MASTER OFICIAL EN FISIOTERAPIA Y

DISCAPACIDAD (2023-24)

ASIGNATURA: TERAPIA MANIPULATIVA

GENERALIDADES, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO MANIPULATIVO DEL SEGMENTO LUMBAR

DEL RAQUIS: LUMBOCIATALGIAS.
I. ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DEL RAQUIS LUMBAR.

ANATOMÍA GENERAL RAQUIDEA:

La constitución de una vértebra se compone de dos partes:

 cuerpo vertebral y arco posterior

Tres columnas en sentido vertical (que dan lugar al conducto raquídeo)

 una principal (cuerpo vertebral)

 dos secundarias (apófisis articulares)

- ELEMENTOS CONSTITUTIVOS:

-AGUJERO DE CONJUNCIÓN Y CUELLO RADICULAR

 Agujero de conjunción; limites:

o por delante: disco y pared del cuerpo.

o por debajo: pediculo de vértebra inferior.
o por arriba: pediculo de vértebra superior.
o por detrás: articulaciones interapofisarias recubiertas por su cápsula y por el
ligamento amarillo

 Cuello radicular, punto de paso obligado del nervio raquídeo, que dentro del saco
dural, se aproxima a su pared interna para perforarlo a nivel del cuello radicular y
sobre el pedículo de la vértebra inferior, pasa por un estrecho desfiladero (el disco por
delante, cubierto por el LVCP y la interapofisaria por detrás, cubierta por el ligamento
amarillo)

LIGAMENTOS VERTEBRALES: aseguran una sólida unión y confieren gran resistencia mecánica

a- Pilar anterior

 LVCA del cráneo al sacro

 LVCP del cráneo al sacro
b- Pilar posterior:

 Ligamento amarillo: muy denso y resistente (lámina a lámina)

 Ligamento interespinoso: prolongado por el supraespinoso por detrás

 Ligamento intertransverso: son longitudinales y de mayor tamaño, pueden comprimir
nervios sensitivos dorsales.
 Ligamentos interapofisarios: refuerzan la cápsula (hay uno anterior y uno posterior)

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ANATOMÍA DEL RAQUIS LUMBAR:

a- Elemento constitutivos:

 -Cuerpo vertebral
 -Laminas: altas, se dirigen atrás- adentro
 -Apófisis espinosa: rectangular, muy gruesa.
 -Apófisis costoideas: con apófisis trasversas; se dirigen atrás y afuera
 -Pedículos: límite superior e inferior del agujero de conjunción.
 -Apófisis articular superior: orientada atrás y adentro
 -Apófisis articular inferior: orientada afuera y adelante
 -Agujero vertebral (triangulo casi equilátero)

b- caracteres particulares

 -L1: apófisis costiforme menos desarrollada

 -L5: la más grande, cuerpo cuneiforme y las articulares inferiores más separadas.
 -Cada vértebra lumbar estabiliza lateralmente a la suprayacente por el tope de las
apófisis articulares.

c-ligamentos del raquis lumbar:

 A lo largo del raquis:

-LVCA -posee fibras largas y cortas (se inserta en la cara anterior del disco)

-NO toma anclaje en los bordes anterosuperior e inferior.

-LVCP -sus fibras cortas se insertan lejos del disco

-NO inserción en cara posterior del cuerpo vertebral

-separado del cuerpo vertebral por un espacio recorrido por los plexos
nerviosos perirraquideos.
 Arco posterior: (ligamentos segmentarios)

-L. Amarillo (muy resistente): cierra el canal raquídeo, su borde anteroexterno roza el
agujero de conjunción, y refuerza la cápsula y el ligamento anterointerno de las
articulaciones interapofisarias.
-L. interespinoso: en el vértice de las apofisis espinosas. Es difícil distinguirlo de los
músculos dorsolumbares.

-L. intertransversal: de un tubérculo accesorio al otro. Muy desarrollado a nivel lumbar

-Ligamento Iliolumbar: con fascículos superior, e inferior, con el haz iliaco y del sacro.Los
ligamentos iliolumbares en lateroflexión:

 -limitan a 8º la inclinación de L-IV sobre el sacro

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 Los ligamentos iliolumbares en la flexoextensión:

 -en flexión: *fascículo superior se tensa

*fascículo inferior se distiende
 -en extensión: (se comportan de manera inversa)

NOTA: la movilidad de la charnela lumbosacra está muy limitada en función de la potencia de

estos.

MIOLOGÍA:

A- Músculos de la pared anterior

-Rectos mayores: apéndice xifoides, 5ª 6ª y 7ª costilla, al borde superior del pubis.

(flexores de columna y retroversores de pelvis)

-Músculos transversos: capa más profunda de los músculos anchos; del vértice de las
transversas lumbares, hacia afuera-adelante y hasta la sínfisis pubiana. (refuerzo faja pélvica).

-Oblicuo menor: de la pala iliaca a ultimas costillas, xifoides y sínfisis púbica

-Oblicuo mayor: desde las 7 últimas costillas, al pubis (expansiones de los m. aductores) y a la
cresta iliaca.
B- Músculos laterales del tronco

-Cuadrado lumbar: 3 tipos de fibras distribuidas en 3 planos: a- de la última costilla a cresta

iliaca (+ profundo); b- de apófisis transversas de las 4 primeras lumbares; y c- de última costilla
a las transversas de las 5 lumbares (+ superficial). Su contracción unilateral provoca una
inflexión lateral y ayuda a los m. oblicuos.

-Psoas: inserción: del trocánter menor al anclaje superior en 2 láminas: una posterior (a las
apófisis transversas de las lumbares) y otra anterior; a los cuerpos de D12 y las 5 lumbares. Su
contracción unilateral provoca una inflexión lateral de tronco más rotación lumbar al lado
opuesto. Su contracción bilateral provoca una flexión de tronco sobre la pelvis e hiperlordosis
lumbar en posición supina. Relación del psoas con T12 y diafragma, crea muhas cadenas
lesionales. Tiende a llevar la art sacroiliaca a dorsal y tiene tendencia a orregir la lordosis
lumbar. Relación con los músculos pelvi-trocantéreos y primamidal. Relación con 2 grupos de
multífidos.
C) Músculos del plano posterior (Vistos en dorsal)
Plano profundo: Transverso espinoso,Dorsal largo, Iliocostal y Espinoso dorsal.
Plano medio: el Serrato menor posteroinferior.
Plano superficial: Dorsal mayor.

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FISIOLOGÍA ARTICULAR:

El raquis debe conciliar rigidez y flexibilidad. La presencia de curvaturas aumenta la resistencia

del raquis; la medición de las curvaturas se realiza por el índice raquídeo de Delmas, que se
basa en la relación entre la longitud del raquis (desde la cara superior de S1 al Atlas) con la
altura:

 curvaturas normales, índice de 94-96. Degeneración, darle movilidad para evitar

hipermovilidades.
 curvaturas acentuadas índice < 94. Tipo funcional dinámico, mayor resistencia a las cargas.

A- Pilar anterior- pilar posterior: garantizan el amortiguamiento de las fuerzas de compresión

axial sobre la columna:

- En una vista lateral: pilar anterior: papel de soporte (estático) / pilar posterior: papel dinámico.

- En sentido vertical anteroposterior: segmento pasivo (vértebra) / segmento motor: (disco,

orificio de conjunción, interapofisarias, L. amarillos e interespinosos)

- Relación funcional entre el pilar anterior/ pilar posterior: (pedículos): garantiza el

amortiguamiento (activo y pasivo) de fuerzas axiales sobre la columna:

 amortiguamiento directo y pasivo: disco

 amortiguamiento indirecto y activo: músculos de los canales vertebrales

B- Disco intervertebral: movilidad: cervical>lumbar>dorsal. Una lesión discal produce un aumento

de la deshidratación del disco además de un abombamiento.

a- Estructura: Una parte central denominada Nucleus Pulposus: sustancia gelatinosa

transparente, hidrófilo al 88%, no contiene vasos ni nervios y se encuentra encerrado en un
aposento inextensible (caras vertebrales por arriba y por abajo, y el annulus rodeándolo)

- Una parte periférica, el Annulus Fibrosus: sucesión de capas fibrosas concéntricas con
oblicuidad cruzada; fibras verticales en la periferia, mas oblícuas hacia el centro y casi
horizontales en contacto con el Núcleo. Forma un tejido de fibras que impide la exteriorización
de la sustancia del Núcleo.

b- Espesor del disco: C. lumbar = 9mm; C. dorsal = 5mm; C. cervical = 3mm. Proporción disco /
altura del cuerpo vertebral. C. cervical: 2/5 (+ móvil); C. lumbar: 1/3; C. dorsal: 1/5 (- móvil)

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El núcleo se comunica mediante poros microscópicos con el tejido esponjoso; si la presión es
importante, el agua del núcleo migra al centro de los cuerpos. Al final del día (presión axial por
gravedad) núcleo está menos hidratado, disminuye el espesor del disco; durante la noche, por
hidrofilia, el disco recobra su espesor inicial.
Demostración de Hirsch:
 sí carga constante sobre el disco: la disminución del grosor es exponencial.
 al retirar la carga: recuperación también exponencial, pero requiere tiempo
 sí cargas y descargas seguidas: no da tiempo de recobrar el espesor inicial.
 cargas y descargas prolongadas: no se recupera, aunque pase tiempo (envejecimiento)

c-comportamiento discal dinamico: Tracción-compresión, extensión-flexión y rotación axial:

C- Orientación de las carillas articulares: orientación a 45º, estabilizan las vértebras superiores. No
manipular la vértebra en disfunción sino la inferior.

D- Rotación automática del raquis en la inflexión lateral: es fisiológica y se produce por 2

mecanismos sinérgicos:

 -compresión de los discos: aumenta la presión en el lado de la concavidad, la sustancia

comprimida tiende a escaparse al lado convexo (de ahí la rotación).
 -el grado de tensión de los ligamentos de la convexidad que tienden a desplazarse a la
línea media (camino más corto).

E- Estructura hidroaerea: en anteflexión, si solo se tiene en cuenta la acción de los músculos

raquídeos, las presiones sobre el disco lumbosacro serían muy considerables. Encargadas de repartir
las fuerzas del disco.

Factores que intervienen en el atenuamiento de esta presión:

 -reparto de fuerzas en el disco (N = 75%; A = 25%)

 -el conjunto del tronco: realización instintiva de una “presión abdominal” (Valsalva)
que asocia:

-el cierre de la glotis y orificios abdominales (cavidad abdomino-torácica cerrada)

-a la contracción mantenida de los m. espiratorios (abdominales +++)

Esta estructura hinchable disminuye notablemente la compresión longitudinal discal y el grado

de tensión de los m. Espinales. Esta situación solo puede actuar durante un tiempo muy corto
(apnea absoluta, causa perturbaciones circulatorias importantes e hiperpresión del LCR).

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II- BIOMECANICA DE LA COLUMNA LUMBAR

A) MOVIMIENTO DE FLEXIÓN:

-El cuerpo de la vértebra superior se desliza adelante

-disminuye el espesor del disco delante y aumenta detrás: el nucleus es impulsado atrás, lo
que aumenta la presión en las fibras posteriores del annulus.

-las apófisis articulares inferiores de la vértebra superior se deslizan hacia arriba.

-limitado por tensión en: cápsula, ligamentos interapofisarios, y ligamentos del arco posterior

B) MOVIMIENTO DE EXTENSIÓN:

-El cuerpo de la vértebra superior se inclina atrás y retrocede. El disco se ensancha por delante:
el nucleus es impulsado adelante y tensa las fibras anteriores del annulus. Limitado por: la
tensión del LVCA, los topes óseos del arco posterior.

C) MOVIMIENTO DE INFLEXIÓN LATERAL DEL RAQUIS LUMBAR:

-El cuerpo de la vértebra superior se inclina en la concavidad

-El disco es más grueso en la convexidad: el nucleus se desplaza a la convexidad

-Deslizamiento desigual de las articulares: del lado de la convexidad se separan y del lado de la
concavidad encajan.

-Aumenta la tensión en el ligamento intertransverso del lado de la convexidad.

-Tensión del ligamento amarillo y cápsula de las articulaciones interapofisarias del lado de la
convexidad (distensión de éstos en el otro lado).

D) MOVIMIENTO DE ROTACIÓN DEL RAQUIS LUMBAR, EJE DE ROTACIÓN:

-Las facetas articulares están talladas sobre la superficie de un cilindro cuyo centro (O) está en
la base de las apófisis espinosas.

-si la vértebra superior gira sobre la inferior, ese movimiento va acompañado de un

deslizamiento y el disco no puede hacer una torsión axial, sino un cizallamiento (rotación
escasa).

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III- DISFUNCIONES SOMATICAS VERTEBRALES.

1- CRONOLOGIA EN LA FORMACION DE LESIONES.

Lesión primaria: corresponde al primer stress. La lesión puede ser:

 -Traumática: (choques, caídas etc.) No obedece a ninguna ley.

 -Fisiológica: en F o ERS (2ª ley de Fryette) y NSR (1ª ley de Fryette).

Lesión secundaria: es una adaptación, por una acomodación a una situación dada, (cercana o
distante a la lesión primaria), que es dinámicamente reversible (corrigiendo la lesión primaria
la adaptación desaparece). La persistencia en el tiempo de la lesión primaria provocará
cambios estructurales en la lesión secundaria, transformándose en una compensación, que
requerirá un tratamiento directo y específico.

2- DISFUNCIÓN SOMÁTICA
Hipomovilidad → dolor → Hiperactividad gamma → espasmo/fijación

 Se caracteriza por una restricción de la movilidad (hipomovilidad) dolorosa, y en

relación con: los receptores sensitivos capsuloligamentarios, los husos
neuromusculares y los centros medulares.

 Se produce un fenómeno neurológico (hiperactividad gamma) que mantiene el

espasmo de los músculos monoarticulares, responsables de la fijación articular, junto a
otros factores:

l -lesión neurovascular

l -facilitación medular

l -alteración de elementos metaméricos.

 Las repercusiones pueden ser: articulares y óseas, cápsulo ligamentarias, musculares,

nerviosas…

3- HIPERMOVILIDAD E HIPOMOVILIDAD. Hay tres combinaciones posibles de fijación:

-de la carilla articular de un lado: provoca la hipermovilidad del lado opuesto.

-de la carilla articular con hipermovilidad reaccional del disco somático; el disco
intervertebral degenera, (hernia discal)

-del espacio discosomático (discartrosis) con hipermovilidad reaccional en la parte

posterior de la vértebra (articulaciones interapofisarias).

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4- CLASIFICACIÓN DE DISFUNCIONES/ LESIONES:

Se define la lesión osteopática en función de los parámetros que están libres: Ej. En una lesión
de F.R.S derecha, la flexión, lateroflexión derecha y rotación derecha están libres; los
movimientos limitados serán la extensión., lateroflexión izquierda y la rotación izquierda, ya
que estos movimientos corresponden a la puesta en tensión del músculo en espasmo que
rechaza estirarse.
-En decúbito prono: podemos detectar las lesiones en N.S.R.
-En posición de esfinge: las lesiones F.R.S.
-Sedestación con tronco en flexión: detectamos las lesiones de E.R.S.

Lesión de anterioridad: FRS

 La vértebra se flexiona, se inclina y rota al mismo lado; la carilla articular queda fija y
esta desimbricada y anterior.

 Se produce una gran elongación de los elementos intra y periarticulares.

 El núcleo pulposo se desliza al lado contrario de la inclinación lateral (compromete las
estructuras nerviosas).
 La elongación de las carillas articulares y el deslizamiento del disco puede producir
una protusión o hernia discal.
 Fijan la lesión: los músculos flexores, el Intertransverso y el Transverso Espinoso.
 Dolor de tipo irradiado.

Lesión de posterioridad: ERS

 La vértebra queda fija en un movimiento de extensión, inclinación y rotación

homolateral; la apófisis articular está muy imbricada (posterioridad).

 El núcleo pulposo se desliza hacia delante y está retenido por el LVCA (poco inervado),
no es causante de dolor.

 Fijan la lesión: los músculos extensores y el Transverso Espinoso.

Lesión en NSR.

 Fin de la manipulación: desrotar la vértebra situada en el ápex del grupo adaptativo,

produciendo una nueva convexidad, (posición neutra de las carillas).

 La vértebra está en posición neutra de flexo-extensión, la rotación se efectúa en la

convexidad.

 Es una adaptación mantenida por una lesión no neutra supra-subyacente, las vértebras
rechazan girar al lado contrario.

Ej. En la escoliosis, los músculos latero-flexores derechos de este grupo se acortan, la adaptación se
ha vuelto una lesión secundaría (varios meses o años) que podrá necesitar una nueva adaptación y
se convertirá en la lesión primaria para esta adaptación.

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La vértebra esta inclinada hacía la concavidad y la apófisis espinosa esta desviada hacia la
concavidad; a nivel lumbar, el músculo Psoas es responsable de lesiones en N.S.R. de L1 a L5.

Lesión de lateralidad: Fijan la lesión los m. Intertransversos.

5-OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.
Dependerá de si es una lesión de hipomovilidad o una de hipermovilidad. Las hipermovilidades
son, generalmente, secundarias a hipomovilidades, ¡No manipular las hipermovilidades!
-Hipomovilidades: Objetivos de tratamiento, dar movilidad y restaurar el equilibrio
ligamentario y muscular.
-Hipermovilidades: Objetivos de tratamiento, disminuir la inflamación, el edema y, por lo tanto,
el dolor.
6- MODO DE ACTUACIÓN DE LAS TERAPIAS MANUALES:
En la columna vertebral, las Terapias Manuales, a nivel mecánico, normalizan la disfunción
osteopática o restricción de la movilidad (hipomovilidad): El primer momento del proceso
lesional es una sobrefunción que altera la estructura y ésta produce una cadena disfuncional
que sucesivamente altera otras estructuras. La zona posterior del disco tiene una rica
inervación; el dolor y espasmo muscular, liberan un mediador algógeno que mantiene la
inflamación. Aa nivel de las carillas articulares, la hiperpresión por la pérdida de espesor del
disco conduce a una artrosis interapofisaria (bloqueo articular).
En músculos y fascias: A todo tejido que sufre una restricción de la movilidad, le sigue una
situación de compensación de hipermovilidad a otros niveles. La Terapia Manual normaliza la
cadena cinética restableciendo la movilidad normal, manteniendo las cualidades del tejido
óseo (resistencia y elasticidad).
A nivel del cartílago: las Terapias Manuales estimulan los procesos circulatorios y metabólicos;
la compresión y descompresión rítmica facilitan el aporte de nutrientes y estimula la actividad
sinovial.
A nivel del dolor: el objetivo de las técnicas de Terapia Manual es devolver el equilibrio
mecánico al segmento alterado, bien por procesos reflejos o neuro-químicos, o por
normalización mecánica del segmento (mejorar la función y disminuir el dolor).

IV- FISIOPATOLOGÍA:
HERNIAS DISCALES: a nivel lumbar: Los discos, sufren una deformación momentánea tras una
compresión leve; los músculos, en estado de espasmo crónico, realizan un efecto de compresión
permanente sobre el disco que le impide rehidratarse; los fragmentos del núcleo tienden a presionar
al anillo fibroso
Las consecuencias:

 el núcleo pierde su función de amortiguación.

 dolor en posición de pie, sentado y en los movimientos.
 cuerpos vertebrales sobrecargados.
 acercamiento de los arcos posteriores.
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Hernia discal exteriorizada: ruptura del LCVP y la hernia comprime una raíz raquídea (neuralgia
ciática); factores:

 -mecánico: la protusión.
 -inflamatorio: edema y congestión.
 -vascular (isquemia): compresión de las arterias que irrigan a las raíces.

Signos raquídeos:

 -Desviación antálgica: espasmo de los m. Espinales o de los m. Psoas (dolor en

la cara anterior del muslo).

Actitudes antálgicas:

 Cruzada: hernia discal externa, mayor facilidad a compresión.

 Directa: hernia discal interna, contralateral.
Rigidez lumbar/ Puntos dolorosos paravertebrales.

Signos a nivel del miembro inferior lesionado.

-Signos de Laségue positivo.

-Abolición de los reflejos osteotendinosos.

-Trastornos motores y marcada topografía del dolor.

