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Diagnóstico clínico y tratamiento 2023

7­16: Degeneración macular relacionada con la edad

Jacque L. Duncan; Neeti B. Parikh; Gerami D. Seitzman

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Adultos mayores.

Deterioro agudo o crónico de la visión central en uno o ambos ojos; distorsión o tamaño anormal de las imágenes, en ocasiones con desarrollo
agudo.

Falta de dolor y enrojecimiento.

Se clasifica en degeneración macular seca (atrófica o geográfica) o húmeda (neovascular o exudativa)

Las alteraciones de la mácula se identifican mediante oftalmoscopia.

GENERALIDADES
La degeneración macular senil constituye la causa principal de pérdida permanente de la vista entre ancianos. Su prevalencia aumenta con cada
decenio después de los 50 años (alcanza casi 30% al llegar a los 75 años). Su aparición y respuesta al tratamiento dependen de variantes genéticas,
algunas de las cuales afectan la vía del complemento. Otros factores relacionados son sexo (ligero predominio femenino), antecedente familiar,
hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad cardiovascular, hipermetropía, iris de color claro y tabaquismo (el factor de riesgo modificable con
mayor facilidad).

Las dos son progresivas y por lo regular bilaterales, pero difieren en sus manifestaciones, pronóstico y tratamiento.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La precursora de la degeneración macular senil es la maculopatía propia del envejecimiento que se caracteriza por drusen retinianos (eFig. 7–43). Los
drusen duros se identifican en la oftalmoscopia como depósitos amarillentos circunscritos (discretos); los blandos son más pálidos y menos
definidos. Los drusen blandos grandes y confluyentes surgen particularmente con la degeneración macular neovascular senil (húmeda). La
degeneración macular relacionada con la edad causa la pérdida solo de la visión central en la mayoría de los pacientes. Se conservan los campos
periféricos y por tanto la visión de navegación, salvo en los pacientes con degeneración macular vinculada con la edad neovascular grave.

EFIGURA 7–43.

Los drusen maculares aparecen como depósitos subretinianos blanquecinos.

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periféricos y por tanto la visión de navegación, salvo en los pacientes con degeneración macular vinculada con la edad neovascular grave.
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EFIGURA 7–43.
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Los drusen maculares aparecen como depósitos subretinianos blanquecinos.

La degeneración macular “seca” relacionada con la edad se caracteriza por pérdida visual bilateral progresiva por atrofia de la capa externa de
la retina, el epitelio pigmentario de la retina y la coriocapilar, que suministra sangre a los estratos externos de la retina y al epitelio pigmentario (eFig.
7–44 y 7–45). En la degeneración macular “húmeda” relacionada con la edad crecen nuevos vasos coroideos bajo la retina o las células del
epitelio pigmentario de la retina, lo que conduce a la acumulación de líquido de exudado, hemorragia y fibrosis (eFig. 7–46). El comienzo de la pérdida
de la vista es más rápido y más intenso que en el caso de la degeneración atrófica. Se reconoce afectación seriada de los dos ojos en un periodo de
pocos años. Es más frecuente la degeneración macular senil (“seca”), pero la de tipo “húmedo” representa casi 90% de todos los casos de ceguera
legal por degeneración macular senil.

EFIGURA 7–44.

Degeneración macular seca relacionada con la edad (atrófica) con atrofia focal en parches ( A ) y atrofia extensa confluente (B).

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EFIGURA 7–45.

Imágenes ultracampimétricas (Optomap) de la degeneración macular senil atrófica. A: zona de atrofia retiniana que deja al descubierto la coroides
subyacente (flecha). B: imagen autoflorescente que delinea la zona de atrofia con autofluorescencia muy reducida. (Reproducida con autorización de
S Kiss y Optos plc.)

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EFIGURA 7–46.

Degeneración macular senil (neovascular) húmeda con fibrosis y hemorragias de la mácula.

TRATAMIENTO
Se ha demostrado que ninguna modificación de la alimentación puede evitar el desarrollo de la maculopatía senil, pero el tratamiento con
antioxidantes VO (vitaminas C y E), cinc, cobre y carotenoides (luteína y zeaxantina, más que vitamina A [β caroteno]) reduce su evolución. El consumo
de ácidos grasos omega 3 no ofrece beneficio adicional.

No existe tratamiento específico para la degeneración macular asociada con la edad seca, pero al igual que en la degeneración húmeda es importante
la rehabilitación de la baja visión, también se les debe advertir a los pacientes que deben dejar de fumar y consumir vitaminas como se comentó
previamente.

En la degeneración macular húmeda relacionada con la edad, los inhibidores de los factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular
endotelial growth factors), como ranibizumab, bevacizumab, aflibercept y brolucizumab, inducen regresión de la neovascularización coroidea con
reabsorción del líquido subretiniano y mejoría o estabilización de la visión. Se requieren inyecciones intraoculares repetidas por un largo plazo y
deben administrarse en la clínica oftalmológica varias veces al año, cuando no cada mes. El tratamiento es bien tolerado, con efectos adversos
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mínimos, pero2023­9­11 10:28de
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(1/2 000), desprendimiento de la retina (1/10 000), hemorragia vítrea y catarata. El brolucizumab se ha
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asociado con inflamación intraocular y vasculitis la retininana
edad, Jacque L. Duncan;
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ceguera Gerami
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algunos
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pacientes. Cierto porcentaje de
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pacientes no responde a las inyecciones anti­VEGF y hasta un tercio de los ojos pierde la visión a pesar del tratamiento regular.
previamente.
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En la degeneración macular húmeda relacionada con la edad, los inhibidores de los factores de crecimiento endotelial
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endotelial growth factors), como ranibizumab, bevacizumab, aflibercept y brolucizumab, inducen regresión de la neovascularización coroidea con
reabsorción del líquido subretiniano y mejoría o estabilización de la visión. Se requieren inyecciones intraoculares repetidas por un largo plazo y
deben administrarse en la clínica oftalmológica varias veces al año, cuando no cada mes. El tratamiento es bien tolerado, con efectos adversos
mínimos, pero existe el riesgo de infección (1/2 000), desprendimiento de la retina (1/10 000), hemorragia vítrea y catarata. El brolucizumab se ha
asociado con inflamación intraocular y vasculitis retininana oclusiva causando ceguera irreversible en algunos pacientes. Cierto porcentaje de
pacientes no responde a las inyecciones anti­VEGF y hasta un tercio de los ojos pierde la visión a pesar del tratamiento regular.

CUÁNDO REFERIR
Es necesario enviar urgentemente a un oftalmólogo a los ancianos con pérdida súbita de la vista, en particular la distorsión o el escotoma
paracentrales o centrales con conservación de la agudeza central.

Baumal CR et al. Retinal vasculitis and intraocular inflammation after intravitreal injection of brolucizumab. Ophthalmology. 2020;127:1345.
[PubMed: 32344075]

Cabral de Guimaraes TA et al. Treatments for dry age­related macular degeneration: therapeutic avenues, clinical trials and future directions. Br J
Ophthalmol. 2022;106:297.
[PubMed: 33741584]

Plyukhova AA et al. Comparative safety of bevacizumab, ranibizumab and aflibercept for treatment of neovascular age­related macular degeneration
(AMD): a systematic review and network meta­analysis of direct comparative studies. J Clin Med. 2020;9:1522.
[PubMed: 32443612]

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