Dr 

.Silvio Torres
Unidad de 
Cuidados 
Intensivos 
Pediátricos
H.U.A
Monitor = vocablo derivado del idioma griego

...el que avisa ! !
...Pero con solo avisar no basta!!
y Ningún dispositivo de monitoreo hemodinámico 
mejora la sobrevida a menos que esté acoplado a 
un tratamiento que por si mismo mejore la 
sobrevida

y El monitoreo no es terapéutico y raramente es 
diagnóstico, ya que no nos informa que es lo que 
causo el cambio en las variables
 Metab.  Anaerobio                Producción de Lactato
DISOXIA
Deuda de Oxígeno

Producción de ATP limitada por DO2

( Si cae  DO2 , aumenta O2ER hasta niveles 0.5‐0.6, luego de 
lo cual VO2 es dependiente de DO2 ) 
 Concentración de 
FC Hemoglobina

precarga

Gasto 
Función diastólica
cardíaco DO2 VO2
contractilidad

poscarga Saturación de Hb. O2 disuelto

Disoxia:
y Situación donde la producción de ATP se encuentra 
limitada por el oxígeno, impidiendo realizar la 
“respiración mitocondrial” , perdiéndose la estructura 
y función celular. 

DO2 / VO2
DO2= Cont. Art. O2 X CO
VO2= (C ART O2 – CVEN O2 ) X CO
“En la población pediátrica el DO2 es el principal 
determinante del VO2…”
“Sequential physiologic interaccions in PediatricCardiogenic 
and Septic Shock” CarcilloJ.A, Pollack M, 
Ruttimanue.Crit.Care.Med 1989, 17:12‐16.

“...Los pacientes con Shock persistente, con un 
Gasto Cardíaco entre 3.3 ‐ 6 litros/ min/ m2, y 
VO2 > 200 ml/min/ m2, se asociaron a una 
mayor sobrevida..”
“Distributions of Cardiopulmonary variables in Pediatrics       
survivors and no survivors of septic shock”
Pollack etal.Crit.Care.Med 1985,13:454‐9
 Monitoreo Avanzado (UTI‐Ped)

y PVC y CO (Volumen  Minuto): 
y Cateter Arterial    (Tas‐ EcoCardio, Duplex, ETco2, 
Diast‐Tam ) Picco, USCOM
y Cateter Swan Ganz : P.Art  y Perfusión Tisular : Ph 
Pulm‐P.Capilar Pulm. Intramucoso Gastrico 
y SVO2 Nirss
y Ac.Lactico : DO2‐VO2
 Shock Séptico ‐ Respuesta Hemodinámica 
PEDIATRICS Vol. 102 No. 2 August 1998, p. e19 
ELECTRONIC ARTICLE:
Hemodynamic Support in Fluid‐refractory Pediatric Septic Shock 
Gary Ceneviva, J. Alan Paschall, Frank Maffei and Joseph A. Carcillo

From Departments of: Anesthesiology and Critical Care Medicine and Pediatrics, and the Center 
for Clinical Pharmacology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania; the  Department of 
Anesthesiology and Critical Care Medicine, Children's National Medical Center, Washington, DC; 
and the Department of Pediatric Critical Care Medicine, Mary Bridge Children's Hospital, Tacoma, 
Washington. 

Grupos:
1 58%   IC (<3.3 L/min/m2)  IRVS (>1600 dyne‐seg/cm5/m2)
2 20%   IC (>6.0 L/min/m2)  IRVS (>800 dyne‐seg/cm5/m2)
3 22%  Disfunción cardíaca y vascular
GASTO CARDÍACO:
y Precarga
y PVC y POAP
y Variación en el volumen sistólico con la presión 
positiva/variación de la presión de pulso
y Elevación pasiva de las piernas
y Poscarga :RVS y RVP
y Contractilidad: FA y FE
y Función diastólica: Ecocardiografía
 Concentración de 
FC Hemoglobina

precarga

Gasto 
Función diastólica cardíaco DO2 VO2
contractilidad

O2 disuelto
poscarga Saturación de Hb.
PVC
§ Presión de fin de diástole de ventrículo 
derecho.

