PERMISO ESPECIAL DE TRABAJO

VERSION 01

PROYECTO:________________________________ RESIDENTE SISO:____________________________________

PERMISO DE TRABAJO N°________ FECHA:________________ HORA :_________________

TIPO DE ACTIVIDAD A REALIZAR:

TRABAJO EN CALIENTE:_________ TRABAJO EN ALTURAS:________

RIESGO ELECTRICO: _________ ESPACIOS CONFINADOS:________

PERMISO DE TRABAJO CONCEDIDO A:

NOMBRE DE LOS TRABAJADORES CARGO FIRMA

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR : ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
TIEMPO ESTIMADO PARA REALIZAR EL TRABAJO:_____________________________________________
UBICACIÓN DEL SITIO DE TRABAJO: _______________________________________________________

ANDAMIOS TORRES EDIFICIOS

ESCALERAS CERCHAS PUENTES
TECHOS MUROS ESTRUCTURAS

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS PARA LA TAREA

CASCO CON BARBUQUEJO PROTECCION MANOS BOBLE ESLINGA

PROTECCION AUDITIVA OVEROL EQUIPO DE ASCENSO
PROTECCION VISUAL BOTAS DE SEGURIDAD EQUIPO DE DESCENSO
PROTECCION RESPIRATORIA ARNES CUERPO ENTERO SEÑALIZACION
PROTECCION CARA LINEA DE VIDA OTRO:_________________
TRABAJOS EN CALIENTES SI NO
Se encuentra el equipo o zona libre de gases, presion o sustancias calientes?
Estan en servicio?
Se encuentra el AST?
Se ha delimitado el area de trabajo?
Se realizo induccion al personal en la prevencion del riesgo?
Se encuentran los equipos y herramientas en buen estado?
Se encuentra disponible equipo contra incedios?
ESPACIOS CONFINADOS SI NO
Ha sido el equipo identificado y desconectado electricamente?
El equipo esta libre de gases, presion o sustancias calientes?
Está el área limpia de productos u otros materiales combustibles?
Los entrantes tienen línea de vida o equipo de rescate?
Se encuentra el ATS?
Se realizó inducción al personal en la prevención de riesgos?
RIESGO ELECTRICO SI NO
Ha sido el equipo identificado y desconectado eléctricamente?
Área demarcada y señalizada?
Se inspeccionó las conexiones, tableros y subestaciones?
Se encuentra disponible equipo contra incendios?
Se encuentra el ATS?.
TRABAJO EN ALTURAS SI NO
Se realizó inspección de los sistemas de protección contra caídas?
Área demarcada y señalizada?
Se encuentra el ATS?
Las herramientas se encuentran aseguradas para evitar caídas?
Inspección a andamios puntos de (anclaje, tijeras, eslinga, arnés líneas de vida

Las personas que realizarán el trabajo se encuentra afiliado al sistema de seguridad social y al día en
los aportes? SI_____ NO_____

SE RESPONSABILIZAN CUMPLIR CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD PARA REALIZAR EL TRABAJO DE

MANERA SEGURA Y SUSPENDER LA ACTIVIDAD CUANDO ESTA IMPLIQUE UN RIESGO NO CONTENIDO
EN ESTE FORMATO

NOMBRE DEL SISOMA RESPONSABLE NOMBRE Y CEDULA DE QUIEN AUTORIZA EL

TRABAJO