SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN COD.

: XXXXXXXXXXX

CHECK LIST REV. : 0

EXTENSIONES ELECTRICAS
1.- IDENTIFICACIÓN Listos ( Se debe adjuntar evidencia)
CONTRATO :
ORDEN DE SERVICIO :

LUGAR :
CONT. N° : FECHA INSPECCIÓN :

FECHA DE TERMINO :

COLOR DEL MES :

2.- DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO

EXTENSIÓN DE 220 VOLT
N° IDENTIFICACIÓN :
EXTENSIÓN DE 380 VOLT
METROS :
EXTENSIÓN DE 480 VOLT

3.- COMPONENTES A INSPECCIONAR

CUMPLE (SI: ✓, NO:X; NO APLICA: N/A)

MIERCOLES

DOMINGO
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR MEDIDAS CORRECTIVAS

VIERNES

SÁBADO

MARTES
JUEVES

LUNES
1 CABLE EN BUEN ESTADO

2 ENCHUFE HEMBRA VOLANTE TIPO LEGRAND EN BUEN

ESTADO
3 ENCHUFE MACHO DOMICILIARIO EN BUEN ESTADO

4 ENCHUFE MACHO TIPO LEGRAND EN BUEN ESTADO

5 TAPA DE HEMBRA VOLANTE TIPO LEGRAND EN BUEN

ESTADO
6 COLOR DE FASES DE ACUERDO A ESTANDAR

7 SE ENCUENTRA IDENTIFICADA Y/O ROTULADA LA

EXTENSIÓN ELECTRICA
8 CUMPLE CON LOS CODIGO DE COLORES DEL MES

9 OTROS

REALIZADO POR: FIRMAS

NOMBRE:

CARGO:

APROBADO POR: FIRMAS

NOMBRE:

CARGO:

4.- OBSERV. DE LA HERRAMIENTA / MAQUINA / EQUIPO INSPECCIONADO

5.- ESTADO DE LA HERRAMIENTA / MAQUINA / EQUIPO

CUMPLE CON EL ESTANDAR EXIGIDO POR EL CLIENTE SI NO

NOTA:SI UNA O MAS RESPUESTAS SON NEGATIVAS (NO), LA CONDICION DEBE SER CORREGIDA
ANTES DE AUTORIZAR SU USO