Procesos Enfermeros

PROCESOS
ENFERMEROS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN
ROTACIÓN: MEDICINA INTERNA
TEMA: PROCESO ENFERMERO
ALUMNAS
Iza Quintana Evelyn Johana
Lema Fuertes Emily Nickole
SEMESTRE: Octavo
DOCENTE: Lic. Doris Tapia
SEPTIEMBRE 2023- AGOSTO 2024

MATRIZ PROCESO ENFERMERO
DATOS DE IDENTIFICACION
Servicio: No. No. Cédula
Nombres y Apellidos:
Medicina Cama: 1700120288
Vega Guerrero Marco Antonio
Interna 10A
Lugar de procedencia: Edad: 86 Sexo: Talla: 160cm
Pichincha La Concepción años Masculino
Dirección domiciliaria:
Lugar de Residencia: TRANSFERENCIA:
Multifamiliares Luluncoto Bloque
Pichincha Carcelén Clínica Guadalupe.
Chimborazo 201C
Religión: Católico Peso: Estado Instrucción: Ocupación:
Teléfono:
55kg civil Tercer nivel Jubilado
0998136186
Casado
Enfermedad actual: Trastornos de otros órganos Fecha Hora de Fecha de
digestivos en enfermedades clasificadas en otra parte ingreso: Ingreso: valoración:
megacolon. En la enfermedad de Chagas y otros 08/08/2023 08:00am 14/09/2023
trastornos de los líquidos, electrolitos y del equilibrio
ácido base
Estudiante responsable: IRE E.IZA, IRE E. LEMA.
ANTECEDENTES DE SALUD DATOS ACTUALES

Paciente masculino de 86 años, nacido en Quito, Paciente masculino de 86 años hospitalizado en el
perteneciente a la provincia de Pichincha, servicio de Medicina Interna con diagnóstico de
actualmente reside en Quito, se autoidentifica trastornos de otros órganos digestivos en enfermedades
como mestizo, su nivel de educación es Primaria,clasificadas en otra parte megacolon. En la enfermedad
ocupación Jubilado, su religión es católica, su de Chagas y otros trastornos de los líquidos, electrolitos
estado civil casado, vive con su esposa e hijo en
y del equilibrio ácido base. El paciente ingreso el día
un departamento, casa propia, de bloque y 08/08/2023, por un dolor insoportable abdominal. En el
cemento, cuenta con tres habitaciones y servicios
examen físico: Paciente con tendencia a la somnolencia,
básicos. en la valoración de Glasgow paciente no responde al
estimulo verbal, hipoacusia bilateral, apertura ocular
Antecedentes patológicos familiares: espontanea: 4, verbales sonidos incomprensibles: 2
No refiere motor obedece: 6 dando un Glasgow de 12/15, cabeza
Antecedentes patológicos personales: normocefálica con escasa implantación de cabello,
Hipoparatiroidismo secundario, Anemia pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, orejas
Macrocítica, Alzheimer, Hipertensión Arterial y simétricas, sin presencia de fluidos, en nariz simétrica,
Demencia mixta. fosas nasales permeables, integras, mucosas orales
Antecedentes Quirúrgicos: hidratadas, lengua con pigmentación rosácea, con
No refiere presencia de grietas, cuenta con placa dental, facies
Antecedentes pálidas, tiroides de tamaño normal, tórax simétrico con
a) Alergias: No refiere buena expansibilidad, recibe oxígeno por cánula nasal a
b) Tóxico – alérgicos: 1 litro x min, saturando 93% y 19 respiraciones x min,
Alcohol: No refiere ruidos vesiculares, broncovesiculares, Faringo-
Tabaco: No refiere laríngeos disminuidos, ruidos cardíacos presentes, foco
Drogas: No refiere aórtico pulmonar, tricúspide, mitral y accesorio sin
c) Inmunizaciones: Vacunas Covid (tres dosis) alteraciones, frecuencia cardíaca de 81 lpm, tensión
arterial de 120/85 mmHg, abdomen suave, depresible,
no doloroso a la palpación, 7 ruidos hidroaéreos,
presenta una gastrostomía en mesogastrio, al momento
cubierto con apósitos y gasas debido a que la zona de
inserción de la gastrostomía está eritematosa,
extremidades simétricas en miembros superiores
presencia de edema con escala de Godet de ++,
sequedad de la piel, al momento presenta una vía
periférica en miembro superior izquierdo en brazo (vena
cefálica) con catlón # 20, recibe hidratación solución
salina al 0.9% 1000ml a 40ml/h, se mantiene con uso de
pañal, diuresis espontánea 3 veces, y una deposición.
Familiares conocen que presenta un mal pronóstico a
mediano plazo.
• EVA: 6/10
• Escala de Norton: 11 puntos (Riesgo muy Alto)
• Escala de Morse: 65 puntos (Riesgo Alto)
• Escala de Karnofsky: 30% Dependiente
• Escala de Barthel: 5 (Dependencia)
MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
Fecha del Nombre del Valores Hallazgos e

Propósito del examen
examen examen normales interpretación
09/08/2023 Endoscopia Observar sangrado Sin signos de No se evidencian
digestivo u obstrucción evidencia de hallazgos que
digestiva signos de puedan informar
sangrado sobre sangrado
digestivo. digestivo.
08/09/2023 Electrólitos Verificar que los Cloro: 104 De los valores se

electrólitos se encuentren mEq/l puede interpretar
dentro de los parámetros Sodio: 138,2 que se encuentran
normales, si no es así para mEq/l dentro de los
inmediatamente reponer Potasio: 4,71 parámetros
los electrólitos perdidos. mEq/l normales, por lo
Magnesio: 1,86 que no es necesario
mEq/l la reposición de los
mismos.
Priorización de problemas Identificación y/o Priorización de Necesidad alterada

problemas
Datos objetivos Se identifico que el paciente presenta Necesidad 1: Necesidad de
Signos vitales: Sat02: entre 80%- una saturación sin apoyo de oxígeno Respiración y oxigenación.
82%. por debajo de los noventa.
Datos subjetivos
Cuidadora comenta que si le es
difícil respirar sin oxígeno.
Datos objetivos Se identifico como problema Necesidad 9: Evitar los
Se valoro por medio de la escala de primordial el dolor, debido a que peligros ambientales y
EVA, pero por su expresión cuenta con una gastrostomía, y los lesionar a otras personas
fascial, y quejidos que realizaba el bordes de la misma se encuentran
paciente obteniendo un EVA de eritematosas, por lo que se prioriza
6/10. ayudar a reducir el dolor
inmediatamente.
Datos subjetivos
Cuidadora refiere que el paciente
se queja mucho del dolor, que en
ocasiones no descansa por los
quejidos que el realiza.
Datos objetivos Se identifica como problema el edema Necesidad 8: Mantener la

Edema a nivel de miembros ya que al revisar el balance higiene corporal y la
superiores en escala de Godet ++ hidroelectrolítico los ingresos son integridad de la piel
Paciente portador de gastrostomíamayores que los egresos, sumándole a
en mesogastrio, se evidencia esto su insuficiencia renal agua por la
bordes eritematosos. cual puede estar reteniendo líquidos.
Al ser portador de una gastrostomía
Datos subjetivos necesita de cuidados específicos para la
Cuidadora refiere ‘‘sus manos se misma, previniendo infecciones.
ven hinchadas’’
Datos objetivos Se identifica como problema ya que al Necesidad 4: Moverse y

Paciente encamado, movilidad contar con una movilidad disminuida mantener postura adecuada
disminuida, a la valoración en la tienen mayor riesgo a desarrollar una
escala de Norton: 11 puntos úlcera por presión, alargando su
(Riesgo muy alto para úlceras por estancia hospitalaria y complicando su
presión) condición de salud, al igual al ser
Escala de Morse: 65 puntos propenso a caídas.
(Riesgo alto para caídas.)
Datos subjetivos
Cuidadora refiere ‘‘yo me encargo
de cambiarlo de postura e hidratar
su piel’’
SEGUNDA ETAPA
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad de Respiración y oxigenación:

Paciente con signos vitales: T/A 120/85mmHg, FC 81x’, FR 19x’, Sat O2 93% y To: 36,1°C a la
valoración física presenta nariz simétrica, permeable, fosas nasales normales, sin evidencia de
lesiones, mucosas orales hidratadas, recibe oxigeno por cánula nasal 1 Litro por minuto, no presenta
dificultad ni dolor para respirar, no se evidencia secreciones, sin tos, a la auscultación ruidos
respiratorios vesicular, broncovesicular, laringo-faríngeos presentes disminuidos, ruidos cardiacos,
focos aórtico, pulmonar, mitral, tricúspide y accesorio presente sin alteraciones, el familiar del
paciente refiere que no tiene hábitos tóxicos como fumar, alcohol, drogas.
2. Necesidad de Comer y beber adecuadamente:
Paciente se mantiene con una gastrostomía por donde recibe la NEC pasando a 100ml/h fraccionada
en 3 toma, por lo que con ello tiene una buena tolerancia gástrica, con talla de 160 cm, peso de 55
kg con un IMC de 21,48 kg/m2 lo que indica que se encuentra en su peso ideal, el paciente es
dependiente a la hora de alimentarse, recibe hidratación solución salina 0,9% de
1000ml 40ml/h. En su vida habitual el paciente refiere que consumía 3-4 comidas al día en
cantidad normal, la cuidadora refiere que no ha tenido efectos adversos desde que le colocaron la
gastrostomía e informó que ingiere entre 2-3 vasos de agua al día.
3. Necesidad de Eliminar por todas las vías corporales
El paciente presenta diuresis espontánea de 4 veces al día con características colúrica, no usa sonda
Foley, portador de pañal, el paciente no se puede trasladar al servicio urinario, porque la mayoría
del tiempo pasa encamado, en la eliminación intestinal la cuidadora del paciente refiere que ha
hecho una deposición en el día, incluso refiere que el paciente que no ha tenido problemas de
estreñimiento, ni diarrea por la NEC. Durante el examen físico el abdomen suave, doloroso a la
palpación, con un Eva de 6/10, ruidos intestinales presentes 7 por minuto, presencia de gastrostomía
en mesogastrio se valora y se evidencia los bordes eritematosos por lo que proceden a colocar gasas
y esparadrapo para mantener cerrada la herida y evitar que se infecte o se haga la zona más
eritematosa, por su gastrostomía recibe medicación para el dolor Paracetamol 1gramo intravenoso.
4. Necesidad de Moverse y mantener postura adecuada:
Paciente encamado, recibiendo su medicación, expresión facial álgica, somnoliento, tiene el tono
muscular conservado, masa muscular disminuida, la cuidadora refiere que su familiar presenta un
dolor intenso a nivel de mesogastrio, refiere dolor al momento de movilizarle, presenta limitaciones
físicas, por lo que se mantiene con pañal para sus necesidades fisiológicas, requiere ayuda para
vestirse, presenta limitaciones en sus actividades de la vida diaria y para ella deambulación.
5. Necesidad de Dormir y descansar:
El cuidador refiere que al paciente se le es fácil conciliar el sueño, se observó durante el turno que
el paciente pasa la mayor parte del día somnoliento, y se levanta cuando el paciente tiene dolor por
sus quejidos, y expresión verbal del dolor, la cuidadora refiere que el en el hogar si descansaba las
ocho horas y tomaba de una a dos siestas por la tarde, pero que nunca se mantenía con un horario
regular para su descanso.
6. Necesidad de Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:
El paciente durante la hospitalización lleva ropa cómoda, se le brindó una bata, mascarilla, limpia,
seca, que le permite conservar su privacidad, es completamente dependiente para vestirse y
arreglarse, en su vida diaria el paciente, usa ropa adecuada para su edad.
7. Necesidad de Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:
El paciente durante la hospitalización se mantiene en eutermia con una temperatura
de 36,1°C tomada en la zona axilar, la cuidadora manifiesta que su familiar está diaforético durante
las noches, por lo que siempre amanece mojada su vestimenta, por lo que refiere que durante las
noches ella lo arropa bien para evitar que se resfríe o enferme.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Dentro de los hábitos higiénicos se realiza baño completo todos los días e higiene dental dos veces
al día a cargo de la persona que le cuida, a nivel de miembros superiores se evidencia un edema de
++ en escala de Godet, sequedad de la piel, la escala de Barthel 5 puntos representando
dependencia, escala de Norton 11 puntos representando un riesgo muy alto de úlceras por presión,
a la inspección de la piel paciente es portador de gastrostomía en mesogastrio, se evidencia bordes
eritematosos por lo que se procede a realizar curación de herida, a la palpación no se evidencia
nódulos palpables.
Al momento presenta una vía periférica permeable en miembro superior izquierdo en brazo (vena
cefálica) con catlón # 20, a la valoración con escala visual de flebitis 1/6.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesiones a otras personas
Paciente con antecedentes patológicos de hipoparatiroidismo secundario, Anemia Macrocítica,
Alzheimer, Hipertensión Arterial y Demencia mixta y actualmente con diagnóstico de trastornos
de otros órganos digestivos en enfermedades clasificadas en otra parte megacolon y otros trastornos
de los líquidos, electrolitos y del equilibrio ácido base.
Paciente con tendencia a la somnolencia, desorientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow
12/15 (O:4, V:2, M:6), a la valoración con escala de Morse 65 puntos representando un riesgo alto
de caídas, paciente con hipoacusia bilateral, finalmente se le valoro el EVA refiriendo por su
expresión fascial y quejidos un EVA de 6/10.
10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando las emociones
Paciente con dificultad para comunicarse con las personas de su entorno, utiliza lenguaje corporal
para expresarse, se identifica con el género masculino, satisfecho con su sexualidad y su orientación
sexual es heterosexual.
11. Necesidad de vivir de acuerdo a sus propias creencias y valores
Paciente de religión católica, profesa su religión constantemente y accede fácilmente a lugares de
culto, participa activamente en actividades religiosas, debido a su enfermedad y le dificulta
participar en esta última debido a su hospitalización para su tratamiento.
12. Necesidad de ocupación para la autorrealización
Nivel de escolaridad superior (Contador), es jubilado, ambiente familiar muy bueno, vive con su
esposa e hijo en un departamento. La reacción de su familia ante la enfermedad es de apoyo total
por lo que su hijo lo visita constantemente durante la hospitalización. A la valoración con la escala
de Karnofsky 30% lo cual representa que no es capaz de llevar a cabo actividades de forma normal,
es dependiente de terceras personas.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas
Paciente realiza ejercicios de coordinación y flexibilidad con ayuda de persona que lo cuida, sin
presentar alguna alteración o dificultad al realizarlos, el tiempo de ocio lo pasa con su familia, en
reuniones familiares y paseos que suelen realizan al coordinar su tiempo.
14. Necesidad de aprendizaje
Paciente no es capaz de seguir una secuencia, ni de resolver problemas sencillos, debido a su
enfermedad (Alzheimer y Demencia mixta).
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
ETIQUETA DIAGNOSTICA + FACTORES RELACIONADOS+EVIDENCIADO POR

