CUESTIONARIO FAMILIAR 2022

Nombre de quien completa cuestionario / relación

con usuario/a
Fecha de hoy
Cómo supo de Alianza Inclusiva
(RRSS, profesional, familiares, amigos u otro).
Marque con una X derivación y si puede indique al o la profesional:

Demanda espontánea Colegio o Jardín

Pediatra Fonoaudiólogo/a

Neuropediatra (Neurólogo/a) Terapeuta Ocupacional

Psiquiatra Consultorio u Hospital

Psicólogo/a Otro medio:

Identificación del o la profesional:

IDENTIFICACIÓN NIÑO / NIÑA

Nombre

Fecha de Nacimiento

Rut

Curso

Establecimiento educacional

Nombre completo

Identificación Dirección y comuna

Adulto Teléfono de contacto

Mail de contacto

MOTIVO DE CONSULTA
¿Por qué solicita evaluación? ¿Con qué fin? ¿Con qué expectativas?
 ¿Cuándo comenzaron las preocupaciones respecto de su desarrollo?

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES RELEVANTES

Nombre / Edad / ocupación padres o cuidadores:

Personas con quienes vive:

Número de hermanos:

Lugar entre los hermanos:

¿Existe algún integrante en la familia nuclear o extendida con alguna condición especial,
neurodiversidad, discapacidad, enfermedad física o mental?

¿Ha realizado otras consultas y/o evaluaciones?

No ______ Sí ______

En caso de referir que sí, favor completar el siguiente cuadro.

Año Nombre del profesional- Motivo Diagnóstico Indicaciones
especialidad /Organismo (si se indica) (Apoyos / Terapias)
público privado
 ¿Tiene actualmente un profesional / médico tratante? Indique especialidad, lugar y
frecuencia.

¿Usa o ha usado algún medicamento?

ANTECEDENTES PRE, PERI Y POST NATALES

Edad al embarazo
Características embarazo

Medicamentos en el embarazo
Tiempo de gestación
Parto
Peso y talla al nacer
APGAR
Salud física durante el primer
año de vida.
 DESARROLLO EVOLUTIVO
Describir evolución por área de desarrollo: Poner especial atención en la interacción social con
pares, desarrollo de la comunicación y el lenguaje, flexibilidad y adaptación al cambio, reacción
a estimulos sensoriales, manifestación y regulación emocional.

Desarrollo motor grueso (giros, sentarse,

arrastre, gateo, adquisición de marcha)

Control de esfínter: Visical-Anal/

Diurno-Nocturno

Desarrollo social (sonrisa social,

reciprocidad, respuesta social, interacción
con pares y adultos)

Desarrollo del lenguaje (atención a su

nombre, aparición primeras palabras.
Desarrollo posterior a nivel comprensivo y
expresivo)
Flexibilidad y adaptación al cambio

Reacción a estímulos sensoriales

Manifestación de sus emociones

Nivel de actividad

Alimentación

Sueño
 PROCESAMIENTO SENSORIAL
Como responde frente a los siguientes estímulos sensoriales:

Auditivos (música,
electrodomésticos, sonidos de la
calle, llantos, otros)

Visuales (luces, oscuridad, otros)

Táctiles (texturas, etiquetas, ropa,

alimentación restringida, otros)

Propioceptivos (saltos, apretar,

abrazar, caerse, chocar, dolor,
otros)

Vestibulares (giros, correr, subir,

bajar, columpiarse, otros)

FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO

Breve reseña de rutinas diarias

Nivel de autonomía en relación a

su edad

Necesidades de apoyo en
situaciones en el hogar y en la
comunidad

Participación de experiencias con

pares como acceso a cumpleaños
y espacios públicos
 DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL

Intereses Restringidos (temas de

interés, juego repetitivo,
obsesiones por actividades y
objetos)
Rutinas y Rituales (actividades
con ciclo de acciones rigidas)

Respuesta emocional frente a la

frustración. Identificar
situaciones que producen
desregulación emocional.
Manifestación emocional
(De que manera demuestra su
afecto, acepta consuelo, etc)
Responde a emociones de otras
personas.
Tipo de comunicación y relación
que establece con adultos y
pares. Cómo manifiesta sus
necesidades a otras personas.

TRAYECTORIA EDUCATIVA

Historia educativa (año y

establecimientos).

Aprendizaje y rendimiento
escolar.

Relaciones sociales, adaptación

o dificultades que sea relevante
de mencionar.

Actuales necesidades de apoyo /

quienes proveen el apoyo.