lo que se conoce como tiroiditis de Hashimoto. Se estima que hasta el
50% de los pacientes con TSH entre 5-10 mUI/L logran normalizarse a rangos
normales en los siguientes 36 meses sin recibir levotiroxina, y este porcentaje se
reduce el 35% cuando los valores de TSH oscilan entre 10-15 mUI/L y < 5% cuando es
> 20.
1. Builes, A. Hipotiroidismo subclínico. XXIX curso de actualización en Medicina Interna
(2020). Medellín: Universidad de Antioquia.
2. JAMA 2019;322(2):153-160.
2. Femenina de 79 años, consulta al programa control. Tiene antecedentes de

fibrilación auricular desde hace 1 año en manejo con amiodarona. Recientemente
egresada de hospitalización por un nuevo episodio de FA descompensada sin
compromiso hemodinámico. Al examen físico en la consulta destaca una FC de 115
lpm e irregular, sin otros hallazgos relevantes. Trae perfil tiroideo con TSH de 0.01
μU/mL y T4L de 3.8 ng/dL. Se realiza EKG evidenciando ausencia de ondas p,
intervalos RR irregulares y complejos QRS estrecho.
¿Cuál de las siguientes conductas es la adecuada?
1. Solicitar anticuerpos anti TPO

2. Realizar gammagrafía de tiroides
3. Realizar ecografía de tiroides con Doppler
4. Realizar TAC de cuello
Comentario: En pacientes que desarrollen tirotoxicosis mientras toman
amiodarona, se les debe realizar una ecografía de tiroides con estudio Doppler.
La amiodarona tiene un alto contenido de yodo (37%) y una vida media prolongada de
aproximadamente ≥ 60 días. La tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) se produce
hasta el 5% de los pacientes que la consumen. Esta se puede clasificar en dos grupos:
• TIA tipo 1 (hipertiroidismo; es decir aumento de la síntesis de T4 y T3.), la cual
se produce en pacientes con enfermedad de Graves o nódulos tiroideos. Esta forma de
hipertiroidismo inducido por el yodo (fenómeno de Jod-Basedow) suele tratarse
con antitiroideos como el metimazol.
• TIA tipo 2 (tiroiditis destructiva; se produce una liberación excesiva de T4 y T3,
sin un aumento de la síntesis de hormonas), es la forma más frecuente y se produce en
pacientes sin enfermedad tiroidea subyacente. La IAT de tipo 2 suele ser
autolimitada, pero a veces requiere tratamiento con glucocorticoides.
La ecografía tiroidea con estudios Doppler, además de identificar los nódulos tiroideos,
permite evaluar la vascularidad de la glándula. El aumento de la vascularidad sugiere
que la causa es la TIA tipo 1, mientras que la disminución de la vascularidad sugiere la
TIA tipo 2.
La decisión de suspender la amioradona dependerá del estado hemodinámico del
paciente, del tipo de tirotoxicosis y lo ideal sería solicitar interconsulta con cardiología.
Si escogiste la opción de gammagrafía tiroidea es porque recordaste que la evaluación

de la tirotoxicosis se realiza mediante este estudio con captación de yodo radiactivo, el
cual permite diferenciar el hipertiroidismo (enfermedad de Graves y bocio multinodular
tóxico) de la tiroiditis destructiva. Sin embargo, la evaluación de la TIA con
gammagrafía tiroidea es difícil y poco fiable, ya que la alta carga de
yodo de la amiodarona afecta a la captación de yodo por parte del
tiroides.
1. N Engl J Med. 2019;381:749-761.
3. Masculino de 61 años es hospitalizado con diagnóstico de SCAEST y

revascularizado de forma percutánea con éxito. Antecedentes: dislipidemia, HTA y
fibrilación auricular en manejo con atorvastatina, flecainida, rivaroxaban, metoprolol y
lisinopril. Antes del alta, decide realizar un EKG que evidencia ritmo sinusal con FC de
63 lpm, complejo QRS de 126 ms y bloqueo de rama derecha. Ecocardiograma: FEVI
ligeramente reducida con hipocinesia en cara inferior.
¿Cuál de las siguientes conductas es la adecuada?
1. Realizar holter electrocardiográfico de 24 horas

2. Realizar ecocardiografía de esfuerzo
3. Suspender la flecainida
4. Suspender el rivaroxabán
Comentario: La conducta más adecuada a seguir en esta paciente es suspender la
flecainida. Este paciente tiene antecedentes recientes de cardiopatía isquémica y
fibrilación auricular (FA) previamente diagnosticada.
Recuerda que, la amiodarona, flecainida, propafenona y sotalol, pueden utilizarse para
mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA. La selección del medicamento
antiarrítmico adecuado se rige por las condiciones comórbidas del paciente. En este
caso, la flecainida es un antiarrítmico de clase IC y, junto con la
propafenona, están absolutamente contraindicados en pacientes con
antecedentes de cardiopatía estructural o isquémica, dado el mayor
riesgo de arritmias ventriculares en esta población. Este paciente también tiene
evidencias de disfunción del ventrículo izquierdo (VI) en un ecocardiograma posterior al
síndrome coronario agudo, que es muy probable corresponda a la zona afectada y
puede conducir a un mayor riesgo a largo plazo de arritmias ventriculares.
Nos comentan que en el EKG se aprecia un ensanchamiento del intervalo QRS, lo cual
refleja uno de los efectos adversos de la flecainida. Por lo tanto, este fármaco no es
recomendable en este paciente y debe suspenderse de forma absoluta.
4. Femenina de 35 años, acude al servicio de Urgencias por cuadro clínico de 3 días de

evolución caracterizado por fiebre, dolor torácico izquierdo, tos productiva y
expectoración amarillenta. Tiene antecedentes de acné quístico en manejo con acido
retinoico y doxiciclina cada 24 horas. Examen físico: T 38.5°C, PA 110/80, FR 21 rpm,
SatO2 94% a aire ambiente, ruidos respiratorios disminuidos en base pulmonar
izquierda. Prueba de COVID-19 negativo. Rx de tórax: infiltrado alveolar en base
izquierda con broncograma aéreo. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento empírico
de elección?
1. Amoxicilina
2. Ceftriaxona y azitromicina
3. Cefuroxima y doxiciclina
4. Doxiciclina
Comentario: Se trata de un paciente con una clínica clásica de neumonía
adquirida en la comunidad (NAC), donde se desea evalúa el tratamiento
antibiótico empírico de elección según las características del paciente.
The American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America 2019
recomiendan clasificar a los pacientes con la escala PSI (Índice de gravedad de la
Neumonía) para definir el manejo ambulatorio o intrahospitalario según el puntaje
obtenido. En este caso, la puntuación del paciente es ≤ 70, por lo tanto, el
tratamiento para su NAC se realizará de manera ambulatoria, y ante la ausencia
de comorbilidades (cardiopatía, enfermedad pulmonar, renal o hepática, diabetes
mellitus, asplenia, malignidad, alcoholismo), las opciones de tratamiento
incluyen amoxicilina o doxiciclina. En este paciente, se preferirá la amoxicilina
debido a que nos proporcionan el antecedente acné quístico tratado de manera crónica
con doxiciclina, lo que representa un factor de riesgo para falla terapéutica con este
grupo de antibioticos.
• Una opción de tratamiento alternativa sería la monoterapia con un macrólido si la
resistencia neumocócica local es < 25%.
• La ceftriaxona asociada a azitromicina o la monoterapia con levofloxacino son
regímenes recomendados para pacientes hospitalizado.
1. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:e45-e67.
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación con la osteoporosis?
1. Un puntaje T score de -2.7 en columna lumbar es diagnóstico de osteoporosis

2. Para el diagnóstico, la evaluación con DXA debe incluir la columna lumbar y la
cadera (total o cuello femoral).
3. En pacientes con riesgo muy alto de fracturas, el Denosumab es tratamiento de
primera línea
4. Paciente femenina de 63 años e IMC de 22 kg/m2 es candidata a DMO
DMO: densitometría ósea
Comentario: Analicemos cada opción:
• Recordemos que un valor de puntaje T inferior a -2,5 en la DMO hace el
diagnóstico de osteoporosis, siempre y cuando los sitios de medición sean en el
cuello femoral, cadera total o columna lumbar (Respuesta 1 y 2 verdaderas)
• En pacientes con muy alto riesgo de fractura, definidas como aquellas con una
puntuación T inferior a 3.0 en columna/cadera o con antecedentes de múltiples
fracturas previas de columna o una de cadera, el Consenso Colombiano para el
Tratamiento de la Osteoporosis, y otras fuentes, recomiendan usar Denosumab o
Teriparatida como esquema de primera línea.
• A toda mujer mayor de 65 años debería practicársele una DMO. En el caso de
aquellas < 65 años, se deben contar con al menos 1 factor de riesgo establecido
para solicitarla, los cuales pueden ser: bajo peso (IMC ≤19, respuesta 4 falsa),
medicamentos que pueden alterar el metabolismo óseo (glucocorticoides,
heparina, fenitoína), fractura por fragilidad, enfermedades asociadas a perdida
ósea acelerada (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, etc), tabaquismo activado o
historial de fractura de cadera en alguno de los padres.
1. Montaño Builes, CE. Osteoporosis: evidencia y práctica. XXX Memorias Curso de
Actualización en Medicina Interna. Medellín: Universidad de Antioquia.
1. Femenina de 35 años, acude al servicio de Urgencias por cuadro clínico febril

asociado a exantema maculopapular doloroso en cara que se extiende a tronco y
extremidades. Informa que el cuadro inició hace 2 días y ha ido progresando.
Antecedentes: episodio de neuralgia del trigémino hace 2 semanas en manejo con
carbamazepina 200 mg/cada 12h. Al examen físico: facies dolorosas, T 39.9°C, PA
120/85, FC 115 lpm, FR 19 rpm, xeroftalmia y ulceraciones con ampollas flácidas en
mucosa oral y genitales. El exantema maculopapular compromete hasta el 25% de la
superficie corporal.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Eritrodermia
2. Síndrome de Steven Johnson
3. Postulosis exantemática generalizada
4. Síndrome Steven Johnson/Necrólisis epidérmica tóxica superpuestos
Comentario: El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica
(NET) son las reacciones de hipersensibilidad cutánea más graves y mortales a los
medicamentos, los cuales se presentan en más del 80% de los casos. Estas
afecciones se clasifican según la extensión del área superficial de piel comprometida:
 El SSJ afecta < 10% de la superficie corporal
 La NET afecta > 30% de la superficie corporal
 Otra variante que existe entre estas dos afecciones es el SSJ/NET
superpuesto donde se afecta entre el 10-30% de la superficie corporal
(Como en este caso)
En el SSJ/NET superpuesto los síntomas comienzan normalmente entre 1 y 3 semanas
después de la exposición a un agente desencadenante, como la carbamazepina, con
fiebre y malestar, seguidos síntomas del tracto respiratorio superior como tos, rinitis,
conjuntivitis y mialgia. Poco después, los pacientes desarrollan un exantema máculo-
papular rojo/púrpura en el tronco que evolucionan a vesículas, erosión y ulceración. Las
erosiones dolorosas que comprometen mucosa bucal, aparato ocular o los genitales se
presentan hasta en el 95% de los pacientes.
La eritrodermia se define como un eritema difuso que cubre entre el 80% y el 90% de la
superficie corporal y suele estar asociado a prurito, edema periférico, erosiones,
descamación y linfadenopatía. Las causas más comunes son idiopáticas (hasta el
40%), exacerbación de una erupción preexistente o reacción a medicamentos. En este
paciente no se manifiesta un eritema generalizado.
La pustulosis exantemática generalizada se refiere a la rápida aparición de una
erupción pustulosa tras la exposición a un medicamento. El inicio puede producirse tan
pronto como un día después de la exposición o, como máximo, unos pocos días. Los
pacientes presentan fiebre y eritema y acaban desarrollando pústulas densas no
foliculocéntricas, principalmente en los pliegues de la piel y en el tronco. La aparición
de la erupción de este paciente 12 días después del inicio de la carbamazepina y la
ausencia de pústulas son datos que hacen poco probable este diagnóstico.
1. Noe MH, Micheletti RG. Diagnosis and management of Stevens-Johnson
syndrome/toxic epidermal necrolysis. Clin Dermatol. 2020;38:607-12
2. Femenina de 65 años, con antecedente de miopía, consulta por disminución de la

agudeza visual y fotopsia en campo ocular derecho de 6 horas de evolución. Informa
que hace 3 días había presentado episodios de miodesopsias, cuya frecuencia de
aparición ha ido aumentado hasta el día de hoy. Niega antecedentes de importancia o
medicación. Al examen fisico presenta defecto refractivo en campo ocular derecho,
pupilas simétricas y reactivas a la luz, agudeza visual 20/60 en OD y 20/20 OI. La
fundoscopia es normal.
1. Degeneración macular asociada a la edad

2. Desprendimiento de retina
3. Oclusión de la vena central de la retina
4. Oclusión de la arteria central de la retina
Comentario: La pérdida profunda e indolora de la visión asociada a
síntomas como miodesopsias, fotopsias y en presencia de factores
como la edad avanzada, miopía o cirugía de cataratas nos indica que
estamos ante un caso de desprendimiento de retina.
Ante la sospecha clínica, se debe remitir de forma inmediata/urgente a un oftalmólogo
para confirmar el diagnóstico e instaurar un tratamiento con el objetivo de evitar una
mayor pérdida de la visión. El oftalmólogo puede confirmar el diagnóstico mediante
fundoscopia indirecta o fotografía de campo amplio de la retina. La fundoscopia
INDIRECTA proporciona al especialista un amplio campo de visión de la retina y vistas
tridimensionales que muestran la elevación y la profundidad. Por otro lado, recordemos
que, el desprendimiento de retina suele producirse en la periferia, por lo que se
esperaría que la fundoscopia DIRECTA (dato que faltó detallar en el caso clínico) sea
normal o, al menos, no diagnóstica.
La degeneración macular asociada a la edad suele ser asintomática en sus primeras
fases. Existen dos formas de presentación: seca y humeda. La forma seca suele
presentarse con una pérdida de visión de inicio gradual que es más evidente al
conducir o con un escotoma (punto ciego). Por otro lado, la forma húmeda puede
presentarse de forma aguda con cambios o pérdida de la visión central como
consecuencia de una inflamación y hemorragia subretiniana. Ninguna de las dos se
asocia típicamente con fotopsias y miodesopsias.
Los pacientes con oclusión de la arteria central de la retina presentan una pérdida de
visión abrupta e indolora en un campo ocular. La pérdida de visión es profunda, y los
pacientes afectados normalmente sólo pueden visualizar los movimientos ‘’gruesos’’,
aunque puede haber una pequeña área de visión en el campo temporal. Existe un
defecto pupilar aferente completo o relativo, y el examen funduscópico revelará
cambios isquémicos en la retina. Estos hallazgos están ausentes en este paciente.
Además, esta afección se asocia más comúnmente con la enfermedad aterosclerótica
de la arteria carótida ipsilateral.
3. Escolar de 12 años, consulta en compañía de su madre por presentar desde hace 2

días siete lesiones pustulosas superficiales, erosiones y costras amarillentas
peribucales.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y su respectivo tratamiento?
1. Acné infantil y acido retinoico en loción

2. Impétigo ampolloso y mupirocina tópica
3. Dermatosis eccematosa y triamcinolona
4. Impetigo no ampolloso y clindamicina VO
Comentario: El impétigo no ampolloso es una infección que se presenta con mayor
frecuencia en la infancia que está causada habitualmente por el S. aureus o S.
pyogenes A. La clínica se caracteriza por presentar ampollas efímeras que son
reemplazadas por pústulas, las cuales se desecan y forman costras amarillentas
(melicéricas) alrededor de los orificios naturales de la cara. Es muy contagiosa,
autoinoculable y de alta prevalencia en la etapa preescolar.
El impétigo ampolloso y no ampolloso pueden ser tratados con antibiótico tópico u oral,
sin embargo, la terapia oral está recomendada cuando están presentes 5 lesiones. El
tratamiento oral empírico es con TMP/SMX o clindamicina. En caso del impétigo
que curse con < 5 lesiones se usa tratamiento tópico con mupirocina
cada 8 horas por 7 días.
1. Pereira Gomez, MP. Barreneche Mejía, N. Pediculosis, escabiosis e infecciones
cutáneas frecuentes en pediatría: Un abordaje práctico para su adecuada
diferenciación y tratamiento. XXVI Memorias de Actualización en Pediatría (2020).
Medellín: Universidad de Antioquia.
4. Femenina de 35 años, con antecedentes de migraña con aura, nulípara,

sexualmente activa con su pareja, consulta para recibir asesoramiento sobre un
método contraceptivo.
¿Qué método anticonceptivo NO le prescribiría a esta paciente?
1. Anticonceptivos orales combinados

2. Anillo vaginal combinado
3. 1 y 2 son correctas
4. DIU liberador de levonorgestrel
Comentario: Recuerda prestar atención a los antecedentes médicos que te
proporcionen en las preguntas que evalúen el método anticonceptivo ideal. En este
caso, nos cuentan de una paciente con antecedentes de migraña con aura, la cual es
una contraindicación absoluta para los estrógenos debido al mayor riesgo de padecer
un accidente cerebrovascular. Los productos anticonceptivos disponibles en nuestro
medio que contienen estrógenos están combinados con un progestágeno e incluyen
los anticonceptivos orales, parche transdérmico, anillo vaginal y
anticonceptivos inyectables.
Ante estos casos, lo ideal es que aquellas pacientes con contraindicaciones a los
estrógenos se les debe prescribir/recomendar una opción de anticoncepción sólo de
progesterona o método no hormonal. Las opciones incluyen el DIU liberador de
levonorgestrel, implante subdérmico de progestina, inyección de acetato de
medroxiprogesterona de depósito o la píldora anticonceptiva oral con progesterona.
Una opción anticonceptiva no hormonal es el DIU de cobre.
1. Woodhams EJ, Gilliam M. Contraception. Ann Intern Med. 2019;170:ITC18-ITC32.
5. Femenina de 25 años, sin hijos, sin antecedentes patológicos, consulta por un

historial 1 de año de períodos menstruales dolorosos, que justifican su ausencia al
trabajo 2-3 veces/mes. Niega sangrado, leucorrea asociada u otros síntomas. FUM
hace 2 semanas. Informa que es sexualmente con 2 parejas y utiliza preservativo
masculino como método anticonceptivo. La última citología fue realizada hace 1 año,
sin hallazgos anormales. El examen fisico es normal. Prueba de Gravindex negativa.
Con relación al caso anterior, ¿Cuál de las siguientes es la conducta más apropiada?
1. Iniciar acetaminofén
2. Iniciar anticonceptivos orales combinados
3. Colocar DIU de cobre
4. Solicitar ecografía transvaginal
Comentario: La dismenorrea (o menstruación dolorosa) es una afección muy común
que experimentan las mujeres en edad reproductiva. Esta se caracteriza por un dolor
abdominal bajo recurrente, tipo cólico que ocurre durante la menstruación y puede
asociarse a dolor lumbar, náuseas, cefalea y síntomas gastrointestinales.
La dismenorrea se clasifica como primaria, cuando no hay una causa identificada, o
secundaria, cuya causa más común es la endometriosis. Muchas mujeres con esta
afección tienen síntomas lo suficientemente graves como para dejar de asistir a
compromisos académicos, trabajo o a otras actividades. Tanto si se trata de una
dismenorrea primaria como secundaria, la principal conducta en estas pacientes es
iniciar tratamiento empírico con anticonceptivos hormonales combinados (píldora,
parche o anillo) o con métodos de sólo progesterona (píldora, inyección, implante o
DIU). Los AOC se recomiendan como primera línea porque hacen que el endometrio se
adelgace con el tiempo, lo que equivale a que contenta menor disponibilidad de ácido
araquidónico, el sustrato para la síntesis de la mayoría de las prostaglandinas que
aumentan el tono uterino y provocan contracciones del útero de gran amplitud
dolorosas en estas pacientes. Como resultado de estos cambios en el endometrio, se
reduce la intensidad de las contracciones uterinas que ocurren durante la
menstruación, lo que disminuye la dismenorrea.
Recuerda, antes de prescribir un anticonceptivo hormonal combinado, es importante
evaluar si existen contraindicaciones a los estrógenos, incluyendo antecedentes de
TVP o migraña con aura. En esta paciente sin contraindicaciones y con necesidad de
una terapia anticonceptiva más eficaz, una píldora anticonceptiva oral hormonal
combinada es una opción de elección.
1. Kho KA, Shields JK. Diagnosis and management of primary dysmenorrhea. JAMA.
2020;323:268-9.
1. Primigesta de 25 años, 36 semanas de gestación, ingresa al servicio de Urgencias

por dolor en miembro inferior asociado a edema de 24 horas de evolución. Informa que
en las últimas horas se ha dificultado la marcha por el dolor. Niega antecedentes u
otros síntomas asociados. Al examen físico: lúcida y orientada en tiempo y espacio, T
37.6°C, PA 90/60, FC 90 lpm, FR 16 rpm. Destaca edema en miembro inferior derecho
con fóvea desde el muslo hasta la pierna y dolor en pantorrilla a la dorsiflexión del pie.
Con relación al anterior caso, ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de elección?
1. Dabigatran
2. Clindamicina
3. Warfarina a dosis bajas
4. Enoxaparina
Comentario: En toda paciente embarazada con sospecha clínica de trombosis venosa
profunda se recomienda la anticoagulación terapéutica. En la actualidad, la decisión
de cuál anticoagulante iniciar en esta población se saba en recomendaciones series de
casos y en opinión de expertos.
Los anticoagulantes de elección en el embarazo son los compuestos
de heparina, que deben continuarse durante al menos 6 semanas
después del parto. Esto se debe a que ni la heparina no fraccionada
(HNF) ni la de bajo peso molecular (HBP) atraviesan la placenta, por
lo que ambas se consideran seguras en el embarazo. En general, la HBP
como la enoxaparina se asocia a menos episodios de hemorragia que la HNF (con
respuesta terapéutica más predecible), un menor riesgo de trombocitopenia inducida
por heparina, una vida media más larga y una menor pérdida de densidad mineral
ósea.
• La warfarina y otros antagonistas de la vitamina K atraviesan libremente la placenta y
son teratogénicos; el mayor riesgo ocurre con la administración entre las semanas 6 y
12 de gestación; estos agentes también pueden causar sangrado fetal en cualquier
etapa del embarazo.
• La evidencia es insuficiente para evaluar la seguridad de los inhibidores directos de la
trombina durante el embarazo, como el dabigatrán, por lo que no se recomienda su
uso.
1. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19):2025-33.
2. Rev Med Suisse. 2021 Dec 8;17(762):2135-2138.
2. Femenina de 35 años, 41 SDG, G3P2A1, 3 días antes en hospital de segundo nivel

tuvo parto vaginal prolongado que requirió instrumentación con fórceps. Consulta al
servicio de Urgencias del mismo nivel por dolor en el hipogastrio asociado a fiebre no
cuantificada, escalofríos y sangrado de mal olor. Al examen fisico en Urgencias se
encuentra lucida y orientada en tiempo y espacio, T 38.5°C, PA 120/75, FC 105 lpm.
Destaca abdomen doloroso con útero palpable a 1 cm infraumbilical, cervix abierto con
loquios hemáticos de mal olor. El uroanálisis es normal.
Con relación al anterior caso, ¿Cuál de los siguientes es la conducta adecuada?
1. Hospitalizar e iniciar cefazolina i.v

2. Tranquilizar a la paciente, ordenar ecografía pélvica y seguimiento en 1 semana
3. Realizar legrado uterino, tomar muestra de endometrio para cultivo e iniciar
clindamicina i.v + gentamicina i.v
4. Hospitalizar e iniciar clindamicina i.v + gentamicina i.v
Comentario: La combinación de dolor en hemiabdomen inferior, fiebre y loquios

malolientes días después del parto, sugiere un diagnóstico indudable de endometritis
postparto (EP).
La EP suele producirse después de una cesárea, pero también afecta a entre el 1-3%
de las mujeres con parto vaginal. La literatura refiere como factores de riesgo la
corioamnionitis, trabajo de parto prolongado (como en este caso), rotura prolongada de
membranas, entre otros. La infección suele ser polimicrobiana (es decir, tanto aerobios
como anaerobios).
El ingreso hospitalario está indicado para la mayoría de las pacientes con EP que se
presentan de forma precoz (1 a 7 días después del parto) y el tratamiento antibiótico de
elección en ausencia de datos colonización por Estreptococos del grupo B (EGB)
consiste en el conjugado de clindamicina 900 mg/c 8h y gentamicina 5mg/kg/c 24h
intravenoso. En caso de que confirmen la colonización por EGB, se
recomienda el mismo conjugado anterior asociado a ampicilina 2g IV/
c 6h debido a que la resistencia universal a clindamicina oscila entre
el 13-43%.
• La clindamicina por sí sola no ofrece una cobertura adecuada de los gramnegativos.
• La cefazolina sola no ofrece una cobertura adecuada de gramnegativos o
anaerobios.
• El cultivo endometrial rara vez es útil para la endometritis posparto
porque la infección suele ser polimicrobiana y suelen estar
colonizados por la flora vaginal.
• La ecografía pélvica no es útil a menos que la endometritis sea refractaria al
tratamiento y se sospeche de un absceso.
1. Mackeen AD et al. Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane
Database Syst Rev 2015 Feb 2.
2. Katherine T Chen. Postpartum endometritis. Disponible en Uptodate Advanced 2022
3. Femenina de 18 años, sexualmente inactiva, y sin antecedentes de importancia,

acude al servicio de urgencias de un hospital de segundo nivel por cuadro clínico de 2
horas de evolución de dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo de inicio abrupto
mientras jugaba futbol. Informa náuseas y 5 episodios eméticos asociados. FUM hace
1 semana, sin irregularidades. Examen físico: buen estado gental, T 37.7°C, FC 110
lpm. A la palpación abdominal se objetiva dolor focal en cuadro inferior izquierdo, sin
masas o signos de irritación peritoneal. Paraclínicos: prueba de Gravindex negativa,
hemoleucograma dentro de los rangos de referencia.
¿Cuál de los siguientes es la conducta adecuada?
1. Realizar TAC abdominopélvica

2. Tranquilar a la paciente, prescribir ablandador de heces y educar con signos de
alarma
3. Hospitalizar para observación y realizar examen fisico abdominal seriados
4. Realizar ecografía con Doppler abdominal y pélvica, incluida la transvaginal
Comentario: Caso clínico de dificultad media. Aunque el dolor abdominal de esta
paciente podría tener múltiples etiologías (gastrointestinal, musculoesquelético o renal),
la torsión ovárica debe ser el principal diagnostico diferencial a descartar.
Los síntomas de la torsión ovárica varían. Muchas pacientes afectadas refieren
náuseas. El dolor se describe típicamente como agudo o punzante y puede irradiarse,
más a menudo a región lumbar y al flanco. Puede ser constante o intermitente, lo que
puede sugerir falsamente que está remitiendo. En este caso, el hallazgo más llamativo
en este caso es la aparición abrupta del dolor, que indudablemente debe orientarnos a
descartar la torsión ovárica en el menor tiempo posible por ser emergencia quirúrgica.
Aunque la TAC identificaría cambios compatibles con ooforitis, la ecografía con estudio
Doppler es más accesible y costo-efectiva, evita la radiación ionizante y nos permite
evaluar el flujo sanguíneo. De hecho, la sensibilidad y especificidad son similares o
superiores a las del TAC.
1. Pediatr Emerg Care. 2016 Apr;32(4):256-61.
4. Femenina de 20 años, acude a consulta porque desde hace 4 días presenta flujo
vaginal maloliente. Niega dolor o prurito asociado. Informa que tiene una nueva pareja
sexual y utiliza preservativos como método anticonceptivo. FUM hace 2 semanas. Al
examen físico: se observan genitales externos sin lesiones aparentes, leucorrea
blaquecina-grisácea adherida a paredes vaginales, no dolor a la movilización de cérvix.
Prueba de Gravindex negativa, frotis vaginal reporta pH 5.0, prueba de aminas positiva.
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de elección?
1. Azitromicina
2. Miconazol
3. Metronidazol
4. Identificar y eliminar los irritantes
Comentario: Caso clínico de dificultad leve. La presentación clínica de esta paciente y
el frotis vaginal son compatibles con la vaginosis bacteriana (VB). El diagnóstico de VB
requiere tres de las siguientes cuatro características (Criterios de Amsell):
• Flujo vaginal fino de color blanquecino-grisáceo
• pH vaginal > 4,5
• > 20% de células claves (es decir, células epiteliales escamosas
vaginales con cocobacilos adheridos)
• Prueba de amina positiva (el olor a amina se produce tras mezclar
KOH al 10% con una muestra del flujo vaginal)
El tratamiento de primera línea o de elección consiste en
metronidazol oral 500 mg dos veces al día durante 7 días o
metronidazol intravaginal 5 gramos diarios durante 5 días. La
clindamicina es un tratamiento alternativo para la vaginosis bacteriana y es tan eficaz
como el metronidazol para erradicar la infección, sin embargo, recordemos que como
efecto secundario puede producir diarrea por Clostridioides difficile (antes llamado
Clostridium difficile), por lo que se prefiere el metronidazol.
• La azitromicina es un tratamiento alternativo para la ITS por Chlamydia.
• El miconazol es un tratamiento para la vulvovaginitis por candidiasis, que suele
caracterizarse por una leucorrea blanquecina y espesa y por hifas que se visualizan el
frotis vaginal.
• La identificación y eliminación de los irritantes sería apropiada para el manejo de la
vaginitis no infecciosa. Esta afección se confunde a menudo con la vaginitis por
cándida debido a los síntomas similares (prurito, ardor y flujo variable).
1. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187.
5. Femenina de 15 años, remitida al servicio de Urgencias de segundo nivel por dolor
abdominal en hipogastrio intenso asociado a cólicos. Informa que desde hace 2 años
ha estado presentado el mismo dolor cada 15 días, pero de menor intensidad que el
actual y que cedía a los analgésicos. Antecedentes: sinequia de labios menores
durante el primer año de vida, que se resolvió con tratamiento médico. Nunca ha sido
sexualmente activa y no ha tenido la menarquia. Examen físico: desarrollo puberal
normal con estadio IV-V de Tanner, IMC 24.6.
Al examen fisico, ¿Cuál de los siguientes hallazgos es más probable que explique la
amenorrea de la paciente?
1. Útero bicorne
2. Himen imperforado
3. Agenesia uterina
4. Útero unicorne
Comentario: Recordemos que la amenorrea primaria se define como la ausencia
de menstruación a los 16 años con características sexuales secundarias
normales o a los 14 años sin características sexuales secundarias. Esta puede
estar causada por una anomalía del tracto genital inferior que causa obstrucción del
flujo de salida, alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario, anomalías cromosómicas o
defectos genéticos. Todas las pacientes con amenorrea primaria deben someterse a
una anamnesis y a un examen físico completos, incluido un examen pélvico.
En este caso, ante un examen fisico normal y características sexuales presentes, las
anomalías estructurales del tracto genital inferior son la causa más probable en este
paciente, y estas pueden ser un himen imperforado o un tabique vaginal, los cuales
pueden diagnosticarse en el examen clínico o con ecografía pélvica. Las pacientes con
un himen imperforado suelen presentar hematocolpos (una vagina distendida con
sangre).
• Las anomalías müllerianas, como el útero bicorne o el útero unicorne, no causan
amenorrea.
• La ausencia congénita de útero y la aplasia vaginal no suelen estar asociadas a dolor
abdominal.
1. Paciente de 4 años, llevado a consulta externa debido a un exantema de 2 días de

evolución. Informa la madre que la erupción comenzó detrás de las orejas y ahora se
extiende al tronco y las extremidades. Además, los últimos 4 días, ha presentado
odinofagia, inyección conjuntival con prurito ocular y cefalea. Antecedentes: episodios
recurrentes de amigdalitis y asma controlada. Hace dos semanas, recibió penicilina por
un cuadro de amigdalitis. PAI desconocido. Al examen físico paciente en buenas
condiciones generales, febril, FC 100, PA 100/60. Se palpan adenopatías
postauriculares y suboccipitales y se evidencia una erupción maculopapular rosada no
confluente en tronco y extremidades, sin compromiso de palmas ni plantas.
1. Rubeola
2. Sarampión
3. Escarlatina
4. Exantema súbito
Comentario: Paciente con cuadro típico de rubéola: Inicia con un período prodrómico
de síntomas inespecíficos y febrícula, clásicamente hay presencia de linfadenopatías
postauriculares y suboccipitales. Además, se pueden encontrar manchas de
Forcheimer (enantema maculopapular en paladar blando). El exantema del sarampión
se describe en la literatura como maculopapular no confluente, inicia en frente con
extension retroauricular y con progresión cefalocaudal, sin afectar palmas o plantas.
• El sarampión típicamente se manifiesta en dos etapas: La etapa prodrómica se
caracteriza por una tríada clásica de coriza, tos y conjuntivitis en combinación con
manchas de Koplik; seguida de una etapa de exantema, donde suele haber fiebre alta,
linfadenopatías generalizadas y un exantema maculopapular, que palidece a la
digitopresión y es parcialmente, también cefalocaudal.
• En los pacientes con escarlatina, hay una fase inicial con fiebre, faringoamigdalitis y
síntomas gastrointestinales, generalmente seguida por un exantema maculopapular de
color escarlata que palidece, con una textura similar al papel de lija. La erupción
típicamente comienza en el cuello y luego se extiende al tronco y las extremidades, sin
afectar palmas o plantas. Se pueden observar líneas de Pastia, palidez perioral y
lengua en fresa. Después de la resolución de la erupción, la piel generalmente se
descama, exponiendo una epidermis nueva.
• Recordemos que en el exantema súbito hay una fiebre alta de inicio abrupto con
linfadenopatías cervicales y/o postauriculares, con posterior desaparición de la fiebre y
aparición del exantema maculopapular, rosado, confluente, que comienza en el tronco
y puede extenderse a la cara y las extremidades.
Lecturas recomendadas:
1. 2ed Manual CTO Colombia: Pediatría. Enfermedades exantemáticas y afines.
2. Paciente de 4 semanas de edad, llevado al médico por su madre debido a

deposiciones con sangre y moco, desde hace 3 días. Antecedentes: nació a las 38
SDG por cesárea por estado fetal no tranquilizador, requirió monitoreo en UCI y fue
dado de alta sin complicaciones. Su hermano de 6 años fue tratado por gastroenteritis
viral hace 1 semana. Recibe lactancia materna exclusiva. Está en el percentil 50 de
altura y en el 60 de peso. Se observa sano y activo, estable hemodinámicamente. La
madre trae paraclínicos: Sangre oculta en heces +, con HLG, electrolitos y creatinina
sin alteraciones.
¿Cuál es el paso a seguir con este paciente?
1. Suspender lactancia materna e iniciar fórmula láctea a base de soya