1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión
manifestado por somnolencia y saturación baja de 80%.
2. Dolor agudo relacionado con proceso de enfermedad manifestado por expresión fascial del
dolor y Escala de Eva 6/10.
3. Exceso de volumen de líquidos relacionado con mecanismos de regulación comprometidos
(insuficiencia renal aguda) manifestado por edema ++
4. Deterioro de la integridad tisular relacionado con procedimiento quirúrgico (gastrostomía)
manifestado por destrucción tisular.
5. Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con deterioro musculoesquelético manifestado
por deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama.
6. Riesgo de caídas relacionado con enfermedad aguda.
TERCERA ETAPA PLANIFICACIÓN (Matriz del plan de cuidados).
DIAGNÓSTICO FUNDAMENTACIÓN CRITERIOS DE

NOC NIC
ENFERMERO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
ETIQUETA: NOC: Estado respiratorio: NIC: Oxigenoterapia
Deterioro del intercambio gaseoso Código: 3320
intercambio de gases Código: 0402 Definición:
CÓDIGO: 00030 Dominio: Salud Administración de oxígeno y
Dominio E: fisiológica (II) control de su eficacia.
Eliminación e Definición: Intercambio Actividades:
intercambio. alveolar de C02 y 02 para 1.- Preparar el equipo de 1.- Es indispensable preparar el 1.-El paciente presenta a
Clase 4: Función mantener las oxígeno y administrar a equipo con el sistema de respiración ambiente una
respiratoria concentraciones de gases través de un sistema calefactado y humidificado saturación de 80% por lo
arteriales. calefactado y humidificado. porque eso permite evitar daño que fue indispensable la
DIAGNÓSTICO en la mucosa naso-faríngea, ya colocación de oxígeno, para
Definición de la Indicador: que el establecer el sistema de ello se colocó una cánula
etiqueta: Exceso o 040211 Saturación de 02 flujo adecuado ayudará a dar una nasal a 1 litro por minuto,
déficit en la Puntuación Diana buena oxigenoterapia.(1) con el cual subió su
oxigenación y/o -Desviación grave del rango saturación a 90%.
eliminación de dióxido normal: 1
de carbono en la -Desviación sustancial del 2.- Controlar la eficacia de la 2.- El uso terapéutico de oxígeno 2.- Se le mantuvo
membrana alvéolo- rango normal: 2 oxigenoterapia (O2) en concentraciones monitorizado al paciente al
capilar. -Desviación moderada del (pulsioxímetro, gasometría mayores a la del aire ambiental principio de la colocación
rango normal: 3
Dg: Deterioro del arterial), según corresponda. (21%), ayuda a prevenir y tratar de oxigenoterapia, por lo
-Desviación leve del rango
intercambio gaseoso la hipoxia, y asegurar las que la cuidadora informo
normal: 4
relacionado con -Sin desviación del rango necesidades metabólicas del después de unos cinco
desequilibrio normal: 5 organismo, de manera que minutos que la saturación de
ventilación- perfusión permite mejorar la oxigenación oxígeno subió a 91%.
manifestado por 040207 Somnolencia y ventilación alveolar.(1)
somnolencia y Puntuación Diana
saturación baja de -Desviación grave del rango 3.- Vigilar el flujo de litros de 3.- Es necesario mantener un 3.-Se le coloco al paciente
80%. normal: 1 oxígeno flujo mínimo de 5 litros por una cánula nasal a 1 litro x
-Desviación sustancial del minuto, para evitar la min, para mantener la
rango normal: 2 4.- Instruir al paciente acerca reinhalación del CO2, saturación más de 90%, se
-Desviación moderada del de la importancia de dejar el secundaria a la acumulación de le explico incluso a la
rango normal: 3 dispositivo de aporte de aire espirado en la máscara, por cuidadora que en caso que
-Desviación leve del rango oxígeno ello debe utilizarse siempre con su saturación baje es
normal: 4
humidificación, mediante frasco permitido subir los litros,
-Sin desviación del rango
lavador.(1) pero debe estar pendiente
normal: 5
NIC: Manejo de la vía aérea que el personal de salud no
NOC: Estado Código: 3140 le coloque más de 5 litros x
cardiopulmonar Definición: Asegurar la min.
Código: 0414 permeabilidad de la vía aérea.
Dominio: Conocimiento y Actividades:
conducta de salud IV 1-. Colocar al paciente para 1.- El colocar al paciente en 1.-Se le informó a la
Definición: Adecuación maximizar el potencial de posición, prona, semifowler, cuidadora que es
del volumen sanguíneo ventilación. permite maximizar la indispensable cambiar la
expulsado de los oxigenación y ventilación posición de prono a
ventrículos e intercambio pulmonar, por ello este semifowler y viceversa para
alveolar de dióxido de mecanismo es funcional para mejorar la oxigenación, e
carbono y oxígeno. mejorar los efectos de la incluso se le menciono que
Indicador: oxigenoterapia.(2) las auxiliares van a estar al
041406 Frecuencia tanto de los cambios de
respiratoria posición.
Puntuación Diana: 2.- Auscultar los sonidos 2.-La auscultación pulmonar 2.-Se le ausculto al paciente
-Desviación grave del rango respiratorios, observando las permite evaluar los ruidos sus ruidos pulmonares, pero
normal: 1 áreas de disminución o generados en la vía aérea a tenia un murmullo vesicular
-Desviación sustancial del ausencia de ventilación y la través del flujo del aire, que se disminuido, al examen
rango normal: 2 presencia de sonidos manifiestan con una frecuencia y físico la expansibilidad
-Desviación moderada del adventicios. una amplitud determinada que se torácica era buena, sin uso
rango normal: 3 integra con otros elementos de músculos accesorios.
-Desviación leve del rango clínicos del examen físico. Su
normal: 4 utilidad radica en que es una
técnica fácil de aplicar, que
normal: 5
entrega información inmediata y
dinámica.(3)
041409 Expulsión de aire
3.-Administrar 3.-Los broncodilatadores 3.-Al paciente se le
Puntuación Diana: broncodilatadores, según conocidos como agonistas beta- realizaba 2 inhalaciones de
-Desviación grave del rango corresponda. 2 adrenérgicos actúan relajando bromuro de ipratropio y de
normal: 1 el músculo liso bronquial y son salbutamol mediante la
-Desviación sustancial del medicamentos muy importantes inhalo cámara cada ocho
rango normal: 2 en el tratamiento del asma horas, esto permitía que el
-Desviación moderada del
bronquial. Pueden utilizarse paciente se mantenga con
rango normal: 3
tanto para los síntomas agudos buena expansibilidad
normal: 4
como obstrucción de vías aéreas torácica y que ayude a
-Sin desviación del rango por secreciones como en el relajar la musculatura lisa
normal: 5 tratamiento a largo plazo.(4) bronquial.
041412 Saturación de 4.- Regular la ingesta de 4.- El balance hídrico es el 4.-Al paciente se le
oxígeno líquidos para optimizar el resultado de comparar el mantenía con el control de
Puntuación Diana: equilibrio hídrico. volumen y composición tanto de ingesta y excreta debido a la
-Desviación grave del rango los líquidos recibidos como de diaforesis que el tenía, y con
normal: 1 las pérdidas, dentro de un ello tratábamos de evitar la
-Desviación sustancial del periodo determinado descompensación de
rango normal: 2 (habitualmente 24 horas), lo que electrólitos y mantener el
-Desviación moderada del permite actuar sobre las equilibrio ácido base
rango normal: 3 diferencias encontradas y adecuado.
posibilita mantener el equilibrio
normal: 4
del medio interno del
normal: 5
paciente.(5)

NOC NIC
ETIQUETA: Dolor NOC: Nivel del dolor NIC: Manejo del dolor
agudo Código: 2102 Código: 5820
CÓDIGO: 00132 Dominio: Salud Percibida Definición:
Dominio 12: Confort (V) Alivio del dolor o
Clase 1: Confort físico Definición: Intensidad del disminución del dolor a un
dolor referido o nivel de tolerancia que sea
DIAGNÓSTICO manifestado aceptable para el paciente.
Definición de la
etiqueta: Experiencia Indicador: Actividades:
sensitiva y emocional 210201 Dolor referido 1.-Utilizar un método de 1.- La evaluación correcta 1.-El paciente refirió que
desagradable Puntuación Diana valoración adecuado según el del dolor es fundamental para presenta un dolor
ocasionada por una -Grave: 1 nivel de desarrollo que poder determinar qué abdominal, por lo que al
lesión tisular real o -Sustancial: 2 permita el seguimiento de los tratamiento será más adecuado valorarle el EVA se obtuvo
potencial, o descrita en -Moderado: 3 cambios del dolor aplicando para el paciente y una de las 6/10, pero la cuidadora
tales términos); inicio -Leve: 4 la escala de EVA escalas más utilizadas es Eva.(6) menciono que después de la
-Ninguno: 5
súbito o lento de administración de
cualquier intensidad de analgésicos el dolor redujo
210204 Duración de los
leve a grave con un inmediatamente.
episodios de dolor
final anticipado o
Puntuación Diana
previsible, y con una 2.-Administración de 2.- El paracetamol tiene una 2.- La cuidadora menciono
-Grave: 1
duración inferior a 3 -Sustancial: 2 medicamentos analgésicos acción antipirética y analgésica, que si le han estado
meses. -Moderado: 3 (Paracetamol). está indicado en el tratamiento administrando analgésicos
Dg: Dolor agudo -Leve: 4 de las enfermedades que cursen como el paracetamol, de
relacionado con -Ninguno: 5 con fiebre o dolor de leve a manera que esto le ayuda a
proceso de enfermedad moderada intensidad en reducir el dolor abdominal
manifestado por NOC: Control del dolor adultos.(7) que el paciente siente.
expresión fascial del Código: 1605
dolor y Escala de Eva Dominio: Conocimiento y 3.- Enseñar el uso de técnicas 3.- El uso de terapias no 3.-Se le indico a la paciente
6/10. conducta de salud IV no farmacológicas farmacológicas puede ayudarle a la importancia de recibir
Definición: Acciones del calmar el dolor o a tener un terapias no farmacológicas
personal de salud para mayor grado de control sobre su para calmar el dolor, se le
controlar el dolor. dolor dentro de estas terapias menciono que debe
tenemos respiraciones profundas colocarse ungüentos, paños
Indicador: ayuda a activar el sistema de aguas fría y caliente para
160502 Reconoce el nervioso parasimpático, reducir el dolor en las zonas
comienzo del dolor induciendo a la relajación.(8) de dolor, con ello se
reducirá y se evita el uso de
Puntuación Diana:
-Nunca demostrado: 1 analgésicos que puede
-Raramente demostrado: 2 provocar con el tiempo
-A veces demostrado: 3 efectos adversos.
-Frecuentemente
demostrado: 4 4.- Verificar el nivel de 4.-El verificar la molestia de los 4.-Se le pregunto al paciente
-Siempre demostrado: 5
molestia con el paciente, pacientes permite realizar el tipo de molestia que el
anotar los cambios en la intervenciones precisas y siente, indico que el dolor
160504 Utiliza medidas de
historia clínica e informar a necesarias para manejar la era fuerte por sus quejidos
alivio no analgésicas
otros profesionales sanitarios intensidad del dolor.(9) fuertes que realizaba, con
que trabajen con el paciente. ello se evidencio que la
Puntuación Diana:
paciente tenía un dolor
-Nunca demostrado: 1
NIC: Administración de somático que con
-Raramente demostrado: 2
analgésicos. analgésicos o terapias no
-A veces demostrado: 3
-Frecuentemente
Código: 2210 farmacológicas el dolor iba
demostrado: 4 Definición: Utilización de a reducirse en lo máximo.
-Siempre demostrado: 5 agentes farmacológicos para
disminuir o eliminar el dolor.
160505 Se utiliza los
analgésicos de forma Actividades:
apropiada
Puntuación Diana: 1-. Determinar la ubicación, 1.- Se debe verificar y valorar 1.-Antes de la
-Nunca demostrado: 1 características, calidad y antes de la administración de la administración del
-Raramente demostrado: 2 gravedad del dolor antes de analgesia, se debe verificar el paracetamol se verifico que
-A veces demostrado: 3 medicar al paciente. dolor, intensidad, zona de dolor, el paciente tuviera la
-Frecuentemente etc. Para una buena molestia y el dolor
demostrado: 4 medicación.(10) abdominal, para ahí
-Siempre demostrado: 5 administrar si fuera el caso
necesario.
2.- Administrar los 2.- Los analgésicos surten su 2.-Se le comunico a la
analgésicos a la hora máximo efecto si se toman a un cuidadora que es importante
adecuada para evitar picos y horario regular, antes de que el que cuando tome
valles de la analgesia, dolor se intensifique analgésicos siempre trate de
especialmente con el dolor Paracetamol es un analgésico, que le den a una misma
intenso. antipirético de acción central, hora, la misma cantidad,
aumenta el umbral al dolor para que este pueda hacer su
inhibiendo las ciclooxigenasas efecto adecuado y que con
en el sistema nervioso el tiempo este no lleve a
central.(11) causar molestias o efectos
indeseables.

