PARTE  ENFERMEDADES DE LA CÓRNEA Y DE LA SUPERFICIE OCULAR
SECCIÓN  Anomalías congénitas
Anomalías congénitas corneales
Paula Kataguiri, Kenneth R. Kenyon, Hormuz P. Wadia, Roshni A. Vasaiwala
Definición: anomalías del desarrollo de la córnea presentes
al nacimiento.
Conceptos clave
• Hereditarias o esporádicas, pero no adquiridas.
• Generalmente implican disgenesias del mesénquima del segmento
anterior.
• Con frecuencia se asocian con anomalías del iris, el ángulo
y el cristalino.
INTRODUCCIÓN
Las anomalías del desarrollo corneal son evidentes al nacimiento y son conse-
cuencia de causas genéticas, teratógenas o idiopáticas. Durante la 5.ª sema-
na del embarazo, cuando la vesícula del cristalino se separa del ectoder-
mo superficial, el mesénquima de la cresta neural migra entre el ectodermo
de superficie y la copa óptica.1 La primera oleada mesenquimatosa se convierte
en el endotelio corneal y la malla trabecular, la segunda da lugar a los quera-
tocitos corneales y la tercera, al estroma del iris anterior. Las aberraciones en
este proceso dan origen a anomalías del tamaño, la forma y la transparencia
corneal, siendo las más frecuentes la distrofia polimorfa posterior, la anomalía
de Peters, el glaucoma congénito y la esclerocórnea. Aunque la queratoplastia
pediátrica es una intervención problemática y compleja, las últimas series
han comunicado hasta un 78% de éxito del injerto con un seguimiento medio
de 40 meses.2 Sin embargo, el tratamiento médico sigue siendo el abordaje
predominante (52,7%) en estos casos.3
ANOMALÍAS DE TAMAÑO Y FORMA
Microcórnea
El diámetro horizontal normal de la córnea es de 9,5-10 mm al nacimiento y
aumenta hasta 10-12,5 mm hacia la vida adulta. La córnea de un adulto que
es menor de 10 mm horizontalmente se considera microcórnea4 y puede
aparecer junto con microftalmía, a menudo asociadas con colobomas del
iris, la retina, la coroides e incluso el nervio óptico (fig. 4.3.1).5-11 En cambio,
la nanoftalmía es un pequeño ojo funcional que conserva su organización
interna y unas proporciones normales.
Figura ..
Microftalmía
colobomatosa.
La córnea tiene
un diámetro
reducido pero
es transparente,
y el coloboma
inferior del iris es
característico.

