CÓ DIGO GSSO-Fchecklist-008

CHECK LIST DE PROTECCION CONTRA VERSIÓ N 3

CAIDA FECHA 01-01-2023

EMPRESA COINGEMA INDUSTRIAL SAC Nº SEMANA

Fecha de Emisió n: LUGAR
EQUIPO DE
01-01-2023 PROTECCION MODELO
Fecha de Vigencia: CONTRA CAIDA
Nº CAPACIDAD
31-12-2023

Responsable
MARCAR (CHECK O ASPA)
DESCRIPCIÓ N
ITEM LUN MAR MIER JUE VIER SAB DOM
FECHA

Cuenta con codigo de

1 seguridad

2 Costuras en buen estado

Líneas de vida (2 Colas) en

3 buena condicion

4 Etiqueta visible

Elemento o argolla de
5 enganche en buen estado

6 Banda de muslos y banda

subglutea en buen estado

Tirantes de hombro en
7 buen estado

Hebillas de conexió n en
8 buen estado

Puntos de ajuste en buen

9 estado

10 Quemadura visible

NOMBRE
RESPONSABLE

FIRMA

Observaciones:

Jefe de Secció n Dpto. de Seguridad

Nota: Si el Equipo presenta mínimo, 1 Itms en condició n Mal, colocar tarjeta ROJA
(Equipo no Operativo), - Nivel de Riesgo Muy Alto.
COIN-001 COIN-001 COIN-001 COIN-001
COIN-002 COIN-002 COIN-002 COIN-002
COIN-003 COIN-003 COIN-003 COIN-003
COIN-004 COIN-004 COIN-004 COIN-004
COIN-005 COIN-005 COIN-005 COIN-005
COIN-006 COIN-006 COIN-006 COIN-006
COIN-007 COIN-007 COIN-007 COIN-007
COIN-008 COIN-008 COIN-008 COIN-008
COIN-009 COIN-009 COIN-009 COIN-009
COIN-010 COIN-010 COIN-010 COIN-010
COIN-001 COIN-002 COIN-003 COIN-004
COIN-001 COIN-002 COIN-003 COIN-004

COIN- 001 COIN- 002 COIN- 003 COIN- 004

COIN-001 COIN-002 COIN-003 COIN-004

COIN-001 COIN-002 COIN-003 COIN-004

COIN-001 COIN-002 COIN-003 COIN-004

COIN-001 COIN-002 COIN-003 COIN-004

COIN-001 COIN-002 COIN-003 COIN-004

 INOPERATIVO NO INOPERATIVO INOPERATIVO
RETIRAR SIN LA AUTORIZACION NO RETIRAR SIN LA AUTORIZACION
NO RETIRAR SIN LA
AUTORIZACION
FECHA DE FECHA DE FECHA DE
INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

FIRMA Y NOMBRE
DEL DEL
DEL RESPONSABLE:
RESPONSABLE: RESPONSABLE:

INOPERATIVO NO INOPERATIVO INOPERATIVO

RETIRAR SIN LA AUTORIZACION NO RETIRAR SIN LA AUTORIZACION
NO RETIRAR SIN LA
AUTORIZACION
FECHA DE FECHA DE FECHA DE
INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

FIRMA Y NOMBRE
DEL DEL
DEL RESPONSABLE:
RESPONSABLE: RESPONSABLE:

INOPERATIVO NO INOPERATIVO INOPERATIVO

RETIRAR SIN LA AUTORIZACION NO RETIRAR SIN LA AUTORIZACION
NO RETIRAR SIN LA
AUTORIZACION
FECHA DE FECHA DE FECHA DE
INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD:

FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE
DEL
DEL RESPONSABLE: DEL RESPONSABLE:
RESPONSABLE:

INOPERATIVO NO INOPERATIVO INOPERATIVO

RETIRAR SIN LA AUTORIZACION NO RETIRAR SIN LA AUTORIZACION
NO RETIRAR SIN LA

FECHA DE FECHA DE
AUTORIZACION FECHA DE
INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD:

FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE
DEL
DEL RESPONSABLE: DEL RESPONSABLE:
RESPONSABLE:

INOPERATIVO NO INOPERATIVO INOPERATIVO

RETIRAR SIN LA AUTORIZACION NO RETIRAR SIN LA AUTORIZACION
NO RETIRAR SIN LA
AUTORIZACION
FECHA DE FECHA DE FECHA DE
INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD:

FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE
DEL
DEL RESPONSABLE: DEL RESPONSABLE:
RESPONSABLE:

INOPERATIVO NO INOPERATIVO INOPERATIVO

RETIRAR SIN LA AUTORIZACION NO RETIRAR SIN LA AUTORIZACION
NO RETIRAR SIN LA
AUTORIZACION
FECHA DE FECHA DE FECHA DE
INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD:
 FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE
DEL
DEL RESPONSABLE: DEL RESPONSABLE:
RESPONSABLE:

INOPERATIVO NO INOPERATIVO INOPERATIVO

RETIRAR SIN LA AUTORIZACION NO RETIRAR SIN LA AUTORIZACION
NO RETIRAR SIN LA
AUTORIZACION
FECHA DE FECHA DE FECHA DE
INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD: INOPERATIVIDAD:

FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE
DEL
DEL RESPONSABLE: DEL RESPONSABLE:
RESPONSABLE: