Codigo: HSE-F-92

Versión: 1
PERMISO DE TRABAJO PARA EXCAVACIONES, ZANJAS Y DEMOLICIONES Fecha: 07/07/2022
Pagina: 1 de 1

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO O SEÑAL DE EVACUACIÓN DETERMINA LA SUSPENSIÓN
DEL PERMISO
EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR A:
Fecha de emisión:______________________ Hora: Desde ______________________am/pm Hasta ________________________am/pm
Emitido por:___________________________ Area:.______________________________________ Co-firmante, si se requiere:__________________________________
Responsable del trabajo:__________________________ Obra:__________________________ Listar el número de trabajadores:_________
SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO DE ÁREA GENERAL- Completar en todos los Permisos
1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripción y Area/Equipo)__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas.
Herramienta eléctrica o neumática Elevación de personas Trabajo manual
Trabajo sobre cabeza/con proyección de partículas Soldadura/corte oxy-gas combustibles Operaciones de Equipos Eléctricos
Hidrolavado Trabajos sobre agua Soldadura/corte por arco eléctrico

2. Peligros físicos: Liste los peligros no cubiertos por los EPP's para las herramientas/tareas indicadas en 1. Indique si se requiere protección adicional. N/A
} Ruido Bordes Agudos Proyección de partículas
Caídas ............< de 1.80 m ...........> de 1.80 m Estrés por calor Fumigaciones
Electricidad/Alta tensión Explosión de Polvo Otros ________________________
3. Protección requerida por los peligros. Listar los EPP's o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPP's del área o
las herramientas a usar o tareas a realizar.
Ropa Protección de pies y piernas Barrera/Señales de advertencia
Delantal P.V.C Botas de goma ( con puntera de acero) Peligro
Capa de agua Zapatos de seguridad Precaución
Mameluco descartable Otros:__________________________ Trabajos con Quimicos
Salvavidas Protección auditiva Otros:________________________
Chaqueta de cuero Tipo Inserto Protección contra caídas
Otros:___________________ Tipo copa Arnés de Seguridad
Protección facial y ocular Protección respiratoria Amarre: Simple
Mascara facial Barbijos descatables. Tipo__________________ Doble
Anteojos con protección lateral Respirador autónomo Guantes
Antiparras de oxicorte Mascara de cara completa Baqueta Nitrilo p/liq. Combus.
Careta de soldador Semimascara Cuero Resist. al calor
Otros_______________________ Tipo de filtro______________________________ Otros_________ Dieléctricos
4.- El personal del área potencialmente afectado y y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar... SI N/A
5.- Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso Condiciones para interrumpir el permiso
Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo
6.- La persona que recibe el permiso asegurará que todos los trabajadores: Nombre del receptor del permiso: …………................................
Si No Si No
A.Hayan recibido una orientación completa en seguridad E.Conozcan el sistema de alarma de emergencia y punto de reunión
B.Hayan sido advertido de los peligros del trabajo y del área F. Conozcan los lideres del sector donde están trabajando
C.Conozcan la ubicación de los hidrantes y matafuegos G. Hayan inspeccionado las herramientas/equipos
D.Conozcan la ubicación de los teléfonos H. Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar
SECCIÓN II - TRABAJOS EN EXCAVACIONES Y ZANJAS- Completar está y la sección I para realizar trabajos en excavaciones: N/A
Si N/A Si N/A
A.-Senalizar con cinta de peligro el area de la zona de trabajo H.-Es necesario apuntalar y estibar la zona de excavacion
B.- Localizar senderos peatonales, demarcarlos y aislarlos I.-Los volumenes de escombos seran retirados o almacenados temporalmente
C.-Limpiar el área de trabajo eliminando producto inflamable o combustible J.-La excavacion es menor a 1.2 metros
D.-Mantener seco el suelo area y zonas circundantes K.-Existe material particulado
E.-Aislar el área de trabajo por medio de lonas, Polisombras L.-Conoce el procedimiento de excavaciones
F.- El OP es conciente de los riesgos a los que está expuesto M.-Una vez finalizada la tarea limpiar el área
G.-Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersión de agua, gas, electricidad etc.
SECCIÓN III - TRABAJOS EN DEMOLICIONES - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en demoliciones N/A
Si N/A Si N/A
A.-Senalizar con cinta de peligro el area de la zona de trabajo G.-Es necesario reforzar y apuntalar el area de demolicion
B.-Localizar senderos peatonales, demarcarlos y aislarlos H.-Los volumenes de escombos seran retirados o almacenados temporalmente
C.-Limpiar el área de trabajo eliminando producto inflamable o combustible I.- El OP es conciente de los riesgos a los que está expuesto
D.-Mantener seco el suelo area y zonas circundantes J.-Existe material particulado
E.-Aislar el área de trabajo por medio de lonas, Polisombras K.-Conoce el procedimiento de demoliciones
F.-Tapar toda abertura existente xa impedir dispersión de agua, gas, electricidad etc L.-Una vez finalizada la tarea limpiar el área
Responsable del trabajo Supervisor del Sector Seguridad Autorizo

Firma..................................................... Firma....................................................Firma...........................................Firma.....................................................................
Aclaración:.............................................Aclaración:...........................................Aclaración:...................................Aclaración:...........................................................
Si No

Si N/A