.
Epidemiología, patogenia y manifestaciones oculares
La mayoría de los casos son esporádicos, aunque se han comunicado genea-
logías autosómicas recesivas y autosómicas dominantes.12 En la microcórnea,
dado que el resto del ojo tiene un tamaño normal, el desarrollo del cristalino
puede causar glaucoma de ángulo estrecho. La asociación de microftalmía con
aplasia dérmica y esclerocórnea se denomina síndrome MIDAS (microftalmía,
aplasia dérmica, y esclerocórnea) (causado por una deleción en Xp22).13,14 Se ha
descrito una variante autosómica dominante de microcórnea con otras anoma-
lías del segmento anterior.15 También puede aparecer microcórnea con otras
anomalías múltiples, como el «microsíndrome» de microcórnea, catarata
congénita, retraso mental, distrofia retiniana, atrofia óptica, hipogenitalismo
y microcefalia.5,16,17 Asimismo, se relaciona con el síndrome alcohólico fetal.18
Tratamiento
El tratamiento consiste en la corrección con lentes de la hipermetropía elevada
resultante del aplanamiento anterior de la curvatura corneal. Otras alteracio-
nes asociadas, como la catarata o el glaucoma, se tratan independientemente.
Megalocórnea
Epidemiología, patogenia y manifestaciones oculares
La megalocórnea con aumento de tamaño bilateral del segmento anterior se
define como un diámetro corneal horizontal mayor de 12 mm al nacimiento
o mayor de 13 mm después de los 2 años de edad (fig. 4.3.2). Se asocia con
más frecuencia con mutaciones del gen CHRDL (Xq23), que codifica la ven-
tropina,19-21 y se cree que el crecimiento deficitario de la copa óptica deja un
mayor espacio para el desarrollo de la córnea. La megalocórnea congénita
con glaucoma infantil secundario por esferofaquia y/o ectopia del cristalino
es una enfermedad diferente causada por mutaciones recesivas de LTBP2
(14q24) que debe distinguirse del buftalmos (aumento de tamaño de todo el
globo secundario a glaucoma congénito/infantil primario).22
Se han descrito diversas variantes y, de ellas, la forma autosómica domi-
nante sin otras anomalías oculares es la menos frecuente. La megalocórnea
recesiva ligada al cromosoma X es más habitual y se asocia con transilumina-
ción del iris, dispersión del pigmento, subluxación del cristalino, arco corneal
y piel de cocodrilo central.23,24 La densidad celular endotelial es normal, lo que
confirma que el aumento de tamaño no se origina en un estiramiento de la
córnea, y su transparencia y grosor generalmente son normales.25 El locus
genético para la megalocórnea ligada al cromosoma X reside en la región
Xq21-q22.6. Esta anomalía se ha relacionado con miosis congénita,26 ectopia
del cristalino, ectopia pupilar, retraso mental, síndrome de Marfan congénito,
albinismo y síndrome de Neuhauser.20,27 Sin embargo, se requiere distinción
adicional del megaloftalmos, un trastorno probablemente autosómico recesivo
que consiste en una córnea grande en un ojo globalmente aumentado de
tamaño sin glaucoma, que también da lugar a incremento de la longitud axial
(a menudo > 30 mm), catarata juvenil y miopía importante.28
Tratamiento
No es necesario tratamiento aparte de la corrección con lentes para el error
de refracción miópico y de la ciertamente problemática cirugía de cataratas
en un segmento anterior muy aumentado de tamaño.29
Ausencia corneal
La ausencia de desarrollo de la córnea no aparece de forma aislada, sino de
manera concomitante con una disgenesia grave de todo el segmento anterior
del ojo. La anoftalmía (ausencia total o subtotal del ojo) es consecuencia, por
ejemplo, de trastornos extremos del desarrollo.30-32 La criptoftalmía consiste
en una insuficiencia parcial o completa de la formación del párpado con
dermoides corneales y un segmento anterior hipoplásico, o bien un globo
quístico rudimentario con ausencia del segmento anterior. La criptoftalmía
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
 Figura ..
Disgenesia
mesenquimatosa .
del segmento
anterior.

Anomalías congénitas corneales

(A) Anomalía
de Peters tipo I
característica
con opacidad
corneal central.
(B) El estafiloma
anterior congénito
comprende
características de
la anomalía de
Peters más ectasia
y adelgazamiento
corneales extremos.

TABLA .. Relación de las «oleadas» migratorias de la cresta neural

embrionaria con diversas anomalías
Alteración de la oleada mesenquimatosa
Figura .. Megalocórnea. (A) La córnea es transparente, pero está aumentada
Anomalía .ª .ª .ª
hasta un diámetro de  mm bilateralmente. (B) Examen macroscópico de un
espécimen post mortem que muestra una córnea normal de diámetro grande y una Embriotoxón posterior x
malla trabecular densamente pigmentada, probablemente como consecuencia de Síndrome de Axenfeld-Rieger x x
dispersión del pigmento del iris. (B, por cortesía del Dr. M. Yanoff.) Anomalía de Peters x x
Queratocono posterior x
Esclerocórnea x

que se asocia con anomalías sistémicas como sindactilia y defectos genito-

urinarios se conoce como síndrome de Fraser, un rasgo autosómico recesivo.33
Cuando los párpados no consiguen separarse pero el globo subyacente está
intacto, se denomina seudocriptoftalmía.
Estafiloma anterior congénito
El queratoglobo (v. capítulo 4.18) no es congénito, pero al nacimiento puede
estar presente una ectasia corneal más extrema formando parte de un estafi-
loma anterior congénito, que a menudo también aparece con variantes graves
de la anomalía de Peters (fig. 4.3.3). Generalmente esta anomalía es unilateral
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
similar al arco senil pero está presente al nacimiento. Aunque a menudo es
esporádico, se han descrito formas autosómicas dominantes y autosómicas
recesivas.
Embriotoxón posterior
El embriotoxón posterior es muy prevalente; aparece quizá en el 24% de
una población aleatoria.34 Consiste en un engrosamiento y desplazamiento
anterior de la línea de Schwalbe, visible más fácilmente en la córnea temporal

y también se presenta con frecuencia con defectos del desarrollo del iris. El (fig. 4.3.4). El término toxón, derivado de la palabra griega para «arco», en
estafiloma anterior puede aparecer como consecuencia de un adelgazamiento referencia a la línea de Schwalbe en forma de semiluna, no tiene significado
de la córnea intraútero de origen inflamatorio o infeccioso. funcional por sí solo.

ANOMALÍAS DE LA TRANSPARENCIA CORNEAL Queloides corneales

Dependiendo de la oleada u oleadas de migración del mesénquima de la cresta
neural que estén afectadas, se ven afectadas diversas estructuras corneales,
del ángulo y/o del iris (tabla 4.3.1).
Embriotoxón anterior
El embriotoxón anterior representa un ensanchamiento de la transición
límbica superior entre la esclerótica y la córnea que es evidente de forma
congénita. El término también describe el arco juvenil, que tiene un aspecto
Los queloides son lesiones protuberantes blancas y brillantes que afectan a
toda o parte de la córnea. Aunque generalmente son resultado de traumatis-
mo o inflamación ocular, pueden ser evidentes al nacimiento. Histopatoló-
gicamente, están constituidas por una disposición irregular de colágeno,
fibroblastos y capilares en el interior del estroma corneal, y en ocasiones
progresan y pueden asociarse con trastornos oculodigitales como el síndrome
de Lowe.35 En ojos por lo demás sanos está indicada la queratoplastia.36,37 Para
las lesiones en las que su crecimiento causa molestias, la disección corneal 
con un colgajo conjuntival puede detener la progresión.
 Figura ..

 Embriotoxón
posterior. Es
evidente el
desplazamiento
Enfermedades de la córnea y de la superficie ocular

anterior de la
línea de Schwalbe
nasal, superior y
temporalmente.

Dermoides
Los dermoides son coristomas, que se definen como crecimientos del tejido
benignos que normalmente no están presentes en una localización dada, y
en la córnea se desarrollan característicamente en el limbo inferotemporal,
donde se produce la fusión de la fisura de la copa óptica. En ocasiones pueden
afectar a zonas más extensas de la córnea, a todo el limbo, a toda la córnea o al
interior del ojo. Generalmente son redondeados, abovedados, de color rosado
a blanco o amarillento, y pueden tener pelos o, en la variante lipodermoide,
glóbulos de lípidos. Dependiendo del tamaño pueden constituir solo un pro-
blema estético menor o dar lugar a astigmatismo o incluso a la consiguiente
ambliopía, en cuyo caso está indicada la escisión quirúrgica, al igual que en las
lesiones más grandes que alarmen anatómica o estéticamente. Los dermoides
límbicos pueden asociarse con otras malformaciones, habitualmente con el
síndrome de Goldenhar, que consiste en colobomas palpebrales, microsomía
hemifacial, acrocordones cutáneos preauriculares y otras anomalías en los
oídos (fig. 4.3.5). Cuando coexisten otras anomalías mandibulares y faciales, Figura .. Síndrome de Goldenhar. Dermoide límbico (A) asociado
pueden formar parte de la trisomía 8 con mosaicismo.38 con acrocordones cutáneos preauriculares y anomalías auriculares (B).
La histopatología confirma la presencia de colágeno similar al cutáneo
con anexos dérmicos, como folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebá-
ceas, y grasa. Cuando está indicado, el tratamiento quirúrgico generalmente
consiste en una disección laminar superficial simple, aunque en ocasiones
infrecuentes la profundidad de la lesión puede requerir una queratoplastia
laminar focal.39 Aunque no es habitual, los dermoides pueden afectar a todo
el grosor de la pared ocular; la biomicroscopia ecográfica40 es útil para evitar
sorpresas quirúrgicas. Se han comunicado casos infrecuentes de regresión
parcial espontánea.41

Anomalía de Axenfeld y síndrome de Rieger

La anomalía de Axenfeld consiste en embriotoxón posterior bilateral a menu-
do asociado con bandas del iris adheridas a la línea de Schwalbe (fig. 4.3.6).
El síndrome de Rieger está constituido por una anomalía de Axenfeld más
atrofia del iris, corectopia y policoria. En el síndrome de Axenfeld-Rieger
son frecuentes las anomalías dentales y la presencia de aplanamiento de la
zona media de la cara y el puente nasal (fig. 4.3.7). Por ello, al describir este
espectro, el término anomalía se refiere a los cambios anatómicos localizados,
mientras que el término síndrome describe los hallazgos oculares y sistémicos
más generalizados. En cerca de la mitad de los pacientes con síndrome de
Axenfeld-Rieger aparece glaucoma.42 Al parecer, la anomalía de Axenfeld y el
síndrome de Rieger se originan en una retención de restos de la cresta neural
y el endotelio primordial en el iris y el ángulo de la cámara. 43 En algunos
pacientes con síndrome de Axenfeld-Rieger se han encontrado defectos en
los genes PITX2 y FOXC1 del cromosoma 4q25 y en el gen FKHL7 del 6p25,
así como otras alteraciones.44,45 El diagnóstico diferencial abarca el síndrome
endotelial iridocorneal (que es adquirido y generalmente unilateral), la dis-
trofia polimorfa posterior con adherencias iridocorneales y el síndrome de
iridogoniodisgenesia.46,47
Anomalía de Peters
Manifestaciones oculares
La anomalía de Peters constituye otro trastorno disgenético mesenquimatoso
 en el que la mayoría de los casos son esporádicos, pero también puede pre-
sentar herencia recesiva y en ocasiones dominante. En el 80% de los casos la
Figura .. Anomalía de Axenfeld. La sección histológica muestra una
prolongación del iris insertada en el anillo de Schwalbe desplazado anteriormente
(embriotoxón posterior). (Por cortesía del Dr. R. Y. Foos.)
enfermedad es bilateral. Las manifestaciones son variables, y el tipo I clásico
consiste en una opacidad estromal corneal central y bandas del iris originadas
en el collarete que se insertan en la periferia de la opacidad. Inicialmente,
el defecto del endotelio y de la membrana de Descemet centrales dan lugar
a edema corneal manifiesto (v. fig. 4.3.3); con el tiempo, sin embargo, el
endotelio puede regenerarse centralmente y el edema puede retroceder.48-50
El llamado queratocono posterior y la úlcera interna de Von Hippel pueden
considerarse una anomalía de Peters sin adherencias del iris. La variante
tipo II se ha caracterizado por adherencias del cristalino a la córnea pos-
terior y/o catarata. El tipo I es generalmente unilateral, mientras que el tipo II
es con frecuencia bilateral. Otra de las anomalías oculares asociadas más
habitualmente es el glaucoma en más del 50% de los casos (fig. 4.3.8), pero
también pueden existir microcórnea, córnea plana, esclerocórnea, coloboma
 Figura ..
Síndrome de
Axenfeld-Rieger. .
Policoria con
glaucoma bilateral

Anomalías congénitas corneales

en un paciente con
anomalías dentales
y faciales.

Figura .. Anomalía de Peters. La sección histopatológica muestra material

del cristalino (MC) insertado en la córnea posterior. No existen endotelio, membrana
de Descemet ni membrana de Bowman centrales. El espacio grande (flecha) es un
artefacto de retracción por la fijación. (Por cortesía del Dr. M. Yanoff.)

Figura ..
Disgenesia
mesenquimatosa y 10 obtuvieron una visión aparentemente útil. En ojos con opacidad central
del segmento localizada y semiperiferia transparente, la iridectomía óptica puede permitir
anterior. Este una evolución mucho más simplificada y eficaz visualmente. Para tomar la
lactante presenta decisión quirúrgica es de importancia creciente el uso de la tomografía de
características
coherencia óptica de dominio espectral (TCO-DE), que aumenta la resolución
combinadas de
microestructural del segmento anterior en estas situaciones complejas y
anomalía de
Peters tipo II más variables.62 Para los niños con alto riesgo de fracaso de la queratoplastia, la
esclerocórnea queratoprótesis de Boston se ha convertido en una alternativa51 porque, a
periférica y pesar de los problemas de tratamiento a largo plazo, puede conseguirse una
glaucoma bilateral. visión útil.63,64

coriorretiniano, coloboma del iris, disgenesia del ángulo y del iris, vítreo
primario hiperplásico persistente, microftalmía, hipoplasia del nervio óptico
e hipoplasia de la fóvea.51
Asociaciones sistémicas
Entre las asociaciones sistémicas se encuentran estatura baja, dismorfia
facial, retraso del desarrollo y maduración esquelética tardía, que constituyen
el síndrome de Krause-Kivlin autosómico recesivo. El síndrome de Peters
plus consiste en la anomalía de Peters ocular junto con sindactilia, anomalías
genitourinarias, braquicefalia, anomalías del sistema nervioso central, cardio-
patía o sordera.52-54 La anomalía de Peters puede formar parte del síndrome
alcohólico fetal.55 Las mutaciones del locus PAX 6 del cromosoma 11p13 en
unos pocos pacientes con la anomalía de Peters56,57 son de interés porque
este gen parece importante en la regulación de la embriogénesis y también
es anómalo en la aniridia y en la queratitis autosómica dominante.58 Las
mutaciones del gen CYP1B1 podrían ser causantes de la anomalía de Peters59
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Esclerocórnea
La esclerocórnea define una opacificación no inflamatoria y no progresiva de
la córnea de tipo esclerótico que puede ser periférica o difusa (v. fig. 4.3.8).
Deriva de una migración deficitaria de la segunda oleada mesenquimatosa
y puede causar aplanamiento de la córnea o córnea plana franca debido a
la afectación del limbo. Además, la esclerocórnea puede asociarse con otras
entidades del espectro de defectos del desarrollo del segmento anterior
(v. tabla 4.3.1), como la anomalía de Peters (v. fig. 4.3.9). El glaucoma es
frecuente, así como otras anomalías sistémicas y oculares comentadas
anteriormente. La herencia puede ser autosómica dominante, recesiva o
ligada al cromosoma X, aunque la mayoría de los casos son esporádicos y
habitualmente bilaterales. Una vez controlado el glaucoma, es adecuado
realizar queratoplastia o quizá queratoprótesis de Boston, aunque los resul-
tados generalmente son malos debido al glaucoma y/o las anomalías del
nervio óptico.
Distrofia endotelial hereditaria congénita
y distrofia corneal estromal congénita
Estas dos distrofias corneales hereditarias se manifiestan al nacimiento y,
como tales, comprenden anomalías congénitas de la córnea.
La distrofia endotelial hereditaria congénita aparece como edema cor-
neal bilateral difuso en ausencia de elevación de la presión intraocular.
Aunque inicialmente se sostenía que había tanto formas autosómicas

porque este y otros defectos genéticos (p. ej., síndrome de Axenfeld-Rieger,
4q25) se han implicado en el desarrollo ocular y también en el glaucoma.60
Anatomía patológica
La anatomía patológica de la anomalía de Peters muestra ausencia de la
membrana de Descemet y el endotelio centrales (fig. 4.3.9), que pueden
presentar reparación con el tiempo. Otras características son fibrosis residual
del estroma opacificado y ausencia de la membrana de Bowman central.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento principal es el del glaucoma si está presente. Cuando la opaci-
dad corneal es bilateral está claramente indicada la queratoplastia penetrante.
En cuanto a la cuestión de si la queratoplastia es eficaz para la anomalía
de Peters funicular, un estudio reciente de 14 de estos casos61 reveló que 11 pa-
cientes (78,6%) tenían injertos transparentes a los 30 meses de seguimiento,
dominantes como recesivas, la evidencia reciente ha localizado el defecto
genético en 20p13, responsable del transporte de borato sódico, y el último
informe del International Committee for Classification of Corneal Disea-
ses65 reconoce solo una herencia autosómica recesiva. El edema corneal, a
menudo intenso, deriva de disgenesia primaria del endotelio de la córnea
con cambios concomitantes de la membrana de Descemet, y es apropiado
considerarlo un trastorno disgenético mesenquimatoso. Es infrecuente
que la presión intraocular esté elevada. Los resultados de la queratoplastia
son favorables.
La distrofia corneal estromal congénita es un trastorno autosómico domi-
nante infrecuente resultante de un defecto genético en 12q21.33 que produce
una anomalía de la decorina.65 El enturbiamiento corneal clínicamente difuso
deriva de la presencia de una miríada de opacidades estromales blanquecinas
en forma de copos. La pérdida visual es variable, y la queratoplastia puede ser 
eficaz cuando está indicada.