CAPÍTULO 8 LIBRO PROCESOS TERCIARIOS: DE LA

VULNERABILIDAD A LA RESILIENCIA, EDITORIAL LUGAR, 2006

PSICOANÁLISIS ACTUAL : TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN E

IDEALES CULTURALES DOMINANTES1

Leer es el terrible castigo impuesto a todo el que

pretende escribir. Le sustrae a uno todo lo
propio, al punto que a menudo ya ni recuerdo que
hay de nuevo en lo que me propongo exponer,
aunque todo ello sea nuevo”
S.Freud , carta a Fliess, 5-12-1898

Introducción

Hoy en día hay mucho para leer sobre bulimias y anorexias en las publicaciones
anglosajonas vinculadas con la terapia cognitiva y también en aquellas de los teóricos de las
ciencias sociales. La producción de las neurociencias en relación a las vicisitudes del comer
en exceso y del no comer también abundan para el lector interesado.
La anorexia y la bulimia nerviosa son considerados los grandes trastornos de la
conducta alimentaria cristalizando los fenómenos de la restricción y los del exceso. Sin
embargo constituyen tan solo un recorte nosográfico cuya prevalencia es
aproximativamente del 0.5% para la primera y alrededor del 3% para la segunda, mientras
que existen numerosas manifestaciones parciales o intermedias que pueden alcanzar valores
2
del 13% en la población femenina joven de los grandes núcleos urbanos del mundo
occidental.
El psicoanálisis actual incluye entre sus desafíos el comprender y tratar estas
manifestaciones, que plantean problemas parecidos a los del campo de las adicciones y el
de la psicosomática y que han implicado a su vez profundas revisiones de determinadas
concepciones teóricas.
Por otra parte es sabido que se han desarrollado en los últimos años instituciones y
equipos interdisciplinarios que se ocupan de estas patologías, con distintas orientaciones

1
Publicado en Actualdad Psicoógica ,XXI, 288, Julio 2001
2
A partir del estudio sobre 207 mujeres de 18 a 25 años ingresantes a la UBA (R.Zukerfeld, S.Quiroga y
R.Zonis Zukerfeld, 1997)
(C) Rubén Zukerfeld & Raquel Zonis Zukerfeld 2

algunas de ellas sinérgicas con las derivadas del psicoanálisis y otras que a veces pueden
ser antagónicas en sus concepciones

Bulimias, anorexias y tercera tópica

Existen muchos escritos psicoanalíticos donde estas patologías se las incluye como
parte de un borde, hecho solo justificable si solo se piensa en términos de una visión
"psiconeurocéntrica" que es la que resulta familiar para los psicoanalistas.
En realidad estas manifestaciones son tal vez las más paradigmáticas de aquellas que por
ejemplo Green incluye en las “locuras privadas” o Mc Dougall puede considerar propias
del repertorio del “teatro de lo imposible”. Constituyen parte de un gran campo clínico
actual que ha servido para el desarrollo de una revisión del aparato psíquico freudiano que
entendemos como tercera tópica (ver capítulos 1,2,3,y 4) (ver figura 1). Este modelo
metapsicológico general se fundamenta en la noción de heterogeneidad del inconsciente y
en la lógica de la coexistencia estructural de funcionamientos sin centros ni bordes.
Desde el punto de vista tópico se sostiene la existencia de una escisión fundante (recta
vertical ,fig.1) que implica expansión de la noción de inconsciente a partir de la
formulación de un Inc. escindido que coexiste con la noción freudiana de Inc.reprimido-
Prec.. Su diferencia radical es la presencia en este último de una trama representacional
compleja y complejizante alrededor de la represión (Estructura Edípica Conflictiva,EEC)
mientras que en el Inc.escindido solo existen huellas mnémicas activables mas o menos
facilitadas y no ligadas a representación alguna (Estructura Narcisista Nirvánica, ENN)
Desde el punto de vista económico este modelo plantea que las magnitudes de carga
que provienen del soma y/o del acontecimiento traumático ( a ) son en parte procesadas a
través de lo que Freud llamó procesos primarios y secundarios de acuerdo al principio del
placer, y son en parte permanentemente descargadas en funciones corporales y
comportamientos de acuerdo al principio del nirvana ( b ).
Desde el punto de vista dinámico deben tenerse en cuenta dos aspectos: 1) la doble
dinámica universal que incluye el procesamiento “vertical” que depende de la represión y
es reglada por Edipo ( e ) y el “barrido horizontal” ( c ) que depende de la magnitud
traumática y delimita cuanto campo de la P-CC queda a expensas de lo nunca representado
2) la circulación de libido narcisista regulada por el Ideal del yo que se incluye en la noción
(C) Rubén Zukerfeld & Raquel Zonis Zukerfeld 3

de conflicto, en paralelo con el narcisismo negativo del yo Ideal que desmiente, duplica y
descarga y cuya sede es el Inc. escindido. Es importante recordar que las producciones de
este último son inefables y percibidas e investidas secundariamente (d) en la medida que
exista una fluida y rica actividad preconciente.. Esta última solo es posible en la medida
que se constituyan vínculos intersubjetivos que impliquen sostén y semantización.
Figura 1. Tercera Tópica

