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Introducción Presentación del paciente Valoración céfalo caudal Plan terapéutico Breve descripción de la patología Agrupación de las necesidades básicas PAE Educación para el alta Evaluación Balance Vademécum Bibliografía

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INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera. Permite a los enfermeros prestar cuidados en forma sistemática, racional y lógica. Además constituye una herramienta de trabajo base para el ejercicio profesional que le permite a la enfermera no solo identificar los problemas derivados del efecto del proceso de salud-enfermedad sino tan bien planear, ejecutar y evaluar la prestación del cuidado de enfermería. El proceso de atención de enfermería es la herramienta básica y fundamental que asegura la calidad del cuidado del paciente, ya que se basa en un amplio marco teórico. Por ello, constituye un instrumento que permite cubrir e individualizar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. Lo que repercute en la satisfacción y profesionalización de enfermería. Los objetivos del proceso de atención de enfermería son: obtener la pronta recuperación del enfermo brindándole un cuidado integral para que él recupere al máximo su independencia, con relación a su estilo de vida. Elaborar un plan de cuidados correcto. Proporcionar al enfermo cuidados de alta calidad en menos tiempo y con pocos recursos. Facilitar la atención individualizada. Promover la continuidad de la atención. Favorecer la comunicación enfermera-paciente e impedir que haya algún daño mas en el curso de la hospitalización.

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Presentación del paciente:

Este PAE fue realizado el día 08/10/2012 en el hospital interzonal de ezeiza a las 9:30 hs, en un paciente cursando su tercer día postoperatorio. Paciente de 55 años de edad, sexo femenino, ingresa al hospital interzonal de ezeiza por guardia el día 05/10/2012, acompañada por su esposo. Paciente refiere signos de dolor en cuadrante inferior derecho, sensibilidad local a la presión y rigidez, fiebre leve, nausea y vómito, deposiciones líquidas, inapetencia por dolor, espasmo muscular y diarrea, desde hace dos días. El diagnostico presuntivo es Apendicitis aguda gangrenada. Se le deriva al servicio de cirugía para realizar intervención quirúrgica, la cual se lleva a cabo lo antes posible para reducir el riesgo de perforación, se le practicaron estudios como: ecografía abdominal y exámenes de sangre. Se administraron antibióticos y líquidos intravenosos mientras se lleva a cabo la cirugía. El tratamiento que se le brindo fue una cirugía de apendicetomía laparoscopia, antibiótico terapia y administración de fármacos AINES y relajantes musculares, empleados para controlar el dolor. Se evidencia disminución de síntomas, pero muestra irritabilidad y presencia de dolor por la operación.

Datos de la valoración actual:


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Nombres y Apellidos: C.M Edad: 55 años. Sexo: femenino. Lugar de origen y lugar de residencia: Tristán Suárez. Grado de instrucción: Secundaria. Ocupación: ama de casa Estado Civil: casada Fuente de información: paciente, familia e historia clínica. Fecha de ingreso al hospital: 05/10/2012 Servicio: guardia diagnostico presuntivo: apendicitis aguda gangrenada la paciente no sabe referir nada sobre antecedentes familiares vive con su esposo antecedentes personales no patológicos Se automedico con analgésicos por dolor. Recibió todas sus vacunas. Ninguna alergia.

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EXAMEN FISICO: Examen físico general: • Paciente ubicado en espacio, lugar y tiempo. Emocionalmente decaído e irritable por presencia de dolor y estadía hospitalaria. Manifiesta temor debido al proceso quirúrgico al que fue sometida; Presenta expresión facial de dolor. Estado de nutrición alterado, coopera ante tratamiento. • Funciones vitales: FC= 110x`; FR= 28x`; Tº= 38.5 Cº; TA= 140/100 mmHg. • Antropometría: Peso: 73 Kg. ; Talla: 1.60 m. Exploración físico regional o por sistemas: EXÁMEN FÍSICO REGIONAL • Cabeza: tamaño relacionado con el resto del cuerpo, normo céfalo. • Cuello: corto y simétrico, con movilidad. • Tórax: simétrico, cilíndrico, con adecuada función respiratoria, pezones simétricos. • Abdomen: doloroso a la palpación, presencia de herida quirúrgica localizada en el cuadrante inferior derecho. Dolor de moderada intensidad y constante. • Columna vertebral: simétrica y con alineación, Flexible. • Extremidades: miembros superiores simétricos. Presencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo. Miembros inferiores simétricos sin presencia de edema con reflejos osteotendinosos normales. EXÀMEN FÍSICO POR SISTEMAS Y APARATOS • Sistema digestivo: presenta alteración en su alimentación (inapetencia) por presencia de dolor. EXÁMENES AUXILIARES: • Tomografía computada: proporciona una vista de cortes transversales del abdomen. • Ecografía abdominal: proporciona imágenes del abdomen y la situación del apéndice. DIAGNOSTÍCO MÉDICO: ▪ De su ingreso: Apendicitis aguda gangrenada. ▪ Actual: Apendicitis aguda gangrenada. TRATAMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO: ▪ Se le practico estudios de ecografía abdominal y TAC, fue indicada un hemograma y hematocrito al momento de la cirugía. Se administraron agentes farmacológicos como: antibióticos por vía endovenosa, AINES por su propiedad analgésica y antiinflamatoria de acción central, para controlar el dolor.

