CASO CLINICO

1. DATOS E IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombres completos: Wendy Vanessa

Sexo: Femenino

Nivel de escolaridad: Bachiller

Lugar de procedencia: San Onofre- Sucre

Fecha de inicio de la 1/ Noviembre/ 2022

sesión:

Evaluadores: Corpas sindy

Pérez Lilibeth

2. MOTIVO DE CONSULTA
“No controlo mi rabia, no soporto a nadie”
3. QUEJAS DEL PACIENTE
3.1. Aspectos cognitivos
“pedí que me internaran, quiero mejorar y manejar mi rabia”
“No soporto a nadie, me encierro”
“Acepto que tengo un problema”
3.2. Aspectos Emocionales
Siento rabia
Siento frustración
Me siento desesperada
Tristeza
3.3. Aspectos Fisiológicos
Llanto
Parálisis facial
3.4. Aspectos Relacionales
“Tengo problemas con mi hermano, es muy desordenado, no hace caso y eso me
saca de casillas”
“Mordí y golpeé a mi hermana”
3.5. Aspectos Conductuales
 “No soporto a nadie”
“Me desahogue golpeando a mi mascota (conejo)”
“Mi hermano me saca de mis casillas, me lastimé golpeando a la pared y después
dormí, desperté tranquilamente”
3.6. Aspectos contextuales
“no me identifico con ninguna religión”
La relación con personas cercanas es buena

4. IDENTIFICACION DEL PROBLEMA

4.1. P1 Alteración Anímica
La paciente manifiesta sentirse irritada frente a regaños, golpes por parte de los
demás; siente mucha rabia, furia e irritabilidad gran intensidad pero poca duración
de los síntomas.
4.2. P2 Alteración Comportamental
Cuando su hermano no obedece o agreden a animales indefensos recurre a gritos,
golpes a cualquier objeto o persona, incluso así misma con gran intensidad pero
poca duración de los síntomas.
4.3. Problemas de pareja
La paciente termino una relación sentimental

5. ANALISIS HISTORICOS
5.1. Personal
Paciente de contextura delgada, aproximadamente de 1,58 metros con un peso de 45
Kg, tez morena y cabello afro característico de su ciudad natal.
Padeció de antiestreptolisina (ASTO) alto lo cual fue tratada con inyección hasta
lograr el equilibrio del mismo.
5.2. Familiar
Su núcleo familiar está compuesto por madre, padrastro y cuatro hermanos (1 niñas,
3 niños) lo cual la paciente ocupa el quinto lugar, uno de sus hermanos vive en
Cartagena, su relación con su hermana es muy buena, comenta que existe un fuerte
lazo fraterno, por el contrario su hermano no obedece, es desordenado lo cual
discuten con gran frecuencia.
5.3. Académico – Laboral
La paciente no tiene claridad con relación al inicio de su escolaridad, su desempeño
académico fue sobresaliente y termino su bachillerato a sus 19 años.
5.3.1. Laboral
La paciente manifiesta que ayudaba a su madre en un hotel como mesera, le
agradaba mucho porque era bien remunerado, la relación jefe-empleado era
excelente.

5.4. Socio – Afectivo

 Reconoce tener muchos conocidos pero pocos amigos, expresa “las personas tienen
malas mañas”; se le facilita relacionarse mientras se sienta en confianza.
5.5. Sexual
la paciente inicio su vida sexual a los 18 años, “me sentí decepcionada, la primera
vez me utilizó y me dejó” su madre fue de apoyo en aquella situación, actualmente
no tiene vida sexual activa.

6. HISTORIA DEL PROBLEMA

6.1. Distal
La paciente expresó que su primera crisis fue hace 4 meses cuando fue testigo de
maltrato animal, sintió mucha tristeza, rabia e impotencia y decidió encerrarse en su
habitación e irrumpir en llanto al recordar aquella situación, considera que su crisis
fue fuerte con duración de algunas horas hasta quedar dormida.
6.2. Proximal
La paciente manifestó que la última crisis ocurrió cuando su hermano la saco de sus
casillas al escupirle, en ese momento no tuvo autocontrol, insistió en que le pidiera
disculpas, lo cual el hermano no accedió, la paciente procede a golpear a su
hermano con un objeto y al intentarlo se agredió a sí misma, puños a las paredes y a
desordenar todo su alrededor, lloró hasta quedarse dormida, expresa que la
intensidad de su rabia, ira fué peor a la primer situación.
 7. ANALISIS FUNCIONAL
7.1. P1 Alteración Anímica
Situación Respuesta Consecuencia

La paciente manifiesta *Cognitiva: “no me los soporto” Actuar de la misma manera

sentirse frente a regaños, (agresión)
golpes por parte de los demás *Emocional:
Tristeza, rabia, furia, irritabilidad.

*Conductual o motora: Se
encierra en su habitación

*Fisiológico: llanto

7.2. P2 Alteración Comportamental

Situación Respuesta Consecuencia

Su hermano no le obedece y *Cognitiva: “me saca de casillas” Perder el control

agreden a animales
*Emocional:
Tristeza, rabia, furia, irritabilidad,
desesperación

*Conductual o motora:
comportamiento agresivo

*Fisiológico: llanto, temblor.

 7.3. P3 Problemas de pareja
Situación Respuesta Consecuencia

Termino su relación *Cognitiva: “tiene otra” Bajar de peso

sentimental
*Emocional:
Tristeza, animo bajo

*Conductual o motora: no
socializar ; comía poco

*Fisiológico: llanto, temblor.

8. FACTORES DEL DESARROLLO

8.1. Predisposición
8.1.1. Biológico: La paciente comenta que en su familia nadie esta diagnosticado con
algún tipo de trastorno.
8.1.2. Familiar: padres divorciados
8.1.3. Social: está rodeada de su familia donde actualmente apoya a la paciente en el
proceso de su recuperación, comenta “en mi barrio hay mucho chismoso”
8.2. Adquisición
(Condicionamiento operante)
Refuerzo positivo: Discusiones con su hermano
Respuestas: llanto, Tristeza, Rabia
Refuerzo negativo: desobediencia de su hermano
Respuestas: Actitud desafiante, enojo, ira, agresión
8.3. Desencadenantes o precipitantes
8.3.1. Distal: Le agrada los animales, al ver que alguien los maltrata desencadena gran
parte de su rabia
8.3.2. Proximal: comportamiento desafiante por parte de su hermano
8.4. Mantenedores
“no está bien como estoy reaccionando” (culpa)
“estoy empeorando por culpa de mi hermano”
 9. ANALISIS MOLAR
En este caso clínico el análisis molar es MIXTA
P2 P3

P1

Lo anterior es un análisis mixto donde se presenta el problema principal el cual es el poco

autocontrol hacia su ira, el cual es sostenido por las alteraciones intrafamiliares, problemas
conductuales.

10. PROCESO DE EVALUACION CLINICA

11. EVALUACION MULTIAXIAL

12. CONCEPTUALIZACION COGNITIVA

13. FORMULACION CLINICA

14. CONCEPTUALIZACION TEORICA

15. INTERVENSION

16. INVESTIGACION

17. ANEXOS