P - CC
EEC d ENN
e Prec. b
c
Y
Ideal del Yo O Yo ideal

Inc.Reprimido Inc. Escindido

a

Trauma , desesperanza e ideales culturales dominantes

Green (1990) señala que en la desesperanza la relación con el objeto está precedida por
una lógica particular “En esta lógica en el primer plano se sitúa el objeto, no así el deseo,
tampoco la prohibición [...] . Es una lógica diferente respecto del conflicto entre el deseo y
la prohibición, porque prevalece el conflicto entre el Yo y el objeto.” Esta lógica se acentúa
cuanto mayor haya sido la injuria narcisista padecida por acción del objeto ya sea por su
ausencia excesiva y/o intrusión poniéndose en juego los mecanismos propios de la vivencia
traumática asociados al desvalimiento e impotencia.(Hopelessness-Helplessness).
Estamos así en el campo de lo que este autor denominó de las "locuras privadas" que se
corresponden con los estados límites, parte del campo de la llamada psicosomática, las
adicciones y en general las patologías consideradas del acto o del vacío. Es decir que el
trauma no vale solo por el apres-coup para el modo de funcionamiento neurótico, sino que
(C) Rubén Zukerfeld & Raquel Zonis Zukerfeld 4

implica un predominio de lo que entendemos como narcisismo nirvánico que se manifiesta

en demandas en acto. Estas manifestaciones son patogénicas pero inespecíficas pues no
permiten predecir que tipo de patologia se desarrollará. Pero cada historia singular se
construye en un contexto dominado por los paradigmas e ideales de la cultura dominante
que es donde no encontraremos la razón suficiente pero sí la especificidad. No es lo mismo
una historia singular de desinvestimiento materno, crisis adolescente o duelos en la Viena
victoriana, en la Arabia saudita actual o en los ámbitos donde funciona la globalización y
la exclusión social.
Desde el modelo teórico planteado las patologías se constituyen por predominio y
cristalización de modos de funcionamiento, adquiriendo su especificidad de acuerdo al tipo
de lo que entendemos como ideales culturales dominantes (ICD) (ver también capítulo 9)
Los ICD serían las nociones y creencias que se desarrollan en el seno de una
microcultura determinada y sus dispositivos asociados, que se ofrecen para la regulación
de la autoestima de los sujetos que la integran. Implican diversas variantes discursivas,
circulan en el campo inter y transubjetivo y se reproducen en los vínculos familiares,
sociales y laborales. En las condiciones actuales de competencia y exclusión social, estos
ICD, para las clases medias, pueden agruparse provisoriamente en tres grandes grupos:
ideales de eficiencia, inmediatez y cambio corporal. En esta presentación nos interesa solo
este último que atraviesa la forma de los cuerpos para decidir sobre la autopercepción , la
estima de sí y la construcción de la subjetividad.
Siguiendo al Freud que introduce la teoría del narcisismo, cuando existen ciertas
carencias narcisistas primarias y en la satisfacciones objetales toda la autoestima se juega
en el cumplimiento del Ideal que reviste entonces la condición de imposibilidad que lo
torna tanático, es decir patogénico. Así es que sobre las condiciones traumáticas que han
conformado una subjetividad injuriada se ofertan remedios imposibles o cuyo costo se
convierte en mayor que la enfermedad que supuestamente aliviarían . Esta es la base de la
desesperanza severa que constituye una situación sin salida, un verdadero zugzwang
3
donde el contexto que debiera ser facilitador, estimulante y contenedor se torna hostil,
hostilidad que puede ser percibida o desmentida.

3
En una partida de ajedrez implica un encierro donde el que juega pierde.
(C) Rubén Zukerfeld & Raquel Zonis Zukerfeld 5

Es decir que los acontecimientos traumáticos son necesarios para la producción

patológica -dado que no basta con la restricción alimentaria- pero no es suficiente para
darle su perfil nosológico particular. Por el contrario la búsqueda de delgadez en sí misma
no es suficiente para producir patología pero es necesaria para darle especificidad al cuadro.
Teniendo en cuenta el modelo descripto es conveniente que la anorexia y la bulimia
sean estudiadas en dos ejes atravesados ambos por los paradigmas culturales vigentes: el de
la relación con el objeto alimentario y el de la relación con el propio cuerpo.