NOC NIC
NOC: Equilibrio hídrico NIC: Manejo de la
ETIQUETA: Exceso Código: 0601 hipervolemia
de volumen de líquidos Dominio: Salud Código: 4170
CÓDIGO: 00026 fisiológica (II) Definición:
Dominio 2: Nutrición Definición: Equilibrio de Disminución del volumen de
Clase 5: Hidratación agua en los líquido extracelular y/o
compartimentos intracelular y prevención de
DIAGNÓSTICO intracelulares y complicaciones en un
Definición de la extracelulares del paciente con sobrecarga de
etiqueta: Aumento de organismo. líquidos.
la retención de líquidos
isotónicos. Indicador: Actividades:
Dg: Exceso de 060107 Entradas y salidas 1.- Pesar a diario al paciente 1.- Conocer el peso del paciente 1.- Se realiza el control de
volumen de líquidos diarias equilibradas a la misma hora y monitorizar en el momento del ingreso y peso diario el cual, a la
relacionado con Puntuación Diana las tendencias. poder pesarlo a diario, nos sirve fecha actual, su peso es de
mecanismos de -Grave: 1 de guía de ganancias y pérdidas 55 kilogramos.
regulación -Sustancial: 2 de líquidos, además de optimizar
comprometidos -Moderado: 3 el cálculo con mayor exactitud
(insuficiencia renal -Leve: 4 de los diferentes conceptos del
aguda) manifestado -Ninguno: 5 balance hídrico, como por
por edema ++. ejemplo las pérdidas insensibles.
060112 Edema periférico (12)
Puntuación Diana
-Grave: 1
-Sustancial: 2 2.- Monitorizar el edema 2.- Se debe monitorizar el edema 2.- A nivel de miembros
-Moderado: 3 periférico. para prevenir complicaciones, superiores paciente presenta
-Leve: 4 tales como: fragilidad cutánea un edema de ++ en escala de
-Ninguno: 5
donde la piel se agrieta y puede Godet.
ulcerarse, trombosis,
insuficiencia venosa, trombosis
linfática en la que se produce
fibrosis de los vasos linfáticos
cercanos al edema. Se percibe
como una estría que puede
limitar el movimiento articular
de la zona. (13)
3.- La importancia de un balance 3.- Se realiza control de

3.- Monitorizar las entradas y hídrico radica en la sobrecarga ingesta y eliminación diario,
salidas. de líquidos afecta a la función resultando ser un balance
renal, empeora la hipertensión negativo, es decir las
intrabdominal, conduciendo a entradas son mayores que
nuevas reducciones en el flujo las salidas, por lo que se
sanguíneo renal, el retorno comunica a médico de
venoso, la presión de perfusión turno.
renal y la diuresis. (14)
4.- La Furosemida está indicada 4. Se administra

4.- Administrar las en adultos para el tratamiento del Furosemida 40 mg
medicaciones prescritas edema asociado a la enfermedad intravenoso cada 12 horas,
(Furosemida 40mg renal, incluyendo el síndrome se vigilia la diuresis y se
intravenosa cada 12 horas) nefrótico. (15) Ejercer su efecto monitoriza el edema
diurético inhibiendo la resorción periférico.
del sodio y del cloro en la
porción ascendiente del asa de
Henle. Estos efectos aumentan la
excreción renal de sodio,
cloruros y agua, resultando una
notable diuresis, disminuyen las
resistencias vasculares renales
aumentando el flujo renal y
ocurre lo mismo en las
resistencias periféricas. (16)

NOC NIC
ETIQUETA: NOC: Integridad tisular: NIC: Cuidados de las heridas
Deterioro de la piel y membranas mucosas Código: 3660
integridad tisular Código: 1101 Definición:
CÓDIGO: 00004 Dominio: Salud Prevención de
Dominio 11: fisiológica (II) complicaciones de las heridas
Seguridad/ Definición: Indemnidad y estimulación de su
protección estructural y función curación.
Clase 2: Lesión física fisiológica normal de la
piel y las membranas Actividades:
DIAGNÓSTICO mucosas. 1.- Monitorizar las 1.- Vigilar periódicamente la 1.- A la inspección de la
Definición de la características de la herida, herida por si apareciera gastrostomía se evidencia
etiqueta: Lesión de la Indicador: incluyendo drenaje, color, cualquier signo de infección, bordes eritematosos, sin
membrana mucosa, 110113 Integridad de la tamaño y olor. sobre todo si está cubierta u evidencia de exudados e
córnea, sistema piel oculta por algún pliegue o inolora.
tegumentario, fascia Puntuación Diana dispositivo. (17)
muscular, músculo, -Grave: 1
-Sustancial: 2
tendón, hueso,
-Moderado: 3
cartílago, cápsula 2.- Administrar cuidados del 2.- Dentro de los cuidados del 2.- Se valora el cambio de
-Leve: 4
articular y/o ligamento. -Ninguno: 5
sitio de incisión. sitio de incisión más importante apósitos, los cuales se
Dg: Deterioro de la tenemos las curaciones diarias encontraban limpios, pero
integridad tisular 110115 Lesiones cutáneas de la zona de inserción con debido a la reciente
relacionado con Puntuación Diana cambio de apósitos, debido al intervención quirúrgica, se
procedimiento -Grave: 1 alto riesgo de infección. (18) necesitaba valorar la herida
quirúrgico -Sustancial: 2 y realizar curación para
(gastrostomía) -Moderado: 3 evitar el riesgo de infección.
manifestado por -Leve: 4
-Ninguno: 5
destrucción tisular.
3.- Mantener una técnica de 3.- Se entiende por limpieza de 3.- Se realiza curación con
vendaje estéril al realizar los la herida quirúrgica el uso solución salina 0,9% con
cuidados de la herida. soluciones no tóxicas con el técnica aséptica, se realizan
objetivo de eliminar detritus, cambios de apósitos, con
exudado, desechos metabólicos vendaje estéril.
y tejido necrótico poco adherido
de la superficie, debido al
potencial desarrollo de
microorganismos que puedan
conllevar a una infección. (19)

NOC NIC
ETIQUETA: NOC: Movilidad NIC: Cuidados del paciente
Deterioro de la Código: 0208 encamado
movilidad en la cama Dominio: Salud funcional Código: 0740
CÓDIGO: 00091 (I) Definición:
Dominio 4: Definición: Capacidad Fomento de la comodidad y
Actividad/reposo para moverse con la seguridad, así como
Clase 2: resolución en el entorno prevención de
Actividad/ejercicio independientemente con o complicaciones en el paciente
sin mecanismo de ayuda. que no puede levantarse de la
DIAGNÓSTICO cama.
Definición de la Indicador:
etiqueta: Limitación 020803 Movimiento Actividades:
del movimiento muscular 1.- Colocar al paciente sobre 1.- Se debe proporcionar a la 1.- Se coloca al paciente
independiente para Puntuación Diana un colchón terapéutico. persona encamada un mayor sobre un colchón
cambiar de postura en -Grave: 1 confort y cuidar de su salud, ya antiescaras para prevenir el
la cama. -Sustancial: 2 que las escaras o úlceras por riesgo de úlceras por
Dg: Deterioro de la -Moderado: 3 presión reducen la circulación de presión.
movilidad en la cama -Leve: 4 la sangre hacia zonas concretas y
-Ninguno: 5
relacionado con pueden acelerar otras patologías.
alteración de la función Desde el punto de vista del
020805 Realización del
cognitiva manifestado cuidador también se reduce de
traslado
por deterioro de la manera muy relevante la
Puntuación Diana
habilidad para cambiar necesidad de mover a la persona
-Grave: 1
de posición por sí -Sustancial: 2
encamada y cambiarle de
mismo en la cama. -Moderado: 3 posición. Así, si esta tiene un
-Leve: 4 peso corporal elevado o si por
-Ninguno: 5 falta de tiempo no se le puede
cambiar de posición a menudo,
no sufrirá úlceras por presión.
(20)
2.- Mantener la ropa de cama 2.- Lo más importante que 2.- Paciente portador de bata
limpia, seca y sin arrugas. tenemos que tener en cuenta es hospitalaria limpia y seca,
la prevención, puesto que la ropa de cama limpia, seca y
sin arrugas.
recuperación de ese tejido
supone una tarea muy difícil y
duradera en el tiempo, por lo que
se debe evitar las arrugas en la
ropa en cama, mantener la ropa
limpia y seca ya que provocan
lesiones que aparecen en la piel
por la presión o el roce
continuado del cuerpo. (21)
3.- Cambiar de posición al 3.- El reloj postural o también 3.- Se realiza cambios de
paciente cada 2 horas. conocido como reloj giratorio; posición con ayuda de la
cuidadora cada 2 horas, se
es una herramienta sumamente
coloca medios físicos que
útil en el tratamiento y disminuyan la presión sobre
prevención de las úlceras por prominencias óseas.
presión, dicho reloj consiste en
un protocolo de cambios
posturales en el paciente en
cama y con alto riesgo de
aparición de úlceras por presión.
Los cambios posturales, en el
paciente encamado y con
movilidad escasa o nula, ayudan
en gran medida a aliviar la
presión que se ejerce entre la
protuberancia ósea y la
superficie de la cama, haciendo
de estos cambios posturales;
necesarios para evitar la
aparición de UPP. (22)
NIC: Precauciones en el
embolismo
Código: 4110
Definición:
Disminución del riesgo de
formación de émbolos en el
paciente con trombos o en
situación de riesgo de
desarrollar trombos.
Actividades: 4.- Diversos estudios han 4. Se administra
4.- Iniciar una pauta de demostrado que la profilaxis Enoxaparina 40 mg
subcutánea cada día, en la
tromboprofilaxis apropiada farmacológica con heparinas es
región periumbilical y
de inmediato en los pacientes segura y eficaz, logrando alternando los sitios de
de riesgo, según reducciones del riesgo relativo inyección basándonos en las
prescripciones médicas de TVP y TEP de 40 a 70%. (23) manecillas del reloj.
(Enoxaparina 40mg La enoxaparina se usa para
subcutánea cada día) prevenir el desarrollo de
coágulos en las piernas en
aquellos pacientes que están en
reposo o que han sido sometidos
a un reemplazo de caderas, de
rodillas o que han tenido cirugía
en el estómago (24), siendo así
su mecanismo de acción que
inhibe la coagulación
potenciando el efecto inhibitorio
de la antitrombina III sobre los
factores IIa y Xa, posee elevada
actividad anti-Xa y débil
actividad anti-IIa. (25)

NOC NIC
ETIQUETA: Riesgo NOC: Conducta de NIC: Prevención de caídas
de caídas prevención de caídas Código: 6490
CÓDIGO: 00155 Código: 1909 Definición:
Dominio 11: Dominio: Conocimiento y Establecer precauciones
Seguridad/ conducta de salud (IV) especiales en pacientes con
Protección Definición: Acciones alto riesgo de lesiones por
Clase 2: Lesión física personales o del cuidador caídas.
familiar para minimizar los Actividades:
DIAGNÓSTICO factores de riesgo que 1.- Valorar con escala de 1.- La escala de caída de Morse 1.- A la escala de Morse
Definición de la podrían producir caídas en Morse es una herramienta rápida y puntúa 65 puntos,
etiqueta: Susceptible el entorno personal. simple para evaluar la evidenciándose un alto
de sufrir un aumento probabilidad de que un paciente riesgo de caídas por lo que
de la vulnerabilidad a Indicador: sufra una caída. (26) se implementan medidas
las caídas, que puede 190923 Pide ayuda preventivas.
causar daño físico y Puntuación Diana
comprometer la salud. -Nunca demostrado: 1
Dg: Riesgo de caídas -Raramente demostrado: 2 2.- Utilizar barandillas 2.- Las medidas de seguridad 2.- Se mantienen elevadas
relacionado con -A veces demostrado: 3 laterales de longitud y altura intrahospitalarias son un las barandillas de la cama.
enfermedad aguda. -Frecuentemente adecuadas para evitar caídas conjunto de acciones que deben
demostrado: 4 ser proporcionadas al paciente a
de la cama.
-Siempre demostrado: 5 fin de evitar la precipitación del
paciente al suelo en contra de su
190903 Coloca barreras voluntad para mantener, cubierta
para prevenir caídas la necesidad de seguridad del
paciente y su entorno mientras
Puntuación Diana
esté hospitalizado. (27)
-Nunca demostrado: 1
-Raramente demostrado: 2
-A veces demostrado: 3
-Frecuentemente 3.- Instruir a la familia sobre 3.- Establecer una 3.- Se educa a familia y
demostrado: 4 la importancia de mantener comunicación efectiva con los educadora sobre la
-Siempre demostrado: 5 las medidas de seguridad pacientes y familia favorece que importancia de mantener las
(barandas). se logren mejores resultados, barandas elevadas y de
pues una mala comunicación pedir ayuda en caso que lo
médico-familia contribuye a que necesiten, de tal manera que
existan conflictos,
evitemos las caídas que
manifestándose en quejas,
demandas y mala praxis. (28) pueden llegar a alargar la
estancia hospitalaria.
Registro de Enfermería
Familiar refiere ‘‘mi papá tiene Alzheimer, demencia, hipoacusia bilateral

S y es poco comunicativo.’’
Neurológico: Paciente con tendencia a la somnolencia, desorientado, en
O tiempo y espacio, a la valoración, Glasgow 12/15 (O:4, V:2, M:6), pupilas
isocóricas, normoreactivas a la luz, pupila derecha 2mm, pupila izquierda
2mm, paciente con hipoacusia bilateral.
Respiratorio: Paciente con saturación de oxígeno 93% recibe oxigeno por
cánula nasal 1 Litro por minuto, frecuencia respiratoria 19 respiraciones por
minuto, vías aéreas permeables, mucosas orales hidratadas, expansibilidad
pulmonar normal, no presenta dificultad ni dolor para respirar, no se
evidencia secreciones, sin tos, a la auscultación ruidos respiratorios
vesicular, broncovesicular, laringo-faríngeos presentes disminuidos.
Cardiovascular: Paciente con frecuencia cardíaca 81 latidos por minuto,
tensión arterial 120/85mmHg, tensión arterial media de 97 mmHg, a la
auscultación de los focos aórticos están presentes y sin alteraciones, ruidos
cardiacos, pulmonar, mitral, tricúspide y accesorio presente sin alteraciones,
palpación de los pulsos periféricos, se encuentran presentes y normales,
llenado capilar menor a 3 segundos.
Gastrointestinal: Paciente con una gastrostomía por donde recibe la NEC
pasando a 100ml/h fraccionada en 3 toma, por lo que con ello tiene una
buena tolerancia gástrica, abdomen suave no doloroso a la palpación, ruidos
hidroaéreos presentes 7 por minuto, realiza 1 deposición de características
lisa y blanda, color marrón, sin evidencia de estreñimiento o heces líquidas.
Renal: El paciente presenta diuresis espontánea de 4 veces al día con
características colúrica, no presenta sonda Foley, portador de pañal.
Piel: Cabeza normocefálica con escasa implantación de cabello, a la
inspección de la piel, a nivel de miembros superiores se evidencia un edema
de ++ en escala de Godet, sequedad de la piel, portador de gastrostomía en
mesogastrio, se evidencia bordes eritematosos por lo que se procede a
realizar curación de herida, a la palpación no se evidencia nódulos
palpables.
Al momento presenta una vía periférica permeable en miembro superior
izquierdo en brazo (vena cefálica) con catlón # 20, a la valoración con escala
visual de flebitis 1/6.
A la valoración con la escala de Barthel 5 puntos representando
dependencia, escala de Norton 11 puntos representando un riesgo muy alto
de úlceras por presión, escala de Morse 65 puntos representando un riesgo
alto de caídas y Karnofsky 30% lo cual representa que no es capaz de llevar
a cabo actividades de forma normal, es dependiente de terceras personas.
1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio
A ventilación-perfusión manifestado por somnolencia y saturación baja de
80%.
2. Dolor agudo relacionado con proceso de enfermedad manifestado por
expresión fascial del dolor y Escala de Eva 6/10.
3. Exceso de volumen de líquidos relacionado con mecanismos de
regulación comprometidos (insuficiencia renal aguda) manifestado por
edema ++
4. Deterioro de la integridad tisular relacionado con procedimiento
quirúrgico (gastrostomía) manifestado por destrucción tisular.
5. Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con alteración en la
función cognitiva manifestado por deterioro de la habilidad para cambiar
de posición por sí mismo en la cama.
6. Riesgo de caídas relacionado con enfermedad aguda.
1. Estado respiratorio: intercambio gaseoso
P Estado cardiopulmonar
2. Nivel del dolor
Control del dolor
3. Equilibrio hídrico
4. Integridad tisular: piel y membranas mucosas
5. Movilidad
6. Conducta de prevención de caídas
Oxigenoterapia
I 1. Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema
calefactado y humidificado.
2. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría
arterial), según corresponda.
3. Vigilar el flujo de litros de oxígeno
4. Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de
aporte de oxígeno
Manejo de la vía aérea
1. Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
2. Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de
disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos
adventicios.
3. Administrar broncodilatadores, según corresponda.
4. Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.
Manejo del dolor
1. Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de
desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor
aplicando la escala de EVA
2. Administración de medicamentos analgésicos (Paracetamol).
3. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas
4. Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en
la historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios que
trabajen con el paciente.
Administración de analgésicos
1. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor
antes de medicar al paciente.
2. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y
valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso.
Manejo de la hipervolemia
1. Pesar a diario al paciente a la misma hora y monitorizar las
tendencias.
2. Monitorizar el edema periférico.
3. Monitorizar las entradas y salidas.
4. Administrar las medicaciones prescritas (Furosemida 40mg
intravenosa cada 12 horas)
Cuidados de las heridas
1. Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje,
color, tamaño y olor.
2. Administrar cuidados del sitio de incisión.
3. Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de
la herida.
Cuidados del paciente encamado
1. Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico.
2. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
3. Cambiar de posición al paciente cada 2 horas.
Precauciones en el embolismo
1. Iniciar una pauta de tromboprofilaxis apropiada de inmediato en los
pacientes de riesgo, según prescripciones médicas (Enoxaparina
40mg subcutánea cada día)
Prevención de caídas
1. Valorar con escala de Morse.
2. Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para
evitar caídas de la cama.
3. Instruir a la familia sobre la importancia de mantener las medidas de
seguridad (barandas).
Paciente masculino de 86 años de edad, mantiene un Glasgow de 12/15, con
E signos vitales: Frecuencia cardiaca: 21 rpm, frecuencia cardiaca de 87 lpm,
presión arterial de 108/78 mmHg, saturando 95%, temperatura de 36,1 C.
El paciente se encuentra tranquilo, somnoliento la mayor parte del tiempo,
en compañía de su cuidadora, al paciente se le brindo los cuidados de
enfermería para mantener la tranquilidad en la estancia hospitalaria, se le
brindo medidas de confort e higiene, también se le administro medicación
para el dolor abdominal que tenía, se le brindo a la cuidadora igual, medidas
de cuidado para evitar las caídas, incluso se le realizo las curaciones
pertinentes de la gastrostomía para evitar infecciones a futuro, y finalmente
el paciente sigue con oxigenoterapia recibiendo por cánula nasal a 1 litro
por minuto con lo que se ha mantenido saturado por encima de los 90%, al
momento el paciente permanece recibiendo medicación e hidratación, hasta
esperar su transferencia a la Clínica Guadalupe, para cuidados Paliativos.
Firma de IRE E.IZA, IRE E. LEMA.
Responsabilidad
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INTERNADO ROTATIVO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CARLOS

ANDRADE MARÍN
ROTACIÓN: NEUROCIRUGÍA
ALUMNAS

SEMESTRE: Octavo

Nombres y Apellidos: Servicio: No. No. Cédula
NN Neurocirugía Cama: 1000012334
10D
Imbabura, Ibarra años Masculino
Dirección domiciliaria:
Lugar de Residencia: TRANSFERENCIA:
San Miguel de Ibarra Tungurahua
Imbabura Ibarra -
1022 y Macgala Ibarra
Religión: Católico Peso: Teléfono: Estado Instrucción: Ocupación:
67,0 0958828187 civil Tercer nivel Jubilado
Casado
Fecha Hora de Fecha de
Enfermedad actual: Astrocitoma Grado 3 LOE ingreso: Ingreso: valoración:
Intraaxial frontal izquierdo 18/09/2023 8:00am 23/11/2023
Estudiante responsable: IRE Evelyn Iza, IRE Emily Lema.

Paciente masculino de 82 años hospitalizado en el
Paciente masculino de 82 años, nacido en Ibarra, servicio de Neurocirugía con diagnóstico de
perteneciente a la provincia de Imbabura, Astrocitoma Grado 3 LOE Intraaxial frontal izquierdo.
actualmente reside en la misma, se autoidentifica Paciente acude el 18/09/2023 a Emergencias, familiar
como mestizo, su nivel de educación es Tercer refiere que desde hace aproximadamente 1 mes presenta
nivel, jubilado, su religión es católica, su estado episodios de desorientación.
civil casado, por su condición actual el paciente Al momento se mantiene en reposo absoluto, presenta
vive con su hijo en Quito, en un departamento, hemiparesia derecha. En el examen físico: Paciente
casa propia, de bloque y cemento, cuenta con tres desorientado en tiempo, espacio y persona, pasa más
habitaciones y servicios básicos. somnoliento, Glasgow 10T/15 (O:3,V:1T,M:6) afebril,
herida quirúrgica en parietal derecho, sin apósitos en
Antecedentes patológicos familiares: proceso de cicatrización, con escasa implantación de
• Padre: Cáncer de foco desconocido cabello, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz,
Antecedentes patológicos personales: ambas pupilas de 2 mm de diámetro, orejas simétricas
• Hipertensión arterial en tratamiento con sin presencia de fluidos, satura 96% con oxígeno
losartan 50mg VO QD mediante mascarilla de oxígeno para traqueostomo a 2
• Hipotiroidismo en tratamiento con litro por minuto, fosas nasales permeables, mucosas
levotiroxina 75ug VO QD orales hidratadas, lengua con pigmentación rosácea,
Antecedentes Quirúrgicos: facies pálidas, tórax simétrico con buena
• Cisticercosis expansibilidad, ruidos vesiculares, bronco vesiculares,
• Colocación de válvula ventrículo peritoneal Faringo-laríngeos presentes, ruidos cardíacos presentes,
hace 20 años foco aórtico pulmonar, tricúspide, mitral y accesorio sin
• Neurocirugía hace 9 años por trauma alteraciones, frecuencia cardíaca de 71 lpm, tensión
craneoencefálico al caer desde segundo piso arterial de 129/96 mmHg, abdomen suave, depresible,
Antecedentes no doloroso a la palpación profunda, portador de
a) Alergias: No refiere gastrostomía a nivel de flanco izquierdo, cubierto con
b) Tóxico – alérgicos: apósitos por evidencia de líquido serohemático, por
Alcohol: No refiere donde recibe nutrición parenteral total a 53,3ml/h, 7
Tabaco: No refiere ruidos hidroaéreos, portador de sonda vesical diuresis
Drogas: No refiere colúrica ++, extremidades simétricas con edema
c) Inmunizaciones: Vacunas Covid (cuatro generalizado en miembros superiores e inferiores de
dosis) +++ en escala de Godet, paciente portador de vía central
en femoral derecha permeable con escala visual de
flebitis 1/6, recibiendo medicación analgésica y
Paciente masculino de 82 años hospitalizado en el antibioticoterapia. Familiares informados de la
servicio de Neurocirugía con diagnóstico de evolución del paciente, el médico opta por la opción de
Astrocitoma Grado 3 LOE Intraaxial frontal cuidados paliativos, se mantiene con familiar
izquierdo. Paciente acude el 18/09/2023 a permanente y por lo tanto se planifica los siguientes
Emergencias, familiar refiere que desde hace cuidados de enfermería:
aproximadamente 1 mes presenta episodios de -Control de signos vitales y saturación de O2 C/12H
desorientación, cefalea por lo que le realizan TAC -Control de escala de coma de Glasgow C/12H
y RMN de encéfalo, en la que se evidencia LOE -Semifowler
frontal izquierdo acuden a este hospital, por lo que -Aspiración de secreciones PRN
el 18/10/2023, le realizan la cirugía de -Curación por clínica de heridas por escara en coxis
craneotomía frontal izquierda más lobectomía -Probar dieta recomendada por nutrición
parcial, es ingresado a UCI el mismo día. -Protocolo de anticaídas
El 29/10/2023 se coloca traqueostomo en UCI por Medicación Habitual
cirugía pulmonar, pero el 5 de noviembre presenta -Paracetamol 1g IV cada 8 horas
episodio de sangrado por traqueostomo de difícil -Omeprazol 40mg IV QD
control, se colocó ventilación mecánica por 4 días, -Dexametasona 8mg IV cada 12 horas
pero con ello se pudo ir destetando con lo que -Amlodipino 10mg QD por gastrostomía
ahora actualmente se mantiene con el -Losartan 50mg QD por gastrostomía
traqueostomo satura entre 88-90% a 4 litros por -Corrección de hiperglicemias con insulina cristalina
minuto según protocolo
El 13/11/2023 se coloca Sonda Foley 20FR de 3 -Levotiroxina 75mcg QD 6 am por gastrostomía
vías debido a examen de EMO-cultivo se -Furosemida 20mg IV QD
evidencia infección del tracto urinario, se empieza Escalas
tratamiento con antibioticoterapia. • Escala de Norton: 10 puntos (Riesgo Alto)
El 22/11/2023 se le realiza una Gastrostomía tipo • Escala de Morse: 45 puntos (Riesgo Alto)
Stamm, debido a prolongación de alimentación • Escala de Karnofsky: 30% Dependiente
por nutritubo. • Escala de Barthel: 35 Dependencia severa
Fecha del Nombre del Propósito del Hallazgos e

Valores normales
examen examen examen interpretación
18/09/2023 TAC DE Valorar a nivel Se identifica Se evidencia focos

CRÁNEO cerebral colección líquida de hemorragia
subdural izquierda subaracnoidea a
con las estructuras nivel de los lóbulos
de la línea media se occipitales y
encuentran parietales y
desplazadas hacia la hematoma
derecha hasta 8mm. subgaleal izquierdo
de contenido
líquido y enfisema
06/11/2023 TAC DE TÓRAX Valorar el Estudio con Se evidencia que el

funcionamiento de la artefactos de paciente presenta
región torácica movimiento, una opacidad en
ateromatosis vidrio deslustrado
calcificada del basal bilateral con
cayado aórtico, discreto derrame
corazón de pleural izquierdo.
conformación
habitual
17/11/2023 LABORATORIO Obtener resultado de En la muestra se Según criterios de

una muestra obtiene que existen calificación de
traqueal, por escasos cocos gram Murray, la muestra
presentar abundante negativos y bacilos no es apta para ser
cantidad de gram negativos. sembrada.
secreciones.
17/11/2023 LABORATORIO Verificar que los Leucocitos: 4,95 Los exámenes

exámenes de Hemoglobina: indican que existe
laboratorio y 12,4gr/dl una leucocitopenia,
electrólitos se Hematocrito 37,1% anemia, electrolitos
encuentren dentro de Plaquetas 243.000 se encuentran el
los parámetros Cloro: 96 mEq/L sodio bajo y el
normales, caso Sodio: 126,8 mEq/L resto normales.
contrario para Potasio: 3,61 mEq/L
reponer los
electrólitos perdidos.
PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
Priorización de problemas Identificación y/o Priorización Necesidad alterada
de problemas
Datos objetivos Se identifico que el paciente Necesidad 1:
Signos vitales: Sat02: entre 80%-92%. y presenta una saturación sin apoyo Respiración y
presencia de oxígeno mediante mascarilla para de oxígeno por debajo de los oxigenación
traqueostomo a 2 litro por min 80%.
Datos subjetivos
Familiar comenta que en ocasiones se le deja sin
oxígeno para el baño y empieza a bajar la
saturación.
Datos objetivos Se identifica como problema por Necesidad 2:
Paciente con problemas en la deglución en la inadecuada deglución y debido Comer y beber
escala de fils 1 a su condición de salud. adecuadamente
Datos subjetivos
Familiar comenta que su padre no puede tragar
Datos objetivos La abundante salida de esputo Necesidad 1:
Salida de abundante esputo mediante mediante el traqueostomo, es un Respiración y
traqueostomo factor para la inadecuada oxigenación
Datos subjetivos ventilación.
Familiar comenta que su padre tose mucho y
tiene abundantes secreciones.
Datos objetivos Debido a la falta de movilización, Necesidad 3:
Paciente con pañal limpio disminuye el peristaltismo Eliminar por todas las
Datos subjetivos intestinal y puede ocurrir una vías corporales
Familiar comenta que su padre no realiza la acumulación de heces a nivel
deposición hace 3 días. intestinal.
Datos objetivos Paciente con oliguria y edema Necesidad 3:
Paciente con balance negativo en el control de generalizado, lo que representa Eliminar por todas las
ingesta y eliminación. que puede estar reteniendo vías corporales
Datos subjetivos líquidos.
Familiar comenta que su padre no está orinando
Datos objetivos Paciente con reciente colección Necesidad 8:
Paciente portador de gastrostomía bordes de gastrostomía, en la que se Mantener la higiene
eritematosos. evidencia bordes eritematosos. corporal y la integridad
Datos subjetivos de la piel
Familiar comenta que ve enrojecido la zona
Datos objetivos Paciente incapaz de movilizarse Necesidad 4:
Paciente con disminución de tono y fuerza y de mantener posturas Moverse y mantener
muscular adecuadas, por lo que necesita de postura adecuada
Datos subjetivos ayuda de terceras personas para
Familiar comenta que su padre no puede poder realizarlo.
movilizarse por sí solo
Datos objetivos Paciente al no poder movilizarse, Necesidad 8:
Paciente en escala de Norton 10 puntos tiene un alto riesgo de una úlcera Mantener la higiene
representando un alto riesgo de úlcera por por presión, lo cual puede alargar corporal y la integridad
presión. su estancia hospitalaria. de la piel
Datos objetivos Se debe prevenir las caídas Necesidad 9:

Paciente en escala de Morse 45 punto hospitalarias. Evitar los peligros
representando un riesgo alto de caídas ambientales y lesiones a
otras personas
SEGUNDA ETAPA

Paciente con signos vitales: T/A 129/96 mmHg, FC 71X’, FR 17x’, To: 36,6°C y Sat O2 93%
portador de traqueostomo recibe oxígeno mediante mascarilla a 2 lit/min, a la valoración física
presenta nariz simétrica, permeable, fosas nasales normales, sin evidencia de lesiones, mucosas
orales secas, no presenta dificultad ni dolor para respirar, no se evidencia secreciones, sin tos, a la
auscultación ruidos respiratorios vesicular, bronco vesicular, laringo-faríngeos presentes, ruidos
cardiacos, focos aórtico, pulmonar, mitral, tricúspide y accesorio presente sin alteraciones, el
familiar del paciente refiere que no tiene hábitos tóxicos como fumar, alcohol, drogas.
Paciente portador de gastrostomía mediante la cual recibe dieta artesanal con buena tolerancia, talla
de 154 cm, peso de 67,0 kg con un IMC de 28,27 kg/m2 lo que indica que se encuentra con
sobrepeso, recibe medicación según prescripciones médicas. En su vida habitual la familiar refiere
que consumía 3-4 comidas al día en cantidad normal.
Paciente portador de sonda vesical permeable diuresis colúrica ++, portador de pañal, la mayoría
del tiempo pasa encamado, en la eliminación intestinal familiar refiere que no ha hecho la
deposición desde hace tres días, por lo que se administró polietilenglicol. Durante el examen físico
el abdomen suave, doloroso a la palpación, ruidos intestinales presentes 7 por minuto.
Paciente encamado, recibiendo su medicación, tono muscular conservado, masa muscular
disminuida, con hemiparesia derecha, presenta limitaciones físicas, por lo que se mantiene con
pañal para sus necesidades fisiológicas, requiere ayuda para vestirse, presenta limitaciones en sus
actividades de la vida diaria y deambulación. Familiar refiere que cuando le palpan el abdomen se
queja de dolor a nivel de la herida quirúrgica.
Paciente descansa adecuadamente, la mayor parte del tiempo pasa somnoliento, refiere que en el
hogar si descansaba las ocho horas y tomaba de una a dos siestas por la tarde.
seca, que le permite conservar su privacidad, incluso cuenta con pañal para sus deposiciones, es
completamente dependiente para vestirse y arreglarse, en su vida diaria el paciente, usaba ropa
adecuada para su edad.
El paciente durante la hospitalización no presenta alzas térmicas, temperatura de 36,6°C tomada en
la zona frontal.
Dentro de los hábitos higiénicos personal auxiliar realiza baño completo pasando un día e higiene
dental dos veces al día a cargo de su familiar, herida quirúrgica en parietal derecho, sin apósitos en
proceso de cicatrización, portador de gastrostomía a nivel de flanco izquierdo, cubierto con apósitos
por evidencia de líquido serohemático, vía central en femoral derecha permeable con escala visual
de flebitis 1/6, recibiendo medicación analgésica y antibioticoterapia, extremidades simétricas con
presencia de edema generalizado en escala de Godet ++, presenta sequedad de la piel, por lo que
su familiar le coloca diariamente crema en el cuerpo, la escala de Barthel 35 dependencia severa,
escala de Norton 10 puntos representando un riesgo alto de úlceras por presión.
Paciente con antecedentes patológicos de Hipertensión arterial en tratamiento con losartan 50mg
vía oral cada día e Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 75ug vía oral cada día,
antecedentes quirúrgicos de cisticercosis, colocación de válvula ventrículo peritoneal hace 20 años
y neurocirugía hace 9 años por trauma craneoencefálico al caer desde segundo piso.
Paciente consciente, Glasgow de 10T/15 (O:3,V:1T, M:6), pupilas isocóricas normoreactivas a la
luz, a la valoración con escala de Morse 45 puntos representando un riesgo alto de caídas.
Paciente con sin dificultad para comunicarse con las personas de su entorno, utiliza expresiones
faciales al intentar comunicarse, familiar comenta que todos los días conversa con él y que ellos
por costumbre entienden todo lo que el expresa fácilmente, se identifica con el género masculino,
satisfecho con su sexualidad y su orientación sexual es heterosexual.
Familiar refiere que el paciente es de la religión católica, el profesaba su religión constantemente
y accedía fácilmente a lugares de culto, e incluso participaba activamente en actividades religiosas,
pero debido a su enfermedad ya se le dificulta participar en estos eventos desde el aparecimiento
de su enfermedad y ahora por hospitalización.
El paciente tiene una escolaridad de tercer nivel, es jubilado hace varios años, mantiene un ambiente
familiar muy bueno, por su condición actual paciente se mantiene hospitalizado y se encuentra en
trámites de derivación a una unidad de cuidados paliativos, su familiar manifiesta que ellos como
hijos tienen miedo de dejarlo solo; por lo que su familia ha decidido apoyarlo en todo lo que sea
necesario; por ello durante la hospitalización se observaba que a diario venían familiares a visitarlo
y a pasar el día y noche con él. A la valoración con la escala de Karnofsky 30% lo cual representa
que se encuentra severamente incapacitado y necesita tratamiento de soporte activo.
Paciente realiza ejercicios pasivos con terapia física, familiar refiere que el tiempo de ocio lo pasaba
con su familia, en reuniones familiares y paseos que suelen realizar al coordinar su tiempo; incluso
la familia antes de su hospitalización, ha investigado mucho y averiguado sobre cómo ayudarle a
él en su enfermedad
Paciente debido a su condición de salud es incapaz de seguir una secuencia, resolver problemas
sencillos.

manifestado por somnolencia y saturación baja de 80%.
2. Deterioro de la deglución relacionado con LOE Intraaxial frontal izquierdo manifestado por
dificultar para deglutir, escala de fils 1
3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con retención de secreciones manifestado por
cantidad excesiva de esputo y tos inefectiva
4. Estreñimiento relacionado con deterioro neurológico manifestado por disminución en la
frecuencia deposicional
5. Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario manifestado
por incontinencia urinaria
6. Deterioro de la integridad tisular relacionado con portador de gastrostomía manifestado por
eritema.
7. Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con deterioro musculoesquelético manifestado
por deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama.
8. Riesgo de deterioro de la integridad cutáneo relacionado con inmovilidad física y deterioro de la
circulación (encamado)
9. Riesgo de caídas relacionado con enfermedad LOE Intraaxial frontal izquierdo
TERCERA ETAPA PLAFICACIÓN (Matriz del plan de cuidados)
NOC NIC
Definición de la Indicador: que el establecer el sistema de ello se colocó por mascarilla
etiqueta: Exceso o 040211 Saturación de 02 flujo adecuado ayudará a dar una a 2 litro por minuto, con el
déficit en la Puntuación Diana buena oxigenoterapia.(1) cual subió su saturación a
oxigenación y/o -Desviación grave del rango 90%.
rango normal: 3
intercambio gaseoso la hipoxia, y asegurar las que después de unos cinco
normal: 4
relacionado con -Sin desviación del rango
necesidades metabólicas del minutos su saturación de
desequilibrio normal: 5 organismo, de manera que oxígeno subió a 91%.
ventilación- perfusión permite mejorar la oxigenación
80%. normal: 1 oxígeno flujo mínimo de 5 litros por una mascarilla a 2 litros x
-Desviación sustancial del minuto, para evitar la min, por su traqueostomo
rango normal: 2 4.- Instruir al paciente acerca reinhalación del CO2, para mantener la saturación
-Desviación moderada del de la importancia de dejar el secundaria a la acumulación de más de 90%.
rango normal: 3 dispositivo de aporte de aire espirado en la máscara, por
-Desviación leve del rango oxígeno ello debe utilizarse siempre con
normal: 4 humidificación, mediante frasco
lavador.(1)
normal: 5
NIC: Manejo de la vía aérea
Código: 3140
NOC: Estado
Definición: Asegurar la
cardiopulmonar
permeabilidad de la vía aérea.
Código: 0414
Actividades:
Dominio: Conocimiento y
1-. Colocar al paciente para 1.- El colocar al paciente en 1.-Se le informó a la hija
conducta de salud IV
maximizar el potencial de posición, prona, semifowler, que es indispensable
Definición: Adecuación
ventilación. permite maximizar la cambiar la posición del
del volumen sanguíneo
oxigenación y ventilación paciente cada 2 horas o 4
expulsado de los
pulmonar, por ello este horas, por su condición, e
ventrículos e intercambio
mecanismo es funcional para incluso ella ayudo en el
alveolar de dióxido de
mejorar los efectos de la cambio de posición para
carbono y oxígeno.
oxigenoterapia.(2) mejorar su ventilación
Indicador:
respiratoria.
041406 Frecuencia
respiratoria
2.- Auscultar los sonidos 2.-La auscultación pulmonar 2.-Se le ausculto al paciente
Puntuación Diana:
-Desviación grave del rango
respiratorios, observando las permite evaluar los ruidos sus ruidos pulmonares, pero
normal: 1 áreas de disminución o generados en la vía aérea a tenía un murmullo vesicular
-Desviación sustancial del ausencia de ventilación y la través del flujo del aire, que se disminuido, se escuchaba
rango normal: 2 presencia de sonidos manifiestan con una frecuencia y abundantes secreciones que
-Desviación moderada del adventicios. una amplitud determinada que se no ayudaban al intercambio
rango normal: 3 integra con otros elementos gaseoso adecuado, pero al
-Desviación leve del rango clínicos del examen físico. Su examen físico la
normal: 4 utilidad radica en que es una expansibilidad torácica era
-Sin desviación del rango técnica fácil de aplicar, que buena, sin uso de músculos
normal: 5
entrega información inmediata y accesorios.
dinámica.(3)
-Desviación grave del rango corresponda. 2 adrenérgicos actúan relajando bromuro de ipratropio
normal: 1 el músculo liso bronquial y son mediante la inhalo cámara
-Desviación sustancial del medicamentos muy importantes cada cuatro horas, esto
rango normal: 2 en el tratamiento del asma permitía que el paciente se
bronquial. Pueden utilizarse mantenga con buena
rango normal: 3
tanto para los síntomas agudos expansibilidad torácica y
normal: 4
como obstrucción de vías aéreas que ayude a relajar la
-Sin desviación del rango por secreciones como en el musculatura lisa bronquial.
normal: 5 tratamiento a largo plazo.(4)
Puntuación Diana: equilibrio hídrico. volumen y composición tanto de ingesta y excreta y con ello
-Desviación grave del rango los líquidos recibidos como de tratábamos de evitar la
normal: 1 las pérdidas, dentro de un descompensación de
-Desviación sustancial del periodo determinado electrólitos y mantener el
rango normal: 2 (habitualmente 24 horas), lo que equilibrio ácido base
-Desviación moderada del permite actuar sobre las adecuado.
rango normal: 3 diferencias encontradas y
normal: 4
normal: 5
paciente.(5)

NOC NIC
ETIQUETA: NOC: Estado de deglución NIC: Terapia de deglución
Deterioro de la Código: 1010 Código: i860
deglución. Dominio: Salud Definición:
CÓDIGO: 00103 fisiológica (II) Facilitar la deglución y
Dominio 2: Nutrición Clase: Digestión y prevenir las complicaciones
Clase 1: Ingestión nutrición (K) de una deglución defectuosa.
incorporación de
alimentos o nutrientes Definición: Transito de Actividades:
en el organismo. seguro de líquidos y/o 1.-Enseñar a la familia/ 1.- Cuando se va a hacer uso de 1.-Se le informo a la
sólidos desde la boca hacia cuidador a cambiar de la sonda, lo correcto es sentar al familiar que tenga
DIAGNÓSTICO el estómago. posición, alimentar y vigilar paciente lo más recto posible. precaución cuando vea que
al paciente.
Definición de la Así se evitarán reflujos de le están alimentando a su
etiqueta: Indicador: comida, líquidos o medicación, paciente, que siempre le
Funcionamiento 101002 Controla las esto permitirá que se alimente el coloque en posición
anormal del secreciones orales paciente adecuadamente y se semifowler, para evitar
mecanismo de la Puntuación Diana tenga complicaciones.(6) reflujos y se dé una
deglución asociado -Gravemente comprometido: broncoaspiración.
con un déficit en la 1
2.-Ayudar a mantener una
estructura o función -Sustancialmente 2.- Una vez terminada la hora de 2.-Al paciente se le mantuvo
posición sentada 30 minutos
oral, faríngea o comprometido: 2 después de terminar de la comida es muy recomendable durante la alimentación en
-Moderadamente
esofágica. comer. que el dependiente permanezca semifowler para evitar la
comprometido: 3
Dg: Deterioro de la incorporado entre 30 y 60 aspiración de la
-Levemente comprometido: 4
deglución relacionado -No comprometido: 5 minutos y que se cepille los alimentación.
con LOE Intraaxial dientes para evitar restos de
frontal izquierdo 101010 Momento del comida. Con estas dos medidas
manifestado por reflejo de deglución evitamos que aspire comida, que
dificultar para deglutir, Puntuación Diana puede pasar a la vía respiratoria
escala de fils 1 -Gravemente comprometido: y atragantarse.(7)
1
-Sustancialmente 3.-Observar si hay signos o 3.- Se debe valorar los síntomas 3.-Se le informo a la
comprometido: 2 síntomas de aspiración relacionados con la aspiración familiar que comunique si
-Moderadamente del cuerpo extraño van desde la durante la alimentación
comprometido: 3 NIC: Alimentación enteral
asfixia aguda con obstrucción observa a su familiar con
-Levemente comprometido: 4 por gastrostomìa
total o parcial, como la tos, tos, dificultad para respirar
-No comprometido: 5 Código: 1056
disnea o fiebre.(7) o fiebre.
Definición:
Indicador: Aporte de nutrientes y de
101016 Acepta la comida agua a través de una sonda
gastrointestinal.
Puntuación Diana:
-Gravemente comprometido: Actividades:
1 1.-Colocar una gastrostomìa 1.-Es importante colocar una 1.-El paciente permaneció
-Sustancialmente de acuerdo con el protocolo sonda nasogástrica, se utiliza en con su gastrostomía, debido
comprometido: 2 del centro. paciente con pronósticos a su Glasgow de 10t/15, por
-Moderadamente
reservados, o que tengan su dificultad para deglutir.
comprometido: 3
problemas para la deglución, y la
-No comprometido: 5
ventaja mayor es que permite la
administración de fármacos con
otras vías. (8)
2.-Observar si hay presencia 2.-Se debe valorar la presencia 2.-Se valoro la función
de sonidos intestinales cada
de ruidos intestinales porque la intestinal, se encontró 7
4-8 horas, según corresponda.
disminución o ausencia de estos ruidos hidroaéreos en un
sonidos a menudo indica la minuto.
presencia de estreñimiento. Los
sonidos abdominales
aumentados (hiperactivos)
algunas veces se pueden
escuchar incluso sin un
estetoscopio. Los sonidos
abdominales hiperactivos
significan que hay un
incremento de la actividad
intestinal.(9)
4.- Elevar el cabecero de la 4.- Para disminuir el riesgo de 4.-Durante la

cama de 30 a 45° durante la aspiración durante la administración de la NEC,
alimentación. administración de la NE, se se le mantuvo al paciente
colocará la cabecera de la cama con la cabecera de la cama
incorporada a 30-45º, para evitar en 30-40 grados para evitar
la broncoaspiración. (10) aspiraciones que puedan
complicar la salud del
mismo.
5.- Comprobar la frecuencia 5.-Se debe controlar el goteo de 5.-Se le mantuvo al paciente
de goteo por gravedad o la
la NEC, debido a que es durante la administración de
frecuencia de bombeo cada
hora. importante que esta se pase por su dieta artesanal por la
equipo de bomba para evitar que gastrostomía, por lo que
el estomago no tolere la NEC y refirió buena tolerancia.
produzca diarreas o
deshidratación por la
misma.(10)
6.-Reducir la frecuencia de la
alimentación por sonda y/o 6.- Se debe controlar la 6.Se valoro la frecuencia,
disminuir la concentración frecuencia para prevenir y tiempo para mantener una
para controlar la diarrea controlar la diarrea, debido a que buena tolerancia gástrica
al administrar en dosis altas o por lo que al paciente se le
demasiada cantidad la NEC dio 3 tomas fraccionadas
puede producir diarrea.(10) durante el día.