Tipos de hernias:

a-Hernia discal anterior: asintomáticas y diagnóstico casual (lumbalgia). No hay compresión, no

receptores agudos.

b-Hernia discal postero lateral interna: es la más frecuente y comprime la raíz cuando sale del
saco dural antes del agujero de conjunción: comprime la parte interna de la raíz nerviosa y es
responsable de una radiculalgia unilateral. Más frecuente, si hay compresión de la raiz entre
pedículo, carilla y parte lateral del cordón edular (espacio pequeño) Dolor a la PA directa.
Intentar rehabilitación de la extrusión (normalizar)

Signos clínicos:dolor lumbar en lateroflexión contralateral y con posición antialgica directa

Objetivo de las manipulaciones: desplazar la hernia discal a una zona de menos agresión hacia
la raíz, (thrust en rotación homolateral).

c- Hernia discal posterolateral externa o extra foraminal: Comprime la parte externa de la raíz
al salir del agujero de conjunción. Extraformamidal, por fuera de la raíz en el agujero de
conjunción. Actitud cruzada. Solo tratar la hipomovilidad. En una ERS se manipula en rotación
y o en desrotación, en el sentido de la manipulación antiálgica. En FRS se manipularía normal
ya que se manipula en lateralidad o cierre del lado contralateral abriendo la del lado de la
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compresión discal.

Signos clínicos: dolor en miembro inferior. En lateroflexión homolateral (actitud antálgica

cruzada) Test de Lasegue y Neri positivos.

Objetivo de tratamiento: desplazar la hernia a una zona de menos agresión para la raíz,
utilizando un thrust en rotación contralateral.

IMPORTANTE:
FRS Izquierda:
- No hernia discal → Manipulación normal.
- Hernia en desimbricación externa derecha → No manipular en cierre, si rotación, sindrome del corta
puros
- Hernia derecha interna → manipular normal en cierre
- Hernia izquierda interna → No manipular en cierre sino en rotacional
- Hernia izquierda externa → Manipular normal

ERS Izquierda:

B-CIATALGIAS DE ORIGEN OSTEOPATICO:

Las apófisis articulares posteriores pueden originar neuralgias por compresión directa de las
raíces o por irritación del nervio raquídeo.
a- Disfunción en FRS:
Estiramiento de la raíz nerviosa por la lesión de supero anterioridad del lado abierto,
habitualmente del lado de ciática; y en el lado opuesto la vértebra es postero inferior.
Signos clínicos: irradiación ciatalgica con actitud actitud antialgica cruzada, p. ej., si es externa.
Radiología: deslizamiento lateral del lado de la ciática y la espinosa de la vértebra, desviada del
lado de la ciática.
Objetivos de las técnicas:
1. FRS sin hernia discal: Paciente en decúbito lateral y el Thrust en lateralidad para cerrar la
carilla abierta (desimbricación hacia arriba).
2. FRS con hernia discal ext del lado de la desimbricación: (efecto de cortapuros).
3. FRS izqda con protusión discal ext.
4. FRS con hernia discal ext del lado de la imbricación.

b- Disfunción en ERS:
Compresión de la raíz nerviosa en el agujero de conjunción.
Signos clínicos: Ciática con ausencia de actitud antalgica sin radiculalgia por afectación discal.
Objetivos de las técnicas.
1. ERS sin hernia discal: Lumbar Roll en rotación y carilla imbricada hacia arriba (techo)
2. ERS con hernia discal ext (o protusión) del lado de la imbricación: Thrust en lateralidad y
carilla imbricada contra la camilla. Ej. ERSi con HD izqda: Thrust en lateralidad de dcha a
izqda.

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 3. ERS con hernia discal (o protusión) del lado contrario a la imbricación: Thrust en rotación
y carilla imbricada hacia arriba. (Ej. ERSi con HD dcha: Thrust en rotación dcha)

c- Síndromes facetarios: por la degeneración de las articulaciones interapofisarias posteriores.

Signos clínicos: Lumbalgia mecánica local, dolor (en extensión, lateroflexión y rotación homolateral
aumenta) (mejora con la deambulación y la movilización)
Objetivos de las técnicas. Con las técnicas de lateralidad en flexión lumbar, se divergen las
carillas y disminuyen las presiones (dentro del canal y meníngeas).

C- ESPONDILOLISTESIS:
Se produce por el desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior, generalmente por
causa de la lisis del arco posterior y se evalúa en grados, del I al V. El dolor es de características
mecánicas, con episodios de agudización.
Signos clínicos: A nivel de L5-S1 se asocia a lumbalgias, por la alteración en la marcha y espasmos
de los isquiotibiales; pueden existir trastornos radiculares.

Objetivos de las técnicas.

 Posteriorizar la base del sacro (p. ej. Técnicas directas) y liberar las sacroiliacas.

 Técnicas indirectas de lumbar roll en flexión.

 Stretching de los músculos espinales e isquiotibiales.

V- EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO DEL RAQUIS LUMBAR:

A-INSPECCION: (paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decúbitos).

 De pie:

-Estática: se observan las asimetrías, alturas de los hombros, omoplatos, triángulos del
talle, crestas ilíacas, las curvaturas raquídeas (hiperlordosis/cifosis o rectificación) etc.

-Dinámica: evalúa la calidad y cantidad de movimiento y si despiertan dolor.

La posición del fisioterapeuta será de pie detrás del paciente y con el paciente de pie, se le
solicita que efectúe los distintos movimientos del raquis. Si los movimientos despiertan
dolor durante:

1. La flexión: sospechar una disfunción de la columna lumbar.

2. Rotación: disfunción de la charnela toracolumbar.

3. Inclinación lateral: problemas en pelvis o hernias discales. El fisioterapeuta deberá

también evaluar la armonía de la curva, identificando la presencia de zonas de quiebre
que indiquen zonas de estrés (hipermovilidades) que serán dolorosas a la palpación.

