F-SGSST-P-07-5

V. 01
INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD LABORAL 31/MARZO/2023
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TIPO DE EVENTO

Enfermedad Laboral ____ FECHA DE DILIGENCIAMIENTO/INVESTIGACIÓN

Marque con una X D D M M A A A A
Presunta Calificada - -

I. INFORMACIÓN SOBRE EL CENTRO DE TRABAJO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO: CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA:
DIRECCIÓN: _______________________________________ TELÉFONO: ____________ MUNICIPIO: ________________ DEPARTAMENTO: ________________________
II. INFORMACIÓN SOBRE EL TRABAJADOR QUE PRESENTA LA ENFERMEDAD LABORAL O PRESUNTA ENFERMEDAD LABORAL
REPORTADO POR: NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS IDENTIFICACIÓN CARGO FECHA DEL REPORTE HORA DEL REPORTE
D D M M A A A A
H M

CAUSO LA MUERTE FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR DEPARTAMENTO MUNICIPIO

D D M M A A A A
SI NO

III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO ARL A LA QUE ESTA AFILIADO AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO
D D M M A A A A
M F

FECHA DE INGRESO EMPRESA DIRECCION RESIDENCIA TEL CELULAR TEL FIJO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
D D M M A A A A
U R
CARGO OCUPACION HABITUAL

TIEMPO EN LA OCUPACIÓN TOTAL DÍAS DE

JORNADA HABITUAL DE TRABAJO TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL ÁREA AL QUE PERTENECE
HABITUAL INCAPACIDAD
INDEPENDIENTE/CONTRA
DIURNA NOCTURNA DIRECTO MISION ESTUDIANTE/APRENDIZ
A M D TISTA
MIXTA POR TURNOS Otro, Cual?__________________________________
Nombre de la empresa (contratista): ___________________
GENERÓ INCAPACIDAD FECHA DE INICIO DE PRIMERA D D M M A A A A No. TOTAL DE
Diestro Zurdo Ambidiestro SI NO
TEMPORAL INCAPACIDAD INCAPACIDADES

IV. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL

FECHA DE CALIFICACION DE ENTIDAD QUE CALIFICA EL ORIGEN DE LA FECHA DE CALIFICACION DE ORIGEN ENTIDAD QUE CALIFICA EL ORIGEN DE
FECHA DEL DIAGNSOTICO CLÍNICO
ORIGEN ENFERMEDAD: DEFINITIVA MANERA DEFINITIVA:
D D M M A A A A D D M M A A A A ____________________________________ D D M M A A A A ________________________________
____________________________________ ________________________________
ENFERMDADES LABORALES PREVIAS COD DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD LABORAL CÓDIGO CIE 10 DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD LABORAL CÓDIGO CIE 10
CIE 10:
______________________________
¿El trabajador ha realizado actividades no habituales en su trabajo que hayan podido Tiempo de Exposición en la actividad no habitual:
TOTAL DE DIAS DE AUSENTISMO POR Si No
ocasionar exposición importantes? _________________________________
AÑO QUE HA CAUSADO LA EL EN LA
EMPRESA Describa: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Año: _______Días de Incapacidad ______ ¿El trabajador ha realizado actividades fuera de su trabajo que hayan podido ocasionar exposiciones
Si importantes:
No Describa (cuaáles y tiempo de exposición: ______________________________
2. Año: _______Días de Incapacidad ______ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Año: _______Días de Incapacidad ______ Número total de trabajadores expuestos al mismo factor de Riesgo (FR) Número de trabajadores expuesto en el mismo cargo u oficio
No. de Trabajadores Expuestos a los cuales se les ha calificado la
4. Año: _______Días de Incapacidad ______
misma o similar Enfermedad
Número de Trabajadores en el mismo cargo u oficio a los cuales se les ha calificado la misma
5. Año: _______Días de Incapacidad ______
o similar Enfermedad
MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO
Fotografías Videos Cintas de audio ilustraciones Diagramas Otro?: __________________________________________________________________________________
V. DESCRIPCIÓN DEL FACTOR DE RIESGO
FACTOR Ó AGENTE DE RIESGO (FR) ASOCIADO: EXISTE VIGILANCIA DE LA SALUD (AMBIENTE Y SI NO
ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO EN LA EMPRESA ACTUAL
TIEMPO DE EXPOSICION MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica para el Factor de Riesgo ( FR)
AREA CARGO u OFICIO
M M A A AÑO RESULTADO

ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO EN EMPRESAS O LABORES ANTERIORES A LA EMPRESA ACTUAL
TIEMPO DE EXPOSICION MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica para el FR)
AREA CARGO u OFICIO
M M A A AÑO RESULTADO

ANTECEDENTES DE SEGUIMIENTO BIOLOGICO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO DEL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO
TIPO DE EXAMEN FECHA
EXAMEN o PRUEBAFUNCIONAL REALIZADA RESULTADO
(Ingreso, Control Periodico, Retiro) D D M M A A

VI. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD DEL EVENTO

Diseño Esquemático (Análisis de Causas)
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TIPO DE EVENTO

Registre las Causas Identificadas

Descripción de Causas Básicas Descripción de Causas Inmediatas
Factores Personales Acto Subestándar

Factores del Trabajo Condición Subestándar

Otros puntos clave identificados durante la investigación: (Aún y cuando no hayan contribuido a la enfermedad)

OBSERVACIONES POR PARTE DEL EQUIPO INVESTIGADOR

VII. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN A IMPLEMENTAR

TIPO DE
Señalar con

CONTROL
TIPO DE
ACCIÓN

FECHA RESPONSABLE DE
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE (Señalar FECHA EJECUCION RESPONSABLE DE LA
VERIFICACIÓN VERIFICACION DE LA
x

CAUSAS con una X DD/MM/AA IMPLEMENTACIÓN

DD/MM/AA IMPLEMENTACIÓN
F M P
C
P
C
P
C
P
C
P
C
P
C
P
C
P
Tipo de Acción: C: Correctiva - P: Preventiva Tipo de Control: F: Fuente - M: Medio - P: persona

VIII. EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA

ANÁLISIS ESPECIALIZADO
ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO IDENTIFICACIÓN LICENCIA SST FIRMA
No __________________ del año ________
Obervaciones del Especialista:

Recibido por la Alta Dirección

REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS IDENTIFICACIÓN FECHA DE RECIBIDO FIRMA
D D M M A A A A

DILIGENCIAR EL FORMULARIO EN COMPUTADOR (IMPRIMIR PARA TOMAR FIRMAS) O CON LETRA LEGIBLE Y LAPICERO NEGRO