NOC NIC
ETIQUETA: NOC: Estado respiratorio: NIC: Aspiración de las vías
Limpieza ineficaz de permeabilidad de las vías aéreas.
las vías aéreas respiratorias Código: 3i60
CÓDIGO: 00031 Código: 0410 Definición:
Dominio 11: Dominio: Salud Extracción de secreciones de
Seguridad fisiológica (II) las vías aéreas mediante la
/protección. Definición: Vías introducción de una sonda de
Clase 2: Lesión física traqueobronquiales aspiración en la vía aérea
Lesión o herida abiertas, despejadas y oral, nasofaríngea o traqueal
corporal limpias para el intercambio del paciente.
de aire.
DIAGNÓSTICO Actividades:
Definición de la Indicador: 1.-Usar el equipo de 1.-Se debe colocar el equipo de 1.- Durante el
etiqueta: Incapacidad 041011 Profundidad de la protección personal (guantes, protección personal durante la procedimiento de la
para eliminar las inspiración. gafas y mascarilla) que sea aspiración de secreciones, aspiración de secreciones se
secreciones u Puntuación Diana adecuado. debido a que al momento de coloco el equipo de
obstrucciones del -Desviación grave del rango realizar el procedimiento se protección personal, para
tracto respiratorio para normal: 1 puede llegar a estar en contacto evitar el contacto con
mantener las vías -Desviación sustancial del con fluidos, secreciones, que secreciones e incluso por la
aéreas permeables. rango normal: 2 pueden llegar a darnos un seguridad del paciente y que
Dg: Limpieza ineficaz problema de salud.(11) el mismo no llegue a
rango normal: 3
de las vías aéreas contraer alguna infección.
relacionado con normal: 4
retención de -Sin desviación del rango 2.-Determinar la necesidad de 2.- Se debe valorar la necesidad 2.-Se valoro al paciente,
secreciones normal: 5 la aspiración oral y/o de aspirar pues mediante la sobre la necesidad de
manifestado por traqueal. aspiración de las secreciones se aspirar y durante la estancia
cantidad excesiva de 041012 Capacidad de logra mantener la permeabilidad del hospital fue necesario
esputo y tos inefectiva eliminar secreciones de la vía aérea para favorecer el aspirarle por turno una vez,
Puntuación Diana intercambio gaseoso pulmonar y por las abundantes
-Desviación grave del rango evitar complicaciones causadas secreciones que tenía.
normal: 1 por la acumulación de las
-Desviación sustancial del mismas.(12)
rango normal: 2
-Desviación moderada del 3.-Auscultar los sonidos 3.-Se debe auscultar ruidos 3.-Se le ausculto al paciente
rango normal: 3
respiratorios antes y después respiratorios antes y después sus ruidos respiratorios y se
de la aspiración. para valorar el patrón evidencio murmullo
normal: 4
respiratorio y frecuencia antes y vesicular disminuido,
normal: 5 después, y con ello se valora que incluso se valoró el
la gastrostomía se encuentre en funcionamiento de la
041020 Acumulación de estómago.(13). gastrostomía.
esputos.
Puntuación Diana 4.- Seleccionar una sonda de 4.-Es indispensable seleccionar 4.-Al paciente le realizaron
-Desviación grave del rango aspiración que sea la mitad bien la gastrostomía que necesita la curación de su
normal: 1 del diámetro interior del tubo cada persona, ya que eso evitar gastrostomía, y se observó
-Desviación sustancial del endotraqueal, cánula de laceraciones y hará que ingrese que con ella tenía muy
rango normal: 2 traqueostomía o vía aérea del normalmente durante el trayecto buena tolerancia a la dieta.
rango normal: 3 paciente. de del tracto digestivo.(14)
normal: 4 5.- Controlar y observar el 5.-Es importante valorar el color 5.-Al paciente durante la
-Sin desviación del rango color, cantidad y consistencia cantidad y consistencia de las aspiración de secreciones se
normal: 5
de las secreciones. secreciones porque permite le observo de características
identificar si el paciente tiene blanquecinas, espesas.
NIC: Fisioterapia torácica. infecciones, es una secreción
Código: 3230 normal, etc.(14)
Definición:
Ayudar al paciente a expulsar
las secreciones de las vías
respiratorias mediante
percusión, vibración y
drenaje postural.
Actividades:
1.- Explicar al paciente la 1.-Es importante explicar al 1.-Se le explico al familiar
finalidad y los paciente que la fisioterapia que es importante aspirarle
procedimientos usados respiratoria hace referencia las secreciones a su familiar
durante la fisioterapia al conjunto de técnicas físicas debido a la acumulación que
torácica. encaminadas a eliminar las el genera y para mantener la
secreciones de la vía aérea y permeabilidad de la vía
mejorar la ventilación aérea.
pulmonar.(15)
2.-Colocar todos los equipos 2.-Durante la aspiración de 2.-Durante la estancia del

necesarios cerca (p. ej., secreciones es importante paciente y cuando se le
dispositivo de aspiración, mantener preparado el material realizo la aspiración de
recipiente para el esputo y antes de efectuar el secreciones se preparó el
pañuelos de papel). procedimiento estoy, ayudara a material adecuadamente y
minimizar infección del tracto siempre en la mesa de apoyo
respiratorio, (15) con las medidas de asepsia y
antisepsia para evitar alguna
contaminación e infección.

NOC NIC
NOC: Eliminación NIC: Manejo del
ETIQUETA:
Intestinal estreñimiento/impactación
Estreñimiento
Código: 322 fecal
CÓDIGO: 00011
Dominio: Salud Código: 0450
Dominio 3:
fisiológica (II) Definición:
Eliminación e
Definición: Formación y Prevención y alivio del
intercambio.
evacuación de heces. estreñimiento/impactación
Clase 2: Función
fecal.
gastrointestinal.
Indicador:
050101 Patrón de Actividades:
DIAGNÓSTICO
eliminación 1.-Vigilar la aparición de 1.- El estreñimiento crónico se 1.- Se converso con la
Definición de la
Puntuación Diana signos y síntomas de caracteriza por las deposiciones familiar y manifestó que su
etiqueta: Disminución
-Gravemente comprometido: estreñimiento. poco frecuentes o la dificultad padre no realiza la
de la frecuencia normal
1 para evacuar, lo que se deposición ya casi tres o
de defecación, -Sustancialmente
manifiesta durante varias cuatro días.
acompañada de comprometido: 2
semanas o más. El estreñimiento
eliminación dificultosa -Moderadamente
suele describirse como una
o incompleta de heces comprometido: 3
frecuencia de deposiciones
y/o eliminación de -Levemente comprometido: 4
inferior a tres veces por
heces excesivamente -No comprometido: 5
semana.(16)
duras y secas.
Dg: Estreñimiento 050102 Control de
2.-Identificar los factores 2.- Se debe identificar las 2.-Se valoro al paciente, y la
relacionado con movimientos intestinales
(medicamentos, reposo en posibles causas que producen el familiar supo referir que
Deterioro neurológico Puntuación Diana
cama y dieta) que pueden ser estreñimiento que son algunas, nunca ha tenido problemas
manifestado por -Gravemente comprometido:
causa del estreñimiento o que como por ejemplo: el de estreñimiento, que desde
disminución en la 1
-Sustancialmente contribuyan al mismo. estrechamiento, pólipos grandes, que ingreso los tiene, por lo
frecuencia
comprometido: 2 estenosis, paciente encamado, que se llego a la conclusión
deposicional.
-Moderadamente con enfermedades del sistema de que al estar encamado y
comprometido: 3 nervioso central.(16) con un Glasgow de 10T/15,
-Levemente comprometido: 4 el paciente se mantiene con
-No comprometido: 5 baja motilidad intestinal.
050112 Facilidad de 3.- Instruir al paciente/familia 3.- Un laxante es una sustancia 3.-Se le administro
eliminación de las heces sobre el uso correcto de que le ayuda a evacuar el polietilenglicol, para ayudar
Puntuación Diana laxantes. intestino. Los laxantes se a la deposición, en la noche
-Gravemente comprometido:
utilizan para aliviar y prevenir el el paciente pudo realizar la
1
estreñimiento, que ocurre deposición sin problema
-Sustancialmente
comprometido: 2
cuando es difícil evacuar el alguno.
-Moderadamente NIC: Control intestinal intestino. El polietilenglicol
comprometido: 3 Código: 0430 3350 es usado para tratar el
-Levemente comprometido: 4 Definición: estreñimiento ocasional. El
-No comprometido: 5 Instauración y mantenimiento polietilenglicol 3350 pertenece a
de un patrón regular de una clase de laxantes llamados
050110 Estreñimiento evacuación intestinal. medicamentos osmóticos.(17)
Puntuación Diana
-Gravemente comprometido: Actividades:
1 1.-Monitorizar las 1.-Valorar mediante la escala de 1.-El paciente se mantenía
-Sustancialmente defecaciones, incluyendo la Bristol es de suma importancia con un Bristol de 1, por el
comprometido: 2
frecuencia, consistencia, porque permite al paciente ver estreñimiento que mantenía,
-Moderadamente
forma, volumen y color, un dibujo con la forma de las después cuando realizo la
comprometido: 3
según corresponda. heces y, además, al lado del deposición se valoró una
-No comprometido: 5 mismo se explica escala de Bristol de 3.
minuciosamente la consistencia
y la forma poniendo ejemplos
fácilmente reconocibles.(18)
2.-Informar acerca de 2.-Es indispensable valorar la 2.-Se valoro la frecuencia y

cualquier aumento de frecuencia de los sonidos la familiar menciono que
frecuencia y/o sonidos intestinales, para valorar como después de la
intestinales agudos. esta la motilidad administración del
gastrointestinal, para con ello polietilenglicol realizo una
valorar si esta con estreñimiento vez la deposición
y diarrea. normalmente.

NOC NIC
NOC: EliminaciónNIC: Manejo de la
urinaria. eliminación urinaria
Código: 0503 Código: 0590
ETIQUETA:
Dominio: SaludDefinición:
Deterioro de la
fisiológica (II) Mantenimiento de un
eliminación urinaria
Definición: Recogida y esquema de eliminación
CÓDIGO: 00016
eliminación de la orina. urinaria óptimo.
Dominio 3:
Actividades:
Eliminación e
Indicador: 1.-Monitorizar la eliminación 1.-Se debe monitorizar la 1.- Se valoro la frecuencia,
Intercambio
050301 Patrón deurinaria, incluyendo la eliminación urinaria, para color de la diuresis, y como
Clase 1: Función
eliminación frecuencia, consistencia, olor, identificar si se esta efectuando se encontraba con sonda
Urinaria
Puntuación Diana volumen y color, según una micción efectiva o si se esta Foley miccionada entre
-Gravemente comprometido: corresponda. produciendo una incontinencia 400cc a 600cc y de
DIAGNÓSTICO
1 urinaria, al igual que el color características normales.
Definición de la -Sustancialmente puede indicarnos si el paciente
etiqueta: Disfunción comprometido: 2 tiene infecciones del tracto
en la eliminación -Moderadamente urinario.(19)
urinaria. comprometido: 3
Dg: Deterioro de la -Levemente comprometido: 4
2.-Observar si hay signos y 2.- Se debe observar si el 2.- Se valoro al paciente,
eliminación urinaria -No comprometido: 5
síntomas de retención paciente tiene incapacidad de pero por su condición no
relacionado con
050303 Cantidad de orina urinaria. orinar. dolor, a menudo fuerte, podía expresarse
infección del tracto
Puntuación Diana en la parte inferior del verbalmente, la familiar
urinario manifestado
-Gravemente comprometido: abdomen. necesidad urgente de menciono que cuando vino
por incontinencia
1 orinar. hinchazón en la parte al hospital, tenia el
urinaria.
-Sustancialmente inferior del abdomen.(20) problema de incontinencia
comprometido: 2 se le iba la orina fácilmente
-Moderadamente
comprometido: 3 3.-Insertar supositorios 3.- Se puede optar por la 3.- El paciente se mantuvo
-Levemente comprometido: 4 uretrales, si procede. inserción se una sonda vesical, con sonda Foley para
-No comprometido: 5 pues facilita la salida y/o vaciado controlar la incontinencia e
al exterior de la orina en los incluso por motivos de
050303 Vacía la vejiga casos de retención, en los cuales estudio de la IVU
completamente el paciente no puede retener la complicada, urología lo
Puntuación Diana orina.(21) valoro y la sonda se va a
-Gravemente comprometido:
cambiar cada 15 días por su
1
condición.
-Sustancialmente
comprometido: 2
4.-Obtener una muestra a 4.-Es importante realizar análisis 4.-Al paciente le realizaron
-Moderadamente mitad de la micción para el para determinar las posibles algunos uroanálisis, en los
comprometido: 3 análisis de orina, según causas de las IVU y la retención cuales salió que al momento
-Levemente comprometido: 4 corresponda. urinaria, para poder brindar un tiene IVU complicadas.
-No comprometido: 5 tratamiento adecuado con
antibióticos.(21)
050332 Retención Urinaria
Puntuación Diana 5.- Remitir al médico si se 5.-Se debe informar al médico 5.-Al valorar al paciente uno
-Gravemente comprometido: producen signos y síntomas cualquier signo o síntoma de de los signos era la
1 de infección de tracto infección: Dolor o ardor al necesidad de orinar con
-Sustancialmente urinario. orinar, orinar con frecuencia, frecuencia.
comprometido: 2
sentir la necesidad de orinar a
-Moderadamente
NIC: Sondaje Vesical pesar de que la vejiga esté vacía,
comprometido: 3
Código: O55O sangre en la orina, o la presión o
-No comprometido: 5 Definición: retorcijones en la ingle o la parte
Inserción de una sonda en la inferior del abdomen.(21)
vejiga para el drenaje
temporal o permanente de la
orina
Actividades:
1.-Conectar el catéter urinario 1.-Se debe conectar a la bolsa 1.-El paciente permaneció
a la bolsa de drenaje de pie de recolectora, para en casos de con la sonda Foley
cama o a la bolsa de pierna. obtener una muestra esta sea conectada a la bolsa
estéril en una persona que no recolectora, en donde
puede orinar por sí sola. o si esta permitía valorar el color
persona podría tener una consistencia de la orina.
infección en las vías
urinarias.(21)
2.-Verificar que el catéter 2.-Es importante mantener 2.-Se valoro y el paciente