2. Realizar endoscopia digestiva superior
3. Iniciar antimicrobianos
4. Continuar con lactancia materna y aconsejar a la madre evitar productos lácteos y de
soya
Comentario: Este paciente se presenta con deposiciones con moco y sangre, de inicio
reciente, sin signos de obstrucción intestinal o de enfermedad sistémica (hipotensión,
vómito, diarrea, fiebre). Este cuadro clínico en un lactante alimentado exclusivamente
con leche materna sugiere proctocolitis como manifestación de una
alergia a la proteína de leche de vaca. El diagnóstico es CLÍNICO y se debe
iniciar una dieta de exclusión por 2-4 semanas, en las cuales la madre evitará la leche
de vaca. Si la alergia está presente, los síntomas desaparecerán (generalmente a los 3
días). Posteriormente, se podrá intentar una reintroducción progresiva de los alimentos,
con un monitoreo estrecho.
• La EDS está indicada en pacientes con signos de malabsorción, deficiencia de macro

o micronutrientes, poca ganancia de peso/desnutrición, anemia e hipoalbuminemia,
dolor abdominal persistente, sospecha de esofagitis eosinofílica, diagnóstico de
enterocolitis inducida por proteína de leche de vaca, sospecha de enfermedad
inflamatoria intestinal o control posterior al tratamiento de esofagitis eosinofílica.
• La enterocolitis necrotizante se manifiesta con deposiciones con sangre, con un factor
de riesgo esencial: La prematurez. Este paciente nació a término, se observa sano, no
tiene distensión abdominal o signos sistémicos de enfermedad, por lo que no se
sospecharía esta patología.
• Los antígenos de soya son una de las causas más comunes de proctocolitis inducida
por proteínas alimentarias y cambiar a una fórmula a base de ésta, podría exacerbar la
colitis de este paciente. Los pacientes que sean alimentados con leche de fórmula y
presenten estas manifestaciones clínicas de alergia a la proteína de leche de vaca,
deben recibir fórmulas hidrolizadas.
1. Aranzazu, AD; et al. Alergia a la proteína de la leche de vaca: un enfoque práctico.
XXII Curso de actualización para médicos generales. ANIR. Febrero 2022. Medellín.
3. Neonato que presenta al minuto de nacido una FC de 76 lpm, con respiración lenta e
irregular, ausencia de tono muscular y flacidez generalizada, sin respuesta a estímulos,
con coloración rosada en cuerpo y manos y pies cianóticos.
¿Qué puntuación del test de Apgar le corresponde a este paciente?
1. Dos puntos.
2. Cinco puntos.
3. Tres puntos.
4. Seis puntos.
3. Respuesta: 3
Comentario: Este paciente presenta una puntuación de APGAR de 3: Tiene FC <100 (1
punto), respiración lenta e irregular (1 punto), acrocianosis con coloración rosada del
resto del cuerpo (1 punto), sin respuesta a estímulos ni tono muscular (0 puntos).
Recordemos que la valoración del APGAR es fundamental para diagnosticar y clasificar
la asfixia perinatal, donde se evalúa además la acidosis con el pH de muestra de
cordón umbilical, capilar o sangre arterial, presencia de encefalopatía con la escala de
Sarnat modificada y el lactato. La asfixia perinatal se considera descartada cuando
hay un APGAR >7 a los cinco minutos y un pH >7.15 en la primera hora de vida
en sangre de cordón umbilical, capilar o arterial.
1. Fernández MR; et al. Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica. XXXVIII
Curso de Pediatría 2022. Universidad de Antioquia. Medellín.
4. Paciente de 3 años, llevado a urgencias por su madre debido a tos y signos de

dificultad respiratoria en las últimas 12 horas. Ha visitado urgencias en 4 ocasiones en
los últimos seis meses por exacerbaciones de asma. Su hermana de 9 meses fue
tratada por bronquiolitis hace una semana. Actualmente en manejo con inhaladores de
salbutamol y formoterol/fluticasona. Al examen físico, afebril, FC 101, FR 28, PA 80/60.
Al examen físico con evidencia de retracciones intercostales y subcostales,
hipoventilación en ambos campos pulmonares y sibilancias espiratorias en todo el
campo pulmonar derecho. En una Rx de tórax, se evidencia hiperlucidez del campo
pulmonar derecho con disminución de las marcas pulmonares.
¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?
1. CRUP grave
2. Bronquiolitis
3. Neumotórax a tensión
4. Aspiración de cuerpo extraño
Comentario: Este paciente presenta una tos de inicio agudo, signos de dificultad
respiratoria, sibilancias unilaterales, hipoventilación e hiperlucidez en
campos pulmonares, lo que indica una aspiración de cuerpo extraño
(ACE). En el 80% de los casos, los cuerpos extraños se alojan en el bronquio
derecho, debido a su mayor tamaño, un ángulo menor de divergencia con respecto a la
tráquea, mayor flujo aéreo al pulmón derecho y la posición de la carina un poco más
desviada hacia la izquierda. La ayuda diagnóstica definitiva es la BRONCOSCOPIA
bajo anestesia general.
• En el CRUP, hay una tos perruna característica, con voz ronca, febrícula y estridor
inspiratorio. En la rx de tórax se encuentra el signo del campanario (estrechamiento
subglótico).
• Recordemos que la bronquiolitis se define como el primer episodio sibilante en niños
<2 años. Este paciente ha presentado múltiples episodios sibilantes previos y tiene 3
años, además no ha presentado el curso clínico característico de la bronquiolitis y
presenta sibilancias localizadas.
• En la rx de tórax de un neumotórax a tensión, encontraríamos una línea pleural, con
un cambio repentino en la radiolucidez y una interrupción abrupta en las marcas
vasculares pulmonares
5. Paciente de 11 años, llevado a su consulta por la madre, quien refiere que hace un
mes viene presentando sacudidas bruscas y súbitas en miembros superiores, de
predominio matutino, que ceden a las 3 horas aproximadamente, pero le impiden
peinarse, cepillarse los dientes y desayunar.
¿Cuál considera que es el diagnóstico más probable?
1. Crisis de ausencia típica

2. Epilepsia rolándica
3. Síndrome de Lennox-Gastaut
4. Epilepsia mioclónica juvenil
Comentario: La epilepsia mioclónica juvenil o enfermedad de Jaz, se caracteriza

por mioclonías (sacudidas musculares bruscas) con predominio en miembros
superiores, que ocurren al despertar y ceden a lo largo de la mañana hasta el día
siguiente. Tienen un inicio alrededor de los 10 años.
• Las crisis de ausencias son episodios de desconexión con el medio sin respuesta a
estímulos breves con interrupción de la actividad y sin pérdida del tono muscular, por lo
cual podemos descartar de entrada este diagnóstico.
• La epilepsia rolándica, también llamada epilepsia parcial benigna con puntas
centrotemporales, es la epilepsia más frecuente en la edad pediátrica, con mayor
incidencia a los 10 años. Es casi siempre nocturna, con afectación focal motora y
sensitiva de la cara y los miembros.
• El síndrome de Lennox Gastaut se caracteriza por la siguiente tríada: Crisis de
diversos tipos (tónicas, ausencias, atónicas) y de difícil tratamiento; EEG lento con
patrón de punta-onda en vigilia, fotoinducibles; retraso mental, no siempre presente al
inicio, con frecuencia asociado a alteraciones del comportamiento.
1. Pearl PL. Epilepsy Syndromes in Childhood. Continuum (Minneap Minn). 2018
Feb;24(1, Child Neurology):186-209.
1. Paciente femenina de 40 años. Consulta por cuadro de evolución de 4 meses de

enrojecimiento en nariz y mejillas, sin prurito o dolor asociados. La primera vez que
notó el enrojecimiento fue posterior a la exposición al sol. Ha probado varias marcas de
protector solar, e informa que no se ha expuesto al sol ni ha bebido en los últimos dos
meses, sin mejoría. Comenta que su hermana tiene acné y su madre lupus eritematoso
sistémico. Examen fisico: se evidencia eritema en nariz, mentón y mejillas, con escasas
pápulas. Además de las modificaciones conductuales, ¿cuál de los siguientes es el
tratamiento inicial más adecuado?
1. Isotretinoína oral
2. Esteroides tópicos
3. Doxicilina oral
4. Metronidazol tópico
Comentario: Este paciente presenta eritema en región central de la cara, con pápulas
dispersas, que empeoraron con la exposición solar y tras el consumo
de alcohol. Estas características son compatibles con rosácea, un
trastorno crónico inflamatorio de la piel que se observa con mayor
frecuencia en mujeres de mediana edad.
El metronidazol tópico tiene propiedades antibióticas,
antiinflamatorias y antioxidantes y es eficaz para mejorar las lesiones
eritematosas y papulares de la rosácea leve. Otras terapias tópicas efectivas
incluyen el ácido azeláico (antiinflamatorio), sulfacetamida de sodio (antibacteriano) e
ivermectina (antiinflamatorio y antiparasitario). Para la enfermedad grave o
refractaria, se deben iniciar tetraciclinas orales, isotretinoína
oral o terapia con láser.
• Los agentes tópicos menos estudiados para el tratamiento de la rosácea
incluyen: peróxido de benzoilo, eritromicina, clindamicina, retinoides tópicos y
permetrina.
• La terapia con corticosteroides tópicos puede mejorar inicialmente el eritema y
las telangiectasias de la rosácea debido a sus efectos antiinflamatorios y
vasoconstrictores. Sin embargo, no deben usarse para tratar la rosácea debido al
riesgo de efectos adversos con su uso crónico y el rebote que se ha evidenciado al
suspender el medicamento.
1. Maier E Lisa. Management of rosacea. Disponible en UpToDate Advanced 2022.
2. Paciente de 52 años, llevado a urgencias 30 minutos después de haber estado

involucrado en un accidente de tránsito donde colisionó con otro auto, en calidad de
conductor de automóvil a alta velocidad. Al examen físico se evidencia letárgico, con
FC 112 lpm, FR 10 rpm e irregulares, PA 94/60 mm Hg, satO2 84% al aire ambiente,
con glasgow de 7. Se evidencian múltiples hematomas en cráneo, región facial, tórax
anterior y abdomen. Se inicia manejo con LEV y se inicia una secuencia de intubación
rápida.
¿Cuál considera que es el inductor de elección en este paciente?
1. Tiopental
2. Propofol
3. Ketamina
4. Midazolam
Comentario. En la secuencia rápida de intubación, debemos recordar las 7 P:
Preparación, Preoxigenación, Premedicación, Parálisis con inducción, Protección de la
vía aérea y posicionamiento, Procedimiento de intubación, Postintubación.
Durante la parálisis con inducción, se elige un medicamento inductor que provea
amnesia y mejore las condiciones de intubación. Cada medicamento tiene sus
beneficios y riesgos y se debe individualizar su uso en cada paciente. Este paciente
presenta un TEC grave (por su glasgow) y se encuentra inestable hemodinámicamente.
Recordemos que el midazolam, el propofol y el tiopental se deben evitar en pacientes
INESTABLES, por lo que se prefiere la ketamina en este grupo de pacientes y en
aquellos con TEC (siempre y cuando no tengan signos o síntomas de hipertensión
intracraneana). Recordemos que la ketamina estimula el receptor NMDA y GABA,
produciendo anestesia disociativa.
1. Brown A Calvin; et al. Rapid sequence intubation for adults outside the operating
room. Disponible en UpToDate Advanced 2022.
3. Paciente de 22 años. Consulta refiriendo fatiga generalizada desde hace 3 meses.

Durante este tiempo, refiere que ha caído su promedio universitario por dificultad para
concentrarse en las tareas y a veces, se queda dormido en clase. Ya no toca la batería
de su banda y ha dejado de asistir a eventos familiares. Al examen mental, describe su
estado de ánimo como "bien". Tiene un afecto plano, no tiene ideación suicida. Se
evidencia bradilalia, pero su proceso de pensamiento está organizado. No tiene delirios
ni alucinaciones. De acuerdo con su sospecha clínica, ¿Cuál es el manejo más
apropiado para este paciente?
1. Escitalopram
2. Amitriptilina
3. Iniciar psicoterapia inicialmente
4. Risperidona
Comentario: Este paciente presenta ≥ 5 síntomas de depresión (anhedonia, cambios en
el sueño, fatiga, disminución de la concentración y la cognición, enlentecimiento
psicomotor) durante ≥ 2 semanas, lo que sugiere un trastorno depresivo
mayor.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), como el
escitalopram, constituyen el manejo de primera línea, debido a su perfil de
seguridad. Recordemos que la reducción de los síntomas inicia a las 4-6 semanas de
iniciados los medicamentos. Si no hay mejoría, se puede aumentar la dosis, cambiar a
otro ISRS o cambiar a otra clase de fármacos. Los antidepresivos tricíclicos son el
agente de tercera línea, por los efectos secundarios.
La psicoterapia es FUNDAMENTAL en el tratamiento y la combinación de esta con la
farmacoterapia es más eficaz que cualquiera de las dos solas.
4. Paciente de 31 años acude al servicio de urgencias por paresia hemifacial izquierda

desde que despertó esta mañana, además de dificultad para masticar su comida en el
desayuno. Informa que el día de ayer acudió a urgencias después de un TEC por
trauma contuso después de rodarse por unas escaleras. Trae TAC de cráneo simple,
sin alteraciones. Al examen físico, estable hemodinámicamente. Se evidencia
desviación hacia la derecha de la comisura labial, con un pliegue nasolabial izquierdo
aplanado. Cuando se le pide que cierre ambos ojos, su ojo izquierdo permanece
parcialmente abierto. Cuando se le pide que levante las cejas, no hay arrugas en el
lado izquierdo de la frente.
¿Cuál es el manejo que debe recibir este paciente de forma inmediata?
1. Dar de alta con signos de alarma

2. Iniciar manejo con esteroides
3. Descompresión quirúrgica
4. Terapia con aciclovir
TEC: trauma craneoencefálico
4. Respuesta corecta: 2
Comentario: La parálisis facial que no respeta la frente ipsilateral es compatible con
una parálisis facial PERIFÉRICA, contrario a una parálisis facial CENTRAL,
donde no hay compromiso de la frente.
La parálisis facial periférica posterior a un trauma es causada por una fractura o un
trauma del hueso temporal. El manejo generalmente depende del inicio de los
síntomas: Si es un inicio agudo, generalmente se debe a una lesión nerviosa
(transección), por lo tanto, puede estar indicada la cirugía. Una presentación tardía
probablemente sea secundaria a edema dentro del canal del nervio facial, por lo cual
en este paciente la terapia con corticosteroides está indicada para controlar dicho
edema. Si el paciente no mejora o empeora, está indicada la descompresión quirúrgica
del canal del nervio facial. Dada la etiología traumática subyacente y el hecho de que
es sintomático, no está indicada el alta con signos de alarma.
La terapia con aciclovir está indicada para la parálisis de Bell o la parálisis facial por
una infección viral como herpes zóster. Con el antecedente de traumatismo y la
ausencia de vesículas o dolor en región del dermatoma, podríamos descartar esta
etiología.
1. Yadav S, Panda NK, Verma R, Bakshi J, Modi M. Surgery for post-traumatic facial
paralysis: are we overdoing it? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Nov;275(11):2695-
2703.
5. Paciente femenina de 32 años acude al médico refiriendo aparición de un exantema
doloroso y pruriginoso hace 3 días, que inició en extremidades y se extendió al tronco.
Refiere que ha presentado también un exantema genital vesicular recurrente.
Actualmente toma aciclovir. Al examen físico febril. Se evidencian pápulas y máculas
de color púrpura rojizo, algunas de las cuales tienen un centro oscuro con un anillo más
claro alrededor.
1. Dermatitis herpetiforme
2. Eccema herpético
3. Eritema multiforme
4. Síndrome de Stevens-Johnson
Comentario: Esta paciente presenta una infección genital por el virus del herpes simple
(VHS) y adicionalmente presenta unas lesiones en diana (máculas con un centro
oscuro rodeado por un anillo más claro), típico del eritema multiforme. Recordemos que
esta afección representa una reacción de hipersensibilidad de la piel tipo IV que puede
ser desencadenada por ciertas infecciones (VHS, Mycoplasma pneumoniae) y
medicamentos (antibióticos betalactámicos, sulfonamidas, fenitoína). Se caracteriza por
lesiones de morfología variable (máculas, pápulas, vesículas) que típicamente
progresan a lesiones diana y se extienden proximalmente desde el dorso de las manos
y los pies. El curso de la enfermedad es autolimitado en la mayoría de los casos.
• La dermatitis herpetiforme es una reacción cutánea mediada por IgA que se

asocia con la enfermedad celíaca y se manifiesta típicamente como una erupción
papulovesicular dolorosa y pruriginosa. Sin embargo, esta paciente no tiene
antecedentes de sensibilidad al gluten, malabsorción o síntomas gastrointestinales.
• El eczema herpético es una complicación de la dermatitis atópica causada por la
infección por el VHS y típicamente se manifiesta como una erupción generalizada con
lesiones vesiculares dolorosas.
• El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una reacción de hipersensibilidad de
la piel de tipo IV potencialmente mortal que puede ser desencadenada por ciertos
medicamentos e infecciones- Puede manifestarse con una erupción dolorosa con
lesiones en diana, PERO la afectación de la piel en el SSJ generalmente se localiza en
la cara y el tronco. Además, esta paciente carece de otros hallazgos característicos del
SSJ, como la fiebre alta, el desprendimiento epidérmico con signo de Nikolsky positivo,
la necrosis cutánea y la afectación de mucosas.
1. Am Fam Physician. 2019 Jul 15;100(2):82-88.
1. Se atiende un parto de un recién nacido de 36 semanas de gestación, hijo de una

mujer de 26 años, después de un embarazo sin complicaciones. Se procede a pinzar el
cordón, secar y estimular al recién nacido y envolverse en una toalla precalentada. Se
evalúan signos vitales, encontrando FC 96, FR 55, irregular, saturando 65% al aire
ambiente (medida en mano derecha). Se procede a realizar succión de secreciones y el
paciente estornuda y hace muecas. Se observa leve flexión de extremidades, con
extremidades cianóticas y tronco rosado.
¿Cuál es el próximo paso a seguir?
1. Iniciar compresiones torácicas

2. Proceder a la intubación orotraqueal
3. Iniciar contacto piel a piel con la madre
4. Administrar ventilación con presión positiva
Comentario: En un paciente recién nacido, de forma inicial, es necesario realizar 3
preguntas básicas, que nos van a orientar sobre el abordaje del paciente:
🛑 ¿Es un paciente a término?
🛑¿Tiene buen tono muscular?
🛑¿Está respirando o llorando?
Si la respuesta a las 3 preguntas es AFIRMATIVA, el paciente no necesita reanimación,

no debe separarse de la madre y se trata con una atención neonatal de rutina.
Si alguna de estas respuestas es NEGATIVA, se procede a iniciar el minuto de oro de
la reanimación neonatal donde se optimiza la vía aérea, manteniendo una posición
neutra o ligera extensión, se seca la piel con toallas precalentadas, se retiran las
húmedas y se cubre con secas y se estimulan las plantas de los pies o la espalda. Si
posterior a esto, la FC es <100, no respira o el paciente está jadeando,
se debe iniciar de inmediato la ventilación con presión positiva a través
de bolsa y máscara, con una FiO2 al aire ambiente y una frecuencia de 40-60 rpm. Si
después de 30 segundos, la FC persiste <100 , se deben realizar medidas
correctivas para una mejor ventilación.
Las compresiones torácicas y la intubación orotraqueal se deben
realizar si a pesar de las medidas iniciales de reanimación, la FC es
<60, con un ciclo de 3 compresiones – 1 ventilación.
2. Paciente de 15 años acude a su consulta por artralgia en rodilla derecha desde hace
2 días. Refiere que la semana pasada tuvo dolor en la muñeca derecha. Niega
antecedentes de importancia, es sexualmente activa con una pareja masculina y usa
anticonceptivos orales. Al examen físico, T 38°C, con resto de signos vitales en límites
de normalidad. Se evidencian lesiones vesiculopustulosas indoloras en región torácica
posterior y una lesión en la planta del pie derecho. Se observa edema en rodilla
derecha, con dolor a la palpación y dolor a la extensión pasiva de la muñeca y los
dedos de la mano derecha.
¿Cuál considera que es el diagnóstico más probable a considerar en esta paciente?
1. Artritis reactiva
2. Artritis por S. aureus
3. Infección gonocócica diseminada
4. Lupus eritematoso sistémico
Comentario: La infección por N. gonorrhoeae puede manifestarse de forma localizada
(uretritis, enfermedad pélvica inflamatoria) o diseminada (síndrome de artritis-
dermatitis, artritis gonocócica purulenta). El síndrome de artritis-dermatitis
típicamente se presenta con artritis migratoria, asimétrica, tenosinovitis y
lesiones que pueden ser vesiculares, pustulosas o maculopapulares (a veces
afectando las palmas de las manos y las plantas de los pies), como se observa en esta
paciente.
- La artritis reactiva generalmente se presenta con una tríada de uretritis, conjuntivitis y
artritis migratoria, más comúnmente en adultos jóvenes. Si bien esta paciente presenta
artritis migratoria, no hay otros síntomas asociados de artritis reactiva y tampoco tiene
antecedentes de infecciones gastrointestinales o genitourinarias recientes, lo que hace
que este diagnóstico sea poco probable.
- El LES puede presentarse con artritis y lesiones en la piel, pero las lesiones suelen
aparecer más comúnmente en las áreas expuestas a la luz, como la cara (erupción
malar). No suele presentarse con lesiones vesiculopustulosas en la espalda o la planta
del pie. Además, la enfermedad suele tener un inicio más lento y cursa con síntomas
asociados como pleuritis, pericarditis, insuficiencia renal, vasculitis, fenómeno de
Raynaud o tromboembolismo.
1. Klausner JD. Disseminated gonococcal infection. UpToDate Advanced 2022.
3. Paciente masculino, de 7 días de edad, ubicado en el servicio de hospitalización
donde usted labora. Nació a las 29 semanas con un peso de 1100 g. Enfermería le
comunica que, desde hace algunas horas, ha presentado un cuadro de gran distensión
abdominal, las tomas se han administrado por sonda y presenta abundantes restos
gástricos con un episodio emético. Se decide tomar una Rx simple de abdomen donde
se observan asas intestinales dilatadas y neumatosis sin neumoperitoneo.
¿Cuál de las siguientes cree que se asocia con el diagnóstico probable de este
paciente?
1. La patología que sospecha se asocia a derrame pleural, ascitis y derrame

pericárdico.
2. En estudios experimentales se ha observado la disminución de su incidencia con la
lactancia materna.
3. Es un cuadro que se asocia con cierta frecuencia a la alimentación tardía en
situación de acidosis y a la anemia del recién nacido.
4. Se debe realizar cirugía si hay presencia de heces mucosanguinolentas.
Comentario: La enterocolitis necrotizante es una inflamación necrotizante hemorrágica
de la pared intestinal y se asocia específicamente a hipoxia a nivel de la mucosa
gastrointestinal con consecuente traslocación bacteriana. Este cuadro no se asocia a
derrames en ninguna otra parte del organismo. El trastorno aparece con frecuencia en
situaciones que sobrecarguen a un intestino isquémico, por lo que en general se
prefiere suspender la alimentación enteral e iniciar alimentación parenteral y LEV.
La policitemia (y no la anemia) lo favorecen, dado que de algún modo se produce
estasis sanguínea en los vasos intestinales.
Las indicaciones quirúrgicas son muy restringidas y sólo debe realizarse en casos de
perforación (neumoperitoneo), peritonitis o si hay empeoramiento clínico a pesar
del tratamiento médico. La lactancia materna parece tener un cierto
papel protector.
1. Meister AL, Doheny KK, Travagli RA. Necrotizing enterocolitis: It's not all in the gut.
Exp Biol Med (Maywood). 2020 Jan;245(2):85-95.
4. Paciente masculino de 4 años, llevado al médico por sus padres por orinarse en la
cama. Dicen que había pasado dos meses sin orinarse, pero hace seis semanas
nuevamente empezó el cuadro clínico, con una frecuencia de 1-2 veces por semana.
No ha tenido incontinencia urinaria diurna ni disuria. Al evaluar el desarrollo, usted no
encuentra ninguna alteración. Al examen físico, sin anormalidades.
¿Cuál es el manejo a seguir con este paciente?
1. Manejo con desmopresina

2. Alarma de enuresis
3. Dar recomendaciones generales con signos y síntomas de alarma
4. Uroterapia
Comentario: La enuresis se define como la pérdida involuntaria de orina durante
el sueño que ocurre en niños >5 años durante al menos 3 meses, con frecuencia
mínima de 1 episodio por mes y ausencia de anomalías congénitas del tracto urinario o
del sistema nervioso central. Por lo tanto, este paciente no cumple con los
criterios diagnósticos, pues tiene 4 años.
Es importante tener en cuenta la clasificación de la enuresis, la cual puede ser
monosintomática cuando no hay otros síntomas del tracto urinario presentes durante el
día, o no monosintomática si se acompaña de síntomas diurnos.
En un paciente con enuresis monosintomática, se puede iniciar uroterapia, la
cual consiste en un manejo no farmacológico basado en educación y terapia de apoyo.
También se podría discutir con los padres el inicio de manejo farmacológico con
desmopresina o instalar un dispositivo que emite señal acústica cuando el sensor
colocado en la ropa interior o en las sábanas se humedece (alarma de enuresis). En
caso de una enuresis no monosintomática, se deben realizar estudios adicionales.
1. Restrepo B; et al. Enfoque del niño con enuresis. XXXVIII Curso de
Actualización en Pediatría, saberes y argumentos compartidos. Universidad de
Antioquia. Medellín.
5. Paciente de 4 días de vida, acude a urgencias por presentar crisis convulsiva. Tras la
estabilización y cese de la convulsión, se toman signos vitales sin alteraciones. Al
examen físico con evidencia de hepatoesplenomegalia y linfadenopatías generalizadas.
Se toman paraclínicos iniciales, con evidencia de trombocitopenia. Se realiza una ECO
transfontanelar evidenciando hidrocefalia y calcificaciones intracraneales. En el
citoquímico de punción lumbar se reporta predominio de mononucleares, con
hiperproteinorraquia y disminución de la glucosa. Con respecto al diagnóstico que
sospecha, ¿Cuál considera que es la opción correcta?
1. Se debe iniciar tratamiento empírico con ampicilina y cefepime.

2. El diagnóstico es una meningitis viral, por lo que solo requiere manejo sintomático.
3. Se debe descartar afectación ocular.
4. Corresponde a sepsis precoz, lo más probable es que se deba a S. agalactiae.
Comentario: En este paciente encontramos varias manifestaciones clínicas que nos
pueden orientar hacia un STORCH: Hepatoesplenomegalia, linfadenopatías
generalizadas, trombocitopenia. Por lo tanto, dentro de estas enfermedades,
debemos encontrar cuál es la más probable a partir de las características que nos
mencionan en el caso: Convulsiones, hidrocefalia, calcificaciones. Estas
manifestaciones son comunes entre el toxoplasma y el citomegalovirus (CMV), sin
embargo, en el CMV se mencionarían como periventriculares, específicamente.
Además, debemos recordar que la tétrada típica del toxoplasma (tétrada de Sabin)
consta de: Calcificaciones intracraneales, convulsiones, hidrocefalia,
coriorretinitis; por esto, es fundamental descartar la afectación ocular en este
paciente.
1. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 edición – Colombia 2020. Infecciones
congénitas. Tomo Pediatría.
1. Mujer de 42 años, consulta al servicio de Urgencias por cuadro clínico de 4 horas de
evolución caracterizado por episodios eméticos de gran cantidad, náuseas, temblor y
agitación. Informa que hace 2 meses fue diagnosticada con trastorno depresivo mayor
en tratamiento con sertralina. Recientemente ha empezado a tomar un nuevo
medicamento, pero no recuerda su nombre. Al examen fisico presenta PA 150/92
mmhg, T 38.7°C, FC 140m lpm, FR 21 rpm. Se evidencia una paciente confusa,
diaforética, marcha atáxica, con pupilas midriáticas, mioclonías y reflejos
osteotendinosos exaltados.
Con relación al caso anterior, ¿Cuál de los siguientes medicamentos explicaría el
cuadro clínico del paciente?
1. Hioscina
2. Haloperidol
3. Naratriptán
4. Rocuronio
Comentario: Estamos frente un caso clínico clásico de síndrome serotoninérgico, el
cual se caracteriza por un cuadro de náusea y/o vómitos, agitación, desorientación,
midriasis, temblor, mioclonías o hiperreflexia. Esta afección suele presentarse como
una reacción adversa dosis-dependiente, generalmente en el contexto de una
interacción farmacológica o de una sobredosificación.
En este caso, los triptanes (sumatriptán, naratriptán) son agonistas
de los receptores de serotonina que se utilizan como tratamiento en
los episodios agudos de migraña . Siempre, ante la sospecha de este
toxindrome, se deben resaltar los antecedentes del paciente, ya que el uso de ≥2
medicamentos serotoninérgicos (en este la sertralina y naratriptán) aumentan el
riesgo de desarrollar esta afección, por la estimulación autonómica constante e
hiperactividad neuromuscular que explican el cuadro clínico comentado al inicio de la
retroalimentación.
Otros medicamentos asociados al síndrome serotoninérgico son los inhibidores de la
monoaminooxisada (fenelzina), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (ISRSN; duloxetina), buspirona, antidepresivos tricíclicos, tramadol,
linezolid, anfetamina, entre otros.
1. Volpi-Abadie J, Kaye AM, Kaye AD. Serotonin syndrome. Ochsner J. 2013
Winter;13(4):533-40.
2. Masculino de 35 años, es derivado por su Médico de Atención Primaria al servicio
de consulta externa de psiquiatría porque ha presentado durante los últimos 2 meses
episodios de ansiedad y malestar posterior a evento traumático ocurrido hace 5
semanas. Informa que conducía el auto que colisionó contra un camión en la vía
Medellín-Girardota, donde infortunadamente falleció su esposa y hermano mayor.
Refiere las siguientes palabras: ‘’Cada vez que intentó conciliar el sueño, reproduzco
los momentos donde muere mi esposa a raíz del choque’’. Al examen mental, describe
su estado de ánimo como negativo, refiere incapacidad para poder conectarse con
emociones positiva y niega ideas suicidas. Ademas de derivar a terapia cognitivo-
conductual focalizada en trauma (TCC-T), ¿Cuál de las siguientes farmacoterapias es
de elección para este paciente?
1. Lorazepam
2. Risperidona
3. Olanzapina
4. Duloxetina
Comentario: En el DSM-5 del año 2014, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se
definición como trastorno psicopatológico generado por la exposición a un trauma y
estrés extremos, que desencadena un complejo de síntomas de reexperimentación de
memorias traumáticas, hiperactivación ansiosa, conductas de evitación, cogniciones y
afectos negativos; de curso crónico con gran afectación del funcionamiento global. Para
recordar las características del TEPT, piense en la siguiente nemotecnia ‘’TRAUMMA’’:
Traumatic event, Reexposure, Avoidance, Unable to function, More than a Month
of duration, Arousal is increased.
El tratamiento farmacológico de primera línea del TEPT, basado en la evidencia, son
los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) tales como
fluoxetina, sertralina, así como los inhibidores de recaptación de
serotonina y noradrenalina (ISRSN) como la venlafaxina o duloxetina.
Son efectivos en todas las dimensiones sintomáticas del TEPT y en su desenlace
global, su esquema de utilización se realiza como en la terapia para la depresión, en
tanto a dosificación, evaluación y duración de tratamiento. En caso de no haber
respuesta al fármaco inicial, se debe considerar el manejo con un ISRS o ISSRN
diferente.
Las benzodiacepinas, si bien son fármacos ansiolíticos de alta potencia y rapidez, no
están indicados excepto en situaciones de extrema agitación o riesgo suicida,
puesto que existe evidencia que su uso temprano se asocia con la inhibición de
la actividad del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal y mayor desarrollo de
elementos postraumático.
Los antipsicóticos de nueva generación como la clozapina, la risperidona, olanzapina,
quetiapina, se utilizan en situaciones que presentan agitación, disociación y síntomas
del espectro psicótico asociados, o insomnio, ansiedad y depresión en combinación
con los ISR o ISSN.
1. Palacio, Carlos A. Toro, Antonio C. Fundamentos de Medicina: Psiquiatría (2018).
Sexta edición. Editorial CIB fondo editorial. Medellín, Colombia.
3. Masculino de 31 años, asiste a consulta externa por cuadro clínico de 2 meses de
evolución caracterizado por lesiones múltiples anulares de aspecto amarillo, grasientas,
descamativas y pruriginosas en surco nasal y cuero cabelludo. Con respecto al cuadro
clínico del paciente, ¿Qué paraclínico se le debe solicitar?
1. Hemoleucograma
2. VDRL o RPR
3. ANA y anti-dsDNA
4. Elisa para VIH
Comentario: Se trata indudablemente de una dermatitis seborreica (DS), es una
dermatosis crónica y recidivante que afecta a cerca del 3% de la población. Esta
dermatosis se caracteriza por lesiones eritematoescamosas que aparecen en las
regiones donde la actividad sebácea es máxima, en la parte media de la cara, en
especial en el surco nasogeniano, el pliegue sublabial, las cabezas de las cejas, el
límite anterior del cuero cabelludo y la cara anterior del tronco.
La DS es una enfermedad idiopática, crónica y recidivante que se observa con
frecuencia en los pacientes infectados por el VIH, en especial con recuentos
de CD4 <400 células/microL y es más difusa y grave en pacientes con
recuentos de CD4 <200 células/microL, por lo que se debería solicitar en este
paciente una Elisa de cuarta generación para descartar el diagnostico. Se cree que
Malassezia furfur y Malassezia globosa desempeñan un papel en la patogénesis de la
DS, pero se desconoce el mecanismo exacto.
1. Sasseville, Denis. Seborrheic dermatitis in adolescents and adults. Disponible en
Uptodate Advanced 2022.
2. Quéreux, G. Dermatitis seborreica. EMC – Dermatología. Volume 53, Issue 1, 2019;
Pages 1-9.
4. Femenina de 51 años con antecedentes de diabetes y tabaquismo activo. Consulta
por lesión mamaria pruriginosa y sensación de ‘’ardor’’ en el área del pezón izquierdo.
Informa que la lesión inició hace 3 meses y los síntomas han sido progresivos, llegando
a aplicarse corticoides tópicos sin mejora alguna. Dentro de los antecedentes
familiares, destaca Ca de mama en línea materna a los 62 años. Al examen fisico se
observa una lesión mamaria eritoedematosa, indurada con áreas de descamación en el
área del pezón-areola izquierda, con retracción del pezón. No se aprecia nodularidad
palpable o secreciones serohemáticas.
¿Cuál de las siguientes es la conducta correcta para seguir?
1. Realizar ecografía
2. Realizar biopsia con trucut
3. Prescribir doxiciclina 100mg/24h/ 7días
4. Biopsia en sacabocados de la zona afectada
Comentario: Las lesiones eritodescamativas en el área del pezón-areola izquierdo de
esta paciente nos deben hacer pensar en enfermedad de Paget del pezón o de
la mama.
La presentación clínica de esta patología se caracteriza por una lesión escamosa,
eritematosa, áspera, vesicular y ulcerada que se inicia en el pezón y se extiende a la
areola. En general es unilateral, aunque se han descrito casos de bilateralidad. La
retracción del pezón es rara, pero puede ocurrir en estadios avanzados. En ocasiones
se puede acompañar de una secreción serohemática. Comúnmente se asocian dolor,
ardor y prurito, los cuales se pueden presentar antes que la enfermedad sea
clínicamente aparente.
Ante una paciente con hallazgos clínicos de enfermedad de Paget de la mama, el
diagnóstico debe realizarse con biopsia incisional o en sacabocados de la zona
afectada. En la histopatología el hallazgo patognomónico de esta afección es la
visualización de células de Paget, las cuales confirman el diagnóstico.
Estas pacientes también deben someterse a una mamografía bilateral para excluir
otras afecciones asociadas (masas, distorsiones arquitectónicas) y neoplasias
mamarias subyacentes o sincrónicas (P.ej., carcinoma ductal in situ).
1. American Cancer Society. Paget Disease of the Breast. Disponible en:
https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about/types-of-breast-cancer/paget-
disease-of-the-nipple.html.
2. DermatologíaCMQ2021;19(3):281-284
5. Primigestante de 28 años, 10 SDG. Acude al servicio de urgencias 5 horas después
de iniciar con sangrado genital con expulsión de coágulos y dolor tipo cólico en
hemiabdomen inferior. Informa mejoría de los síntomas en las dos últimas horas. Al
examen fisico presenta T 37.2 °C, FC 90 lpm, PA 110/80 mm Hg. Especulocopia: se
evidencia sangrado genital leve y cérvix cerrado. La ecografía pélvica muestra líquido
mínimo en la cavidad endometrial y ausencia de saco gestacional.
1. Aborto retenido
2. Aborto inevitable
3. Aborto completo
4. Aborto incompleto
Comentario: El dolor abdominal y el sangrado genital que mejora después del paso de
los productos de la concepción (informados por esta paciente como coágulos de
sangre) son típicos de un aborto completo. La ausencia de saco gestacional en la
ecografía (después de la documentación previa de embarazo intrauterino) y la
disminución de los niveles de β-hCG confirman el diagnóstico. Si los niveles de β-
hCG disminuyen lentamente y/o se estabilizan, se debe sospechar
retención de productos de la concepción o embarazo ectópico.
• Un aborto retenido, se presenta con un sangrado genital leve. El orificio cervical está
cerrado y en la ECO pélvica se evidencia feto sin actividad cardíaca o saco gestacional
vacío.
• En el aborto inevitable, el orificio cervical se encuentra abierto y cuando los pacientes
se presentan, no han expulsado ningún tejido fetal y los síntomas generalmente no han
disminuido. En la ECO se visualizará un feto (con o sin latido cardíaco), en lugar de
ausencia de saco gestacional.
• En un aborto incompleto, se encuentran los síntomas cardinales (sangrado y dolor
abdominal) con la misma intensidad a pesar del paso del tiempo y un orificio
cervical ABIERTO, ya que el tejido fetal sólo se expulsa parcialmente y algunas partes
pueden permanecer en el útero o en el canal cervical. Se puede encontrar en la ECO
ausencia de saco gestacional o restos fetales.
1. Primigestante de 20 años, con 28 semanas de gestación. Es llevada por su esposo
al servicio de urgencias porque hace aproximadamente 60 minutos presentó una
convulsión tónico-clónica generalizada. Al ingreso consciente, orientada, afebril, con PA
de 152/94, FC 74, FCF 138. Sin alteraciones al examen físico. Se aplicó 6 gramos de
sulfato de magnesio en bolo y 40 minutos después de la aplicación la paciente presenta
otra convulsión tónico-clónica generalizada.
¿Cuál de las siguientes es la conducta más adecuada?
1. Administrar sulfato de magnesio 2 g IV

2. Administrar midazolam 2 mg IV
3. Administrar fenitoína sódica 20 mg/kg en bolo
4. Realizar una cesárea urgente
Comentario: La eclampsia se define como ≥1 convulsión tónico-clónica
generalizada en el contexto de una preeclampsia, en pacientes sin
antecedentes de epilepsia, con embarazo >20 semanas y hasta la 6
semana posparto. Usualmente no duran más de dos minutos y si se produce un
estatus convulsivo, se deben evaluar otras causas de convulsión.
En una gestante con eclampsia se deben iniciar medidas de soporte básico y una vez
cese la convulsión, administrar sulfato de magnesio en dosis de carga de 4-6 gramos
IV (en la paciente se administró) y se deja con una dosis de mantenimiento de 2 g/hora.
Si vuelve a convulsionar, se puede administrar un segundo bolo de 2
g IV y si convulsiona nuevamente, se debe administrar midazolam. En
esta paciente, que aún no había recibido el segundo bolo de sulfato de magnesio, está
indicado dar una dosis repetida. Posterior a esto, está indicada la terminación de la
gestación y continuar el sulfato de magnesio hasta 24 horas posparto.
Cibergrafía recomendada:
1. Vélez Cuervo S. Trastornos hipertensivos asociados al embarazo, 2021. Diplomatura
de actualización en áreas clínicas y quirúrgicas - semillero de posgrado cohorte X.
Universidad de Antioquia.
2. Paciente de 24 años, acude al servicio de urgencias por dolor en hipogastrio,
náuseas e hiporexia de seis días de evolución. Además, en los últimos dos días, refiere
disuria y fiebre subjetiva. Niega antecedentes de importancia, con FUM hace 10 días,
períodos 30/10. Al examen físico con T 39, FC 98 y PA 108/70. Se evidencia dolor a la
palpación en hipogastrio, con leve defensa. La exploración con espéculo evidencia flujo
sanguinolento en cuello uterino, con dolor a la palpación bimanual. Laboratorios: Hto
30%, GB 17000 y VSG 80. La ecografía pélvica muestra un útero aumentado de
tamaño con una masa anexial derecha multiloculada de paredes gruesas.
1. Embarazo ectópico
2. Absceso tubo-ovárico
3. Torsión ovárica
4. Quiste ovárico roto
Comentario: El absceso tuboovárico es una complicación grave de la EPI,
caracterizada por el desarrollo de una masa inflamatoria confinada a las trompas de
Falopio y/u ovarios. La ecografía es la mejor prueba para su diagnóstico y típicamente
muestra una masa quística multiloculada de paredes gruesas.
• La paciente refirió una FUM hace diez días, mientras que los síntomas de un
embarazo ectópico generalmente se desarrollan al menos 4-6 semanas después del
último período menstrual. Además, en la ECO pélvica se evidenciaron los hallazgos
típicos de un absceso tubo-ovárico en lugar de los signos típicos de un embarazo
ectópico (signo del anillo tubárico).
• La torsión ovárica se manifiesta típicamente con la aparición repentina de dolor
en fosa ilíaca unilateral, náuseas y una masa anexial palpable. Si la torsión ocurre
como una complicación de un quiste ovárico, la ecografía puede mostrar evidencia de
una masa anexial. Sin embargo, se esperarían otros hallazgos ultrasonográficos como
un ovario agrandado y edematoso con disminución del flujo sanguíneo o un pedículo
vascular torcido.
• Los síntomas de esta paciente se desarrollaron gradualmente durante 6 días, no
fueron desencadenados por un evento y estuvieron acompañados por un aumento en
los reactantes de fase aguda, lo cual nos permite descartar un quiste ovárico roto.
Además, en la ECO se observaría líquido libre en el fondo de saco de Douglas además
de una masa quística anexial.
1. Kairys N, Roepke C. Tubo-Ovarian Abscess. 2021 Jul 18. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 28846347.
3. Paciente de 30 años, acude a su consulta por dispareunia desde hace seis meses.
Refiere además episodios de dolor pélvico tipo cólico que comienza un día antes de la
menstruación y dura aproximadamente 7 días, el cual no cede a analgésicos. Menciona
períodos menstruales regulares, 28/5, con FUM hace dos semanas. Actualmente
planifica con ACOS. Al examen físico, estable hemodinámicamente, con sensibilidad
al tacto vaginal y en región perianal. Se solicita ECO transvaginal, sin alteraciones.
¿Cuál es el paso a seguir con esta paciente?
1. Realizar histeroscopia
2. Medir niveles de CA-125
3. Realizar TAC de abdomen y pelvis
4. Realizar laparoscopia
Comentario: En esta paciente con dispareunia, dismenorrea y dolor rectovaginal
debemos sospechar una endometriosis.
La laparoscopia con toma de biopsias y análisis anatomopatológico es hoy en día el
gold estándar para el diagnóstico de esta patología y está indicada para el diagnóstico
definitivo en pacientes con un diagnóstico clínico, pero hallazgos de imagen no
concluyentes, si no hay respuesta al tratamiento médico y/o para excluir malignidad.
• La ECO es la imagen de primera línea, pero no detecta la endometriosis
peritoneal, especialmente si los implantes peritoneales son <5 mm.
• La TAC no tiene ninguna utilidad en el diagnóstico y el marcador tumoral CA-125
tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de endometriosis ovárica, por lo cual no se
recomienda su uso.
1. Cifuentes MC. Actualización sobre temas de interés de endometriosis. XXVIII
Actualización en Ginecología y Obstetricia 2020. Universidad de Antioquia.
4. Una mujer de 25 años acude al médico refiriendo cuatro días de evolución de flujo
vaginal, sin prurito, con FUM hace dos semanas. Es sexualmente activa con parejas
masculinas. Tiene una citología normal de hace 3 meses. Niega antecedentes. Al
examen físico, con T 37.3, FC 75 y PA 115/75. Al examen pélvico con flujo vaginal
maloliente y gris. Se realiza un directo y gram de flujo vaginal que reporta un pH de 5,
con presencia de células epiteliales con una apariencia punteada y bordes borrosos
debido a bacterias adheridas a la superficie celular.
¿Cuál de los siguientes es el microorganismo causal más probable?
1. N. gonorrhoeae
2. T. vaginalis
3. C. albicans
4. G. vaginalis
Comentario: El flujo vaginal maloliente y gris, un aumento del pH
vaginal y las células descritas en el directo de flujo vaginal (células
clave) son compatibles con vaginosis bacteriana, ocasionada en la
mayoría de los casos por G. vaginalis, una bacteria anaerobia. Además, se puede
realizar la prueba de Whiff o test de aminas que consiste en la aplicación de hidróxido
de potasio a un portaobjetos con flujo vaginal, y es positivo si este provoca un olor a
pescado o a amina.
• Recordemos que N. gonorrhoeae también se manifiesta con flujo vaginal, pero
suele ser inodoro, purulento y cremoso. Además, suele acompañarse de otros signos y
síntomas como: disuria, dispareunia y sangrado intermenstrual, que son características
típicas que la acompañan.
• C. albicans es un hongo y ocasiona vulvovaginitis, que se manifiesta con flujo
vaginal inodoro, blanco y homogéneo, con pH normal (< 4,5), además de prurito
intenso y sensación de ardor en la vagina. El examen microscópico de la secreción
mostraría pseudohifas.
• T. vaginalis es un parásito y uno de los agentes etiológicos de la vulvovaginitis,
ocasiona flujo vaginal maloliente con un pH > 4,5 que suele ser de color amarillo
verdoso y espumoso. Además, hay prurito y el examen microscópico de la secreción
mostraría, en cambio, protozoos flagelados.
1. Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Feb;245:143-148.
5. Paciente de 30 años, acude a su consulta para valoración preconcepcional. Refiere
antecedentes de conización por HSIL, posteriormente presentó 3 abortos entre las
semanas 20-25 de gestación. En estas 3 ocasiones, acudió a urgencias con una
sensación de peso en hipogastrio, con dilatación >6 cm, sin ruptura de membranas, sin
contracciones. No ha tenido más embarazos.
¿Qué consejo le daría para el próximo embarazo?
1. Le iniciaría una profilaxis con nifedipino vía oral durante todo el embarazo.
2. Le ofrecería la maduración pulmonar con corticoides a partir de las 19-20 semanas
de gestación.
3. Le recomendaría realizar un cerclaje cervical programado a partir de la semana 14
de gestación.
4. Le aconsejaría no intentar más embarazos por el alto riesgo de recidiva.
HSIL: Lesión escamosa intraepitelial de grado alto
Comentario: En esta paciente con pérdidas recurrentes en el segundo trimestre,
además de dilatación cervical sin contracciones, debemos sospechar una
incompetencia cervical, siendo la conización una posible etiología.
En las pacientes con antecedentes de parto pretérmino, es fundamental iniciar manejo
con progesterona vaginal (ya se sabe que los preparados IM o vía oral no son
efectivos) y se debe realizar una cervicometría desde la semana 16 hasta la 24 y si
el cuello llega a medir ≤25 mm. Las indicaciones de cerclaje son: Si en el
seguimiento se reporta un cuello <15 mm o si hay antecedentes de múltiples
pérdidas en el segundo trimestre (como en esta paciente).
1. Arenas EA. Parto pretérmino. XXX Curso de actualización en Ginecología y
Obstetricia 2022. Universidad de Antioquia.
RESPONDA LAS PREGUNTAS 1 y 2 CON EL SIGUIENTE CASO CLÍNICO.
1. Hombre de 75 años, es traído al servicio de Urgencias de una residencia geriátrica
por cuadro clínico de desorientación en tiempo y espacio, dificultad para recordar
información sencilla, nerviosismo y agitación al ver a la enfermera y médico de
Urgencias ya que refiere verlos como amenazas. Más tarde, ese mismo día, presenta
agitación más marcada y comienza a llamar a su esposa fallecida. El examen fisico es
normal.
1. Con base a la sospecha clínica, ¿Cuál es el paso a seguir?
1. Realizar punción lumbar