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 4. Inclinación lateral con extensión y rotación homolateral: disfunción de la sacroiliaca de
ese lado o de las facetas articulares.

Dolor en anteflexión: Dolor en dorsiflexión: Dolor en Lateroflexión.

-1º) Hernia discal -1º) LVCP fibrosado -Mismo lado: base sacra posterior

-2º) L5 en ERS -2º) Carillas hipermoviles -Lado contrario: estiramiento del Lig

-3º) base anterior Sacra Iliolumbar L4-L5

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GENERALIDADES, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO MANIPULATIVO DEL SEGMENTO LUMBAR DEL RAQUIS: LUMBOCIATALGIAS.

B-PALPACION:

-Evaluación de esclerotomas.

Si se detecta con el Quick Scanning una zona de hipomovilidad y en la evaluación de los

esclerotomas, una vértebra con dolor, esto puede suponer que existe una vértebra en lesión
primaria que genera un segmento medular facilitado. Para su comprobación evaluaremos los
dos elementos restantes de la triada de disfunción:

-Evaluación del dermatoma correspondiente a dicho segmento por medio del pinzado

rodado (buscando dermalgias reflejas).

-Evaluación del miotoma con el testing muscular y con la palpación.

C-TESTS ORTOPEDICOS:

**Maniobra de Valsalva: consiste en solicitar al paciente que tosa o que realice una fuerza
como para defecar (se produce aumento de la presión intradural). La maniobra será
positiva si se reproduce el dolor lumbar.

**Maniobra de Laségue: paciente en decúbito dorsal; se eleva la pierna con rodilla en

extensión; se considera positiva si reproduce dolor del nervio Ciático.

**Maniobra de Bragard: para reforzar la maniobra anterior realizamos un descenso de

unos 10cm y aumentamos la dorsiflexión del pie (estiramiento de las raíces nerviosas)

**Test de Gaenslens: maniobra de diagnóstico diferencial entre la columna lumbar y las

articulaciones sacroiliacas (ASI): paciente en supino (ambas piernas extendidas sobre la
camilla), posteriormente una de ellas se hiperextiende; si existe dolor dorsal que
desaparece al flexionar la pierna contralateral, existe una patología lumbar.

**Test de evaluación del Psoas. Paciente en supino.

Se realizan dos maniobras distintas:

o hiperflexión del miembro inferior contrario al psoas a evaluar.

o Test de avaluación del Psoas (hiperflexión de los MMSS).

**Prueba de Kernig: paciente en supino, con cadera y rodilla en flexión, forzar extensión
activa/pasiva.

**Brudzinski: flexión de cabeza (se asocia, a modo 2ª fase con la prueba de Kernig).

**Prueba de Naffziger-Jones. Compresión suave de las venas yugulares (no más de 10

segundos) y pedirle que tosa.
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Prof. Manuel Fernández Sánchez.
GENERALIDADES, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO MANIPULATIVO DEL SEGMENTO LUMBAR DEL RAQUIS: LUMBOCIATALGIAS.

D-EXAMEN NEUROLOGICO: evalúa las raíces afectadas mediante tests motores:

-D12-L1-L2-L3: debilidad en la flexión de la cadera.

-L4-(L5): incapacidad de caminar sobre los talones. Disminución del reflejo rotuliano.

-L5: debilidad en extensión del primer dedo del pie con resistencia y glúteos (extensión
de cadera) y S1: incapacidad de caminar en puntas de pie. Disminución reflejo Aquileo.

*Dentro de la evaluación neurológica podemos realizar el Reflejo rotuliano (L4) y Aquileo (S1);
además de estudios de la sensibilidad en los dermatomas; Asi como Testing muscular analítico.

E-TEST GLOBALES DE MOVILIDAD:

1- Quick Scanning. (inespecífico) Paciente sentado en una camilla; el Fisioterapeuta fija sus

hombros, y se coloca a su lado y ligeramente atrás.

Técnica: realizando flexión de las metacarpo falángicas (MTCF) o interfalángicas proximales, se

empuja adelante, desde las articulaciones sacroilíacas (ASI) hasta la columna dorsal alta.

Valora: el movimiento de ida y vuelta.

2- Dock Test. (Inespecífico). Paciente tumbado en una camilla en prono. Se realizan

desplazamientos globales (Reg lumbar) o analíticos sobre las distintas unidades funcionales.

Valora: el movimiento de ida y vuelta.

3- Test de las presiones contrariadas. (Inespecífico) Valora el nivel de fijación de una vértebra.

Técnica: se presiona una espinosa con respecto a la suprayacente o a la subyacente. La más

libre generará más dolor espontáneo.

4- Test de Mitchell. (Para columna lumbar). Valora: Test específico que diagnostica si la

disfunción es en ERS o en FRS.

Paciente en prono: empuje/palpación se realiza en tres posiciones a imprimir sobre el tronco.

Técnica: a-En posición neutra (se busca la posteridad sobre las trasversas).

b-En posición de esfinge (comprobar qué ha sucedido sobre las trasversas).

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c-En posición de flexión global del raquis (comprobar situación de las trasversas).

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F-EVALUACIÓN DEL DOLOR MUSCULO ESQUELETICO: tipo, duración y valoración.

-DOLOR ARTICULAR:

Aparición: dolor preciso sobre la vértebra que aumenta con el movimiento.

Valoración: Si es debido a una carilla articular lumbar aparecerá en los movimientos de

extensión, o de latero-flexión y rotación homolateral.

-DOLOR LIGAMENTARIO:

Aparición: al mantener una posición, o final de amplitud articular (movimientos

activos/pasivos).

Duración: entre 10 y 60 minutos. Valoración: estiramiento del ligamento y mantenerlo.

-DOLOR MUSCULAR:

Aparición: en la contracción activa y con el estiramiento pasivo.

Duración: variable, trastorno isquémico.

Valoración: movimiento resistido.

-DOLOR DISCAL:

Aparición: por la acción de la gravedad (sentado) y aumenta al flexionar el tronco, toser

estornudar y defecar.

Duración: cuando el peso llega al disco. Valoración: compresión y descompresión.

-DOLOR DE ORIGEN NERVIOSO:

Aparición: por elongación (trastornos sensitivo-motores, hipoestesias, hipotonías...)

Duración: inmediato a la elongación. Valoración: elongación del nervio.

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VI- TECNICAS DE TRATAMIENTO DE LA REGIÓN LUMBAR.

INDICACIONES DE LAS TECNICAS DE FISIOTERAPIA MANIPULATIVA EN LA COLUMNA LUMBAR.

 Lumbalgias y lumbagos, Hernias discales, Síndrome facetario, Radiculagias (ciática,

cruralgia) ...

A-TECNICAS FUNCIONALES.

1- Técnica de inhibición para los espinales lumbares.

Paciente en prono.

Fisioterapeuta al lado sano del paciente a la altura de la columna lumbar, colocamos el pulgar
sobre los espinales del lado contrario, y reforzado con el pisiforme de la mano craneal, vamos
realizando una fuerza perpendicular a los mismos. (Se puede realizar con o sin ayuda la
respiración)

2- Técnica de tratamiento neuromuscular a nivel lumbar:

Paciente en decúbito prono.

Fisioterapeuta de pie al costado del paciente. Con una mano fija de la zona a tratar aplicando
una fuerza sobre los tejidos en dirección contraria a la dirección del trazo que se realizará. El
pulgar de la mano ejecutora, en extensión, será el encargado de la aplicación del trazo
profundo, que podrá repetirse hasta tres veces.

Ejecución, realizar trazos en dirección longitudinal a un través de dedo de las apófisis

espinosas; también se pueden realizar trazos a nivel de la charnela toracolumbar siguiendo la
dirección de los m. Intercostales y de la cresta ilíaca.

3- Cuadrado lumbar y Psoas:

El espasmo de estos músculos provocara dolores, actitudes antálgicas y mantenimiento de las

fijaciones articulares.

Objetivo: conseguir la relajación muscular previa a toda manipulación articular.

Cuadrado Lumbar:

 TECNICA DE STRETCHING PARA EL CUADRADO LUMBAR

Paciente en decúbito contralateral. Utilizamos la palanca del miembro inferior del lado a
tratar para trabajar los distintos fascículos, se puede utilizar la rotación del tronco al lado
contrario para aumentar la tracción.

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Psoas Mayor (Dolores):

o -Referidos: zona paraespinal (entre D12 y parte interno de la cresta iliaca) y

mitad de la cresta ilíaca.
o -El punto trigger: sobre el tendón terminal a nivel del abdomen (en la unión
del tercio medio con el tercio externo de la línea que une el ombligo a la EIAS).

-Influencia en la articulación sacroilíaca: su espasmo la fija y su hipotonia produce

inestabilidad articular.

-Influye sobre la columna lumbar: si existe espasmo bilateral aumenta la lordosis

fisiológica y en el caso contrario la disminuye.

-Su espasmo unilateral produce adaptaciones vertebrales de grupo en N.S.R. (causas

variadas: patología renal, infecciones, fijaciones toracolumbares...)

-Se relaciona con el diafragma, plexo solar, plexo lumbar, cadena laterovertebral
simpática lumbar, uréteres, apéndice, coxofemoral y charnela dorsolumbar, (todo
proceso lesional repercutirá a estos niveles y viceversa).

 TÉCNICA DE PUNTO GATILLO.

-Paciente: en decúbito dorsal.

-Fisioterapeuta: de pie al costado del paciente en finta anterior.

-Acción: la mano cefálica presiona el punto trigger abdominal; la mano caudal toma el
miembro inferior del lado del músculo espasmódico realizando una flexión de rodilla
con flexión y abducción de cadera. Mantener la posición durante 90 seg., devolviendo
el miembro inferior pasiva y lentamente a la posición neutra.

B-TECNICAS DE MUSCULO ENERGIA

1- Técnica de músculo energía para NSRi lumbar. Paciente en decúbito lateral.

Se puede colocar en ambos decúbitos laterales, solo hay que tener en cuenta que hay que
imprimir los parámetros contrarios: es decir, una latero flexión y una rotación contraria a los
parámetros lesionales (Tres ciclos de 3 contracciones cada uno) después de cada ciclo de 3
contracciones, se gana en todos los parámetros lesionales.

2- Técnica de músculo energía para FRSd lumbar.