esta fijado a la piel, según fijado a la piel la sonda, debido a permaneció fijada la sonda a
corresponda. que puede existir tracciones la piel, se constato fecha, y
involuntarias por las que puede el estado de la piel en donde
desprenderse la sonda y causar estaba colocado los
un daño al paciente.(21) esparadrapos de fijación.
3.-Colocar la bolsa de drenaje 3.-Se debe mantener siempre la 3.-La bolsa de drenaje
por debajo del nivel de la bolsa a un nivel más bajo que la permaneció siempre debajo
vejiga urinaria. vejiga, para evitar que la orina del nivel de la vejiga e
circule en sentido contrario, incluso no topaba el suelo.
retroceda y provoque
infecciones.(21)
4.-Asegurarse de que la sonda 4.-Se debe asegurar del cambio 4.-El urólogo valoro al
se retira en cuanto esté valorando ya que su duración es paciente e indico que el
indicado según la afección muy variable (depende cambio de la sonda vesical
del paciente. esencialmente del cuidado), no se le realizara cada 15 días,
se recomiendan los intervalos para prevenir que la
fijos para el cambio de sonda, infección siga en vez de
sino evaluar periódicamente su reducir.
funcionamiento.(21)

NOC NIC
NIC: Cuidados de las heridas
NOC: Integridad tisular: Código: 3660
piel y membranas mucosas Definición:
Código: 1101 Prevención de
ETIQUETA: Dominio: Salud complicaciones de las heridas
Deterioro de la fisiológica (II)
y estimulación de su
integridad tisular Definición: Indemnidad curación.
CÓDIGO: 00004 estructural y función
Dominio 11: fisiológica normal de la
Actividades:
Seguridad/ piel y las membranas 1.- Monitorizar las 1.- Vigilar periódicamente la 1.- A la inspección de la
protección mucosas. características de la herida, herida por si apareciera gastrostomía se evidencia
Clase 2: Lesión física
incluyendo drenaje, color, cualquier signo de infección, bordes eritematosos, sin
Indicador: tamaño y olor. sobre todo si está cubierta u evidencia de exudados e
DIAGNÓSTICO 110113 Integridad de la oculta por algún pliegue o inolora.
Definición de la piel
dispositivo.(22)
etiqueta: Lesión de la Puntuación Diana
membrana mucosa, -Grave: 1
córnea, sistema -Sustancial: 2
2.- Administrar cuidados del 2.- Dentro de los cuidados del 2.- Se valora el cambio de
tegumentario, fascia -Moderado: 3
muscular, músculo, -Leve: 4
tenemos las curaciones diarias encontraban limpios, pero
tendón, hueso, -Ninguno: 5
de la zona de inserción con debido a la reciente
cartílago, cápsula
NIC: Sondaje cambio de apósitos, debido al intervención quirúrgica, se
articular y/o ligamento. 110115 Lesiones cutáneas
gastrointestinal alto riesgo de infección. (22) necesitaba valorar la herida
Dg: Deterioro de la Puntuación Diana
-Grave: 1 Código: loso y realizar curación para
integridad tisular
-Sustancial: 2 Definición: evitar el riesgo de infección.
relacionado con
-Moderado: 3 Inserción de una sonda en el
portador de -Leve: 4
tracto gastrointestinal.
gastrostomía -Ninguno: 5
manifestado por
Actividades:
eritema
1.- Explicar al paciente y a la 1.-Es importante explicar que la 1.-Se le explicó a la familiar
familia la razón de que se sonda nasogástrica se puede usar las dudas que tenia sobre la
utilice una sonda para administrar medicamentos, sonda nasogástrica, se le
gastrointestinal. líquidos, y alimentos líquidos, o explico que por la condición
para extraer sustancias desde el de su papa se le mantiene
estómago. La administración de con la sonda para su
alimentos a través de una sonda alimentación y para que
nasogástrica es un tipo de reciba su medicación.
nutrición enteral.(6)
2.- Administrar cuidados del 2.-Es importante realizar el 2.-Se le realizo el cambio de
sitio de incisión de la sonda cambio de apósitos y fijación de apósitos y fijación de la
nasogástrica. la sonda para evitar que se salga sonda nasogástrica, para
y se le tenga que colocar prevenir que se salga del
nuevamente otra, esto hace que sitio.
se lacere con demasiados
cambios. (23)
3.-Verificar laceraciones, 3.-Es importante valorar 3.-Se valoro y el paciente

eritemas, en la zona de eritemas, edemas, laceraciones evidencia zona eritematosa
inserción de la sonda. en las zonas de inserción para en inserción del catéter por
prevenir alguna lesión que pueda la colocación del
afectar la condición del paciente. esparadrapo, en los orificios
(23) de la nariz se evidencia más
por lo que se coloca
esparadrapo suave debajo
del duro para evitar que esta
llegue a lacerarse.

NOC NIC
ETIQUETA: NOC: Movilidad NIC: Cuidados del paciente
Deterioro de la Código: 0208 encamado
movilidad en la cama Dominio: Salud funcional Código: 0740
CÓDIGO: 00091 (I) Definición:
Dominio 4: Definición: Capacidad Fomento de la comodidad y
Actividad/reposo para moverse con la seguridad, así como
Clase 2: resolución en el entorno prevención de
Actividad/ejercicio independientemente con o complicaciones en el paciente
sin mecanismo de ayuda. que no puede levantarse de la
DIAGNÓSTICO cama.
Definición de la Indicador:
etiqueta: Limitación 020803 Movimiento Actividades:
del movimiento muscular 1.- Colocar al paciente sobre 1.- Proporcionar a la persona 1.- Se coloca al paciente
independiente para Puntuación Diana un colchón terapéutico. encamada un mayor confort y sobre un colchón
cambiar de postura en -Grave: 1 cuidar de su salud, ya que las antiescaras para prevenir el
la cama. -Sustancial: 2 escaras o úlceras por presión riesgo de úlceras por
Dg: Deterioro de la -Moderado: 3 reducen la circulación de la presión.
movilidad en la cama -Leve: 4 sangre hacia zonas concretas y
-Ninguno: 5
relacionado con pueden acelerar otras patologías.
alteración de la función Desde el punto de vista del
020805 Realización del
cognitiva manifestado cuidador también se reduce de
traslado
por deterioro de la manera muy relevante la
Puntuación Diana
habilidad para cambiar necesidad de mover a la persona
-Grave: 1
de posición por sí -Sustancial: 2 encamada y cambiarle de
mismo en la cama. -Moderado: 3 posición. Así, si esta tiene un
-Leve: 4 peso corporal elevado o si por
-Ninguno: 5 falta de tiempo no se le puede
cambiar de posición a menudo,
no sufrirá úlceras por presión.
(24)
2.- Mantener la ropa de cama 2.- Se debe tener en cuenta la 2.- Paciente portador de bata
limpia, seca y sin arrugas. prevención, puesto que la hospitalaria limpia y seca,
recuperación de ese tejido ropa de cama limpia, seca y
supone una tarea muy difícil y sin arrugas.
duradera en el tiempo, por lo que
se debe evitar las arrugas en la
ropa en cama, mantener la ropa
limpia y seca ya que provocan
lesiones que aparecen en la piel
por la presión o el roce
continuado del cuerpo. (25)
3.- Se realiza cambios de
3.- Cambiar de posición al 3.- El reloj postural o también posición con ayuda de la
paciente cada 2 horas. conocido como reloj giratorio; cuidadora cada 2 horas, se
es una herramienta sumamente coloca medios físicos que
útil en el tratamiento y disminuyan la presión sobre
prevención de las úlceras por prominencias óseas como
presión, dicho reloj consiste en almohadas y cojines propios
de su familiar.
un protocolo de cambios
posturales en el paciente en
cama y con alto riesgo de
aparición de úlceras por presión.
Los cambios posturales, en el
paciente encamado y con
movilidad escasa o nula, ayudan
en gran medida a aliviar la
presión que se ejerce entre la
protuberancia ósea y la
superficie de la cama, haciendo
de estos cambios posturales;
necesarios para evitar la
aparición de UPP. (26)
NIC: Precauciones en el
embolismo
Código: 4110
Definición:
Disminución del riesgo de
formación de émbolos en el
paciente con trombos o en
situación de riesgo de
desarrollar trombos.
Actividades: 1. Se administra
Enoxaparina 40 mg
1.- Iniciar una pauta de 1.- Diversos estudios han
subcutánea cada día, en la
tromboprofilaxis apropiada demostrado que la profilaxis región periumbilical y
de inmediato en los pacientes farmacológica con heparinas es alternando los sitios de
de riesgo, según segura y eficaz, logrando inyección basándonos en las
prescripciones médicas reducciones del riesgo relativo manecillas del reloj.
(Enoxaparina 40mg de TVP y TEP de 40 a 70%. (27)
subcutánea cada día). La enoxaparina se usa para
prevenir el desarrollo de
coágulos en las piernas en
aquellos pacientes que están en
reposo o que han sido sometidos
a un reemplazo de caderas, de
rodillas o que han tenido cirugía
en el estómago, siendo así su
mecanismo de acción que inhibe
la coagulación potenciando el
efecto inhibitorio de la
antitrombina III sobre los
factores IIa y Xa, posee elevada
actividad anti-Xa y débil
actividad anti-IIa. (28)
DIAGNÓSTICO FUNDAMENTACIÓN
NOC NIC
ENFERMERO CIENTÍFICO
ETIQUETA: Riesgo NOC: Integridad tisular: NIC: Cambios de posición
de deterioro de la piel y membranas mucosas Código: 0840
integridad cutánea Código: 1101 Definición:
CÓDIGO: 00047 Dominio: Salud fisiológica Colocación deliberada del
Dominio 11: II paciente o de una parte
Seguridad/Protección Definición: Indemnidad corporal para favorecer el
Clase 2: Lesión física estructural y función bienestar fisiológico y/o
fisiológica normal de la piel psicológico.
DIAGNÓSTICO y las membranas mucosas
Definición de la Actividades:
etiqueta: Susceptible Indicador: 110102 1.- Explicar al paciente que se 1.-Cambiar de posición a un 1.-Se le realizo el cambio de
de padecer una Sensibilidad le va a cambiar de posición, paciente en la cama cada 2 posiciones cada 2 horas y 4
alteración en la Puntuación Diana según corresponda. horas ayuda a mantener la horas, con ayuda de la
epidermis y/o la -Gravemente comprometida:1 sangre circulando. Esto le ayuda familiar.
dermis, que puede -Sustancialmente a la piel a mantenerse saludable
comprometer la salud. comprometido: 2 y prevenir escaras de
-Moderadamente decúbito.(30)
comprometido: 3
Dg: Riesgo de deterioro
-Levemente comprometido:4
de la integridad cutáneo - No comprometido:5
2.-Animar al paciente a 2.- El explicar al paciente o 2.-Cada que se realizaba
R/C Inmovilidad física participar en los cambios de familiar lo que planea hacer o algún procedimiento se le
y deterioro de la Indicador: 110104 posición, según corresponda que sepa qué va a suceder, hace explica a la familiar
circulación (encamado) Hidratación que la persona le ayude si es presente para evitar
Puntuación Diana posible, donde el paciente va a cualquier desconformidad
-Gravemente comprometida:1 girar el mismo, cuando sienta después.
-Sustancialmente dolor en una superficie del
comprometido: 2 cuerpo.(31)
-Moderadamente
comprometido: 3 3.-Inmovilizar o apoyar la 3.- El apoyar la parte corporal 3.-Se colocaba almohadas
-Levemente comprometido:4 parte corporal afectada, según afectada en una superficie en las partes óseas y zonas
- No comprometido:5 corresponda. cómoda, permite que la piel se más prominente para evitar
mantenga integra sin escaras, sin úlceras por presión.
Indicador: hematomas, evitando
110113 Integridad de la piel complicaciones a futuro.(30)
Puntuación Diana
-Gravemente comprometida:1
4.-Colocar el mando de la 4.-El colocar el mando permite 4.-Se le explico a la familiar
-Sustancialmente
comprometido: 2
cama al alcance de la mano que la persona o familiar este que cuando necesite
-Moderadamente comunicado con el personal de cualquier cosa o sea el
comprometido: 3 salud, cuando le acontezca algún cambio de posición que
-Levemente comprometido:4 suceso, sea por alguna timbre en el botón que
- No comprometido:5 necesidad, cambio de posición, o tienen junto a la cama.
que necesita ayuda de cualquier
índole. (31)
NOC NIC
ETIQUETA: Riesgo NOC: Control de riesgos NIC: Prevención de caídas