2. Solicitar TSH-T4L, niveles de folato y vitamina B12, panel toxicológico y gasometría
arterial
3. Realizar TAC simple de cráneo
4. Solicitar hemograma, panel metabólico básico, uroanálisis-urocultivo y Rx de tórax
Comentario: Recordemos que el delirium tiene múltiples etiologías que se dividen en
centrales o sistémicas, las cuales van desde alteraciones metabólicas o endocrinas,
hasta causas infecciosas tumores, enfermedad vascular, insuficiencia de órganos,
diversos factores asociados a cirugías, traumatismos o las fracturas, así como el
consumo o abstinencia de fármaco. Si la anamnesis meticulosa, examen fisico e
historial toxicológico o de medicamentos no aportan datos claves para identificar la
etiología, el médico debe dirigirse a identificar principalmente una fuente infecciosa
oculta o metabólica, ya que representan las principales causas de delirium en el adulto
mayor. Por lo tanto, en estos pacientes se debe realizar un hemoleucograma
completo, un panel metabólico básico y un uroanálisis-urocultivo. También se debe
recordar que los hallazgos auscultatorios de la neumonía en estos pacientes pueden
ser sutiles o estar ausentes, por lo que debe considerarse la realización de una Rx de
tórax incluso en pacientes sin signos clínicos evidentes de neumonía.
Si las anteriores pruebas no aportan a la identificación de la causa del delirium: un perfil
tiroideo, la medición de niveles séricos de vitamina B₁2, panel toxicológico,
neuroimagen y la gasometría arterial deben ser los siguientes paraclínicos a realizar.
2. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de elección para este paciente?
1. Identificar y tratar la causa del episodio

2. Iniciar haloperidol i.m
3. Iniciar lorazepam i.m
4. Iniciar ceftriaxona + vancomicina + ampicilina
Comentario: Ojo, recordemos que NO hay fármacos comercializados para tratar el
delirium per sé, por lo que siempre el principal tratamiento de elección será enfocar
hacia la identificación, control y manejo del factor/causa desencadenante, debido a la
alta mortalidad asociada en estos pacientes.
Los antipsicóticos son fármacos usados en el delirium porque mejoran tanto los
síntomas cognitivos como los no cognitivos, y figuran como primera elección. El
haloperidol, la olanzapina, la risperidona y la quetiapina tienen el mayor respaldo
empírico. De estos, el haloperidol es el preferido por la mayoría de los clínicos, viene
en diversas formas farmacéuticas y su efecto hipnótico es menor que el de la
olanzapina y la quetiapina.
1. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006 Mar 17; 354: 1157.
3. Mujer de 87 años con antecedentes de enfermedad de Alzheimer, fibrilación
auricular y diabetes de tipo 2, es traída al servicio de Urgencias por su hija porque ha
encontrado a su madre mucho más confusa de lo normal. Medicamentos: donepezilo,
apixaban, carveridol, metformina, y recientemente difenhidramina por un cuadro gripal.
Al examen fisico presenta PA 130/80 mmHg, FC 48 lpm y FR 18 por min.
¿Cuál de las siguientes es la conducta más apropiada?
1. Aumentar la dosis de donepezilo

2. Suspender el carveridol
3. Suspender la difenhidramina
4. Iniciar dosis bajas de risperidona
Comentario: En los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer (EA), es de
esperar un deterioro gradual de la cognición a pesar del uso de un inhibidor de la
acetilcolinesterasa como el donepezilo. Teóricamente, se espera un deterioro anual
de 3 a 4 puntos en el Mini - Mental Status Examination. Sin embargo, un declive
SUBAGUDO suele indicar un trastorno superpuesto, a menudo una infección (por
ejemplo, del tracto urinario) o por efecto de algún medicamento.
Los anticolinérgicos, como la difenhidramina, están relativamente contraindicados en
pacientes mayores con enfermedad de Alzheimer, que ya tienen un déficit colinérgico.
Varias clases de medicamentos, como los antihistamínicos sedantes, antidepresivos
tricíclicos, y numerosos medicamentos de venta libre tienen efectos anticolinérgicos.
Los pacientes con EA varían en su tolerancia a estos medicamentos; los factores que
afectan a la tolerancia son la dosis, la reserva cognitiva del paciente, la función
hepática y renal y el número de otros medicamentos que se utilizan.
1. J Am Geriatr Soc 2002 May 25; 50:836.
4. Mujer de 80 años con antecedente de hipertensión arterial, es traída a Urgencias por
su hijo por presentar cuadro clínico de 1 mes de evolución caracterizado por ansiedad,
perdida gradual de la función cognitiva, insomnio casi completo, labilidad emocional
con llanto fácil y heteroagresividad dirigida sobre todo a los familiares. La RNM reporta
hiperintensidades periventriculares difusas en la sustancia blanca.
1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Demencia por cuerpos de Lewy.
3. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
4. Demencia vascular.
Comentario: Ante un paciente con deterioro cognitivo y antecedentes de
enfermedad cerebrovascular (ECV) o pruebas imagenológicas que
reporten hiperintensidades en la sustancia blanca (sugerentes de
ECV), se debe pensar principalmente en una demencia de tipo vascular. Las
hiperintensidades de la sustancia blanca periventricular se han
asociado más estrechamente con las causas vasculares de demencia
y predicen un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares, demencia y muerte.
• Aunque la enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia, la
demencia vascular también es bastante común. Los pacientes con la enfermedad de
Alzheimer suelen presentar un mayor deterioro de la memoria, mientras que los
pacientes con demencia vascular suelen tener un mayor deterioro del
funcionamiento ejecutivo.
• La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob suele provocar una demencia rápidamente
progresiva con un deterioro cognitivo global que puede ir acompañado de anomalías en
la marcha y mioclonías inducidas por estímulos. Muchos pacientes presentan
anomalías corticales y de los ganglios basales en la RNM.
• Los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy suelen presentar
fluctuaciones cognitivas, acompañadas de alucinaciones visuales, y signos de
parkinsonismo en la exploración.
1. BMJ. 2010 Jul 26;341:c3666.
2. N Engl J Med. 2003 Mar 27;348(13):1215-22.
5. Femenina de 18 años, encontrado inconsciente en un salón de la universidad, es
llevada a urgencias del HSVF. Al examen fisico presenta FC 63 lpm, FR 8 rpm, miosis
puntiforme, puntaje Glasgow de 7.
¿Cuál de las siguientes es la conducta más adecuada a seguir?
1. Iniciar naloxona
2. Realizar TAC simple de cráneo
3. Intubación endotraqueal
4. Realizar EKG para evaluar complejo QRS
Comentario: Recuerda siempre que ante un Glasgow ≤8, el primer paso es intubar con
el objetivo de proteger la vía aérea. Si el paciente presentara una frecuencia
respiratoria menor de 8 rpm, estaría indicado el uso de naloxona. Hay que recordar que
la naloxona es el antídoto de elección en el toxidrome opioide, donde encontramos
pupilas mióticas puntiformes, sedación, depresión respiratoria, disminución del
peristaltismo.
1. Femenina de 32 años presenta galactorrea, fatiga, estreñimiento y aumento de peso
desde hace 3 meses asociado a periodos menstruales irregulares asociado a sangrado
genital abundante. Su FUM fue hace 5 semanas. Los signos vitales son normales. Su
IMC es de 28. Al examen físico destaca galactorrea espontánea y reflejos tendinosos
disminuidos. No hay alteraciones visuales. Los niveles séricos de prolactina son de 68
ng/mL.
¿Cuál es el manejo adecuado?
1. Terapia con cabergolina.

2. Terapia con estrógenos y progesterona.
3. Resonancia magnética pituitaria.
4. Medición de TSH.
Comentario: Los hallazgos clínicos de esta paciente: fatiga, estreñimiento, aumento de
peso, menorragia e hiperprolactinemia deben hacerlo pensar en hipotiroidismo. El
hipotiroidismo primario manifiesto es una causa de
hiperprolactinemia. El mecanismo está relacionado con la liberación de la
hormona liberadora de tirotropina del hipotálamo, que estimula tanto la TSH como la
prolactina. Por consiguiente, medir la TSH es la conducta a seguir en el manejo de esta
paciente.
• La terapia con agonistas de la dopamina como la cabergolina se usa en pacientes con
diagnóstico de macroadenoma para disminuir la prolactina, reducir el tamaño del tumor
y restaurar la terapia gonadal. Este paciente aún no ha sido diagnosticado con un
prolactinoma hipofisaria; por lo que iniciar manejo con cabergolina es inapropiado.
• Se necesita una evaluación adicional (Medición de TSH) antes de iniciar terapia con
estrógenos/progesterona para el manejo de las alteraciones menstruales de esta
paciente. Si el hipotiroidismo es la causa de la condición actual y la paciente no quiere
quedar embarazada, la terapia hormonal es razonable.
• La resonancia magnética hipofisaria no está indicada en este momento porque la
hiperprolactinemia de este paciente puede explicarse por hipotiroidismo y no hay
evidencia de efecto de masa (No hay alteraciones visuales). Si se diagnostica
hipotiroidismo, habrá que asegurarse de que la hiperprolactinemia se normalice tras el
tratamiento con levotiroxina. Si el nivel de prolactina no se normaliza, está indicada la
resonancia magnética hipofisaria.
1. Petersenn S. Biochemical diagnosis in prolactinomas: some caveats. Pituitary. 2020
Feb;23(1):9-15.
2. Hypothyroidism. Lancet. 2017
2. Femenina de 28 años consulta por dolor torácico, fiebre y tos con esputo purulento
desde hace 5 días. Al examen fisico, T 38,6°C, PA de 150/90 mm Hg, FC de 112 y FR
de 28 rpm. Satura a 96% con oxígeno ambiente. Se auscultan crépitos basales en
campo pulmonar derecho. Los hemocultivos y cultivos de esputo son positivos para S.
aureus resistente a meticilina. Una tomografía computarizada revela una consolidación
en lóbulo basal derecho y un empiema. Además de iniciar manejo con vancomicina,
¿Cuál de los siguientes hace parte del manejo adecuado de esta paciente?
1. Añadir cefepima.
2. Añadir gentamicina.
3. Realizar broncoscopia con biopsia transbronquial.
4. Realizar toracocentesis y drenaje.
Comentario: Esta paciente tiene un empiema por lo que se debe realizar una
toracocentesis y drenaje. La vancomicina es un antibiótico adecuado para la infección
parenquimatosa pero no penetraría el empiema por lo que la opción 4 es la respuesta
correcta.
• Se podría considerar cefepima empíricamente en pacientes que desarrollan neumonía
adquirida en el hospital. Sin embargo, no nos mencionan antecedente reciente de
hospitalización en esta paciente por lo que el diagnóstico de neumonía nosocomial es
poco probable.
• La terapia con gentamicina no está indicada para S. aureus resistente a meticilina.
Además, junto con la vancomicina aumenta el riesgo de disfunción renal sin beneficio
en la penetración del empiema.
• La broncoscopia es un enfoque usado para identificar patógenos en pacientes con
neumonía que no responden a terapia empírica. El organismo causante de la infección
de esta paciente ya se conoce, por lo que la broncoscopia no proporciona información
adicional útil.
• Davies HE, Davies RJ, Davies CW; BTS Pleural Disease Guideline Group.
Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease
Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii41-53.
3. Masculino de 61 años consulta al servicio de Urgencias por palpitaciones de 6 horas
de evolución. Tiene antecedente de enfermedad coronaria y falla cardiaca con FEVI
reducida. Al examen fisico presenta PA de 100/65 mm Hg y FC de 130 lpm. Se realiza
un electrocardiograma que muestra (Ver imagen).
¿Cuál es el diagnóstico?
1. Taquicardia ventricular monomórfica.

2. Taquicardia preexcitada
3. Taquicardia supraventricular con aberrancia
4. Torsades de pointes
Comentario: El diagnóstico más probable para esta taquicardia de complejo ancho
(QRS ≥120 ms) es la taquicardia ventricular (TV). En pacientes adultos con cardiopatía
estructural, el 95% de las taquicardias de complejo ancho son TV.
Electrocardiograficamente las taquicardias de complejo ancho que son positivas en
aVR, morfología de QRS concordante en derivaciones precordiales, morfología de
QRS distinto a bloqueo de rama derecha o izquierda y con desviación extrema del eje
por lo general es una TV. Tenga presenta que aunque el paciente este despierto,
alerta, interactúe y/o tenga adecuada presión arterial no excluye la TV.
• La taquicardia preexcitada se caracteriza por un QRS ancho y puede ser difícil de
distinguir de la TV en un solo trazado de ECG. Sin embargo, ocurre en personas más
jóvenes y no se asocia con ondas de cañón. Además, es menos probable que la TV en
pacientes con cardiopatía estructural.
• La taquicardia supraventricular (TSV) asociada con un bloqueo de rama del haz de
His o un retraso de la conducción intraventricular inespecífico se presentará como una
taquicardia de complejo ancho (TSV con aberración). Sin embargo, las mismas razones
que hacen que la taquicardia preexcitada sea poco probable se aplican a la TSV con
aberración.
• Torsades de pointes es una TV polimórfica con frecuencias ventriculares de 160/min a
250/min. El patrón de torsades de pointes se asocia con la prolongación del intervalo
QT y se caracteriza por un cambio del eje QRS de 180°C por cada latido. Este patrón
no está presente.
1. Katritsis DG, Brugada J. Differential diagnosis of wide QRS tachycardias. Arrhythm
Electrophysiol Rev. 2020;9:155-160.
4. Masculino de 70 años consulta por edema de miembros inferiores de 4 semanas de
evolución. Fue fumador por 30 años. Al examen fisico se obejtiva edema bilateral con
fóvea de 2 mm en los tobillos. Laboratorios: Albúmina de 2,8 g/dl, Colesterol 320 mg/dl,
creatinina de 1,0 mg/dl y proteína en orina de 24 horas de 6300 mg. La biopsia renal
muestra nefropatía membranosa con receptor de fosfolipasa A2 negativo.
¿Cuál es la prueba diagnóstica a realizar?
1. Ecografía Doppler renal con estudio de vena renal.

