FUNDACIÓN PSICOEDUCATIVA

“Desarrollando habilidades de valor social”

RIF Nro. J-29782899-0

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

1
Nombre: Edad:

Fecha de Nacim: Fecha de evaluación:

Nombre de la madre /edad

Ocupación

Nombre del padre/edad

Ocupación

Ciudad Residencia y teléfonos

e-mail:
Hermanos: Edades

Otros familiares o personas que conviven en el hogar

Datos relevantes de embarazo, parto y desarrollo: Indique edad en que ocurre

y aspectos relevantes en el
embarazo, nacimiento, enfermedades, hospitalizaciones y otros. También aspectos familiares de
importancia en cuanto a salud.

Nació por: Parto normal: s no Cesárea si no Adoptado si no

i

Semanas de embarazo Peso Talla

Gateó ¿Cuándo? Caminó ¿Cuándo? Primeras palabras ¿Cuándo?

Color al nacer amarillo morado normal

Lactancia materna si no Lactancia artificial si no

¿Ha estado hospitalizado? Causas, evolución?

Diseño: Mayerling Aparcedo, Terapista de Lenguaje y Conducta, junio 2011, requiere permiso del autor para su aplicación.
Lechería, Urb. Rio Viejo, Calle A, Qta. FUNDAPSIED Telf. 0281 2817455- 0412 8595000 – USA, Miami 1-786 2780089
psicoeducar@yahoo.com http://www.observatorioautismovenezuela.com skype: maye.aparcedo
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El motivo de consulta, ¿Qué es lo que más preocupa a los padres y docentes?

Control pediátrico:

¿Le parece que ve bien? si no No sabe Evaluada visión si no

Resultado de evaluación de la visión:

¿Le parece que escucha bien? si no No sabe Evaluada audición si no

Resultado de evaluación de la audición:

Evaluación Neurológica: nombre médicos, fechas, Dx., exámenes:

Evaluación psiquiátrica: nombre médicos, fechas, Dx., exámenes

Evaluación psicológica: nombre médicos, fechas, Dx., exámenes

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Evaluación otorrinolaringólogo/alergólogo/inmunólogo:

Evaluación gastroenterológica

Otras evaluaciones o exámenes médicos: resonancia, tomografía, potenciales evocados, otras pruebas o exámenes
realizados

Tratamientos o terapias recibidas:

Escolaridad Institución

Comportamiento en la escuela, rendimiento académico:

Historia social, como se relaciona con padres, hermanos, familiares, compañeros, amigos:

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Juega, ¿Interactúa en el juego con iguales? ¿Juegos de Imitación? ¿Juego simbólico o de imaginación? ¿Juegos
competitivos? ¿Le gustan videojuegos?

Hábitos/rutina diaria: alimentación, sueño, vestido, higiene:

¿Cómo se comunica? Marque con F si es frecuente, AV a veces, N nunca.

Llanto Señalando Gritos Halando a las personas o palabras

mostrándole objetos

¿Ha tenido regresiones o estancamiento en el lenguaje? s no

i

¿Cómo es su comprensión? Subraya la que más se acerca a sus características.

Comprende ordenes simples – Comprende ordenes en secuencias de 2 – ordenes en secuencia de 3. Responde

preguntas simples, con un si o un no, responde a preguntas personales: cómo te llamas? Cuántos años tienes? Donde
esta mama? De qué color es tu camisa? Responde preguntas complejas ¿Qué haces cuando tienes frio?

¿Cómo es su habla? (pronunciación) Subraya la que más se acerca a sus características.

Pronuncia correctamente – Pronuncia con pocos errores – Pronuncia con muchos errores No se entiende lo que dice
– Se entiende perfectamente lo que pronuncia

¿Cómo es su morfosintaxis? Subraya la que más se acerca a sus características.

Estructura correctamente las palabras – Usa holofrases – Usa frases de 2-3 palabras - Usa oraciones – Usa adjetivos
– Usa articulo – Hay concordancia – Conjuga bien los tiempos verbales

¿Ecolalia? si no ¿Funciona ¿Inmediata? ¿Demorada?

l?

Conductas Básicas de Aprendizaje: Marque con L: logrado, EPA: en proceso avanzado, EPM: en proceso medio, EPI:

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en proceso inicial. NI: No iniciado.

CONDUCTA BASICA DE APRENDIZAJE L EPA EPM EPI NI

Contacto visual (cercano, lejano, visual y auditivo) 1
Permanecer sentado realizando actividades sencillas y luego más complejas con
refuerzo continuo al principio y luego intermitente, refuerzo verbal, social,
tangible y de actividades de su agrado
Imitación, con todo el cuerpo, las manos y la cabeza.
Seguimiento de instrucciones, cortas o largas, verbales o no verbales.
Intencionalidad de comunicarse, verbal o no verbal, con palabras, oraciones,
señas, sonidos, gestos, miradas.
OTRAS CONDUCTAS RELEVANTES A OBSERVAR Y REGISTRAR

F AM A N
V

Establece contacto visual con los padres o acompañantes

Establece contacto visual con el observador/evaluador

Sonríe a acompañantes u observadores

Responde a su nombre cuando le llaman

Responde a la orden “mírame”

Permanece sentado realizando una actividad /tiempo:

Imita movimientos con el cuerpo

Imita movimiento de manos o pies

Imita movimientos de cara u órganos articulatorios

Imita vocalizaciones o silabas

Imita palabras o frases

Señala para pedir o cuando se le indica.

Sigue instrucciones sencillas

Responde preguntas

Responde a la pregunta que quieres? Verbal, gestual o señalando

Se comunica verbal_______ gestual_______no hay intento______

Uso funcional de objetos

Juega o manipula juguetes funcional, simbólico o imaginativo

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Entiende lo que se le dice de forma muy literal, no comprende bromas, chistes o metáforas.

Su vocabulario es más amplio de lo esperado, habla como adulto.

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Tiene rituales para sus actividades de la vida diaria..

Presenta aleteo, caminar de puntilla o movimientos con las manos

Movimientos repetitivos o balanceo con su cuerpo u objetos.

Se agrede, muerde, golpea o agrede a otros

Gira, mueve, suena o manipula objetos de forma no funcional

Sonidos, vocalizaciones, silabas o palabras autoestimulatorias

Ecolalia

Posturas inadecuadas

Parece que no escucha_______ se altera ante sonidos ________

Sensible a texturas, sonidos, olores, o sabores

Se ríe o llora sin motivo aparente.

No reacciona a lo que sucede a su alrededor, hechos o personas

Apego inusual a objetos o estímulos visuales concretos.

Rabietas o resistencia ante cambios.

Ignora o no se relaciona con sus pares, no los imita.

Lenguaje repetitivo o no funcional.

Inquieto, hiperactivo

Hiper o hipo sensible al dolor.

Alinea objetos repetitivamente

Habilidades inusuales como manejo de objetos electrónicos, música u otros.

Huele, saborea o lame las cosas o alimentos

No reconoce peligro como cruzar la calle, fuego, llamado de alarma.

SINTOMAS FISICOS A CONSIDERAR

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Intolerancia a la leche Aros oscuros alrededor de los ojos

Gastritis, ardor, se toca frecuentemente el estomago Se rasca, rash, quiere quitarse frecuentemente la ropa
o barriga, se da golpecitos 1
Reflujo esofágico (buches) Bolsas debajo de los ojos

Colitis Mejillas rosadas

Vómitos Expide olor metálico o diferente en su sudor.

Diarrea o constipación Inapetencia

Infecciones respiratorias, otitis, amigdalitis, Manchas blancas en la boca o comisuras de labios

sinusitis

Alergias, asma, eczema, rinitis Herpes

Flatulencia No duerme toda la noche

Selectividad en alimentos Se lleva a la boca, mastica todo y/o se come objetos no

comestibles, madera, tierra, goma de zapatos etc

Nombre Entrevistador

¿Aun toma tetero? si no ¿Come bien? si no

¿Tarda mucho al comer? s no ¿Controla esfínteres? si no

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