§ Valoración  con datos clínicos como 
tamaño del hígado, yugulares, 
fontanelas y balance.
PRECARGA
Mas importante que medir el valor 
absoluto de precarga es poder  evaluar la 
respuesta al desafío con fluidos en las 
variables flujo de pendientes (GC, TAM, 
FC, Svo2,PVC, POAP) y poder predecir la 
misma.
 Trazado de PVC

y A‐ contracción auricular. Ausente en FA. Alargada en estenosis tricuspídea, estenosis pulmonar e hipertensión 
pulmonar.
y C – pulsaciones transmitidas de la carótida. 
y X – relajación auricular.
y V – corresponde con el aumento de la presión auricular antes de la apertura de la VT. 
y Y – corresponde con el vaciamiento auricular.
y Onda Canon – ondas que no se corresponden con a, v o c. Compatible con bloqueo cardíaco o arritmias de la 
unión. 
Monitoreo TA: Onda de presión arterial
*Primera derivada aplanada: 
Mala contractilidad.

*Diferencial baja:  Bajo 
volumen sistólico..
*Onda dicrota aplanada , significa 
baja presión diastólica  

*Vasodilatación sistémica 
( Bajas resistencias )

*Alternancia respiratoria: 
hipovolemia. Taponamiento, 
disfunción de VD.
Hipertensión Arterial:
Porción dicrótica aumentada  
“dicrotismo acentuado”

Aumento de vasoconstricción
periférica
MONITOREO HEMODINÁMICO: DO2‐VO2

y Lactato

y Saturación venosa de oxígeno
LACTATO
y Hipoxia tisular
y Disoxia tisular : sepsis, tóxicos, errores congénitos del 
metabolismo
y Glicólisis aeróbica acelerada
y Administración exógena de lactato
y Hiperventilación aguda
 LACTICO          VO2 / DO2
y Valor normal >= 3  y Limitación DO2 puede   
mmol / l Lactato

y Por hipoperfusión tisular  y Controversias en Sepsis
y falla en los 
Sist.Enzimáticos de  y Sin embargo, es uno de 
depuración =   PH los mejores marcadores 
de metabolismo celular 
y No relación lineal entre  en el paciente crítico
Deuda O2 y 
Lactacidemia
Es útil Monitorizar la Respuesta al 
Tratamiento
y Sepsis y FMO = Lactico > 3mmol/ l en las primeras 12 y 24 
hs. 
VPP (Muerte ) 56‐71%
Duke et al, Arch.Dis.Child 1999,81:343‐350

v Posqx.C.C.V
v Enterocolitis Necrotizante
v ECMO
C.O F.C

HB   SAT.O2

Vol. Sist
Actividad 
Metabólica
Precarga‐Contractilidad‐Poscarga

SATURACIÓN VENOSA MIXTA
“ El Monitoreo de la  SVO2 bajo estabilidad respiratoria, 
es expresión de las variantes del Gasto Cardiaco..”
Importancia de Monitorizar SCVO2

y Optimizar signos vitales y PVC , no asegura 
que un paciente pueda tener hipoxia tisular 
global

y Dificultades técnicas para colocar un cateter 
en Arteria Pulmonar
Capnografía :PetCo2
y Disminución sugiere Hipoflujo pulmonar (hipovolemia , 
bajo gasto) por menor eliminación de Co2 y mayor 
ventilación del espacio muerto fisiológico
Aumento etCO2: Estados hipermetabólicos, 
Sepsis, Obstrucción vía aérea
Siempre medir el Gasto Cardíaco, mejora el pronóstico 
en pacientes críticos, al orientar el tratamiento

(Crit,Care, Med, 1994, 22:573‐579) Mimoz, O;Rauss,A et al.

Pero...Dificultades Técnicas, en la población pediátrica, 
hacen  fracasar  la colocación del cateter Swan‐Ganz 

Futuro              Utilizar técnicas menos Invasivas
...Buscando la evidencia
y Monitoreo CO
“Measurement of cardiac output and tissue perfusion”
Shane Tibby, Ian Murdoch.,Current Opinion in Pediatrics 
2002,14:303‐309
…entonces que pasa con el Gasto Cardíaco??
Metodos para calcular vigentes
y Fick :VO2 (calorimetría) y Eco Doppler Cardíaco

y USCOM :Monitor de 
y Termodilución:  Output Cardíaco por 
Swanz Ganz cateter y  Ultrasonido
Transpulmonar y Analisis contorno Onda 
del Pulso
PICCO
PULSE CO SYSTEM
y Evaluación del 
Vol.Intravascular :ITBV
Nuevas tecnologías en proceso

y Lithium dilution y Doppler:Transtorácico 
(LIDCO ) Transesofagico
y Bioimpedancia
y Fick no invasivo   y Evaluación del 
(Usando CO2) Vol.Intravascular  
ITBV
 Concentración de 
FC Hemoglobina