Relación con el objeto alimentario: descontrol y sometimiento

La manifestación de descontrol es propia de todo el campo de las impulsiones, es

definitoria del fenómeno bulímico - y terror de la condición anoréxica – e implica una
reflexión teórica sobre las vicisitudes de los afectos y la posición del sujeto en relación a su
red vincular. ¿Nos comunica algo a descifrar el descontrol alimentario de la bulímica? A
veces sí y a veces no. Para comprenderlo es necesario revisar las vicisitudes del afecto
teniendo en cuenta el modelo de la tercera tópica.
En la constitución del aparato psíquico entendemos las estructuras afectivas como la
ligadura de una magnitud ( Q ) a una cualidad ( C ) construida entre aquella carga y la
representación ideativa ( R ).La carga ( Q ) proviene de dos fuentes: el soma y el suceso
traumático mientras que ( R ) es aportado por el objeto auxiliar que es parte de una red
vincular preexistente
Desde el punto vista económico existen siempre Q´ no ligadas y escindidas
estructuralmente, cuya presencia es correlativa a la intensidad de la excitación somática y/o
del hecho traumático y que pueden o no ser percibidas. Desde los puntos de vista tópico y
dinámico los dos modos de funcionamiento psíquicos coexistentes citados implican
investiduras y desinvestiduras con distintos niveles de complejidad ( Inc. reprimido, Prec.)
y cargas y descargas de distinta magnitud de aquello nunca ligado ( Inc. escindido) En el
primer modo - cuyo eje es el conflicto- los afectos se procesan a su vez de dos formas en
el vínculo intersubjetivo (ver figura 2): 1) comunicacional: incluye la expresión adecuada y
comprensible del afecto( eulexitimia) que entiendo asociada a la noción de acción, y sus
expresiones distorsionadas por efecto de la represión ( dislexitimia) que incluyen las
variantes freudianas de desplazamiento y conversión y el acting. Este último transmite
(C) Rubén Zukerfeld & Raquel Zonis Zukerfeld 6

información desconocida por el sujeto en la medida que pone en escena una actividad
fantasmática reprimida. 2) no comunicacional: aquí se produce el desmantelamiento o
escisión defensiva de la estructura afectiva constituyendo las alexitimias que pueden ser de
tipo desafectación con sofocación de Q característica de la eclosión somática o de tipo
confusión con presentación de Q adherida a una representación sin cualidad específica.
Además el segundo modo de funcionamiento propio de la existencia de una escisión
estructural incluye las descargas de Q´ - que corresponden a lo nunca representado- y que
tampoco tienen valor comunicacional, pero pueden ser investidas secundariamente. Todas
estas últimas vicisitudes están asociadas a la noción de acto que entiendo como descarga
motriz sin actividad fantasmática subyacente y que suele tener un valor regulador de las
magnitudes de carga que superan las barreras de paraexcitación.

Figura 2. Vicisitudes de los Afectos

EXPRESIÓN DESPLAZAMIENTO DESAFECTACIÓN CONFUSIÓN DESCARGAS

R R R R

C Q C Q C Q Q C Q´
REPRESIÓN ESCISIONES
Eulexitimias Dislexitimias A lexitimias
ACCIÓN ACTING A C T O

El descontrol bulímico puede verse desde la perspectiva del acting en lo que hemos
llamado “bulimia conflictiva” y en variados grados del comer con atracones. Pero la
bulimia nerviosa grave se presenta en ese repetido raptus inefable que intenta llenar un
vacío imposible de llenar. Existen en estos pacientes una combinación entre desafectación y
confusión que emparenta sus manifestaciones con los limítrofes, adictos y también los
llamados psicosomáticos Debe recordarse que el objeto-alimento en el binge no es objeto
de la necesidad ni proporciona placer alguno. Este acto se hace así parte de una verdadera
(C) Rubén Zukerfeld & Raquel Zonis Zukerfeld 7

ordalía que expresa un sometimiento4 para el que no parece haber liberación posible. Así es
que frente al desborde se busca una y otra vez la abstinencia que lo multiplicará
nuevamente. Y esa abstinencia -convertida en Ideal- es la que le da la especificidad a la
manifestación debido a los valores que están en juego en la construcción de la subjetividad.
Esta situación de padecimiento genera la impresión de que las bulímicas como grupo fueran
parte de la “corporación de la Restricción Fracasada”, una suerte de mafia de la cual salir
implicaría la vendetta de la gordura y en la que permanecer significa pagar una cuota de
vómitos diarios.

Relación con el propio cuerpo: delgadez y obediencia

Para entender a la anorexia nerviosa es preciso comprender las distintas

manifestaciones clínicas y derivaciones teóricas que pueden darse alrededor de la noción
de “delgadez” , término polisémico que es importante diagnosticar 5
La delgadez puede ser condición subjetiva de belleza de acuerdo con los valores estéticos
de las clase media de la cultura occidental en la última mitad del siglo. Existen conflictos y
expresiones sintomáticas variadas, pero habitualmente en un aparato psíquico donde su
funcionamiento está reglado por la estructura edípica conflictiva. Aquí por lo general el
adjetivo “delgado” es sinónimo de atractivo y el de “gordo” de feo y rechazado, pero puede
deslizarse hacia un segundo nivel donde delgado sea “bueno” y gordo “malo” donde
predomine un maniqueísmo y pensamiento dicotómico muy característicos. Desde el punto
vista metapsicológico existen aquí distintos tonos e intensidades de conflicto entre el Ideal
del yo y el Yo que sustentan el comportamiento restrictivo
Pero existe en un tercer nivel una “delgadez” que en el discurso del paciente se ha
convertido en condición subjetiva de existencia: ser es ser imposiblemente delgado y no
serlo es no ser. Este criterio valorativo ontológico implica una condición psicopatológica
de vacío, y metapsicológicamente , un predominio del yo Ideal propio del teatro de lo

4
Hemos planteado el acróstico DOS (Descontrol, Ordalía, Sometimiento) para ejemplificar estas cuestiones y
la búsqueda de vínculo de la bulímica.
5
Existen anorexias que constituyen síntomas histéricos, depresivos o psicóticos. También pueden ser
producto de diversas condiciones médicas o circunstanciales pero en ninguna de ellas existe intención
consciente de adelgazar
(C) Rubén Zukerfeld & Raquel Zonis Zukerfeld 8

imposible. Es la búsqueda del “esqueleto viviente”, típico de la anorexia restrictiva severa

con su trágico encierro narcisista 6
Pero lo que más quisiera remarcar aquí es el poder de la utopía anoréxica, su negatividad y
su obediencia7. Es conocida la lucha y el éxito de la anoréxica en el control del objeto
alimentario y de las funciones corporales cuyas señales desmiente. El poder del Yo Ideal
que se expresa en la paulatina descorporeización -representada por la desnutrición- implica
ausencia de conflicto. Implica obediencia en sentido estricto al modo del fanatico con el
líder en un clima de felicidad nirvánica que da la impresión de que las anoréxicas como
grupo fueran parte de una suerte de “secta de la Restricción Exitosa” en la cual se milita y a
la que no existe intención alguna de abandonar.

El lugar del analista y los sesgos

La tradición y la metodología de toma de decisiones en el campo médico –psiquiátrico

sigue en términos generales la secuencia demanda – presunción diagnóstica- diagnóstico-
indicación terapéutica. El positivismo explícito de esta forma de pensar opera por lo
general sobre lo manifiesto u observable y tiende a basar sus indicaciones en el concepto de
evidencia. Esta -a su vez – es obtenida de acuerdo a las reglas de la investigación empírico-
sistemática.
Es claro que en la misma tiene enorme relevancia el diagnóstico psicopatológico, sin el
cual esta secuencia pierde su fundamento. Es por ello que en mi opinión las indicaciones
que así se construyen poseen un sesgo implícito en lo que llamamos el privilegio de la
nosología. Se trata aquí de construir una suerte de vademecum donde lo que es
imprescindible -por ejemplo- para la epidemiología (DSM-IV), tiñe en parte la intervención
clínica. Cuando este privilegio deviene en hipertrofia de la nosología ya estamos en
presencia de probable iatrogenia pues se ha perdido al sujeto y su padecimiento. En el
campo de los trastornos de la conducta alimentaria este problema adquiere importancia
pues ha existido un sobrediagnóstico de manifestaciones sintomáticas diversas.