2. Ecografía Doppler de miembros inferiores.
3. TC simple de tórax
4. Medir cociente proteína/creatinina en orina
Comentario: Una TAC simple de tórax se debe realizar en este paciente ante la
sospecha de cáncer de pulmón debido al reciente diagnóstico de
nefropatía membranosa negativa para receptor de fosfolipasa A2 y
antecedente de tabaquismo intenso. La prueba de receptor de fosfolipasa A2
se usas para distinguir entra formas primarias y secundarias de nefropatía
membranosa. En las formas secundarias el antígeno es negativo y remite una vez se
resuelva la causa subyacente. Entre las causas secundarias se encuentra: lupus,
hepatitis, fármacos y neoplasias malignas. Este paciente tiene 70 años y fue fumador
durante 30 años por lo que tiene factores de riesgo para cáncer de pulmón.
• La trombosis de vena renal se asocia a nefropatía membranosa, sin embargo, la
ecografía doppler se reserva cuando hay lesión renal aguda, dolor en flanco y/o
hematuria macroscópica. Datos que hacen sospechar de esta condición.
• El edema simétrico de miembros inferiores en compatible con un síndrome nefrótico y
no con trombosis venosa profunda, por lo que la ecografía Doppler de miembros
inferiores no es necesaria.
• La relación proteína/creatinina puede servir como un sustituto para la cuantificación
de proteína en orina de 24 horas. Esta prueba es innecesaria ya que la excreción de
proteínas en orina de 24 horas ya se realizó.
1. Khairallah P, Bomback AS. Membranous nephropathy and cancer in the era of
PLA2R testing. J Onco-Nephrol. 2018;2:50-55.
5. Masculino de 55 años consulta por una lesión macular indolora en la region torácica
posterior. No sabe cuánto tiempo ha estado allí. No tiene antecedentes de importancia.
La lesión mide 8 mm, es asimétrica, tiene bordes irregulares y múltiples colores. De los
siguientes ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Nevus displasico.
2. Queratosis actínica pigmentada.
3. Carcinoma basocelular pigmentado.
4. Queratosis seborreica.
Comentario: Los nevos displásicos son nevos melanocíticos que a menudo son
asimétricos, tienen bordes irregulares, tienen más de un tono de marrón y pueden tener
un diámetro bastante grande. Los nevos displásicos pueden presentar una o más de
las características identificativas del melanoma (asimetría, borde irregular, múltiples
colores, diámetro > 6 mm, evolución en el tiempo), lo que imposibilita un diagnóstico
clínico preciso; Se debe realizar una biopsia de piel por escisión para extirpar toda la
lesión para el diagnóstico.
• La queratosis actínica pigmentada es una afección de la piel que puede tener una
presentación similar a la de los nevus displásicos, pero pueden tener eritema y
escamas (Las cuales no tiene este paciente).
• El carcinoma basocelular (CBC) pigmentado es un subtipo de CBC que se caracteriza
por ser nodular, con bordes translúcidos y telangectacias suprayacentes. La lesión de
este paciente está pigmentada, pero es una lesión macular con bordes irregulares, lo
que la hace claramente diferente de un CBC pigmentado.
• La queratosis seborreica es un crecimiento benigno de la piel que a menudo se
presenta en el tronco de los adultos mayores. A diferencia de la lesión de este
paciente, la queratosis seborreica se presenta como una pápula bien delimitada,
queratósica y “adherida”.
1. Dermatol Clin. 2012;30:389-404.
1. Femenina de 44 años asiste a programa control para diabetes mellitus tipo 2 e
hipertensión arterial. Actualmente en tratamiento con metformina, canaglifozina,
lisinopril e hidroclorotiazida. Tiene IMC de 26. Laboratorios: triglicéridos 165 mg/dl. Su
riesgo cardiovascular a 10 años es de 3,8%.
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
1. Rosuvastatina a dosis de alta intensidad

2. Etilo de icosapento.
3. Rosuvastatina a dosis de moderada intensidad.
4. Suplementos de ácidos grasos omega-3
Comentario: La American Heart Association/American College of Cardiology en su guía
de 2018 sobre el control de las dislipidemias recomienda iniciar manejo con estatinas
de intensidad moderada en adultos de 40 a 75 años con diabetes
mellitus independientemente del riesgo cardiovascular. Además, se
sugiere el uso de estatinas de intensidad baja a moderada en adultos sin antecedente
de enfermedad cardiovascular cuando se cumplan los siguientes criterios:
a. Edad entre 40 y 75 años.
b. Uno o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica:
dislipidemia, diabetes, hipertensión arterial o tabaquismo.
c. Riesgo cardiovascular a 10 años de 10% o más.
• La terapia con rosuvastatina a dosis de alta intensidad debe considerarse en
pacientes con diabetes que tienen otros factores de riesgo: Diabetes tipo 2 durante al
menos 10 años, Diabetes tipo 1 durante 20 años o más, complicaciones de la diabetes
como nefropatía o retinopatía; o enfermedad renal crónica.
• El etilo de icosapento y los ácidos grasos omega-3 disminuyen los niveles de
triglicéridos y, en el caso del etilo de icosapento, disminuye el riesgo de muerte
cardiovascular. Sin embargo, no tienen indicación en prevención primaria en pacientes
con diabetes e hipertrigliceridemia que no han sido tratados con intervenciones en el
estilo de vida y terapia con estatinas.
• Circulation. 2019;139:e1082-143.
2. Masculino de 58 años consulta por dolor lumbar persistente desde hace 6 meses.
Refiere que el dolor es bilateral y no se irradia. Su único medicamento es naproxeno
para el control del dolor. Al examen físico destaca dolor a la palpación sobre músculos
paraespinales lumbares; El rango de movimiento con flexión y extensión de la espalda
es limitado. El resto del examen físico es normal. Una resonancia magnética revela
hernias de disco que no corresponden al aérea del dolor.
¿Cuál es el manejo adecuado?
1. Amitriptilina.
2. Terapia física.
3. Gabapentina.
4. Intervención quirúrgica.
Comentario: La terapia física con ejercicios es el manejo adecuado para pacientes con
dolor lumbar crónico. El manejo no farmacológico se recomienda como terapia de
primera línea para pacientes con lumbalgia aguda, subaguda o crónica. La evidencia
respalda el ejercicio, la reducción del estrés, el yoga, la relajación progresiva, la terapia
cognitiva conductual, entre otras terapias no farmacológicas.
• Los antidepresivos tricíclicos (como la amitriptilina y los neuromoduladores (como la
gabapentina) no han demostrado eficacia para el dolor lumbar crónico y no deben
recetarse a este paciente.
• La mayoría de pacientes con dolor lumbar no requieren cirugía. La cirugía de urgencia
está indicada en caso de síndrome de cauda equina y compresión medular. La cirugía
programada se puede considerar en pacientes con déficits neurológicos, estenosis
espinal que empeora progresivamente o dolor crónico que concuerda con los hallazgos
imagenológicos y que ha sido refractario a medidas conservadores. Este paciente no
tiene indicación de cirugía.
1. Skelly AC, Chou R, Dettori JR, et al. Noninvasive nonpharmacological treatment for
chronic pain: a systematic review update. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Quality; 2020.
3. Masculino de 39 años consulta por cuadro clinico de depresión. Hace 4 meses fue
diagnosticado de astrocitoma anaplásico grado III por lo que su promedio de vida es de
1,5 a 3 años. Describe un estado de ánimo deprimido, anhedonia, insomnio, fatiga y
dificultad para concentrarse desde que conocer su diagnóstico. Su calidad de vida se
ha visto afectada. Refiere sentirse como una carga para su familia. Toma temozolomida
y levetiracetam.
¿Cuál de los siguientes es el manejo adecuado?
1. Lorazepam.
2. Metilfenidato.
3. Olanzapina.
4. Sertralina.
Comentario: Aunque el duelo y un período de ajuste es común durante días o pocas
semanas después del diagnóstico de cáncer, este paciente tiene síntomas compatibles
con depresión. La depresión afecta negativamente la calidad de vida y debe tratarse
con prontitud en pacientes con enfermedades graves. La sertralina es eficaz en el
manejo de la depresión, presenta bajo riesgo de hipotensión ortostática (En
comparación con otros agentes) por lo que es adecuado en paciente con
enfermedades grave avanzada.
• El lorazepam es eficaz en el manejo de la ansiedad aguda. Aunque este paciente está
experimentando síntomas de ansiedad, probablemente sean parte de su grupo de
síntomas depresivos, siendo la sertralina el tratamiento preferido para los síntomas
depresivos en un paciente con una expectativa de vida intermedia.
• Los psicoestimulantes como el metilfenidato mejoran el estado de ánimo dentro de 24
horas posteriores al inicio del tratamiento. Sin embargo, está indicado en pacientes en
etapas finales de la vida. Este paciente no se encuentra en esta etapa y su pronóstico
puede prolongarse unos años más por lo que este manejo no es el adecuado.
• Este paciente aún no ha probado el tratamiento de primera línea
para la depresión y la olanzapina solo está indicada en caso de
depresión resistente.
1. Swetz KM, Kamal AH. Palliative care. Ann Intern Med. 2018;168:ITC33-48.
4. Masculino de 45 años es llevado a urgencias cursando un episodio de náuseas,
vómitos, diaforesis y palpitaciones desde hace 30 minutos. El paciente es canalizado y
se inicia reanimación con Hartman. Tiene antecedente de diabetes mellitus tipo 2 en
manejo con glibenclamida e insulina. Al examen físico se encuentra pálido y diaforético,
presenta perdida de la conciencia y desarrolla temblores. Una glucometria reporta
glucosa en sangre de 35 mg/dl.
¿Cuál es el manejo apropiado para este paciente?
1. Realizar un electrocardiograma.
2. Administrar glucagón intravenoso.
3. Administrar dextrosa intravenosa.
4. Administrar lorazepam intravenoso.
Comentario: Ante un paciente con sospecha de hipoglicemia que está inconsciente y
con episodio convulsivo el manejo apropiado es la administración de dextrosa por vía
intravenosa. El objetivo es administrar 20 gr de glucosa en bolos de
dextrosa ya sea al 5% o al 10%. Además, se debe realizar un control
regular de la glucosa sérica durante la administración cada 15 a 20
minutos.
Alternativamente si este paciente estuviera consiente podría administrarse glucosa oral
o carbohidratos de acción rápida como jugos de frutas o dulces. Si la vía oral o
intravenosa no está disponibles, se debe administrar glucagón por vía intramuscular o
subcutánea.
• Un electrocardiograma podría solicitarse en pacientes diabéticos que presentan
diaforesis y palpitaciones (Equivalentes anginosos) para descartar un síndrome
coronario agudo, sin embargo, la administración de glibenclamida en conjunto con
insulina es un factor predisponente a desarrollar hipoglicemias. Este paciente tiene
niveles de glucosa en sangre disminuida demostrada mediante glucometria.
• El lorazepam intravenoso es la mejor terapia inicial para un paciente en estado
epiléptico. Si bien la pérdida de conciencia y los temblores de este paciente sugieren
inicio de una convulsión aguda, su convulsión acaba de comenzar y no cumple con los
criterios para el estado epiléptico.
El manejo adecuado de la convulsión en este caso es solucionar la causa subyacente.
5. Femenina de 32 años consulta requiriendo anticoncepción de emergencia luego de
tener relaciones sexuales sin protección hace 4 días. No tiene antecedentes de
importancia. Su IMC es 28 y niega cambios de peso en los últimos 6 meses.
¿Cuál es la terapia anticonceptiva de emergencia adecuada para esta paciente?

1. Pildora anticonceptiva oral combinada.
2. Píldora anticonceptiva oral de levonorgestrel.
3. Implante anticonceptivo subdérmico
4. Píldora anticonceptiva oral de acetato de ulipristal
Comentario: La anticoncepción de emergencia se refiere a la anticoncepción poscoital
mediante el uso de un dispositivo o medicamento para prevenir el embarazo después
de una relación sexual con protección inadecuada. Todas las formas de anticoncepción
de emergencia funcionan interrumpiendo la ovulación o evitando la
fertilización de un óvulo. El acetato de ulipristal retrasa la ovulación.
Es la opción anticonceptiva oral preferida para mujeres con un IMC superior a 26, como
esta paciente, además, una sola dosis oral de este medicamento es eficaz hasta 5
días después de la relación sexual sin protección.
• Las píldoras anticonceptivas orales combinadas son menos efectivas y están
asociadas con tasas más altas de efectos secundarios en comparación con los
métodos anticonceptivos aprobados para su uso de emergencia: acetato de
ulipristal oral, levonorgestrel oral o un dispositivo intrauterino (DIU)
de cobre.
• La píldora anticonceptiva oral de levonorgestrel en dosis única es efectiva como
anticoncepción de emergencia dentro de los 3 días posteriores a la relación sexual.
Al igual que el acetato de ulipristal, el levonorgestrel retrasa la ovulación. La eficacia
de levonorgestrel disminuye en mujeres con un IMC > 26 y no se
recomendaría para esta paciente.
• El implante anticonceptivo subdérmico no es una forma efectiva de anticoncepción de
emergencia y, por lo tanto, no sería apropiado para esta paciente.
1. Woodhams EJ, Gilliam M. Contraception. Ann Intern Med. 2019;170:ITC18-ITC32.
PMID: 30716758
1. Masculino de 30 años acude a urgencias por dolor en hemiabdomen inferior derecho
irradiado a región inguinal y testículo ipsilateral asociado a nauseas desde hace 2
horas. Refiere episodios similares previamente. Signos vitales: T° de 37,6°C, FC de 90
lpm y PA de 135/80 lpm. Al examen físico destaca sensibilidad a la palpación en
cuadrante inferior derecho y disminución de ruidos intestinales. El resto del examen
físico es normal.
1. Obstrucción intestinal.
2. Torsión testicular.
3. Ureterolitiasis.
4. Hernia inguinal encarcelada.
Comentario: Los cálculos renales y ureterales se manifiestan con náuseas y episodios
repentinos de dolor intenso en flancos, debido a distensión de la cápsula renal y/o
uréter proximal a la obstrucción. Característicamente el dolor se irradia hacia la región
abdominal ipsilateral, la ingle, los testículos o labios mayores en mujeres y el perineo a
medida que el cálculo migra por el uréter. Según la ubicación del cálculo, la urolitiasis
puede parecerse a afecciones como la apendicitis o la torsión testicular. Los ruidos
intestinales reducidos pueden ser producto de íleo adinámico leve, como respuesta
refleja al dolor intenso.
• La obstrucción intestinal adinámica (Ileo paralítico) produce ruidos intestinales
reducidos, dolor abdominal y náuseas. Sin embargo, el dolor abdominal se presenta de
forma difusa y no se irradia a ingle y testículos como se presenta en este paciente.
• La torsión testicular puede manifestarse con dolor inguinal, náuseas y dolor en la
parte baja del abdomen. Sin embargo, en la torsión testicular el dolor inicia en testículo
y se irradia a abdomen y se encuentra edema, sensibilidad y posición anormal del
testículo.
• Una hernia inguinal encarcelada puede provocar dolor inguinal y causar náuseas y
dolor abdominal por obstrucción intestinal mecánica. Sin embargo, en pacientes
con este tipo de obstrucción se esperaría encontrar sonidos
intestinales hiperactivos. En este paciente no hay masas inguinales que sugieran
una hernia.
1. Nojaba L, Guzman N. Nephrolithiasis. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls.
2. Femenina de 40 años consulta por una herida abierta en rodilla tras golpearse con
una roca y arrastrarse por el suelo por varios metros hasta encontrar ayuda. No
recuerda su estado de inmunización. Al examen físico destaca rodilla derecha
edematizada y sensible con rango de movimiento limitado. Hay una laceración de 5x3
cm cubierta de suciedad y tierra. La herida se irriga y se desbrida.
¿Cuál es el manejo a seguir?
1. Afrontar la herida y administrar inmunoglobulina antitetánica.

2. Administrar vacuna antitetánica.
3. Administrar inmunoglobulina y vacuna antitetánica.
4. Administrar antibióticos y vacuna antitetánica.
Comentario: Tanto la inmunización pasiva como activa están indicadas en pacientes
con heridas sucias y estado de inmunización antitetánico incompleto o poco claro.
Además de la inmunización, la herida se debe limpiar a fondo y se debe eliminar
cualquier tejido desvitalizado que se encuentre presente.
• El cierre primario de una herida está indicado en caso de heridas abiertas limpias
menores. Este paciente, sin embargo, tiene una herida contaminada, por lo que está
contraindicado el cierre primario. Además, dado que este paciente tiene un estado de
vacunación poco claro, no es suficiente administrar solo inmunoglobulina antitetánica.
• Este paciente, sin embargo, tiene un estado de vacunación poco claro y, por lo tanto,
requiere inmunización activa y pasiva.
• La terapia con antibióticos orales es una medida adecuada para la prevención de
infección de heridas contaminadas por lo que puede indicarse en este paciente. Sin
embargo, como ya se mencionó la vacunación por sí sola no es una medida efectiva
para la prevención del tétanos en este paciente.
1. Crit Care Nurs Clin North Am. 2012 Jun;24(2):215-37.
3. Masculino de 70 años consulta por cuadro clínico de dolor lancinante en ambos
miembros inferiores desde hace 5 meses. Refiere que hace 30 años presentó una
úlcera indolora en pene que se resolvió sin tratamiento. Al examen físico presenta
pupilas mioticas que se contraen, pero no reactivas a la luz. Destaca hipoestesia en
región distal de miembros inferiores y reflejos rotulianos ausentes. Tiene dificultad a la
marcha.
¿Cuál de las siguientes complicaciones tiene riesgo de desarrollar este paciente?
1. Bloqueo Auriculoventricular.
2. Regurgitación de la válvula mitral.
3. Poliartritis inflamatoria.
4. Aneurisma de aorta torácica.
Comentario: Este paciente tiene tabes dorsal y pupila de Argyll
Robertson, hallazgos que muy probablemente son secundarios a una
sífilis terciaria por lo que este paciente tiene riesgo de desarrollar un
aneurisma de la aorta torácica. La destrucción de la vasa vasorum mediada por
treponemas afecta clásicamente a la aorta ascendente y también puede provocar
dilatación de la raíz aórtica e insuficiencia aórtica. Estas complicaciones
cardiovasculares son manifestaciones tardías de la sífilis y, por lo general, solo ocurren
después de 15 años de infección no tratada.
• El desarrollo del bloqueo auriculoventricular puede deberse a diversas etiologías. Las
causas infecciosas más comunes incluyen la enfermedad de Lyme y la endocarditis
infecciosa. La infección por sífilis no aumenta el riesgo de desarrollar bloqueo
auriculoventricular.
• La regurgitación de la válvula mitral es una posible complicación de la fiebre
reumática o de la cardiopatía reumática. Esta patología también puede manifestarse
con secuelas neurológicas (corea de Sydenham); sin embargo, no se esperaría
parestesia ni afectación pupilar. Por lo que este diagnóstico es poco probable y no se
corre el riesgo de dicha complicación.
• La poliartritis inflamatoria puede ocurrir en pacientes con infección gonocócica
diseminada o artritis reactiva, pero no en pacientes con infección por sífilis.
1. Rev Dis Primers. 2017 Oct 12;3:17073.
4. Paciente de 20 años de edad consulta por presentar fatiga durante varias semanas.
Refiere que ha dejado de hacer deporte y que su rendimiento académico ha
disminuido. Su dieta se basa principalmente en el consumo de cereales. Sus signos
vitales son normales. Al examen físico se evidencia palidez conjuntival, quelitis angular
y coiloniquia. Un hemograma evidencia hemoglobina en 10 mg/dl, VCM 76 y un Ancho
de distribución eritrocitaria de 18% (Normal: 13 – 15%).
¿Cuál es el manejo apropiado para este paciente?
1. Transfusión de glóbulos rojos.

2. Suplementación de vitamina B12.
3. Suplementación de hierro.
4. No es necesaria una intervención adicional.
Comentario: Ante un paciente con fatiga, palidez conjuntival, queilitis angular,
coiloniquia, disminución de la hemoglobina, disminución del volumen corpuscular media
y aumento del ancho de distribución eritrocitaria usted debe pensar en anemia por
déficit de hierro. El alto consumo de cereales de este paciente lo pone en riesgo de
desarrollar anemia ferropénica porque los cereales suelen tener un bajo contenido de
hierro. La suplementación oral con hierro es el tratamiento inicial de elección para este
tipo de anemia. Este paciente también debe recibir asesoramiento sobre cómo mejorar
la ingesta de hierro en la dieta.
• Este paciente no cuenta con indicación para realizar una transfusión sanguínea.
• La suplementación con vitamina B12 está indicada en pacientes con anemia
megaloblastica por déficit de este suplemento. En este tipo de anemia se evidencia un
volumen corpuscular medio aumentado.
1. N Engl J Med 2015;372:1832-43.
5. Femenina de 31 años consulta por dolor epigastralgico intenso irradiada a región
lumbar asociado a vómitos durante las últimas 4 horas. Refiere que el dolor inició
mientras comía en un restaurante de comidas rápidas. Sus signos vitales son
normales. Al examen físico destacaba dolor y defensa abdominal en epigastrio sin dolor
al rebote. Los ruidos intestinales están disminuidos. Dentro de los paraclínicos
destacan: Lipasa de 980 U/L, Amilasa de 152 U/L y ALT de 140 U/L.
¿Cuál es la conducta a seguir en este paciente?
1. TAC de abdomen con contraste.

2. Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE).
3. Medir los triglicéridos séricos.
4. Realizar ecografía de abdomen en cuadrante superior derecho.
Comentario: El dolor epigástrico intenso repentino que se irradia a región lumbar
asociado a vómitos y con elevación de la amilasa y lipasa sérica tres veces superiores
al rango de referencia normal indican pancreatitis aguda. En pacientes con pancreatitis
aguda se debe evaluar la causa subyacente para planificar el manejo y prevenir la
recurrencia. La causa más común es la obstrucción biliar por cálculos
biliares siendo la ecografía de abdomen la modalidad de imagen
preferida para su diagnóstico por su alta sensibilidad.
• Una TAC de abdomen con contraste está indicada para la sospecha de pancreatitis
aguda solo cuando el diagnóstico es incierto (p. ej., enzimas pancreáticas
mínimamente elevadas, síntomas inespecíficos), hay características que sugieren
complicaciones (p. ej., fiebre y leucocitosis persistente, sin mejoría clínica después de 7
días o evidencia de falla orgánica después de 48 a 72 horas de terapia), o para evaluar
la etiología subyacente si los estudios de diagnóstico de rutina son negativos.
• La CPRE urgente y la esfinterotomía (dentro de las 24 horas del inicio de los
síntomas) se recomiendan en la pancreatitis aguda solo cuando hay evidencia de
coledocolitiasis y /o colangitis aguda.
1. Cureus. 2021 Nov 20;13(11):e19764.
1. Femenina de 28 años quien cursa con embarazo de 29 semanas por ecografía de
primer trimestre, asiste a su control prenatal. Una ecografía a las 20 semanas no
evidencia malformaciones fetales y reporta un mioma pedunculado de 2 cm en fondo
uterino. Trae paraclínicos de las 28 semanas que reporta medición a 1 hora después
de prueba de tolerancia oral a la glucosa de 203 mg/dl. Al examen físico destaca altura
uterina de 35 cm.
¿Cuál es la causa más probable de la discrepancia de altura uterina con la edad
gestacional en esta paciente?
1. Diabetes mellitus gestacional.

2. Edad gestacional mal calculada.
3. Leiomioma uterino.
4. Se trata de una variación normal de la altura uterina.
Comentario: Después de las 20 semanas de gestación, la altura uterina debe
correlacionarse directamente con la edad gestacional con variaciones
de 2 a 3 cm. Esta paciente tiene una discrepancia de más de 3 cm por lo que esta
altura uterina se debe considerar anormal. Dentro de los paraclínicos reporta una
prueba de tolerancia oral a la glucosa con medición después de 1 hora de ≥200 mg/dL
por lo que la causa más probable de este hallazgo anormal en la altura uterina es la
diabetes mellitus gestacional que puede provocar macrosomía fetal y/o polihidramnios.
• El cálculo incorrecto de la edad gestacional es una causa común de alteraciones en la
relación con la altura uterina. Sin embargo, esta paciente tiene una ecografía del primer
trimestre, la cual es el método más preciso para establecer la edad gestacional.
• Un leiomioma uterino podría aumentar la medición de la altura uterina, sin embargo,
esta paciente tiene un mioma pequeño por lo que no explicaría la causa de la
discrepancia ya mencionada.
1. Methods for Estimating the Due Date – ACOG – 2017
2. Aspectos prácticos de la ecografía durante la gestación – XXIX Actualización en
Ginecología y Obstetricia – Universidad de Antioquia – 2021
2. Femenina de 32 años G3P2 quien cursa con gestación de 35 semanas consulta por
contracciones uterinas regulares y dolorosas desde hace 1 hora. Sus partos anteriores
han sido vaginales y a término. Sus signos vitales son normales. La FCF es normal. Al
examen ginecobstetrico presenta contracciones cada 6 minutos, cuello uterino con 4
cm de dilatación y 90% de borramiento, feto en estación – 3 en presentación de
vértice.
¿Cuál es el manejo a seguir?
1. Manejo expectante.
2. Iniciar nifedipino.
3. Iniciar sulfato de magnesio.
4. Realizar cerclaje cervical.
Comentario: Nos encontramos ante un caso de síndrome de parto pretérmino. El
manejo del trabajo de parto prematuro depende de la edad gestacional. En pacientes
con trabajo de parto pretérmino de ≥ 34 semanas de gestación que no tienen
contraindicación para parto vaginal deben recibir manejo expectante del parto.
• Después de las 34 semanas, los agentes tocolíticos como el nifedipino, no se
recomiendan para detener las contracciones y retrasar el parto ya que los riesgos de
los medicamentos superan los riesgos neonatales del parto prematuro.
• El sulfato de magnesio se usa como neuroprotección fetal para reducir el riesgo de
parálisis cerebral, sin embargo, se usa para amenaza de parto pretérmino en
gestaciones de <32 semanas. También se usa para profilaxis y manejo de las
convulsiones en pacientes con preeclampsia/eclampsia pero esta paciente tiene la
presión arterial normal.
• El cerclaje vaginal es inapropiado para embarazos de más de 24 semanas por la
mayor tasa de fracaso y lesión cervical.
1. Enfoque de la paciente con síndrome de parto pretérmino. XXVII Curso de
Actualización en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Antioquia. 2019
3. Usted se encuentra de ayudante quirúrgico en una cesárea de una paciente de 32
años de edad quien se encontraba cursando un embarazo de 38 semanas de
gestación. Una vez se da la salida del hombro anterior el ginecólogo le ordena que de
las indicaciones para el manejo activo del alumbramiento y prevención de hemorragia
posparto.
¿Cuál de las siguientes indicaciones seria la adecuada?
1. Administrar oxitocina 10 U intramusculares.

2. Administrar oxitocina 10 U IV + Ergometrina 0.2 mg por vía IM.
3. Administrar oxitocina 5 U IV y luego continuar infusión de 30 U IV para 4 horas.
4. Administrar misoprostol 800 mcg sublingual.
Comentario: El manejo activo del alumbramiento incluye los siguientes pasos:
1. Al minuto después del nacimiento palpar el abdomen para descartar la presencia de
otro feto y administrar un medicamento uterotónico. En caso de parto por cesárea se
realiza una dosis inicial de oxitocina 5 U intravenosas y luego se adiciona una infusión
de 30 UI de Oxitocina en 500 mL de cristaloides para pasar en 4 horas.
2. Tracción controlada del cordón.
3. Pinzamiento de cordón según criterios.
4. Verificar cada 15 minutos que el útero esté contraído.
• La administración de 10 U de oxitocina por vía intramuscular se reserva como
profilaxis durante el alumbramiento en mujeres que tengan parto vaginal y no
cuenten con vía de administración endovenosa.
• La administración simultanea de dos uterotonicos como la oxitocina y la Ergometrina
se debe reservar para casos de hemorragia posparto secundario a atonía uterina.
• Se puede realizar manejo activo del alumbramiento con 600 mcg de misoprostol por
vía sublingual para profilaxis durante el alumbramiento cuando la oxitocina no esté
disponible. La dosis de 800 mcg sublinguales se reserva para el manejo de la atonía
uterina.
1. ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS – Resolución 3280 de 2018 –
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.
4. Femenina de 24 años, G2P1 cursa con gestación de 13 semanas y asiste a control
prenatal. Se encuentra totalmente asintomática y refiere sentirse bien. Su primer
embarazo culminó en parto por cesárea a las 30 semanas de gestación debido a
preeclampsia severa. Solo toma su medicación prenatal. Sus signos vitales son
normales. No hay anormalidades en el examen físico.
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
1. Administrar ácido fólico a dosis altas (4 mg).

2. Progesterona vaginal.
3. Hidroxiprogesterona intramuscular.
4. Dosis bajas de aspirina.
Comentario: Las pacientes con factores de riesgo predisponentes como enfermedad
renal crónica, hipertensión arterial crónica, preeclampsia en embarazo anterior, entre
otros factores, tienen un alto riesgo de desarrollar preeclampsia. En pacientes con alto
riesgo, la administración de aspirina a dosis baja, iniciada entre las 12 a 16 semanas de
gestación ha demostrado disminuir el riesgo de ya que disminuye la agregación
plaquetaria y ayuda a prevenir la isquemia placentaria.
• El ácido fólico a dosis altas está indicado en caso de pacientes con alto riesgo de
defectos del tubo neural: embarazo previo afectado o uso de medicamentos
antagonistas del folato.
• La hidroxiprogesterona intramuscular y la progesterona vaginal están indicadas en
pacientes embarazadas con un parto prematuro espontáneo previo para disminuir el
riesgo de recurrencia . No está indicado en pacientes que tuvieron un parto prematuro
por otras indicaciones (p. ej., preeclampsia con características graves, restricción del
crecimiento fetal).
1. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline
[NG133]Published: 25 June 2019
5. Primigravida de 27 años cursa con embarazo de 37 semanas de gestación. Consulta
por cefalea que inició esta mañana asociada a visión borrosa y escotomas. Presenta
contracciones irregulares, no dolorosas. Tiene antecedente de miastenia gravis. La
presión arterial es de 184/106 mm Hg y la FC es de 88 lpm. Al examen físico destaca
cuello uterino de 3 cm de dilatación, borramiento de 50% y feto en presentación de
vértice en estación -1. Usted decide ingresar a la paciente para inducción de trabajo de
parto.
¿Cuál de los siguientes medicamentos no consideraría en el manejo de esta paciente?
1. Sulfato de magnesio.
2. Oxitocina.
3. Acetaminofen.
4. Hidralazina.
Comentario: Cuando se producen complicaciones obstétricas en pacientes con
miastenia gravis (MG), el manejo se debe adaptar para prevenir la exacerbación de la
enfermedad. En pacientes sin miastenia gravis, el manejo de la preeclampsia severa
incluye el sulfato de magnesio para manejo y prevención de las convulsiones. Sin
embargo, en pacientes con MG está contraindicacdo porque puede
desencadenar crisis miasténica y por consiguiente debilidad
muscular orofaríngea e insuficiencia respiratoira por inhibición de la
liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular . En estos pacientes
se debe hacer profilaxis con ácido valproico.
• La miastenia gravis y la preeclampsia no contraindican el uso de oxitocina. En este
caso la oxitocina podría usarse para inducción del trabajo de parto.
• El manejo antihipertensivo está indicado en este caso. Aunque algunos
antihipertensivos como los betabloqueadores y calcio antagonistas podrían exacerbar
la debilidad muscular en pacientes con miastenia gravis, la hidralazina no lo hace, por
lo que se podría considerar como antihipertensivo de primera línea en este caso.
• El acetaminofen no está contraindicado en el embarazo o en pacientes con miastenia
gravis y puede utilizarse para mejorar la cefalea esta paciente.
1. Chaudhry SA, Vignarajah B, Koren G. Myasthenia gravis during pregnancy. Can Fam
Physician. 2012 Dec;58(12):1346-9.
2. Lake AJ, Al Khabbaz A, Keeney R. Severe Preeclampsia in the Setting of Myasthenia
Gravis. Case Rep Obstet Gynecol. 2017;2017:9204930.

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1. Femenina de 43 años es llevada al servicio de urgencias 10 minutos después de la

1. Administrar adrenalina vía IM

2. Paciente de 24 años es llevado al servicio de urgencias 30 minutos después recibir

1. Remisión inmediata a otorrinolaringología

3. Masculino de 27 años, llevado por la policía al servicio de urgencias 30 minutos

4. Paciente masculino de 28 años, acude a su consulta por cinco episodios de

1. Infección por virus del herpes simple

5. Paciente de 30 años, hospitalizado actualmente en el lugar donde usted labora. El

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1. Masculino de 74 años sin antecedentes de importancia, trae el resultado de un perfil

1. Iniciar 50 mcg/día de levotiroxina

2. Femenina de 79 años, consulta al programa control. Tiene antecedentes de

1. Solicitar anticuerpos anti TPO

Si escogiste la opción de gammagrafía tiroidea es porque recordaste que la evaluación

3. Masculino de 61 años es hospitalizado con diagnóstico de SCAEST y

1. Realizar holter electrocardiográfico de 24 horas

4. Femenina de 35 años, acude al servicio de Urgencias por cuadro clínico de 3 días de

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación con la osteoporosis?

1. Un puntaje T score de -2.7 en columna lumbar es diagnóstico de osteoporosis

1. Femenina de 35 años, acude al servicio de Urgencias por cuadro clínico febril

2. Femenina de 65 años, con antecedente de miopía, consulta por disminución de la

1. Degeneración macular asociada a la edad

3. Escolar de 12 años, consulta en compañía de su madre por presentar desde hace 2

1. Acné infantil y acido retinoico en loción

4. Femenina de 35 años, con antecedentes de migraña con aura, nulípara,

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2. Femenina de 35 años, 41 SDG, G3P2A1, 3 días antes en hospital de segundo nivel

1. Hospitalizar e iniciar cefazolina i.v

Comentario: La combinación de dolor en hemiabdomen inferior, fiebre y loquios

3. Femenina de 18 años, sexualmente inactiva, y sin antecedentes de importancia,

1. Realizar TAC abdominopélvica

1. Paciente de 4 años, llevado a consulta externa debido a un exantema de 2 días de

2. Paciente de 4 semanas de edad, llevado al médico por su madre debido a

1. Suspender lactancia materna e iniciar fórmula láctea a base de soya

• La EDS está indicada en pacientes con signos de malabsorción, deficiencia de macro

4. Paciente de 3 años, llevado a urgencias por su madre debido a tos y signos de

1. Crisis de ausencia típica

Comentario: La epilepsia mioclónica juvenil o enfermedad de Jaz, se caracteriza

1. Paciente femenina de 40 años. Consulta por cuadro de evolución de 4 meses de

2. Paciente de 52 años, llevado a urgencias 30 minutos después de haber estado

3. Paciente de 22 años. Consulta refiriendo fatiga generalizada desde hace 3 meses.

4. Paciente de 31 años acude al servicio de urgencias por paresia hemifacial izquierda

1. Dar de alta con signos de alarma

• La dermatitis herpetiforme es una reacción cutánea mediada por IgA que se

1. Se atiende un parto de un recién nacido de 36 semanas de gestación, hijo de una

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🛑¿Tiene buen tono muscular?

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Si la respuesta a las 3 preguntas es AFIRMATIVA, el paciente no necesita reanimación,

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