precarga

Gasto 
Función diastólica cardíaco DO2 VO2
contractilidad

O2 disuelto
poscarga Saturación de Hb.
Gasto Cardiaco
y Relacionado con el metabolismo celular y el consumo 
de oxígeno.
y El consumo de O2 varía con la masa corporal, por lo 
tanto el gasto cardíaco se ajusta a la misma.
y Solo en condiciones extremas de caída de DO2 cae  
VO2.
 Medición del gasto cardíaco

y Método de Fick

y Termodilución

y Eco Doppler

y PiCCO
Cateter en la arteria Pulmonar 
(Swan –Ganz )
 Termodilución
y Inyecto un indicador en la 
sangre venosa que mido en 
el extremo arterial
y Detectable y no debe 
afectar la dinámica 
circulatoria
y Método: Inyección en AD
y Termistor en AP
y Microprocesador : área 
bajo la curva para el calculo
 Presiones medidas por catéter AP

PAD: 2‐8 mmhg

PSVD: 15‐30 mmhg 
PFDVD:2‐8 mmhg

PSAP:15‐30 mmhg  
PDAP:4‐12 mmhg 
PMAP:9‐18 mmhg

POAP:2‐12 mmhg
Colocación correcta del catéter de en la AP
PRECARGA‐POAP
Problemas en la Interpretación
y Enclavamiento incompleto o 
sobreenclavado
y Overdamping: burbujas de aire, 
coágulos punta del catéter, 
catéter doblado.
y Dificultad para interpretar por 
aumento de la presión 
intrapleural 
y Dar excesivo valor a la POAP: 
ajustar la POAP a la patología, 
no la precarga a la POAP
POAP‐PEEP
y Medir en zona 3
y Solo interfiere peep cuando es mayor a pAI
y POAP~PEEP trazado anormal
y Aseguro:∆ POAP>∆PSAP
y SDRA: transmite 24‐37% peep
y Hiperinsuflación dinamica :
y Desconectar 30‐60seg
PRECARGA‐POAP
y Sobrestima PFDVI: obstrucción de la válvula mitral‐
gran onda V
y Subestima PFDVI: cuando cae  la compliance 
miocárdica
y Necesito POAP más altas cuando cae la compliance 
ventricular, hay sobredistensión pulmonar o 
espiración forzada
y Normalmente 10‐12 mmhg, caída compliance > 18 
mmhg, sepsis 14  mmhg
Swan Ganz : Metaanálisis de RCT
Shah,Hasselbald et al . Jama  
2005Vol294Nº131664‐1669

y 13 RCTs,5051 pacientes
y OR para mortalidad: 1.04(ic95%0.90‐1.20)NS
y Diferencia en días de internación:0.11(‐0.51 a 0.74) 
NS
y OR Uso de Inotrópicos:1.58(ic95%1.19‐2.12) p=0.02
y OR Uso de Vasodilatadores: 2.358(ic95% 1.75‐3.15) 
p00.001
Que pasa con el Cateter de Swan‐Ganz?
y MBE
y Dificultades técnicas en la colocación
y Diversos operadores han interpretado las curvas de 
diferente manera.
y No diferencias en la sobrevida 
y Nuevas tendencias con métodos no invasivos 
limitarían su indicación??? 
Ecocardiografía en Terapia 
Intensiva
y Nociones acerca de la función sistólica, diastólica, 
estado de precarga y poscarga, presencia de derrame 
pericardico
y Evaluar la respuesta al tratamiento: Expansiones, 
inotrópicos y vasodilatadores.  
 Técnicas Doppler
y Calcula por doppler la 
velocidad del flujo sanguíneo 
en la válvula aórtica 
integrado en el tiempo 
(distancia que recorre la 
sangre en un ciclo cardíaco) 
y multiplico por el área de 
sección de la misma 
(calculado por fórmula de 
superficie midiendo el 
diámetro por modo M, o por 
tablas de superficie corporal)
 Tecnicas Doppler‐Errores
y La aorta es oval, no redonda
y El transductor debe estar a 
20º del eje axial del flujo 
(manguito supraesternal o 
transesofágico)
y Pierde exactitud si el 
paciente esta muy 
taquicárdico, anémico o 
tiene insuficiencia valvular
USCOM :Una alternativa
 Transducer Placement
• Ventana  • Ventana borde 
Supraesternal Izquierdo Esternal
– Válvula Aórtica –Válvula Pulmonar
Gráficos
 PICCO Y GASTO CARDÍACO
1. Calculo continuo 
por análisis 
contorno onda de 
pulso arterial
2. Intermitente por 
técnica de 
Termodilución 
Trasnpulmonar
 ¿Cual es la tecnología‐PiCCO?
•PiCCO es una combinación única de 2 técnicas para una 
monitorización hemodinámica avanzada y el manejo 
volumétrico sin la necesidad de un catéter de arteria 
pulmonar: T
1. Termodilución  inyección
transpulmonar

CV  t
Inyección 
de bolus
CALIBRACIO
N
PULSIOCA
P
TH

2. Análisis Contorno del Pulso
ü Basado en un patrón real no en índices 
t
antropométricos
 Que mide el picco?
Variables hemodinámicas en forma continua: 

y CO( análisis corregida onda pulso)
y FC,PAS,PAD,PAMedia
y RVS
y Vol Sist, Variabilidad VolSist
y Contractilidad Cardíaca ( método de veloc.max de 
incremento PAS, como dP/dtmax)
 Métodos por contorno del pulso arterial
y Relacionado  con el 
volumen sistólico
y Impedancia y compliance 
AO 
y Resistencia del sistema 
vascular, la morfología y 
área bajo la curva de la 
presión arterial (por TA 
invasiva )
y Debe ser calibrado por un 
método alternativo de 
medición de GC
 Parámetros por contorno de pulso
Absolutos
Indexados 
Parámetros Abbr. Unit   Abbr. Unit 
Gasto cardiaco continuo  PCCO  l/min 
PCCI  l/min/m2
Resistencia Vascular Sist. SVR  dyn•s•cm‐5
SVRI  dyn•s•cm‐5•m2
Variación del volumen latido  SVV  %
Variación de la presión del pulso  PPV  %
Índice de contractibilidad del v. izquierdo dPmx  mmHg/s
Presión arterial sistólica APsys  mmHg
Presión arterial diastólica  APdia mmHg
Presión arterial media  MAP  mmHg
Ritmo cardiaco  HR  min‐1
Volumen Latido  SV  ml
SVI  ml/m2
Medición en  forma discontinua,  tras 
obtener curva de termodilución 
transcardíaca 

y CO (termodilución)
y Volumen fin de diastole (GEDV)
y Vol Sangre Intratorácica(ITVB)
y Agua Extravasc. pulm(EVLW) 
y Índice Func.Cardíaca ( relación entre Vol diast / CO)
Como lo hace?
y Análisis del comportamiento de una muestra térmica 
introducida en la circulación gral (15cc a <10°c)
y Desde la AD, se transporta hasta Aorta que percibe una 
termocupla.
y Modelo matemático que asume cavidades en serie y 
corrige por constantes
y Vía venosa central y Cateter Intraarterial o Termocupla 
distal (femoral, axilar, humeral,umbilocal) conectado a 
transductor de  presión.
Monitor interpreta señal térmica y arroja 
datos de CO y Volúmenes Cardíacos

y CO: área bajo la curva termodilución (Stewart‐
Hamilton)
y Vol Diastólico Final Cardíaco:Identificación del 
tiempo de tránsito de la muestra térmica X CO
y Monitor transforma la curva en una ecuación 
logarítmica. Midiendo la integral del área bajo la 
curva. 
Parámetros por termodilución
Absolutos 
Indexados 
Parámetros  Abbr.  Unit  Abbr. 
Unit 
Gasto cardiaco transpulmonar  COa  l/min  CIa l/min/m2
Volumen global al final de la diástole  GEDV ml  GEDI
ml/m2
Agua pulmonar extravascular  EVLW  ml  ELWI ml/kg 
Fracción de eyección global  GEF %  n.a. 
Índice de permeabilidad PVPI %  n.a 
Volumen de sangre intratorácica  ITBV  ml  ITBI  ml/m2
Monitoreo de la  perfusión tisular
y Tonometría Gastrica: Detección temprana de anomalías de 
la perfusión tisular regional.Equilibrio de la CO2 
intralumen /mucosa.
y NIRSS : Near – Infrared  Spectroscopy  (Soller et al, Crit Care 
MED 2003,31:2324‐2331)
y Microcirculación : Videomicroscopía lecho ungueal /Laser 
Doppler (De Backer, Dubois,Current  Opinion Crit Care,20001,7:200‐203)

y Otras.Radionucleidos y RMN       Limitados por no ser 
bed‐side
Corolario…regreso a las bases
y Parámetros Clínicos ( Mirando al paciente)
y TAR‐PVC‐SatO2‐ECG‐FC‐FR‐SatVenosa Mixta
y Saber que voy a usar, por que , cuando y como? ... 
en relación al  Contexto, algoritmos y/o GPC.
y Swan‐Ganz en niños? : Mas de lo mismo!
y Tendencias :EcoDopler /Uscom 
y Picco :Necesidad de sólida evidencia 
y NIRSS. El futuro?
Gracias Totales!!!