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Asociación Argentina de Salud Mental (AASM)

Diplomatura psicopatología y psicoanálisis. Nuevas configuraciones clínicas
Fecha: 20/11/2023
TRABAJO FINAL
Nuevas configuraciones clínicas: Trastornos Narcisistas y Organizaciones Fronterizas
Lic. López Daniela B.

La “Diplomatura psicopatología y psicoanálisis. Nuevas configuraciones clínicas”, la

transito como un espacio de actualización de modelos de abordajes clínicos y que estos
puedan facilitarme el análisis y el tratamiento psicoterapéutico en relación con la demanda
de los diferentes pacientes de la clínica actual.
La realización de mi trabajo de integración final sobre las nuevas configuraciones
clínicas va a estar apoyado en las subjetividades convulsionadas actuales (Lerner, H. 2019),
como las patologías narcisistas problemáticas que hacen al yo, para lo cual considero
importante ensamblar las conceptualizaciones del narcisismo desarrollada por Freud
(1914), del sujeto y de la producción de subjetividad, sin descuidar la incidencia del contexto
socio-histórico.
Para lo cual iré articulando los conceptos de narcisismo primario y secundario, la
importancia del proceso de narcisización del sujeto, que dará cuenta del narcisismo normal
estructurante o el patológico con fallas y faltas; y mecanismos defensivos primarios
expresión de los trastornos narcisistas. La interrelación de signos y síntomas; la
clasificación realizada por parte de la Escuela Americana de Psiquiatría en el DSM -V
(2014), la importancia de la transferencia y contratransferencia para la realización del
diagnóstico presuntivo, el pronóstico y el tratamiento analítico.
Se podría decir que hay una transición de la patología neurótica a la fronteriza
relacionada con el contexto socio- histórico actual, impregnado este por el paradigma de la
globalización, la nueva economía de mercado, el entretenimiento ligado a la diversión,
internet, entre otros. El Malestar en la cultura de Freud (1930) hoy se hace impensable e
insostenible, ya que plantea que para formar parte de la cultura el sujeto tiene que renunciar
a sus aspiraciones pulsionales, este sacrificio era la manera corriente en la subjetividad de
la época victoriana de Freud.
La subjetividad de hoy manda a gozar sin límites bajo el imperativo de la felicidad,
el super yo actual ordena gozar sin el encubrimiento de la moral victoriana ni religiosa que
pedían sacrificio. La neurosis se presenta más del lado de la desesperación, la angustia, la
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depresión, el vacío de sentido y la sensación de desmembramiento, que de la relación del

sujeto frente al propio deseo. Si en otras épocas la falta era estructurante del deseo hoy en
día el deseo está obturado por los objetos que el mercado impone.
El psicoanálisis está claramente entramado con los sufrimientos actuales, hoy en
día nos solicitan tratamiento psicoanalítico sujetos que no podrían desear, aparece la
imposibilidad de sostener un proyecto, apatía, desesperanza, de identificar algo del deseo,
entre otras; cuya demanda principal en consultorio pasaría por la necesidad de ayuda.
Las modalidades de padecimiento psíquico en la clínica de lo “fronterizo”, lo que
estaba en los bordes, al límite, fue despertando un continuo interés e interrogación tanto en
la clínica como en la teoría psicoanalítica, es así que con posterioridad a Freud, diferentes
aproximaciones teóricas y autores fueron interrogándose, ampliando y modificando sobre
que ocurría en la génesis y en el proceso psicoanalítico en estos cuadros.
Haciendo un poco de historia, es partir de “Introducción al narcisismo” que Freud
(1914) extiende y examina en profundidad el concepto de narcisismo, funda una nueva
metapsicología, nace el yo como una instancia psíquica como resultado de las
identificaciones. Plantea que este no existe desde un comienzo, sino que se constituirá a
partir de “una nueva acción psíquica” (repliegue de las investiduras objetales, el pasaje del
autoerotismo al narcisismo), a lo que llamo narcisismo secundario. Mientras que el
narcisismo primario representaría el momento de completud absoluta que experimenta el
niño en el seno materno, estadio previo al yo.
Agregará que el yo es un gran reservorio de libido, de donde esta se dirige hacia los
objetos y siempre se halla dispuesto a absorber la que vuelve de estos. El yo se transforma
por identificaciones, convirtiéndose en el remanente intrasubjetivo de las relaciones
intersubjetivas. Es decir, el “yo soy” se construye y estructura en el vínculo con el otro
fundante e imprescindible, con el contexto, o sea, debemos pensarlo en términos de
intersubjetividad. La subjetividad dice Lerner (2019) es la posibilidad que tiene un sujeto de
crear al otro, al mundo y a sí mismo.
Por lo tanto, se podría pensar que, la historia de construcción subjetividad del sujeto
variará de acuerdo con los diferentes acontecimientos contextuales ya sea sociales o
familiares, a los vínculos que este establezca o con los diferentes medios sociales en que
se desarrolle el sujeto. Lerner (2019) propone pensar la constitución del sujeto en función
de un modelo que toma al narcisismo como eje central del desarrollo, pero en el cual, para
que dicho desarrollo sea posible, el narcisismo depende del objeto y del medio social, debe
ser regado por los otros significativos (Pág:94).
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El yo no colapsará si puede estructurar proyectos, armar historia y generar futuro;