Ej. Podemos partir de la posición prona (que ya imprime cierta extensión), realizar un giro de
miembros inferiores en triple flexión hacia la derecha, obligandole a quedar en posición de
SIMS
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con rotación izquierda de tronco y, colocar la planta de los pies progresivamente hacia el suelo
(3 ciclos de 3 contracciones cada uno), tras cada ciclo de 3 contracciones se gana en todos los
parámetros lesivos).

3- Técnica de músculo energía para ERSd lumbar.

Ej. Podemos partir de la posición de decúbito lateral derecho, se le colocaran los miembros
inferiores en triple flexión hacia la izquierda colocar las plantas de los pies progresivamente
hacia el techo, más rotación izquierda de tronco (Tres ciclos de 3 contracciones cada uno),
después de cada ciclo de 3 contracciones, se gana en todos los parámetros lesionales.

Posicionamiento Barrera Posicionamiento Contracción

motriz isométrica
vertebral del paciente

ERSd (Imbricación dcha) FRSi Decubito lateral izq Lateralidad dcha

FRSd (desimbricación izq) ERSi SIMS izq Lateralidad dcha

NSRd (convexidad dcha) NSRi Decubito lateral dcho Lateralidad izq

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C-TECNICAS DE ALTA VELOCIDAD (HVLA):

1- Normalización de una vértebra lumbar en ERS con HVLA en posición de rotación (lumbar
roll) con impulso en flexión de rodillas (body drop):

Objetivo: efecto reflexógeno, neurovascular, a partir de la apertura de la carilla articular

imbricada.

Paciente en decúbito lateral (zona imbricada hacia arriba).

Fisioterapeuta: de pie, en dirección oblicua mirando al paciente:

-Tracciona el miembro inferior extendido (sobre camilla), en dirección caudal, y pasa su brazo
por debajo de la cabeza del paciente llevándolo en flexión anterior de tronco; tracciona el
miembro superior (sobre camilla) cefálicamente y lo arrastra hacia él (dirección podálica).

-El paciente coloca sus manos superpuestas sobre la parrilla costal y se le coloca el miembro
inferior de arriba, en flexión; el fisioterapeuta controla la rodilla del paciente con sus muslos,
para determinar los grados de flexión necesarios para focalizar el segmento.

-El antebrazo craneal apoya sobre el m. Pectoral; el antebrazo caudal sobre la cresta ilíaca, y
con sus manos testa el área a tratar: Rota hacia si al paciente en bloque hasta ver la
posterioridad lesional, y contacta, con la cara anterior del muslo de la pierna posterior del
Fisioterapeuta, la cara lateral del muslo superior del paciente, descargando el peso de su
cuerpo hacia atrás.

Ejecución: Se reduce la tensión de los tejidos aumentando los parámetros y se realiza

simultáneamente el body drop sobre el talón posterior, junto con una contracción de alta
velocidad de m. Pectorales y m. Tríceps, llevando la cresta ilíaca en dirección inferior (hacia el
suelo), lo que produce una rotación de la vértebra subyacente abriendo el espacio articular.

Presa contacto mano caudal:

1º-Sin contacto
2º-Disociadora índice-pulgar/ contacto indexial
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2- Normalización de una vértebra lumbar en FRS con HVLA en lateralidad en posición de

lumbar roll con body drop.

Paciente en decúbito lateral; la desimbricación hacia arriba (posterioridad sobre la camilla)

Se invierte la latero flexión con la palanca inferior y se busca la puesta en rotación por la
palanca del tronco.

Fisioterapeuta semejante al caso anterior, pero el antebrazo ejecutor apoyado sobre la

sacroilíaca; la fijación, con la mano craneal, cubre el pectoral buscando la rotación. El impulso
de descenso (body drop) se realiza en dirección cefálica, buscando la imbricación de la carilla
lesionada y la desimbricación de la carilla inferior.

3- Corrección de una vértebra lumbar en NSR con HVT en posición de lumbar roll con body

drop. La técnica utilizada para corregir una vértebra en NSR es semejante a la utilizada para
una lesión en ERS, excepto que: no se introducen parámetros de flexo / extensión. La
posterioridad se coloca hacia arriba.

Posicionamiento Metas Posición del Tensión y reducción Impulso de alta

paciente velocidad.
vertebral

ERSi Abrir Decúbito Flexión, Lateralidad izq Rotación

carilla lateral derecha
(Imbricación) Rotación dcha vertebral
izquierda derecho
(deslizamiento ant)

FRSi Cerrar Decúbito Extensión Lateral de

carilla lateral derecha a
(Desimbricación) Lateralidad dcha
derecha izquierdo izquierda
Rotación izq vertebral leve
(deslizamiento post)

NSRi Llevar a Decúbito Neutra Rotación dcha

convexidad lateral
Lesión en la Lateralidad izq
derecha derecho
convexidad
Rotación dcha vertebral

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BIBLIOGRAFÍA:
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3. Fajardo Ruiz, F (2006): Cuadernos de osteopatia nº4 las consecuencias mecanicas ascendentes
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6. Ricard, F (2006): Tratamiento Osteopatico de las algias lumbopelvicas. 1ª ed. Panamericana.

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7. Sobotta (1988): Sobotta Atlas de Anatomía Humana. 18 ed. Ed Panamericana

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