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Plan terapéutico: • CSV por turno • Vigilancia y curación de la herida quirúrgica cada 24hs o cuando la misma presente mal olor, humedad, o sangrado. (Luego de las 48hs posteriores a la cirugía) • PHP 2000ml/día SF • Ciprofloxacina 5oomg ev cada 12hs • Ampicilina + sulbactan 1,5 cada 6 hs • // de diclofenac 2 ampollas en 400ml de Dx al 5% a 7gotas x´ • Ranitidina 1amp ev cada 12 horas • Diuresis por turno • Debito sonda naso gástrica por turno • tres unidades de paquete globular a las 16 hs. • Ibuprofeno 1 amp temperatura > 38° • Dieta hepatoprotectora •

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que produce un exudado plasmo leucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Apendicitis Congestiva o Catarral Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. pélvico) lo cual es importante tener en cuenta en el diagnóstico y durante la cirugía. Desde el punto de vista anatómico la localización del apéndice (que mide unos 10 cm. iliaco. Es la causa más común de inflamaciones aguda del cuadrante inferior derecho de la cavidad abdominal y de cirugía abdominal de emergencia. que llevan a una necrobiosis total. Apendicitis Flemonosa o Supurativa La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por entero bacterias. retrocecal. edematosa. se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre. acumuló de bacterias y reacción del tejido linfoide. c. de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie si bien aún no hay perforación de la pared apendicular. por lo que es importante el conocimiento del diagnóstico diferencial del abdomen agudo. coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas ocluyendo la serosa. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica Cuando el proceso flemonoso es muy intenso. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa. a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica. es propenso a obstrucciones e infecciones (apendicitis). Desde el punto de vista clínico la apendicitis aguda puede imitar muchos procesos intraabdominales.Patología: El apéndice es una prolongación pequeña en forma de dedo que se encuentra adherida al ciego justo por debajo de la válvula ileocecal. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral. CLASIFICACIÓN a.) está en función de la localización del ciego y del recorrido del apéndice respecto a éste (laterocecal. b. en especial adolescentes más que en adultos y la incidencia mas alta se da entre los 10 y los 30 años de edad. Como se vacía de manera ineficaz en el colon y su luz se estrecha. 6 . que se muestra intensamente congestiva. Supone aproximadamente la mitad de las intervenciones quirúrgicas realizadas en un Servicio de Urgencias de Cirugía. Afecta más a los varones que a las mujeres. la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos.

pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor número de movimientos intestinales por semana en comparación con la población control. exceptuando las hernias estranguladas. retro cecal. es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso y súbito y de cirugía abdominal de urgencias en muchos países Es también una causa importante de cirugías pediátricas. como en el niño que presenta epiplón corto. cuando es efectivo. ETIOLOGÍA En la mayoría de los casos. subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida. si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce. el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido. 7 . el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa. éste tendrá una localización lateral al ciego. aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en el segundo y tercer decenios de la vida en el que. La tasa de apendicetomía es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres. pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal. aumenta el líquido peritoneal. frecuente en preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y una predisposición familiar. verde gris o rojo oscuro. También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis.La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura. en la población general las apendicetomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10. en este momento estamos ante la perforación del apéndice. con micro perforaciones. generalmente en el borde anti mesentérico y adyacente a un fecalito. y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado. la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada. que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo d. bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del género. que es la complicación más severa de la apendicitis EPIDEMIOLOGÍA La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad. Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis de la apendicitis. Apendicitis Perforada Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes. Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis. dará lugar al ABSCESO APENDICULAR.000 pacientes cada año. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho. da lugar al PLASTRON APENDICULAR.

Se obtiene presionando a dos través de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca antero superior derecha.SÍNTOMAS • Dolor abdominal considerable.se realiza de la misma manera. Es casi patognomónico de las apendicitis retro cecales y ascendentes externas.Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo. 8 . se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor. • Punto de Lecene. • Signo de Gueneau de Mussy... La presentación de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del región epigástrica o región umbilical..El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. en un punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior.[11] Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha. orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen. • Signo de Blumberg. tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado. complementado con análisis de sangre. caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes. especialmente en los niños(as) DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica. • Signo de Rousing. pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.Es un signo de peritonitis. La exploración física se basa en la palpación abdominal.Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente. de pie y en decúbito.. • El signo contralateral de Blumberg. • Punto de Lanz... Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica. especialmente alrededor del ombligo o en la parte inferior derecha del abdomen (a veces un dolor progresivo que luego se convierte en un dolor consistente y agudo) • Febrícula • Pérdida de apetito • Nausea y vómitos • Diarrea (especialmente cantidades pequeñas con mucosidades) • Orina frecuente y un deseo urgente y anormal de orinar • Abdomen hinchado y distendido. el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino. llamado Punto de McBurney. ecografía abdominal y TAC abdominal simple entre otros.

el cirujano lo extirpará y explorará el resto del abdomen para buscar otras causas del dolor. sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento. como: • TC abdominal • Ecografía abdominal • Laparoscopia diagnóstica TRATAMIENTO Si se trata de un caso no complicado. Si la operación revela que el apéndice está normal. se pueden necesitar exámenes adicionales.• Punto de Morris.Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. • Prueba del Psoas.. Si hay peritonitis. primero se puede realizar el tratamiento y hacer extirpar el apéndice después de que la infección y la inflamación hayan desaparecido. el dolor se le incrementa cuando el médico libera súbitamente la presión después de presionar con suavidad el área inferior derecha del vientre. tocar el área del vientre puede causar un espasmo muscular. y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular. Los médicos generalmente pueden diagnosticar la apendicitis por la descripción que la persona da de los síntomas. un cirujano extirpará el apéndice poco tiempo después de que el médico considere que la persona podría tener la afección. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo. • Tacto rectal. Para obtener información sobre este tipo de cirugía. La exploración rectal puede revelar sensibilidad pélvica o abdominal en el lado derecho del cuerpo. Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego y apéndice... 9 .Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo. En algunos casos.Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso.. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos. Se observa en apendicitis ascendente interna. • Hiperestesia cutánea de Sherren. Si una tomografía computarizada revela que la persona tiene un absceso a raíz de la ruptura del apéndice. el examen físico y las pruebas de laboratorio solas.Es un examen que debe realizarse de rutina.. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos EXÁMENES Si la persona tiene apendicitis. apendicectomía o laparotomía.La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster. • Signo del Roque.

EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO) Si se extirpa el apéndice antes de que se rompa. Si el apéndice se rompe antes de la cirugía. COMPLICACIONES • Conexiones anormales entre los órganos abdominales o entre estos órganos y la superficie de la piel • Abscesos • Infección de la herida • Peritonitis 10 . la recuperación posiblemente será más lenta y habrá mayor probabilidad de desarrollar un absceso u otras complicaciones. la persona probablemente se recupere muy pronto después de la cirugía.

Agrupación de las necesidades básicas: Alteradas respirar normalmente comer y beber de forma adecuada Eliminar los desechos del organismo moverse y mantener una postura adecuada dormir y descansar actuar en actividades recreativas elegir ropas adecuadas. vestirse y desvestirse mantener la temperatura corporal mantener la higiene corporal y la integridad de la piel No alteradas evitar los peligros del entorno comunicarse con los demás actuar de acuerdo con la propia fe llevar a cabo actividades con un sentido de autorrealización aprender .

Además. temores y necesidades personales que comúnmente se 12 .Cuidados pre-operatorios: valoración Paciente de 55 años de edad. asimismo. Es por eso que es sumamente importante realizarlo. -Respetar la individualidad del paciente porque todo hombre forma parte de una sociedad que tiene derechos. el material orgánico y disminuir la concentración de la flora transitoria. Con temor debido al procedimiento quirúrgico. seguido de enjuague al chorro de agua. -Me presento al paciente siempre ubicándome frente a el y llamándole por su nombre. deberes. Busca remover la suciedad. ubicada en tiempo y espacio. adquirida por contacto reciente con pacientes o fómites. privilegios y libertades. al utilizarlo se evita el riesgo de infecciones cruzadas. diagnóstico ansiedad y temor r/c la experiencia peri operatoria m/p verbalización de la paciente objetivos Disminuir la ansiedad y el temor en un lapso de 30 minutos ejecución -Me lavo las manos con lavado clínico fundamentación El lavado de manos clínico se define como un frote breve y enérgico de todas las superficies de las manos con una solución anti-microbiana.

nerviosismo. nos indica el nivel de miedo del paciente. perdida de control. aumento de la frecuencia cardiaca y tensión arterial. irritabilidad. taquipnea. aprensión o llanto. El nombre. miedos. La valoración de alteraciones fisiológicas.exacerban con la enfermedad. Falta de concentración. -Animo al paciente a que pueda manifestar sentimientos.. ensimismamiento. emocionales y cognitivas del paciente como sudoración. la ropa las pertenencias sirven a menudo de su identidad . etc. -Lo ayudo a realizar las técnicas de El conocimiento aumenta la seguridad. 13 . sentimiento de desamparo. percepciones. temblor. representan seguridad por lo que la enfermera ayudara al paciente a conservar su identidad al llamarlo por su nombre tratándolo como un individuo único.

El fundamento de la relajación progresiva de Jacobson se basa en que si somos capaces de identificar los músculos de nuestro cuerpo. de manera que lo que al final consiga es ser capaz de reducir la tensión muscular cuando uno quiera hacerlo en la vida cotidiana La escucha activa Mejora la tasa de recuperación de pacientes disminuyendo. de forma que el paciente tendrá que prestar atención a las sensaciones asociadas a la tensión y relajación de los músculos. el dolor informado. tensarlos y luego soltarlos. el uso de medicamentos. la duración de la permanencia hospitalaria .practico una escucha activa -Le brindo apoyo emocional 14 . La relajación de Jacobson nos permite aprender a tensar y después soltar o relajar de manera secuencial varios grupos de músculos a la vez.jacobson. las complicaciones posquirúrgicas. nos sentiremos relajados y podremos controlar la ansiedad.

Con una comunicación adecuada se podrá asimilar mejor la situación. y fomentar el manejo adecuado de los sentimientos.Explico el procedimiento al paciente El apoyo emocional esta ligado a la necesidad de entendimiento. Además. Busca remover la suciedad. seguido de enjuague al chorro de agua. -Me lavo las manos con lavado clínico -Reuno mi material . Es por eso que es sumamente importante realizarlo.irritable por presencia de dolor Presenta expresión facial de dolor Dolor r/c herida quirúrgica m/p verbalización y expresión facial de dolor Disminuir el dolor en un lapso de 30 minutos. al utilizarlo se evita el riesgo de infecciones cruzadas. el conocimiento y comprensión del comportamiento humano ayuda a disminuir la ansiedad o temor 15 . el material orgánico y disminuir la concentración de la flora transitoria. El lavado de manos clínico se define como un frote breve y enérgico de todas las superficies de las manos con una solución anti-microbiana. adquirida por contacto reciente con pacientes o fómites.

el consumo de alimentos. estrés. el clima.-Valoro signos vitales Los signos vitales son signos señales o reacciones que presenta un ser humano. el ejercicio. que revelan las funciones básicas del organismo. Medir la temperatura nos ayuda a: Valorar el estado de salud o enfermedad Ayudar a establecer un diagnostico de salud Conocer el grado de calor de un cuerpo Registrar en forma precisa la temperatura del cuerpo humano para colaborar con el diagnostico 16 . sexo. Estos signos se pueden medir y vigilar para evaluar el estado de salud del paciente. hora del día. -temperatura Es el equilibrio entre la adquisición y perdida de calor del cuerpo esta puede variar de acuerdo a la edad. etc.

La medición de la temperatura referida en la axila es relativamente exacta L a temperatura axilar es 1° Colocar el brazo sobre el torax ayuda a mantener el termómetro en su lugar.-Seco el sudor excesivo de la axila sin frotar la perdida de calor ocurre principalmente por la piel y pulmones. para una correcta medición debe estar seca la axila. m e n o s d e l a norma el conocimiento y comprensión del comportamiento humano ayuda a disminuir la ansiedad o temor -Explico al paciente que el procedimiento termino -Limpio el termometro con alcohol 17 . -Coloco el bulbo bajo la axila y le pido al paciente que doble el brazo hacia su cuerpo -Dejo el termometro entre 3 a 5 min.

la utilización de técnicas como lo son tomar el pulso solo por 15 segundos y multiplicarlo por 4 es una técnica negligente. regular. Es la entrada y salida de aire por la vía aérea desde los pulmones en forma automática. sin esfuerzo y casi silenciosa.-Me lavo las manos -Registro la T° colocando el sitio del control Es la cantidad de veces que late el corazon por minuto y podemos medir la fuerza de los latidos. Frecuencia cardiaca Aprecio el estado emocional y nivel de actividad de la persona y/o paciente -Le Solicito a la persona y/o paciente que adopte una posición cómoda • -Le Explico el procedimiento -Me Lavo las manos -Selecciono la zona de control -Coloco los dedos indice y medio Siempre se debe palpar por 1 minuto para saber el correcto rango de la frecuencia cardiaca. Esta 18 .

Las cifras se alteran en caso de estrés. hipervolemia. hipovolemia. las cate intrínsecos se destacan los quimiorreceptores.sobre la arteria -Palpo el pulso y aprecio sus propiedades -Palpo el pulso durante un minuto -Explico al paciente que el procedimiento ha terminado -Me Lavo las manos nuevamente -Registro se mide con la persona en reposo y puede verse alterada por la fiebre. y los barrorreceptores presente produciendo vasoconstricción o vasodilatación. y con adminis Frecuencia respiratoria -Aprecio el estado emocional y nivel de actividad de la persona -El paciente debe 19 . La tension arterial se mide para conocer la presion sistolica y la presion distolica y si estas estan dentro de los parámetros normales. es la fuerza ejercida por la sangre circulante sobre las pared un determinado individuo es el producto del gasto cardiaco por la resistencia vas extrínsecos i intrínsecos sirven para regular y mantener la presión arterial en un Entre los factores extrínsecos se encuentra la estimulación neurológica. a presión arterial.

estar estirado -Este procedimiento no se le explica al paciente ya que solo hecho de informar altera la dinamica respiratoria -Lavado de manos -Pongo mi mano en el pecho (torax) y cuent cuantas veces este se eleva en 1 minuto -Lavado de manos -Registro Tensión arterial 20 .

-Valoro el dolor de acuerdo a la Escala del dolor -Manejo de la medicación -Apoyo a la familia -Manejo ambiental Vigilancia 21 .

Incluir la demostración de retorno de la forma de toser. entorno de la sala de la anestesia y reanimación. inmovilizar la incisión y realizar ejercicios de piernas. realizar la espirometría. tubos. tipo de herida y apósito. drenajes y cuidados respiratorios postoperatorios. adaptados a su nivel cultural y expresar menos enseñanza después dela enseñanza. tipo de anestesia. para así fundamentación Antes de la intervención quirúrgica el paciente expresará su comprensión de las rutina preoperatoria y demostrar las técnicas para prevenir las complicaciones después de la operación . restricciones de sólidos y líquidos. respirar profundamente. y unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. La persona deberá recibir información y enseñanza sobre los aspectos relacionado s con la cirugía. ejecución Explicar al paciente los diversos aspectos de la rutina preoperatorio : hora de la operación .Diagnostico de enfermería déficit de conocimientosde la rutina preoperatoria r/c la falta de familiaridad con los procedimientos hospitalarios planificación Preparar al paciente para las rutinas preoperato rias.

prevenir complicaciones postoperatorias. la naturaleza de las preocupaciones y temores. Valorar las experiencias anteriores relacionadas con la cirugía y las consecuencias . Determinar el grado de comprensión del paciente sobre el procedimiento quirúrgico. Documentar e informar de estos datos al resto del equipo para satisfacer las necesidades del paciente y asegurar la continuidad de los cuidados. Utilizar métodos de enseñanza eficaces y efectivos. 23 . y factores que afectan al aprendizaje. infiltración y celulitis en zona de acceso venoso relacionado con la venopuncion y la administración La técnica aséptica evitara el ingreso de gérmenes en el momento de colocar o rotar la vía. CRITERIOS DE RESULTADOS: Antes de la intervención quirúrgica el paciente expresará su comprensión de las rutina preoperatoria y demostrar las riesgo de infección r/c procedimient os invasivos manifestado por venoclisis miembro superior derecho prevenir y evitar la infección riesgo de flebitis.

Y medicacion prescripta técnicas para prevenir las complicaciones después de la operación prevenir y evitar la aparición de signos de flebitis. La fijación correcta del catéter evitara que el mismo se mueva. así como evitara que la misma deba ser cambiada de posición por haberse tapado. infiltración y celulitis Lavados de manos guardar asepsia estricta en el momento de colocar o cambiar de lugar la vía Observar sitio de venoclisis Observar signos de flebitis Control de signos vitales Realizar cambios de vendas Registro mantener permeable la vía permitirá la correcta dosificación de la medicación. asegurando una correcta dosificación de la medicación. 24 . calor o dolor. Controlar el goteo y la permeabilidad de la vía. la rápida actuación al inicio de los signos y síntomas evitara el riesgo de infección y daños mayores en la superficie cutánea.de solución fisiológica. o salga de su posición. enrojecimiento. valorar la periferia del acceso venoso actuando de inmediato ante la aparición de signos de irritación.

haber recibido pruebas diagnósticas preoperatorias y haber administrado la premedicación pautada por el médico y anestesista. -Alto riesgo de aspiración relacionado con el procedimiento anestésico No experimentar aspiración en el acto quirúrgico y conocer las medidas para prevenir la aspiración. Dentadura postiza etc.fijar el catéter Riesgo potencial de infección r/c proceso quirúrgico Prevenir y evitar la infección preguntar al pte si presenta dolor mientras se le administra la solución fisiológica. administrar la dieta habitual del paciente hasta la noche anterior a la intervención. camisolín. retirar alianzas. BAÑO PREQUIRÚRGICO: Se ha demostrado que una ducha preoperatorio con antisépticos conteniendo clorhexidina o Iodopovidona suprime la colonización cutánea durante varias horas y la actividad supresora aumenta con otra ducha inmediata o duchas repetidas en varios días. informar al paciente de las actividades a realizar y su razón. botitas. 25 . joyas. por el paciente. Realizar baño prequirúrgico con yodo povidona Colocar cofia. Comprobar la identificación del paciente con la Hª clínica.

para evitar que la vejiga esté distendida y puedan surgir complicaciones (retención urinaria). Comprobar si el paciente se ha duchado con jabón antiséptico. y la preparación adecuada de la piel para evitar de la zona operatoria los microorganismos que sea posible: depilado o rasurado de la zona donde se le va a intervenir. ya que la nicotina estimula las secreciones gástricas) Alto riesgo de infección relacionado con el procedimiento quirúrgico. Valoración de la piel y mucosas detectando presencia de lesiones y heridas.compr obar el rasurado de la zona. 26 . joyas. dependiendo del tipo de cirugía se colocará una sonda vesical. ducha con jabón antiséptico insistiendo en esa zona. debe llevar el camisón quirúrgico. Comprobar si el enema ha hecho su efecto. Colocar medias antitromboembóli cas o vendajes elásticos si el paciente presenta un alto riesgo de tromboembolismo.informar al paciente de que tiene que estar en ayunas ( alimentos y bebidas)de 8-12 horas antes de la cirugía y no fumar. informar al paciente de todas las actividades a realizar y su razón. prótesis. Procurar que el paciente miccione antes de ser traslado a quirófano.tendrán que ser curadas antes del traslado a quirófano. Retirar todos los objetos de metal. si se ha quitado el esmalte de uñas. Comprobar si el paciente se mantiene en dieta absoluta ( por orden médica). gafas. y si las hay . lentillas. El paciente no deberá mostrar signos de infección y conocer las medidas para prevenir la infección.

aunque no presente las manifestaciones típicas ni la cronología característica. administrar los fármacos prescritos por el médico Informar al paciente de las actividades a realizar y su razón. Ante la sospecha de apendicitis . describir los factores que impiden e inhiben el sueño. evitar las actividades de enfermería durante la noche. antes de realizar el traslado del paciente a quirófano retirar los objetos metálicos como Los cuidados preoperatorios de un paciente que va a ser apendicectomizad o son los de la cirugía general ( abdominal) y la anestesia general. Favorecer la relajación . haciendo hincapié en el cuadro de dolor abdominal. Tener presente la sintomatología que sugiere la Riesgo de lesión . Como normalmente la apendicitis es un caso de urgencia por la probabilidad de que se produzca la perforación y consecuente peritonitis. es vital la rapidez en la ejecución de todos los preoperatorios. el personal debe adoptar de inmediato las siguientes medidas: Hª Clínica y valoración física.riesgo de traumatismo : El paciente no presentará lesiones durante el acto quirúrgicoanestésico 27 . El paciente deberá descansar adecuadamente la noche anterior a la cirugía. limpieza de uñas ( quitar esmalte)para facilitar la inspección de los lechos ungueales durante el proceso anestésicoquirúrgico( oxig enación tisular).Alteración del patrón del sueño relacionado con la ansiedad producida por la cirugía. el descanso y el sueño la noche anterior a la intervención. establecer un clima tranquilo en la habitación que permita la relajación y el sueño.

Controlar con regularidad las constantes vitales: Pulso. Grupo y Rh. seguido de dolor abdominal importante con vientre en tabla. joyas.ECG: Mantener en reposo total. la prótesis dental. Disponer lo necesario para los exámenes complementarios pertinentes. Pruebas diagnósticas de urgencia : Hemograma. reloj. Rx de tórax y abdomen. horquillas. los audífonos. perforación del apéndice: dolor abdominal intenso que puede ceder en el momento de la perforación. retirar las lentes de contacto. Una vez diagnosticado el 28 . e informe al Banco de Sangre por si se necesitaría transfundir. ya que pueden producir quemaduras en contacto con los aparatos eléctricos. Mantener al paciente con dieta absoluta hasta que se confirme el diagnóstico. fiebre y shock.gafas. Tensión arterial y Tª. pruebas de coagulación. Pruebas cruzadas.

cuadro. se le instaura una vía intravenosa para la administración de hidratación. sonda 29 . o bien de urgencia si se produce alguna complicación. y hacer de abogada cuando se firmen los consentimientos de la intervención y de la anestesia. resolviendo dudas para solventar la situación de ansiedad. Informar al paciente y familia de la intervención. Se prepara al paciente para la intervención : Enema. En caso de indicarse la intervención: Contactar con la unidad quirúrgica para disponer el traslado del enfermo al quirófano. y antiinflamatorios) y por el anestesista. la intervención se llevará a cabo en pocas horas.y la premedicación prescrita por el médico (antibióticos para evitar infección.

vesical para evitar retención urinaria. colocación del camisón quirúrgico. audífono. 30 . Se prepara la zona operatoria con el lavado con agua y jabón de la región abdominal. Cuidados intraoperatorios: Diagnostico de Planificación enfermería Riesgo de Prevenir y evitar infección r/c la infección procedimiento quirúrgico ejecución Control de signos vitales Preparación cutánea fundamentación Para reducir la contaminación de la herida se prepara la piel y se elimina el pelo antes de la operación Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas. rasurado de la región pubiana y perineal y desinfección). prótesis dentales. medias de compresión para mejorar el retorno venoso y evitar trombos. lentillas. abrir la vía aérea mediante la técnica de la elevación de la Riesgo de aspiracion r\c efecto de la anestesia permeabilidad de las vías respiratorias Control de la aspiración Manejo de las vías aérea. esmalte de uñas. retirada de objetos metálicos. gafas.

-También es útil colocar la cabeza del paciente de lado si el tórax y hombros permanece en posición supina (evitando que la lengua se valla hacia la faringe). -Colocar al paciente en posición que le permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible: -Normalmente mediante la lateralización del paciente con cuello hiperextendido para mejorar la expansión pulmonar. la cánula se retira cuando aparezcan reflejos faríngeos. -Colocación de guedel.barbilla o empuje de la mandíbula. si se deja puede sobrevenir nauseas y vómitos. -Enseñar a toser de manera efectiva. -Auscultar sonidos respiratorios. 31 .

Monitorización de los signos vitales observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios. pulso. -Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión. giros y tos. -Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). temperatura y estado respiratorio. si procede. -Fomentar una respiración lenta y profunda. si procede -Controlar periódicamente presión sanguínea. -Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación. -Aspirar secreciones en nasofaringe y oro faringeAdministrar aire u oxígeno humidificados. si procede. -Controlar periódicamente los sonidos 32 .

-Observar si hay cianosis central o periférica -Identificar causas posibles de los cambios de los signos vitales. -Mantener equipo de aspiración disponible. atáxico y suspiros excesivos). 33 . -Mantener vías aéreas permeables.Precauciones para evitar la aspiración pulmonares. reflejos de gases y capacidad deglutoria. Kussmaul. -Controlar el estado pulmonar. -Controlar periódicamente la oximetría del pulso. Biot. reflejos de la tos. -Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes. -Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. -Vigilar el nivel de conciencia. apneústico.

34 .Angustia r/c temor a la muerte manifestado por verbalizacion del paciente Disminuir la angustia Mantengo un ambiente tranquilo Mejoro la comodidad del paciente Valorando la necesidad de orientación espiritual Estableciendo una relación de confianza Crear un ambiente tranquilo alivia la ansiedad y el temor a la muerte La comodidad física de la pte. Proporcionarle toda la información necesaria de su operación. Por medio de atención personalizada mejora la sensación de bienestar general y disminuye la angustia Si el pte. Y esto le produce una sensación de desahogo y liberación. Encuentra apoyo en la religión puede ser útil para reducir la angustia y el temor Al desarrollar una relación de confianza se le permite al paciente expresar su angustia y temores a través de escucha activa.

progresar en la dieta del paciente sólo según tolerancia. Limitar las visiones. desencadena el reflejo del vómito.Cuidados post-operatorios diagnostico Alteración del bienestar. Advertir al paciente que cambie de posición lentamente.Estos factores causan estimulación cortical de la zona desencadenante de los quimiorreceptores medulares. ya que la medicación. náuseas o vómitos relacionados con la distensión gastrointestinal. Tan pronto como sea posible. especialmente los narcóticos. si la lleva. que provoca el vómito. olores y estímulos psíquicos desagradables tales como la ansiedad intensa y el dolor. puede estimular la zona Fundamentacion Al cabo de una hora de la aparición de las náuseas y vómitos.Razonamiento: La sobredistensión del tracto gastrointestinal ´particularmente del duodeno. el paciente verbalizará que siente alivio de las náuseas y no tendrá vómito 35 . los cambios rápidos de posición y/o la estimulación cortical del centro del vómito o de la zona desencadenante de los quimiorreceptores planificación Prevenir o aliviar las náuseas o vómitos ejecución Prevenir la distensión gastrointestinal : mantener la permeabilidad de la sonda nasogástrica. ya que los cambios rápidos también estimulan la zona desencadenante. pasar de los narcóticos a otro tipo de analgésicos (según prescripción).

porque pueden ser agentes necesarios para deprimir el centro del vómito o la respuesta de la zona desencadenante dolor relacionado con recuperación postquirúrgica manifestado por verbalizacaion colocar al paciente en posición semi Fowler aliviar el dolor aplicar analgesia según indicación médica esta posición permite mayor relajación del área intervenida lo que disminuye el dolor la analgesia inhibe los receptores del dolor La faja da contención y seguridad para realizar los movimientos necesarios para levantarse o girar en la cama. Deterioro de la integridad cutánea relacionada con cirugía abdominal logrará movilizarse en forma segura estimular la pronta deambulación con la herida quirúrgica cubierta con una faja elástica mantendrá la herida libre de secreciones. cicatrizará sin higienizar y cambiar las vendas y apósitos según indicación médica. Una correcta higiene. así como el cambio regular de Deterioro de la movilidad relacionada al temor de dehiscencia de la herida quirúrgica manifestado por verbalización y dificultad para girar en la cama y levantarse. 36 .desencadenante de los quimiorreceptores. Administrar antieméticos. según indicaciones. limpia y seca.

37 .manifestado por interrupción del tejido cutáneo. complicaciones vendaje favorecerá la rápida granulación y la consecuente cicatrización.

38 .

un drenaje lleno es un foco de infección como medida profiláctica para evitar la colonización de la herida quirúrgica vaciar drenaje administrar ATB según indicación médica Alteración de la perfusion tisular r\c el intercambio de sangre evidenciado por la administración Evitar errores en la selección y administración de los productos Prevenir y controlar posibles comprobar la identidad del paciente identificar el producto obtener la historia de extraer una muestra de sangre hay que. Mantener unidos los tejidos subcutáneos afectados en la cirugía. mantiene unidos los tejidos subcutáneos. valorar la aparición de signos de infección como irritación. el vendaje con faja brinda contención. enrojecimiento. favoreciendo la infección. propiciando su pronta recuperación revisar integridad del drenaje instalado un drenaje en mala posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y causar sepsis. Si durante una 39 . secreciones purulentas o mal olor. proponer un vendaje abdominal riesgo de infección relacionado con la colocación de un drenaje durante la cirugía disminuir el riesgo de infección Al interrumpir la continuidad del tejido agentes patógenos ingresan en la vía sistémica. así como conocer su historia clínica.Riesgo de infección relacionado a pérdida de integridad cutánea.

es prioritario disponer del consentimiento 40 . explicarle las características del procedimiento o síntomas subjetivos de la reacción adversa. asegúrese de que la haya sido asignado un número de identificación temporal. Rh y pruebas cruzadas. Confirmar el precinto de compatibilidad adherido a la bolsa de sangre y la información impresa para verificar que se corresponde. etc.. debe extraerse una muestra de sangre de un paciente no identificado.. escalofríos. Después se enviará la muestra a laboratorio (perfectamente identificada) para determinar el grupo. Dado que es una técnica con un potencial de riesgo.de paquete globular complicaciones Realización de la técnica de forma sistemática Valoración del paciente durante la realización de la técnica Registro de las incidencias en la historia de enfermería transfusional del paciente Valoración del comportamiento del paciente durante la técnica de administración empiezo por administrar suero fisiológico inicio la transfusión lentamente mantengo la velocidad de transfundir no añadir aditivos al producto sanguíneo registro urgencia. . cefaleas.

para recién nacidos y niños. Seleccionar un catéter o aguja de calibre grueso. que además ayuda a reforzar la información aportada al paciente. es preciso utilizar un dispositivo calefactor. con el fin de evitar fenómenos hemolíticos.informado. Para los adultos de aconseja utilizar agujas o catéteres de calibre 18 o 19. Optar por venas del antebrazo o de la mano. un calibre 22 o 23G. Si la vía utilizada es una vía central y el paciente ha de recibir una transfusión de sangre o concentrado. ya que el extremo del catéter se ubica en vena cava superior o aurícula derecha y la administración de sangre fría directamente en corazón podría alterar la conducción 41 .

Equipo con filtro para microagregados: se utilizará siempre que se quiera administrar grandes cantidades de sangre completa conservada o concentrado de hematíes. la temperatura de la sangre no debe superar los 37 ºC porque provocaríamos hemólisis. Por otra parte.cardiaca y provocar arritmias. Equipo en Y: se 42 . Equipo simple de administración de sangre (es el dispositivo más común para las transfusiones): el filtro está en el interior de la cámara de goteo y es antibacteriano y antiburbujas. con el fin de evitar que los microagregados penetren y obturen el sistema circulatorio del paciente.

es preciso establecer el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente cada media hora 43 .utilizará para los concentrados de hematíes. debido a su viscosidad debe pasar junto con suero salino fisiológico para diluirlo. Equipo de jeringa o goteo para componentes en la transfusión de plaquetas: con el fin de no obstruir la vía intravenosa y poder administrarlas lo más rápidamente posible. Equipo de transfusión con bomba: cuando se necesita transfundir grandes cantidades de sangre de forma rápida. Para evaluar con exactitud la respuesta del paciente a la transfusión. evitando así que se aglutinen. que a veces.

una unidad de sangre total o concentrado de hematíes: dos horas (hasta un máximo de cuatro horas) unidad de plasma: treinta minutos unidad de plaquetas: entre cinco y quince 44 . de esta forma. se aumentará la velocidad a la deseada.A un máximo de 2 ml/minuto durante los primeros quince minutos. si el paciente muestra signos o aqueja síntomas típicos de reacción adversa interrumpir de inmediato la transfusión (unas cuantas gotas de sangre incompatible pueden resultar fuertemente lesivas) y comunicarlo inmediatamente al médico. permaneciendo junto al paciente. Si no hay problemas en los primeros quince minutos.

náuseas. aumentar la ingesta oral si es necesario. aumenta la probabilidad de contaminación. náuseas. tipo Anoto y describo las características de la transfusión practicada: producto sanguíneo administrado signos vitales. gases intestinales. que pueden interferir con una correcta nutrición. y conocer la razón de las actividades Valorar el estado nutricional del paciente así como la presencia de vómitos. los sonidos intestinales mediante auscultación abdominal. Intentando siempre que pase sólo y jamás perforar o inyectar aire a una bolsa o sistema. El paciente deberá mantener el peso dentro de los parámetros de normalidad. vómitos o malestar general postoperatorio. 45 .minutos Pasado este tiempo. ya que podemos provocar contaminación bacteriana o una embolia gaseosa. dolor gástrico o abdominal. durante y después de la transfusión volumen total transfundido tiempo de transfusión respuesta del paciente. antes. Potencial de alteración de la nutrición por defecto relacionado con la disminución de la ingesta de alimentos secundaria a pérdida de apetito por presencia de dolor.

-Es importante administra una dieta rica en nutrientes. proteínas y vitaminas para favorecer la cicatrización de A los tres días de la operación estará apirético y no mostrará signos de infección. se irá aumentando la dieta. el paciente tendrá 46 . hasta alcanzar una dieta normal habitual o la indicada en una cirugía especial. A los siete días del postoperatorio.de dieta.tolerancia y cantidades que ingiere -Administrar líquidos por vía oral desde que haya movimientos peristálticos y el estado de conciencia lo permita. A medida que se toleren los líquidos. de una líquida a una blanda . Habitualmente a las 6 horas del postoperatorio se inicia su administración si no hay contraindicación médica por el tipo de cirugía y anestesia o por las condiciones del paciente.

se suspende la administración oral de la dieta y se mantiene al paciente en posición de decúbito lateral para prevenir la aspiración. -Realizar lavados bucales frecuentemente.la herida. y de fibra para prevenir el estreñimiento. ya que mejora el apetito. la herida limpia seca. y con los bordes bien aproximados. si es posible. estimulando su ingesta con alimentos apetecibles y de su preferencia. Estimular la actividad física y el movimento. 47 . -Si hay nauseas o vómitos. y también adaptada a sus necesidades. -Comprobar la tolerancia del paciente a la dieta. -Pesar al paciente para comprobar si hay ganancia o pérdida de peso.

para estimular el peristaltismo y favorecer la eliminación de gases informar al paciente de la importancia de una buena nutrición para favorecer la cicatrización de la herida y su recuperación física. sondas. drenes. . etc.Si hay distensión abdominal por presencia de gases se puede colocar una sonda rectal. Valorar los factores de riesgo de infección (ambiente.Educar sobre aquellos aspectos de la dieta que requieran información. como son. estado Alto riesgo de infección relacionado con el procedimiento quirúrgico (ruptura de la barrera de la El paciente deberá no mostrar signos de infección y 48 . herida. forma de llevarla a la práctica en su domicilio. vías venosas. el tipo de dieta y su razón.

edema local 49 . -Controlar los signos y síntomas de infección de la herida.). detectando: Enrojecimiento...piel) y procedimientos invasivos: presencia de vías venosas.. drenajes. higiene. La febrícula en los 3 primeros días del postoperatorio está asociada a la respuesta inflamatoria normal. conocer las medidas para prevenir la infección nutricional. Aumento local de temperatura. Inflamación. -Controlar la temperatura del paciente con frecuencia (4 veces al día) y anotar e informar de los aumentos de ésta.. La fiebre que persiste más tiempo puede significar infección. Drenaje aumentado o purulento Separación de los bordes de la herida.. sondajes.

-Controlar el punto de inserción de vías venosas y trayectos venosos. identificando signos de flebitis y realizar los cuidados oportunos para su prevención. como aproximación de los bordes de la herida y ausencia de drenaje purulento o maloliente y tejido de granulación. La humedad facilita 50 . signos de dehiscencia. Una herida limpia y seca tiene menos riesgo de infección. -Valorar la herida quirúrgica una vez en cada turno para detectar: Prueba de cicatrización normal. signos de evisceración. -Mantener la incisión limpia y seca... Realizar la cura de la herida según prescripción médica.

-Informar y 51 . usando una técnica aséptica estricta ya que previene la contaminación cruzada y la transmisión de infecciones bacterianas a la herida quirúrgica. Realizar la cura cuando la habitación esté ventilada y limpiada. ( prevenir diseminación de la infección). -Prevenir la infección. realizando el procedimiento de la cura de la herida y cualquier procedimiento invasivo . -Retirar los puntos de sutura (según orden médica) cuando la herida y el tejido circundante del exudado. colocando una barrera cutánea o utilizando una bolsa colectora ( si hay gran cantidad de exudado).el desarrollo de microorganismos.

tosa. aproximándola con las manos o con una almohada. cuando se mueva. -Informar sobre los factores que previenen la infección : higiene. etc. estornude o vomite. por eso hay que fomentar una nutrición adecuada y cuidar la higiene personal. -Enseñar al 52 . mal higiene. etc. -Ayudar al paciente a sujetar la herida quirúrgica. nutrición. Fomentar una nutrición e higiene adecuada.. para evitar dehiscencia o separación de los bordes de la herida. limpieza.enseñar al paciente sobre los factores que pueden retrasar la cicatrización de la herida como el déficit nutricional.

para evitar evitar dehiscencia o separación de los bordes de la herida. a realizar la cura de la herida siguiendo el protocolo de asepsia.paciente a sujetar la herida quirúrgica . -Enseñar. 53 . si es necesario.

mal olor. *acudir a la consulta médica pautada para valorar la evolución de la cicatrización. náuseas. seca y respetando las indicaciones del médico tratante. sangrado de la misma.Educación para el alta Se le recomendará al pte: *evaluar el sitio de incisión quirúrgica valorando signos y síntomas de infección. manteniendo la zona limpia. o salida de cualquier secreción. 54 . *realizar actividad física ligera (caminatas) para prevenir problemas de estreñimiento post alta. *mantener una dieta pobre en lípidos. *pautas de alarma: fiebre. dolor en zona de herida quirúrgica. y consultar con un nutricionista para la elaboración de un plan alimentario acorde a sus necesidades. dolor de cabeza. vómitos.

Se le administro medicamentos prescritos para su tratamiento. La paciente mantuvo una ingesta adecuada de nutrientes. quedando en su unidad aparentemente tranquila y con apósitos secos.EVALUACIÓN Se le proporciono información clara y precisa respecto al diagnostico. espasmos de leve intensidad y sensación de humedad en apósitos. Apoyo emocional sobre su tratamiento. Se coordino con los familiares la proporción de comidas preferidas para el paciente. Se le incentivo al reposo y al sueño. 55 . Mantuvo sus funciones vitales en límites normales. Enseñanza de técnicas de relajación para calmar dolor. Se observo la ingesta adecuada de nutrientes. evidenciado un control absoluto. Se observo en la paciente una liberación De tensión en su estado emocional. Se le informo al paciente su estado nutricional actual y el riesgo de consumir una ingesta calórica inadecuada. Se observan apósitos cada 2 horas: secos y limpios. La paciente expresó en sus propias palabras sobre su patología el tratamiento adecuado y el estilo de vida que debía llevar Se le ayudo con los autocuidados. especialmente: temperatura. frecuencia cardiaca y respiratoria. Se le observo con buen apetito y predisposición para los alimentos. Se valora tolerancia de dieta indicada más líquidos orales tibios (2 litros). Paciente refiere dolor moderado en herida operatoria. Paciente manifestó alivio del dolor y mostró confort. La paciente se sintió plena al estar limpio y confortable en su unidad.

DEPOSICIÓN: 250 grs Debito sonda nasogastrica: 300 cc/12 hs Paquete globular 750 cc Debito por drenaje: 150/24hs Ampi-sulbactam 400ml 56 .Balance: DIURÉSIS: 1500 CC.

wilkipedia.BIBLIOGRAFIA ▪ FUENTES WEB: http//es.com Paciente Historia clínica Diagnostico de la Nanda 57 .

Ezeiza 12 de abril de 2012 58 .Sede: Hospital General de Agudos María Teresa de Calcuta. lic. Lucas Morel Prof. Técnicatura superior en enfermería Coordinadora: ana María bustos Blatter Docente: Prof. Lic. Sofia Ginevri Trabajo práctico: PAE Ciclo lectivo 2012 Integrantes: Jessica Ferreyra. Silvina mannucci Provincia de Buenos Aires. Partido de Ezeiza.

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