pero en cambio perturbaría la construcción yoica cuando el contexto es impredecible e
inconsistente, con una historia plagada de discontinuidades, vivencias de desamparo y
desapego, duelos, traumas severos, o todas las experiencias que obstaculizan la
narcisización del sujeto en el desarrollo (Lerner, H. 2019).
El narcisismo normal, el trófico, crea estructura y mantiene vitales determinadas
características centrales para la subjetividad, como el ideal del yo y la autoestima, entre
otros; mientras el patológico estaría del lado de las depresiones, las organizaciones
fronterizas, la clínica del vacío, el dolor humano, los diversos sufrimientos, la subjetividad
contemporánea convulsionada. Por lo tanto, lo importante es como ha sido el proceso de
narcisización de un sujeto dependiendo si dejó estructura o vacíos (Lerner, H. ,2019).
Hoy en la clínica los narcisismos convulsionados y cuadro u organizaciones
fronterizas al de decir de Lerner (2019), son la expresión más rica de lo que se entiende por
trastorno narcisista; debemos ser cuidadosos al realizar un diagnóstico ya que no es lo
mismo un trastorno narcisista que una patología fronteriza (aunque esta sea una patología
del narcisismo). El pronóstico y el abordaje terapéutico será diferente.
Los trastornos provocados por una inadecuada organización de los aspectos
narcisistas de la personalidad o trastornos del narcisismo, posee vinculaciones
con los trastornos propios de la organización fronteriza de la personalidad, problemáticas y
discutidas (separadas por algunos y aproximadas por otros), Kernberg (1992) por ejemplo,
señala que la mayoría de las personalidades narcisistas (entre las que incluye la antisocial
y psicopática), presentan una organización fronteriza subyacente.
La noción de Bordeline, patología límite u organizaciones fronterizas comienzan a
partir de la década de 1930, fundamentalmente por la escuela inglesa (Donald Winnicott) y
norteamericana, hasta que Green (1975) psicoanalista francés comienza a incursionar en
este terreno. Kemberg (1975) fue el primero en estudiar estos pacientes y sistematizar el
cuadro clínico describiendo su sintomatología, a lo que denominó “el síndrome”.
Lerner (2019) prefiere pensar en organización ya que alude a un modo de
funcionamiento psíquico que posee identidad propia; describe un déficit en la constitución
yoica, un cuadro fluctuante y alternante donde entra en un escenario para salir de ese y
entrar en otro; un funcionamiento fronterizo que iría de lo más a lo menos patológico, estaría
caracterizado por la dificultad de distinguir entre percepción y proyección, el adentro y el
afuera; y también el enredo y la ensambladura entre lo primitivo (arcaico) y lo sexual edípico
(Pág:119).
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Hablar de las patologías narcisistas implicaría plantear fallas tempranas en la

estructuración psíquica (Lerner, H. 2019), lo que permitiría sospechar si algo falta no se
habría constituido el yo, por lo habría un déficit en la constitución yoica, un yo que no puede
hacerse cargo tanto de la realidad externa como interna (pulsiones, fantasías, superyó, etc).
No solo se pensaría en la castración, sino que se debería especular con la
posibilidad de un trastorno en la narcisización temprana, en la forma que fue investido el
bebé en los comienzos de su desarrollo. A partir de la perturbación en la estructuración
psíquica habrá que suponer que hubo disociación y no solo represión (Lerner, H. 2019).
En los trastornos narcisistas graves y en la organización límite, bordeline o fronteriza
de la personalidad, generalmente, la historia inicial del desarrollo temprano es con
frecuencia vacía, caótica o engañosa (Koldobsky, N. ,2005).
Por su parte, Kernberg (1975) plantea que la organización fronteriza de la
personalidad estaría determinada por una fijación o regresión a la etapa en que el niño
integra en una totalidad las representaciones buenas y malas de sí mismo y las del objeto.
Este proceso de discriminación se va dando en base a la interacción de aspectos
libidinales y agresivos y contribuye a que los límites del yo se hagan más firmes, ya que
previamente había dificultad para diferenciar adentro – afuera, yo – no yo. A esta etapa le
sigue la de consolidación de estas representaciones (ya en el tercer año) y el período
edípico, en el que quedarán constituidas las estructuras del ello, yo y superyó. Una
deficiente condensación de estas estructuras intrapsíquicas y la regresión a la etapa
anterior determina la patológica estructura narcisista.
La agresividad es una de las características fundamentales que está en juego en la
organización fronteriza de la personalidad, hay un conflicto con la alteridad, una dificultad
para reconocer al otro como tal y un rechazo hacia el otro, en este caso la falta de
investidura de los objetos exteriores sería provocada por los sentimientos hostiles por lo
que el narcisismo sería consecuencia de la agresividad.
Acerca de la génesis de esta agresividad, Kernberg (1975) señala que es exceso de
esta, proviene de la agresión pregenital, especialmente la agresión oral, que tiende a
inducir el prematuro desarrollo de tendencias edípicas, como consecuencia de una
particular condensación patológica de objetivos pregenitales y genitales, causada por el
predominio de las tendencia agresivas.
Ante las fallas en la narcisización se muestran compensatoriamente como lo que
querrían ser y no como lo que sienten que son, presentando rasgos altaneros y soberbios,
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exhibicionistas, de cierta grandiosidad narcisista que busca compensar el déficit de la

autoestima y el trastorno de identidad.
La difusión de identidad se presenta por un concepto pobremente integrado del sí
mismo y de otros significantes, expresado en un vacío crónico, autopercepciones
contradictorias y percepciones huecas y empobrecidas de los demás. Se manifestaría en
interacciones insignificantes, no pudiendo empatizar emocionalmente con sí mismo y con
otros. La falla en integración de la visión interna de sí mismo y del concepto de los otros
significantes (Kernberg, O. ,1975) se daría en representaciones múltiples y contradictorias
de sí mismo y de los objetos.
Pareciera como si el yo buscara escaparse de una tensión yoica; aparecerían como
respuesta a una situación contextual que el yo vive como traumática y no puede tramitar
mediante el proceso secundario, por lo que la simbolización está ausente. Teniendo en
cuenta como se defiende el yo, el paciente fronterizo a veces implementaría defensas más
neuróticas ligadas a la castración y otras más del lado psicótico, ligadas a las problemáticas
del déficit de estructuración yoica, la escisión y a la urgencia por la existencia (Lerner, H.
2019, pág.120).
Metapsicológicamente está fuertemente alterado todo lo que es comunicación entre
inconsciente y preconsciente, en términos yoicos la alteración se ubica entre el yo y el objeto
(mundo interno, realidad, etc.); la frontera entre estos es muy porosa, permeable, poco firme
y difusa. Regresando muy fácilmente al proceso primario, siendo los mecanismos de
defensa primitivos predominantes: la escisión (divide al sujeto), la proyección, idealización,
la negación, omnipotencia y desvalorización (para compensar su yo caído).
Para realizar un diagnóstico presuntivo a partir de los desarrollos de Kernberg (1992)
sobre la personalidad fronteriza, se tomará en cuenta las características de la vida social e
interpersonal respecto del trabajo, la familia; sus relaciones sexuales y de pareja; sus
interacciones con amigos, conocidos y parientes cercanos; y sus interacciones en las áreas
de recreación, cultura, política, religión y otros intereses comunitarios interpersonales.
Podría pensarse en la interrelación de diferentes síntomas como: inadecuada e
inexistente tolerancia a la ansiedad (crónica y flotante); los impulsos y los canales de
sublimación, combinación de síntomas neuróticos (obsesiones-compulsiones, tendencias
paranoides, etc); adicciones y compulsiones; labilidad emocional; conductas
autodestructivas; necesidad muy marcada de dependencia; personalidad hipomaníaca y
cliclotímica; aburrimiento; trastornos en la memoria que se traducen en un trastorno en su
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historicidad, en la construcción de la identidad; una dinámica de exclusión e inclusión de

objeto y alteración en el tiempo (Kernberg, O.,1992).
Así mismo, tendencias sexuales perversas-poliformas: entre más caóticas y
múltiples fantasías con tendencias perversas, más inestables las relaciones objetales
conectadas con estas interacciones como promiscuidad, elementos sádicos o masoquistas,
exhibicionismo, donde buscan en la sexualidad un contacto identificatorio y se convertiría
en una necesidad, como una droga. La sexualidad aparecería en primer lugar como
compensación defensiva, lo que busca el paciente son objetos que le otorguen los
elementos primariamente buscados como el sostén, reflejo, apego, constancia, calma, etc.
(Kernberg, O., 1992).
Por otra parte, la Escuela Americana de Psiquiatría en el DSM -V (2014) este cuadro
está ubicado dentro del Trastorno de la Personalidad límite, para diagnosticarlo los
pacientes deben presentar un patrón persistente e inestable de relaciones
interpersonales, imagen corporal y emociones, como una pronunciada impulsividad.
Además, los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana, pero pueden
ocurrir durante la adolescencia.
Este patrón persistente se caracteriza por cinco o más de los siguientes hechos:
esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado, relaciones
interpersonales inestables e intensas que alternan entre los extremos de la idealización y
la devaluación de la otra persona, alteración de la identidad, impulsividad en dos o más
áreas que podrían dañarlos (p. ej., relaciones sexuales sin protección, atracones de
comida, conducción imprudente), comportamiento y/o gestos suicidas, amenazas o
automutilación, inestabilidad afectiva, sensación crónica de vacío, ira inapropiadamente
intensa o problemas para su control y pensamientos paranoides temporales o síntomas
disociativos graves provocados por el estrés.
A diferencia de los Trastornos de la Personalidad Narcisista donde el patrón
dominante es la grandeza, la necesidad de admiración y falta de empatía que empieza en
las primeras etapas de la vida adulta y se presenta en diferentes contextos. Además, este
cuadro se presenta con sentimiento de prepotencia; con fantasías de éxito, poder,
brillantez, belleza o amor ideal ilimitado; cree que es especial o único; necesidad excesiva
de admiración; sentimiento de privilegio, explota sus relaciones interpersonales; con
frecuencia envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia por él y muestra
comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad.
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Con respecto a la transferencia Koldobsky (2005) plantea que en los trastornos

graves la transferencia generalmente es negativa, ya que son irascibles, manipulativos,
pasivo-agresivos, pobremente controlados, centrados en sí mismos, deshonestos y ven en
el terapeuta una figura autoritaria o extensión del sistema legal.
En las personalidades narcisistas, el paciente se debate entre la fusión y
la discriminación con el analista. La huida y conductas agresivas hacia el terapeuta puede
ser la defensa ante esa fusión (que es deseada y a su vez rechazada ambivalentemente).
Asimismo, para no caer en la dependencia del vínculo surgen las defensas primitivas, como
la idealización, la identificación proyectiva o el control omnipotente. El mantenimiento del
vínculo transferencial en estos pacientes es difícil ya que hay un rechazo al objeto, y sólo
hay amor para ellos mismos, por lo que abandona abruptamente el tratamiento haciendo
una transferencia masiva.
Por otro lado, la contratransferencia se constituye en una importante herramienta
diagnóstica para el trastorno bordeline al vivenciar el analista o terapeuta: perplejidad o
desconcierto, incapacidad de formar una imagen clara del paciente, sensación de
desagrado, rechazo u hostilidad abierta, pérdida de la objetividad, tendencia de control
excesivo y agresivo, sensación de pobreza emocional, vacío y aburrimiento, sentimiento de
incompetencia, entre otros (Koldobsky, N. ,2005).
También Kernberg (1992) destaca la posibilidad de discernir las pautas
transferenciales de los pacientes fronterizos a través de la contratransferencia, plantea las
"contraidentificaciones", la "fijación contratransferencial crónica" y el estado de
preocupación en el analista. La contratransferencia debe ser tenida en cuenta de una
manera especial, el analista o terapeuta tendrá que estar dispuesto a atender las demandas
de afecto, protección y deberá tener actitudes comprensivas, continentes y empáticas
como aceptar la necesidad del paciente de ser el centro de atención y considerarse
grandioso.
En el pronóstico de estos pacientes no hay diferencias tan significativas como en
otros aspectos, desde las distintas concepciones teóricas. Desde la psiquiatría americana,
tanto para el trastorno límite, borderline o fronterizo de la personalidad como para el
narcisista, se plantea que los rasgos de la personalidad (como la impulsividad) van a
continuar durante toda la vida, sin embargo hacia la cuarta y quinta década los sujetos
presentan una mayor estabilidad en sus relaciones y actividades, y también se admite que
el tratamiento puede contribuir en gran medida a la mejoría. Quizás el principal peligro en
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estos trastornos sea el riesgo de suicidio, que consiste no tanto en el deseo de muerte,
sino en la muerte del deseo.
El buen pronóstico estará dado por el incremento de la capacidad para tolerar la
frustración, la depresión y las separaciones. Además de las posibilidades sublimatorias del
sujeto y de que pueda llegar a un grado integración superyoica que le permita un
compromiso auténtico con valores que trasciendan los intereses narcisistas.
Independientemente del enfoque terapéutico con que los pacientes sean abordados se
habla de atenuación no de cura.
Existe cierta dificultad para desarrollar y mantener relaciones terapéuticas de
confianza, lo que funcionaría como barrera para la alianza terapéutica, por lo que el acuerdo
y aceptación por parte del paciente del encuadre o contrato terapéutico debe ser explicito.
Se hace necesario trabajar en equipo con un psiquiatra, por ejemplo, para el control de la
medicación según el cuadro; realizar psicoeducación sobre diagnóstico, curso y tratamiento
con la familia y cercanos al paciente como monitorear la efectividad del tratamiento ya que
son frecuentes las recaídas (Koldobsky, N. ,2005).
Por último, en la actualidad a partir de las nuevas configuraciones clínicas, desde el
psicoanálisis resulta necesario pensar un psiquismo que funciona como un sistema abierto,
donde hay proceso simbolizante, edición de lo nuevo, potencial representativo y no pura
repetición. A partir de allí, en tratamiento el analista coincidiendo con Lerner (2019) no
podrá reparar estas problemáticas buceando solo en el inconsciente; sino que aplica apelar
a conceptos como creación o edición de algo nuevo, en este vínculo el analista prestará
pensamiento, pondrá lo que falta a través de la palabra o la actitud, para construir puentes
entre las representaciones inconscientes aisladas de lo que no ha sido editado y
representado en ningún momento del desarrollo temprano.

Bibliografía:
DSM- V (2014). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. London, England.
Freud, S. (1930) “El malestar en la cultura”. Obras completas, tomo XIV. Buenos Aires:
Amorrortu Editores,2012.
Freud, S. (1914) “Introducción al narcisismo”. Obras completas, tomo XXI. Buenos Aires:
Amorrortu Editores,2012.
Kemberg, O. (1975). Bordeline Conditions and Pathological Narcissism. Nueva York, Jason
Aronson.
Kemberg, O (1992). Trastornos graves de la personalidad. El Manual Moderno, México.
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Koldobsky, N (2005). Trastorno Bordeline de la Personalidad. Editorial Polemos, Buenos

Aires: Argentina.
Lerner, H. (2019). Más allá de las neurosis. Buenos Aires: Lugar Editorial.