PAPELETA DE AMONESTACIÓN CCECC-P21-FOR- PAPELETA DE AMONESTACIÓN

Por incumplimiento a las Normas de Seguridad, SSOMA-0065 Por incumplimiento a las Normas de Seguridad, CCECC-P21-FOR-
Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA). Revisión: 0 Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA). SSOMA-0065
Página: 1 de 1 Revisión: 0
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OBRA: OBRA:

EMPRESA: RUC: EMPRESA: RUC:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI: ESPECIALIDAD: CARGO: DNI: ESPECIALIDAD: CARGO:

FIRMA DEL TRABAJADOR AMONESTADO HUELLA FIRMA DEL TRABAJADOR AMONESTADO HUELLA

FECHA DE LA FALTA: HORA DE LA FALTA: FECHA DE LA FALTA: HORA DE LA FALTA:

DESCRIPCIÓN DE LA FALTA: DESCRIPCIÓN DE LA FALTA:

DE ACUERDO A LA FALTA DESCRITA, EL TRABAJADOR TIENE LA SIGUIENTE AMONESTACIÓN: DE ACUERDO A LA FALTA DESCRITA, EL TRABAJADOR TIENE LA SIGUIENTE AMONESTACIÓN:

AMONESTACIÓN ESCRITA AMONESTACIÓN ESCRITA

SUSPENCIÓN DE _____ DÍA(S), DESDE EL ___/___/ ___ HASTA ___/ ___/ ___ REGRESANDO EL ___/ ___/ ___ SUSPENCIÓN DE _____ DÍA(S), DESDE EL ___/___/ ___ HASTA ___/ ___/ ___ REGRESANDO EL ___/ ___/ ___

SEPARACIÓN DEFINITIVA DE LA OBRA SEPARACIÓN DEFINITIVA DE LA OBRA

SE ADJUNTA EL FORMATO DE DECLARACIÓN DE ACTO SUBESTANDAR SI NO SE ADJUNTA EL FORMATO DE DECLARACIÓN DE ACTO SUBESTANDAR SI NO

RESPONSABLE DE SITIO RESPONSABLE DE SITIO

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

INGENIERO DE PRODUCCIÓN INGENIERO DE PRODUCCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

RESPONSABLE DE SSOMA RESPONSABLE DE SSOMA

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

RESPONSABLE RESPONSABLE
SUBCONTRATISTA SUBCONTRATISTA
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

PDR PDR
SUBCONTRATISTA SUBCONTRATISTA
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA