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Fecha de Aplicacin:
Hora:
Datos de Identificacin
Nombre y Apellidos
Documento de Identidad (Tipo y Ciudad y fecha de Nacimiento(dd/mm/aa):
Nmero):
Escolaridad
Grado actual:
Nombre del referente familiar:
aprobada:
Edad:
Gnero:
Edad:
Parentesco:
Relacione situaciones difciles (accidentes, enfermedades, otros eventos) durante el proceso de gestacin:
Observaciones:
1
3. Desarrollo Cognitivo
(Registre si cumple o no con el ejercicio Habilidad para Comprender y Responder Preguntas - Capacidad de Aprendizaje)
El psiclogo puede modificar los ejercicios para obtener la informacin si as lo requiere)
Orientacin en el Tiempo
Orientacin en el Espacio
Registro:
Atencin:
Pedir que deletree la siguiente palabra al revs: (Entre 7 y 11 aos la palabra CASA) (Entre
12 Y 17 aos la palabra MUNDO):
Evocacin:
Lectura:
Escritura:
Pdale que escriba una frase o palabra en este espacio segn la edad:
Observaciones:
4. Desarrollo Socioafectivo Habilidades Sociales e Intrapersonales
Qu cosas le hacen Feliz:
Indagar cmo reacciona cuando est Feliz:
Qu cosas le ponen Triste:
Indagar cmo reacciona cuando est Triste:
Qu cosas le dan Rabia:
Indagar cmo reacciona cuando tiene Rabia:
Con quin permanece ms tiempo?
Dnde?
Tiene amigos de su edad?
(indagar horarios y tipo de actividades)
Observaciones:
5. Percepcin de Si Mismo
Visin de s mismo:
Describiralgunas caractersticas de su
personalidad
2
Observaciones:
6. Uso del Tiempo Libre
Pertenece a alguna agrupacin del sector?
Cul?
Qu hace habitualmente?
Practica algn deporte?
Tiene algn hobbie o actividad? Si, Cul?
Participa en actividades para el fin de
semana o el tiempo libre?
Participa en salidas con la familia o
amigos?
Observaciones:
7. Salud Sexual y Reproductiva
Nios, y Nias (Menores de 12 aos)
Conoce las partes ntimas del cuerpo?
Reconoce la diferencia del otro sexo?
Sabes cmo se cuida el cuerpo?
(indagar riesgo y factores protectores)
Adolescentes y adultos(Omitir en caso de discapacidad intelectual)
Alguna vez ha tenido relaciones sexuales?
- Indague repuesta.
Conoce, usa mtodos anticonceptivos?
Cules?
Sabes a dnde ir si quiere recibir
informacin sobre cmo cuidarse en las
relaciones sexuales?
Observaciones (indagar con todos los evaluados si en casa recibe educacin sexual):
8. Consumo de Sustancias Psicoactivas SPA
Conoce alguna sustancia psicoactiva?
Cmo la conoci?
Alguien de tu familia consume sustancias
psicoactivas?
Consume cigarrillo? Licor? Otras
sustancias? Cules son las sustancias de
preferencia?
Con qu frecuencia consume?
A qu edad inici el consumo?
Observaciones:
9. Proyecto de Vida
Qu es lo que ms le gusta hacer?
Qu se imagina haciendo en 5 aos?
Qu se imaginas haciendo en 10 aos?
Tienes alguna meta que quieras cumplir?
Observaciones:
10. Observaciones Generales
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FIRMA DEL PSICLOGO(A)
NOMBRE ___________________________________
T.P.____________________________________
C.C.____________________________________