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PERMISO DE TRABAJO SEGURO

PERMISO Nº________________

N 18/SHS/10 Revisión 1 Fecha: 11/12/2011 Edición: 0

VALIDO DESDE: HORA: HASTA: HORA:
EMPRESA: OBRA:
LUGAR / SECTOR:

DESCRIPCION DE LA TAREA:____________________________________________________________________________
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PERMISOS
Trabajo en Caliente Trabajo en Alturas Otro__________________________
Espacios Confinados Riesgo Eléctrico
ELEMENTOS DE PROTECCION CAIDAS Y SISTEMAS DE ACCESO NECESARIO PARA ESTE TRABAJO
Mecanismos de anclaje Mosquetones Descendedor ocho Escaleras tipo Tijera
Puntos de Anclaje Eslinga de restricción Frenos Escaleras Extensibles
Líneas de vida horiz. Cable Eslinga para posicionamiento Poleas Escaleras Fijas
Líneas de vida horiz. Soga Eslinga para detención Trípode Elevadores
Líneas de vida vert. Cable Arnés integral de seguridad Otros__________________ Andamios
Líneas de vida vert. Soga Cuerdas Otros______________________

EN EL LUGAR HAY RIESGOS CAUSADOS POR:

Gases o Vapores Inflamables Polvos Explosivos Carga Térmica
Pesticidas Gases o Vapores Tóxicos Atrapamiento
Ruido Deficiencia de Oxigeno Exceso de Oxigeno
Riesgo Eléctrico Peligros Mecánicos Otros_________________________
NO EXISTE NINGUN RIESGO

MEDIDAS DE SEGURIDAD
TRABAJO EN CALIENTE NO APLICA SI NO N/A
1 ¿Las operaciones y equipos adyacentes permiten que el trabajo se haga con seguridad?
2 ¿Se ha inspeccionado personalmente todas las conexiones por donde pueden ingresar gases, vapores o líquidos
inflamablesy verificado que el sector de trabajo esta "aislado" del proceso.
3 ¿Se taparon desagües, salidas, etc?
4 ¿Se verifico que no hay polvo en suspensión o que no afecte a otra instalación en funcionamiento?
5 ¿Se verifico donde puede caer las chispas, cuerpos calientes?
6 ¿El equipo de soldar esta en condiciones y habilitado?
7 ¿Las herramientas eléctricas están en condiciones?
8 ¿El equipo oxicorte esta en condiciones y habilitado?
9 Si las tareas se realizan al aire libre. ¿los factores meteorológicos (viento, lluvia, luz, etc) permiten trabajar sin riesgos?
10 ¿Es aplicable medir contaminantes? Indicar resultados en observaciones.
11 ¿Se requiere equipos de extinción de fuego?
12 ¿El personal esta capacitado para esa tarea?
Quién realiza el trabajo y el responsable del área al finalizar el mismo deben verificar que no queden brasas o cuerpos calientes
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO NO APLICA SI NO N/A

1 ¿Se requiere de 2 o màs personas para realizar la tarea?

2 ¿Existen polvos en suspensión en el sector?
3 ¿Es necesario cortar el suministro de energía eléctrica?
4 ¿Se requiere tener equipo de respiración autónoma en el sector?
5 ¿Se requiere de ventilación forzada?
6 ¿Se requiere de iluminación a prueba de explosión?
7 ¿El trabajador cuenta con un dispositivo de iluminación portátil?
8 ¿El personal esta capacitado para esa tarea?
TRABAJOS EN ALTURA NO APLICA SI NO N/A

1 ¿Permiten la velocidad y dirección del viento, condiciones atmosféricas que el trabajo se haga con seguridad?
2 ¿Se ha inspeccionado el lugar determinando los posibles riesgos para el armado de andamios?
3 ¿Se han visto los lugares de amarre de la estructura de modo que no se presenten riesgos?
4 ¿Se ha contemplado en su armado el peso del personal, materiales o equipos que debe soportar la esctructura?

Ing. Chong Hak Ko Permiso Trabajo Seguro - Rev. 001/2011

 5 ¿Si es en voladizo tiene los suficientes puntos de fijación para los pesos a soportar?
6 ¿En caso de trabajar cerca de muros, canales, cámaras profundas se ha previsto la posibilidad de desmoramientos?
7 ¿Existen en la estructura barandas adecuadas para la seguridad del personal?
8 ¿Las herramientas están en condiciones y son acordes a la tarea a realizar?
9 ¿Están colocadas las barreras físicas y/o señalización?
10 ¿Está limitado el acceso de personas al área de trabajo?
11 ¿Si el trabajo involucra a otros sectores, éstos fueron notificados?
12 ¿Es necesaria la presencia del personal de Higiene y Seguridad en este trabajo?
13 ¿Existen escaleras reglamentarias para el ascenso y descenso del personal? ¿Están aseguradas?
14 ¿El área de trabajo esta libre de obstáculos?
15 ¿Se realizó una inspección de los sistemas de protección contra las caídas?
16 ¿El usuario realizó una inspección visual de su arnés, cabos de amarre, y todos los dispositivos contra caída?
17 Si la tarea se realiza desde una guindola o silleta ¿el cabo de amarre está tomado de otra estructura independiente?
18 Si la tarea se realiza sobre los techo ¿están cubiertos los puntos frágiles con tablones o algo similar?
19 ¿Están habilitados los andamios con los correspondientes check list?
20 ¿El personal esta capacitado para esa tarea?
TRABAJOS CON ENERGIA ELECTRICA NO APLICA SI NO N/A

1 ¿Se realizó un corte efectivo de todas las fuentes de energía?

2 ¿Se realizó el bloqueo y enclavamiento de los aparatos de corte?
3 ¿Se realizó la verificación de ausencia de tensión?
4 ¿Se colocó a tierra y en cortocircuito todas las posibles fuentes de tensión?
5 ¿Se delimito y se señalizó la zona de trabajo?
6 ¿Permiten los factores externos efectuar el trabajo con seguridad? (Dirección viento, condiciones atmosféricas, luz, etc)
7 ¿El área de trabajo esta libre de obstáculos?
8 ¿Se cuenta con la vestimenta y EPP adecuados para la tarea?
9 ¿Son aptos y están adecuadamente aislados las herramientas y equipos?
10 ¿El personal esta capacitado para esa tarea?
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
Ropa de trabajo Arnés Respirador Autónomo
Calzado de Seguridad Cabo de Amarre Ropa Química
Casco Respirador con Filtro Respirador con filtro
Antiparras Careta para soldar Manta dieléctrica
Protección Auditiva Antiparra para soldador Chaleco reflectivo
Guantes Delantal soladador Extintores
Protección Facial Botas de seguridad Otros______________________
BARRERAS / SEÑALETICAS DE ADVERTENCIA
Cinta plástica de precaución Señaleticas Candado
Barrera física Tarjeta de Bloqueo Otros_________________________
OBSERVACIONES

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RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DE ESTE PERMISO DE TRABAJO

Responsable del Grupo de Trabajo Supervisor y/o Capataz de la Obra
Firma

Firma

Aclaración:________________________________________________ Aclaración:_________________________________________________
Hora:_____________________________________________________ Hora:______________________________________________________
Jefe de Obra Responsable Higiene y Seguridad
Firma

Firma

Aclaración:________________________________________________ Aclaración:_________________________________________________
Hora:_____________________________________________________ Hora:______________________________________________________

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