INFRACCIÓN DE INFRACCIÓN DE

FECHA HORA FECHA HORA

DESCRIPCIÓN: DESCRIPCIÓN:

TIPO DE INFRACCIÓN TIPO DE INFRACCIÓN

1.- A 2.- B 3.- C LISTA NEGRA 1.- A 2.- B 3.- C LISTA NEGRA
CAUSA SUBYACENTE NO SABE NO QUIERE NO PUEDE CAUSA SUBYACENTE NO SABE NO QUIERE NO PUEDE

EL TRABAJADOR ES REINCIDENTE EL TRABAJADOR ES REINCIDENTE SI / NO

SI / NO

SE HABLÓ CON EL TRABAJADOR? SE HABLÓ CON EL TRABAJADOR? SI / NO

SI / NO
EL TRABAJADOR ACEPTO SU ERROR Y ACORDÓ NO REINCIDIR? EL TRABAJADOR ACEPTO SU ERROR Y ACORDÓ NO REINCIDIR?
SI / NO
SI / NO

CONTRATISTA CATEGORIA CONTRATISTA CATEGORIA

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJADOR

NOMBRE DEL INFRACTOR NOMBRE DEL INFRACTOR

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÁREA NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÁREA

RESIDENTE DE SEGURIDAD: GERENCIA DE SEGURIDAD: RESIDENTE DE SEGURIDAD: GERENCIA DE SEGURIDAD: