DEPART.

: FECHA: TURNO : 1° 2°

TRABAJO A REALIZAR Y UBICACIÓN EXACTA:

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

EN ANDAMIOS Gruas
ESCALERAS Otros

NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA :________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR RESPONSABLE POR PARTE DE LA EMPRESA CONTRATISTA:________________________________________________

FIRMA:__________________________________________

SUPERVISOR O RESPONSABLE DE ____ _______________ QUE SOLICITA EL PERMISO Y QUE VIGILARA QUE TODAS
LAS NORMAS DEL PROCEDIMIENTO SE CUMPLAN ANTES Y DURANTE LOS TRABAJOS.

NOMBRE : FIRMA:_________________________________________

PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO EN ALTURAS

HORA EN SE REALIZA EL EXAMEN : HRS.
NOMBRE DEL TRABAJADOR ACEPTADO T/A EQUILIBRIO REFLEJO FOTOMOTOR FIRMA
SI NO / SI NO SI NO

SI NO / SI NO SI NO

SI NO / SI NO SI NO

SI NO / SI NO SI NO

SI NO / SI NO SI NO

SI NO / SI NO SI NO

SI NO / SI NO SI NO

SI NO / SI NO SI NO

SI NO / SI NO SI NO

SI NO / SI NO SI NO

SI NO / SI NO SI NO
REALIZO EXAMEN POR DEPTO. MEDICO : FIRMA :

CERTIFICACION POR DEPARTAMENTO DE C.T.P. DE LA VALIDEZ DE ESTE PERMISO Y QUE TODAS LAS PRECAUCIONES HAN SIDO TOMADAS
NOMBRE DE SUPERVISOR POR DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD E HIGIENE

OBSERVACIONES :

NOTA : AL TERMINO DEL TRABAJO ENTREGAR ESTE PRMISO A LA OFICINA DE SH

FCTP018
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LISTA DE VERIFICACION INSPECCION A ESCALERAS PORTATILES

DE ARNESES

REALIZO: FECHA DE INSPECCION

1 2 3 4 DEPTO Y / O COMPAÑÍA NOMBRE

N° ESTANDAR A EVALUAR CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO NOMBRE

SI NO SI NO SI NO SI NO IDENTIFICACION DEPTO. Y N°

CINTAS: TIPO:

1 VERIFICAR QUE LAS CINTAS ESTEN COMPLETAS Y EN BUEN ESTADO. TIJERA X

EXTENSION X

COSTURAS: UNA PIEZA X

2 VERIFICAR QUE LAS COSTURAS DE LAS CINTAS ESTEN EN BUEN ESTADO MATERIAL

COMPLETAS Y QUE NO SE ENCUENTREN DETERIORADAS E INCOMPLETAS. ALUMINIO X

ETIQUETA DE APROBACIÓN: FIBRA DE VIDRIO X

3 VERIFICAR QUE EL ARNES TENGA ETIQUETA DE APROBACIÓN DE SEGURIDAD COMPONENTES

POR PARTE DE ANSI, OSHA Y QUE ESTA SEA LEGIBLE. CUENTA CON NUMERO DE IDENTIFICACION SI / NO

LIMPIEZA: LOS LARGUEROS SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO SI / NO

4 VERIFICAR QUE EL ARNES SE ENCUENTRE LO MAS LIMPIO POSIBLE, NO SE LOS PELDAÑOS SE ENCUENTRAN LIMPIOS SIN GRASA Y EN BUEN ESTADO SI / NO

ENCUENTRE LLENO DE GRASA O ACEITE. CABLE DE AMARRE EN BUEN ESTADO SI / NO

CABLES DE VIDA: GANCHOS FIRMES, FLOJOS Y/O DOBLADOS SI / NO

VERIFIQUE QUE EL ARNES TENGA 2 CABOS DE VIDA EN BUEN ESTADO LAS ZAPATAS SON ANTIDERRAPANTES, SE NECUENTRAN EN BUEN ESTADO SI / NO

5 SEGUROS EN BUEN ESTADO QUE LOS SEGUROS CIERREN ADECUADA REMACHES FIRMES NO FLOJOS SI / NO

MENTE Y QUE SEAN DOBLE SEGURO QUE EL MOSQUETON SEA DE CIERRE LONGUITUD 7.3 m Max

AUTOMATICO QUE EL CUERPO NO SE ENCUENTRE DETERIORADO DEBERA SE PERMITE SU USO. SI / NO

DE CONTAR CON LA ETIQUETA DE APROBACIÓN POR PARTE DE ANSI, OSHA. RESP. CORRECCION: NOMBRE

OBSERVACIONES:

TOTAL DE SUBESTANDAR

RIESGO: " A " CAUSA PROBABLEMENTE UNA INCAPACIDAD PERMANENTE, PERDIDA DE LA VIDA O PARTE DEL CUERPO, Y/O PERDIDA EXTENSIVA DE ESTRUCTURA, EQUIPO O MATERIAL.

EL PLAZO PARA SU CORRECCIÓN SERA DE 10 DIAS TOMANDOSE MEDIDAS DE CONTINGUENCIA EN ESTE LAPSO.

RIESGO: " B " CAUSA PROBABLEMENTE LESIÓN / ENFERMEDAD GRAVE, RESULTADO INCAPACIDAD TEMPORAL O DAÑO A LA PROPIEDAD EL MAXIMO TIEMPO PARA SU CORRECCIÓN

SERA DE 20 DÍAS, SIEMPRE Y CUANDO SE TOMEN MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTINGENCIA.

RIESGO: " C " CAUSA LESIÓN / ENFERMEDAD LEVE, NO INCAPACITANTE Y/O DAÑO A LA PROPIEDAD QUE NO ES DESTRUCTIVO, EL TIEMPO MAXIMO PARA SU CORRECCIÓN ES DE 30 DÍAS

NOTA: EN CASO DE INCUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES EN LAS CONDICIONES DE LOS ARNESES, Y ESCALERAS PORTATILES SERA NECESARIO EL REEMPLAZO INMEDIATO PARA LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO.

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EALIZACIÓN DEL TRABAJO.

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