ITM INGENIERÍA Y CONSTRUCCIÓN SPA COD: FORM-001

CHECK LIST REV. : 0

CAMION PLUMA
1.- IDENTIFICACIÓN
CONTRATO : SERVICIO TERMOFUSIÓN EN TUBERÍAS HDPE

LUGAR
CONTRATO N° : FECHA INSPECCIÓN

FECHA DE TERMINO

COLOR DEL MES

2.- DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO

CAMIÓN PLUMA OPERADOR

MARCA
NOMBRE:
MODELO
RUT:
AÑO

PATENTE LICENCIA MUNICIPAL SI NO

VIGENTE
KILOMETRAJE LICENCIA INTERNA SI NO
VIGENTE
HOROMETRO CERTIFICACIÓN DEL SI NO
OPERADOR

3.- COMPONENTES A INSPECCIONAR

CUMPLE (SI: ✓, NO:X; NO APLICA: N/A)

MIERCOLES

N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR MEDIDAS CORRECTIVAS

DOMINGO
VIERNES

SABADO
MARTES

JUEVES
LUNES

1 GENERALES
1.1 EXTINTOR
1.2 TRIANGULOS / CONOS
1.3 BOTIQUIN
1.4 BOCINA
1.5 BALIZA
1.6 CINTURON DE SEGURIDAD
1.7 CUÑAS
1.8 LIMPIAPARABRISAS
1.9 GATA
1.10 LLAVE DE RUEDA
2 NEUMATICOS
2.1 PRIMER EJE
2.2 SEGUNDO EJE
2.3 TERCER EJE
2.4 NEUMATICO DE REPUESTOS
3 LUCES
3.1 LUCES ALTAS / BAJAS
3.2 LUCES DE TABLERO
3.3 LUZ INTERIOR
3.4 LUZ PATENTE
3.5 LUCES DE ESTACIONAMIENTO
3.6 LUCES DE EMERGENCIA
3.7 TERCERA LUZ DE FRENO
3.8 LUVES DE FRENO
3.9 INTERMITENTES DELANTEROS
3.10 INTERMITENTES TRASEROS
3.11 LUCES DE RETROCESO
3.12 ALARMA DE RETROCESO
4 ACCESORIOS
4.1 PARABRISAS DELANTERO
4.2 PARABRISAS TRASERO
4.3 LOGO EMPRESA
4.4 ESPEJOS RETROVISORES
4.5 ESPEJO INTERIOR
5 DOCUMENTACIÓN
 CUMPLE (SI: ✓, NO:X; NO APLICA: N/A)

MIERCOLES
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR MEDIDAS CORRECTIVAS

DOMINGO
VIERNES

SABADO
MARTES

JUEVES
LUNES
5.1 PERMISO DE CIRCULACIÓN
5.2 SEGURO OBLIGATORIO
5.3 REVISION TECNICA / EMISIÓN DE GASES
6 SISTEMA DE FRENOS
6.1 FRENOS DE SERVICIOS
6.2 FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
6.3 FRENOS DE AIRE
7 CONTROL DE DERRAME
7.1 POLIETILENOS 2X2 MT (300 MICRONES)
7.2 BALDE
7.3 PALA
7.4 FUGAS DE ACIETE
8 MARCADORES
8.1 MARCADOR DE VELOCIDAD
8.2 MARCADOR DE REVOLUCIONES
8.3 NIVEL DE ACEITE
8.4 CUENTA KILOMETRO
8.5 MARCADOR DE TEMPERATURA
8.6 NIVEL DE ACEITE
8.7 NIVEL DE AGUA RADIADOR
8.8 MARCADOR DE COMBUSTIBLE
9 ELEMENTOS DE LA PLUMA
9.1 PLUMA
9.2 TORNAMESA
9.3 GANCHO
9.4 SEGURO DE GANCHO
9.5 BRAZO GIRATORIO
9.6 GATO DERECHO
9.7 GATO IZQUIERDO
9.8 SISTEMAS DE COMANDOS DERECHO
9.9 SISTEMAS DE COMANDOS IZQUIERDO
9.10 TACOS DE MADERAS
10 SISTEMA HIDRAULICO
10.1 BOTELLA
10.2 MANGUERAS
10.3 FUGAS DE ACIETE
11 SISTEMA DE SEGURIDAD
11.1 SISTEMA DE BLOQUEO
11.2 CORTA CORRIENTE

REALIZADO POR: FIRMAS

NOMBRE:

CARGO:

APROBADO POR: FIRMAS

NOMBRE:

CARGO:

4.- OBS. HERRAMIENTA / MAQUINA / EQUIPO INSPECCIONADO 5.- ESTADO DE LA HERRAMIENTA / MAQUINA / EQUIPO

CUMPLE CON EL ESTANDAR EXIGIDO POR SI NO

EL CLIENTE
NOTA:SI UNA UNA O MAS RESPUESTAS SON NEGATIVAS (NO), LA CONDICION
DEBE SER CORREGIDA ANTES DE AUTORIZAR SU USO