6
Lo que hemos llamado “síndrome del sargento Cabral” : ...muero contento, hemos batido al enemigo (el
propio cuerpo)
7
Hemos planteado el acróstico UNO (Utopía, Negaatividad, Obediencia) que da cuenta del narcisismo
nirvánico en su mayor esplendor
(C) Rubén Zukerfeld & Raquel Zonis Zukerfeld 9

En la tradición psicoanalítica el énfasis suele estar más puesto en las particularidades de

la demanda y en su efecto contratransferencial en lo que entendemos como privilegio del
vínculo intersubjetivo .Este sesgo implica que independientemente del diagnóstico la
tendencia clínica es a formular indicaciones en relación al campo transferencial creado por
dos sujetos, uno de los cuales sufre y/o hace sufrir y es llamado paciente , y otro ofrece
fundamentalmente a través de palabras recursos para aliviarlo. Este privilegio también
puede transformarse en iatrogenia como hipertrofia de la singularidad dado que puede
perder de vista las características intrínsecas de la enfermedad ya cristalizada
Es importante puntualizar que en el campo de los trastornos alimentarios muchas veces
la demanda es familiar y no del paciente, y otras veces si bien es formulada por el mismo
es antagónica con la oferta terapéutica. Además conviene destacar que en este campo
debido al intenso atravesamiento social las repercusiones contratransferenciales – en
sentido amplio- son diferentes a las de otras patologías.
En la figura 3 presentamos el modelo que identifica como se combinan entre sí los
diferentes sesgos. La tendencia vectorial 1 representa a un psicoterapeuta que basa sus
indicaciones en el diagnóstico psiquiátrico y la demanda (v.g. paciente que es catalogada
como bulimíca y dice consultar por verse gorda y no poder detener sus atracones). La
tendencia 2 se basa en el diagnóstico como en el caso anterior (indicaciones para la
bulimia) pero ahora se jerarquiza –por ejemplo- “me quiere impresionar con sus vómitos”
lo que tiende hacia otro tipo de intervención. El sesgo de la tendencia 3 es el que se
desentiende de diagnóstico psiquiátrico y se pregunta que quiere esta paciente y que efecto
produce en terapeuta o equipo y así condiciona la indicación.

Figura 3. Sesgos en la construcción de indicaciones

DIAGNÓSTICO

1 2
INDICACIÓN

DEMANDA CONTRATRANSFERENCIA
3
(C) Rubén Zukerfeld & Raquel Zonis Zukerfeld 10

Por lo general en los equipos terapéuticos se combinan estas tendencias sesgadas que en
la medida que se discutan con estilo interdisciplinario pueden equilibrarse fortaleciendo las
indicaciones. En este sentido el lugar del psicoanalista en los equipos es recolectar estas
tendencias para diseñar criterios conceptuales comunes y alternativas terapéuticas,
modulando sus propias intervenciones. De este modo su lugar se torna natural en un
contexto donde pueden darse intervenciones psicoeducacionales, psicofarmacológicas y
nutricionales, bipersonale y multipersonales.
El psicoanálisis se encuentra así con estas patologías -que comparten características con
el campo de la psicosomática y las adicciones frente a un problema complejo. Se trata de
cuerpo y comportamientos alterados que generan desde un efecto de impotencia hasta una
percepción siniestra. Por un lado esos cuerpos y aquellos comportamientos corresponden a
los modelos sociales en boga y por otro expresan la ausencia de investimientos libidinales y
la efracción de barreras psíquicas. ¿ Qué complementación más maligna se podría haber
diseñado que una demanda de autoestima e identidad y una precisa oferta de restricción y
de delgadez para satisfacerla?.
Así es que el psicoanálisis actual se encuentra en cierto modo frente a un desafío
semejante al de Freud en sus comienzos: puede existir mucho escrito sobre un tema, pero
siempre es nuevo develar las historias singulares con sus demandas, y especialmente
poner en evidencia las tramas socioculturales y sus ofertas.
(C) Rubén Zukerfeld & Raquel Zonis Zukerfeld 11

BIBLIOGRAFÍA

Green, A. (1990) De Locuras Privadas. Amorrortu, Buenos Aires

Mc Dougall. (1991) Teatros del Cuerpo. J. Yébenes, Madrid
Zukerfeld, R. (1996) Acto Bulímico, Cuerpo y Tercera Tópica. Paidós, Buenos Aires
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-- (2001) Psicoanálisis y psiquiatría: sesgos y algoritmos. Panel inaugural I
Jornada del Capítulo de Trastornos Alimentarios y Cultura
Contemporánea, APSA, Buenos Aires
Zukerfeld,R., Quiroga,S., Zonis-Zukerfeld,R (2000). Trauma , desesperanza y conducta
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Zukerfeld,R & Zonis Zukerfeld,R.(1999) Psicoanálisis, Tercera Tópica y Vulnerabilidad
Somática. Lugar Editorial, Buenos Aires