Consentimiento informado

B DATOS DEL PACIENTE

Nombre y
Apellidos
Fecha de
DNI
nacimiento
Dirección

Ciudad Profesión

Teléfono Email

DATOS DEL PROFESIONAL

Nombre y
Apellidos

DNI Nº colegiado

HIALURONIDASA
La hialuronidasa actúa como agente despolimerizador de los glicosaminoglicanos. Tiene una
gran actividad enzimática y actúa como agente de difusión para otros ingredientes. Actúa
directamente para eliminar la retención de agua y reducir la acumulación de grasa. Ejerce una
acción reestructurante sobre el tejido conjuntivo y reequilibra la piel afectada por la
hidrolipodistrofia. Cuando se utiliza correctamente y en concentraciones adecuadas, la
hialuronidasa puede disolver rápidamente complicaciones causadas por inyecciones de ácido
hialurónico que pueden tener consecuencias indeseables.

La hialuronidasa que contiene es muy superior a las enzimas propias del organismo. Esto
significa que el efecto se produce en pocas horas. Es de esperar que la complicación
desaparezcan en gran medida o por completo en 24 horas.

EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

Inflamación Herpes activo

Dolor Alergia a picadura de abeja
Eritema Embarazada
Calor Lactancia
Enrojecimiento Toxina Botulínica 48h previas
Hematomas Heridas abiertas
Edema Infecciones activas
RECOMENDACIONES

El profesional me ha advertido, prohibiéndomelo expresamente, que no debo exponerme al

sol después de cada sesión, así como el uso obligatorio de factor de protección solar 50+
diaria durante al menos un mes después del tratamiento. También me ha advertido el
profesional que es importante conocer mis antecedentes personales de posible alergia a
medicamentos, medicaciones actuales, antecedentes de herpes simple facial, antecedentes
personales o familiares de queloides o cualquier otra circunstancia.

DECLARO:
1. He sido informado de los siguientes puntos: qué es, cómo se realiza, para qué sirve, los riesgos
existentes, posibles molestias o complicaciones y alternativas al procedimiento; y que conozco y
por consiguiente, asumo los riesgos y secuelas que pudieran derivarse o producirse.
2. No estoy embarazada. No estoy tratando de quedar embarazada. No estoy amamantando. No
tengo o no he tenido ninguna enfermedad importante que me impida recibir rellenos dérmicos.
Certifico que no tengo múltiples alergias o una alta sensibilidad a los medicamentos, que
incluyen, entre otros, la lidocaína. No estoy con ningún tratamiento incompatible con esta
técnica.
3. He leído con detenimiento este escrito y su contenido es perfectamente comprensible para mí,
ya que las explicaciones se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo. He podido
formular todas las preguntas que he creído conveniente, me ha aclarado las dudas y el
significado de los términos médicos que recoge.
4. Estoy enterado, que tanto el enfermero como el resto del personal sanitario, me prestará todos
los cuidados con los medios que tengan a su alcance, sin que pueda garantizarme el éxito del
procedimiento. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que
comprendo el alcance y asumo los riesgos del tratamiento.
5. Doy mi consentimiento para que en el procedimiento participen profesionales sanitarios y
también autorizo a obtener imágenes de mi tratamiento y, sé que a pesar del enmascaramiento
pudiera ser reconocido en ellas. Autorizo que estas imágenes, puedan ser difundidas con fines
didácticos y científicos y reproducidas en publicaciones científicas salvaguardando mi
anonimatomi consentimiento para que en el procedimiento participen profesionales sanitarios
en formación y también autorizo a obtener imágenes de mi tratamiento y, sé que a pesar del
enmascaramiento pudiera ser reconocido en ellas. Autorizo que estas imágenes, puedan ser
difundidas con fines didácticos y científicos y reproducidas en publicaciones científicas
salvaguardando mi anonimato.

Firma del paciente: Firma del profesional:

En ..................................., a ........, de ................., de .............