de caídas Código: 1902 Código: 6490
CÓDIGO: 00155 Definición:
Dominio: Conocimiento y Establecer precauciones
Dominio 11: conducta de salud.
Seguridad/ especiales en pacientes con
Definición: Acciones
Protección personales para alto riesgo de lesiones por
Clase 2: Lesión física comprender, evitar, caídas.
eliminar o reducir las Actividades:
DIAGNÓSTICO amenazas para la salud que 1.- Valorar con escala de 1.- La escala de caída de Morse 1.- A la escala de Morse
son modificables Morse
Definición de la es una herramienta rápida y puntúa 75 puntos,
etiqueta: Susceptible Indicador: simple para evaluar la evidenciándose un alto
de sufrir un aumento 190216. Reconoce probabilidad de que un paciente riesgo de caídas por lo que
de la vulnerabilidad a cambios en el estado sufra una caída. (32) se implementan medidas
las caídas, que puede general de salud preventivas.
causar daño físico y
Puntuación Diana 2.- Bloquear las ruedas de las 2.- El bloqueo de las ruedas de 2.-Se mantiene todo el
comprometer la salud.
-Nunca demostrado:1 sillas, camas o camilla en la las camas o camillas de los
Dg: Riesgo de caídas -Raramente demostrado:2 momento con los bloqueos
transferencia del paciente. pacientes tiene como objetivo de la cama para evitar caídas
relacionado con -A veces moderado: 3
enfermedad LOE mantener al objeto en una
-Frecuentemente
posición fija e inmóvil, debido a
Intraaxial frontal sustancial: 4
que facilitan la realización de
izquierdo -Siempre demostrado: 5
diferentes actividades en las que
Indicador: se vean inmiscuidos
190220. Identifica los movimientos del paciente o que
factores de riesgo implique a este, el tener camillas
fijas disminuye el riesgo de que
Puntuación Diana en un movimiento súbito el
-Nunca demostrado:1 objeto se mueva y cause una
-Raramente demostrado:2 caída la cual puede complicar el
-A veces moderado: 3 cuadro clínico del paciente.(33)
-Frecuentemente 3.- Utilizar barandillas
3.- Se mantienen elevadas
sustancial: 4 laterales de longitud y altura 3.- Los usos principales de estas
-Siempre demostrado: 5 adecuadas para evitar caídas barandillas son: las barandillas de la cama.
de la cama Disminuir el riesgo de caídas.
NOC: Conducta de Ayudar a la persona cuya
prevención de caídas movilidad es reducida por
cuestiones de salud a levantarse
Código: 1909 de la cama (34)
Dominio: Conocimiento y 4.- Colocar señales que
conducta de salud. alerten al personal de que el 4.- Las medidas de seguridad 4.-Se constata de la
Definición: Acciones paciente tiene alto riesgo de intrahospitalarias son un colocación de los
personales o del cuidador caídas. conjunto de acciones que deben indicadores señaléticos en la
familiar para minimizar los ser proporcionadas al paciente a cabecera del paciente de
factores de riesgo que fin de evitar la precipitación del
podrían producir caídas en acuerdo a su condición
paciente al suelo en contra de su
el entorno personal voluntad para mantener, cubierta
la necesidad de seguridad del
Indicador: paciente y su entorno mientras
190903 Coloca barreras esté hospitalizado. (35)
para prevenir caídas 5.- Se educa a familia y
5.- Instruir a la familia sobre 5.- Establecer una comunicación educadora sobre la
Puntuación Diana: la importancia de mantener efectiva con los pacientes y
-Nunca demostrado:1 importancia de mantener las
las medidas de seguridad familia favorece que se logren
-Raramente demostrado:2 barandas elevadas y de
(barandas). mejores resultados, pues una
-A veces moderado: 3 mala comunicación médico- pedir ayuda en caso que lo
-Frecuentemente familia contribuye a que existan necesiten, de tal manera que
sustancial: 4 conflictos, manifestándose en evitemos las caídas que
-Siempre demostrado: 5 quejas, demandas y mala praxis. pueden llegar a alargar la
(36) estancia hospitalaria.
Paciente incapaz de comunicarse, familiar refiere “le noto a mi papi somnoliento’’

S
Paciente masculino de 82 años hospitalizado en el servicio de Neurocirugía con
O diagnóstico de Astrocitoma Grado 3 LOE Intraaxial frontal izquierdo. No refiere
alergias, en compañía de familiar, Glasgow 10T/15 (O:3, V:1T, M:6) afebril, cabeza
normocefálica, escasa implantación de cabello, herida quirúrgica en parietal derecho,
sin apósitos en proceso de cicatrización, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz,
ambas pupilas de 3 mm de diámetro, afebril, orejas simétricas sin presencia de fluidos,
satura sobre los 90% con oxígeno mediante mascarilla de oxígeno para traqueostomo a
2 litro por minuto, fosas nasales permeables, mucosas orales hidratadas, lengua con
pigmentación rosácea, facies pálidas, tórax simétrico con buena expansibilidad, ruidos
vesiculares, bronco vesiculares, Faringo-laríngeos presentes, ruidos cardíacos presentes,
foco aórtico pulmonar, tricúspide, mitral y accesorio sin alteraciones, frecuencia
cardíaca de 71 lpm, tensión arterial de 129/96 mmHg, abdomen suave, depresible, no
doloroso a la palpación profunda, portador de gastrostomía a nivel de flanco izquierdo,
cubierto con apósitos por evidencia de líquido serohemático, por donde recibe nutrición
parenteral total a 53,3ml/h, 7 ruidos hidroaéreos, portador de sonda vesical diuresis
colúrica ++, extremidades simétricas con edema generalizado en miembros superiores
e inferiores de +++ en escala de Godet, paciente portador de vía central en femoral
derecha permeable con escala visual de flebitis 1/6, recibiendo medicación analgésica y
antibioticoterapia.
1.Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación-
A perfusión manifestado por somnolencia y saturación baja de 80%.
2.Deterioro de la deglución relacionado con LOE Intraaxial frontal izquierdo
manifestado por dificultar para deglutir, fils 1
3.Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con retención de secreciones
manifestado por cantidad excesiva de esputo y tos inefectiva
4.Estreñimiento relacionado con deterioro neurológico manifestado por disminución
en la frecuencia deposicional
5.Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario
manifestado por incontinencia urinaria
6.Deterioro de la integridad tisular relacionado con portador de gastrostomía
manifestado por eritema.
7.Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con deterioro musculoesquelético
manifestado por deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí mismo en la
cama.
8.Riesgo de deterioro de la integridad cutáneo relacionado con Inmovilidad física y
deterioro de la circulación (encamado)
9.Riesgo de caídas relacionado con enfermedad LOE Intraaxial frontal izquierdo
1. Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
P
• 040211 Saturación de 02
• 040207 Somnolencia
Estado cardiopulmonar (0414)
• 041406 Frecuencia respiratoria
• 041409 Expulsión de aire
• 041412 Saturación de oxígeno
2. Estado de deglución (1010)
• 101002 Controla las secreciones orales
• 101010 Momento del reflejo de deglución
• 101016 Acepta la comida
3. Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)
• 041011 Profundidad de la inspiración
• 041012 Ingesta de nutrientes
• 041020 Acumulación de esputos
4. Eliminación intestinal (322)
• 050101 Patrón de eliminación
• 050102 Control de movimientos intestinales
• 050112 Facilidad de eliminación de las heces
• 050110 Estreñimiento
5. Eliminación urinaria (0503)
• 050301 Patrón de eliminación
• 050303 Cantidad de orina
• 050303 Vacía la vejiga completamente
• 050332 Retención Urinaria
6. Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
• 110113 Integridad de la piel
• 110115 Lesiones cutáneas
7. Movilidad (0208)
• 020803 Movimiento muscular
• 020805 Realización del traslado
8. Integridad tisular: piel y membranas (1101)
• 110102 Sensibilidad
• 110104 Hidratación
9. Control de riesgos (1902)
• 190216. Reconoce cambios en el estado general de salud
• 190220. Identifica los factores de riesgo
Conducta de prevención de caídas (1909)
• 190903 Coloca barreras para prevenir caídas
1. Oxigenoterapia 3320
I
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y
humidificado.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial),
según corresponda.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno
• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de
oxígeno
Manejo de la vía aérea (3140)
• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o
ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
• Administrar broncodilatadores, según corresponda.
• Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.
2. Terapia de deglución (i860)

• Enseñar a la familia/ cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al
paciente.
• Ayudar a mantener una posición sentada 30 minutos después de terminar de
comer.
• Observar si hay signos o síntomas de aspiración
Alimentación enteral por sonda (1056)
• Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el
protocolo del centro
• Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según
corresponda.
• Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación.
• Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada
hora.
• Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración
para controlar la diarrea
3. Aspiración de las vías aéreas (3i60)
• Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea
adecuado.
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
• Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del
tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente
• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
Fisioterapia torácica 3230
• Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados durante la
fisioterapia torácica.
• Colocar todos los equipos necesarios cerca (p. ej., dispositivo de aspiración,
recipiente para el esputo y pañuelos de papel).
4. Manejo del estreñimiento/impactación (0450)
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser
causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
• Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
Control intestinal (0430)
• Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma,
volumen y color, según corresponda.
• Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales
agudos.
5. Manejo de la eliminación urinaria 0590
• Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor,
volumen y color, según corresponda.
• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
• Insertar supositorios uretrales, si procede.
• Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis de orina, según
corresponda.
• Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección de tracto urinario.
Sondaje Vesical (OSSO)
• Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de
pierna.
• Verificar que el catéter está fijado a la piel, según corresponda.
• Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
• Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto esté indicado según la afección del
paciente.
6. Cuidados de las heridas (3660)
• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y
olor.
• Administrar cuidados del sitio de incisión.
Sondaje gastrointestinal (loso)
• Explicar al paciente y a la familia la razón de que se utilice una sonda
gastrointestinal.
• Administrar cuidados del sitio de incisión de la sonda nasogástrica.
• Verificar laceraciones, eritemas, en la zona de inserción de la sonda.
7. Cuidados del paciente encamado (0740)
• Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Cambiar de posición al paciente cada 2 horas.
Precauciones en el embolismo (4110)
• Iniciar una pauta de tromboprofilaxis apropiada de inmediato en los pacientes de
riesgo, según prescripciones médicas (Enoxaparina 40mg subcutánea cada día)
8. Cambios de posición (0840)
• Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda
• Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
• Colocar el mando de la cama al alcance de la mano
9. Prevención de caídas (6490)
• Valorar con escala de Morse.
• Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente.
• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de
la cama.
• Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de
caídas.
• Instruir a la familia sobre la importancia de mantener las medidas de seguridad
(barandas).
Paciente masculino mantiene un Glasgow de 10T/15 (O:3, V:1T, M:6), con signos
E vitales: Frecuencia respiratoria: 17 rpm, frecuencia cardiaca de 77 lpm, presión arterial
de 129/96 mmHg, saturando sobre los 90% mediante oxigeno por mascarilla de
traqueostomo a 2 litos/min, temperatura de 36,6 C. El paciente se encuentra somnoliento
la mayor parte del tiempo, en compañía de su familiar, se brindó cuidados de enfermería
para mantener la tranquilidad en la estancia hospitalaria, se le brindo medidas de confort
e higiene, se le administro medicación antibiótica según prescripciones médicas, se
aplica medidas de cuidado para evitar las caídas, incluso se le realizo las curaciones
pertinentes de la gastrostomía y vía central para evitar infecciones a futuro, e incluso se
le realizo cambios de posición
Firma de IRE E.IZA, IRE E. LEMA
Responsabilidad
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INTERNADO ROTATIVO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CARLOS

ANDRADE MARÍN
ROTACIÓN: CIRUGÍA GENERAL
ALUMNAS

SEMESTRE: Octavo

Nombres y Apellidos: Servicio: No. No. Cédula
Lopez Cortez Humberto Napoleon Cirugía Cama: 0400368734
General 15
Pujilí, Cotopaxi años Masculino
Lugar de Residencia: TRANSFERENCIA: Dirección domiciliaria:
Pujilí, Cotopaxi -
Religión: Católico Peso: Teléfono: Estado Instrucción: Ocupación:
54,5kg 0986920574 civil Tercer nivel Jubilado
Casado
Enfermedad actual: Vólvulo de sigmoides + hernia Fecha Hora de Fecha de
hiatal grado IV + dolicomegacolon + desnutrición ingreso: Ingreso: valoración:
proteica + síndrome adherencial + obstrucción 05/10/2023 16:00am 26/10/2023
parcial intestinal.
Estudiante responsable: IRE Evelyn Iza, IRE Emily Lema.

Paciente masculino de 74 años hospitalizado en el
Paciente masculino de 74 años, nacido en Pujilí, servicio de Cirugía General con diagnóstico de vólvulo
perteneciente a la provincia de Cotopaxi, de sigmoides + hernia hiatal grado IV +
actualmente reside en la misma, se autoidentifica dolicomegacolon + desnutrición proteica + síndrome
como mestizo, su nivel de educación es Tercer adherencial + obstrucción parcial intestinal.
nivel, jubilado, su religión es católica, su estado Paciente acude el 05/10/2023 a Emergencias, con
civil casado, por su condición actual el paciente antecedente de esófago corto, en EDA se reporta
vive con su hijo en Quito, en un departamento, gastroparesia, a consecuencia de su anatomía alterada,
casa propia, de bloque y cemento, cuenta con tres por lo cual presenta episodios recurrentes de distensión
habitaciones y servicios básicos. abdominal y constipación, refiere que hace 24 horas
ingiere comida copiosa, acude por dolor tipo cólico que
Antecedentes patológicos familiares: se acompaña de nausea y distensión abdominal, a la vez
No refiere refiere que hace 8 días inicia constipación, hiporexia, ya
Antecedentes patológicos personales: que siente llenura, dolor abdominal en cadera, región
• Hipertensión arterial en tratamiento con inguinal, no canaliza flatos, no realiza la deposición en
losartan 100mg VO QD lo absoluto, por lo cual se realiza interconsulta con
• Hipertrofia prostática benigna en tratamiento cirugía general para valoración.
con tamsulosina 0,4 mg QD Al momento se mantiene ambulatorio. En el examen
• Hipotiroidismo en tratamiento con físico: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio
levotiroxina 75ug VO QD y persona, Glasgow 15/15 (O:4, V:5, M:6) afebril,
• Hernia hiatal cabeza normocefálica, con escasa implantación de
Antecedentes Quirúrgicos: cabello, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz,
• Hernia hiatal diafragmática grado IV más ambas pupilas de 3 mm de diámetro, orejas simétricas
complicaciones quirúrgicas sin presencia de fluidos, satura 93% con oxígeno por
• Estómago en cavidad de tórax según cánula nasal a 1 litro por minuto, fosas nasales
informe médico con tratamiento permeables, mucosas orales hidratadas, lengua con
omeprazol 20 mg QD pigmentación rosácea, facies pálida, tórax simétrico con
Antecedentes buena expansibilidad, ruidos vesiculares, bronco
a) Alergias: No refiere vesiculares, Faringo-laríngeos presentes, ruidos
b) Tóxico – alérgicos: cardíacos presentes, foco aórtico pulmonar, tricúspide,
Alcohol: No refiere mitral y accesorio sin alteraciones, frecuencia cardíaca
Tabaco: No refiere de 68 lpm, tensión arterial de 129/96 mmHg, abdomen
Drogas: No refiere suave, depresible, levemente doloroso a la palpación
c) Inmunizaciones: Vacunas Covid (cuatro profunda, se observa herida quirúrgica a nivel de
dosis) epigastrio, mesogastrio e hipogastrio, cubierta, con
apósitos ligeramente manchados, portador de
colostomía en flanco izquierdo poca producción, 7
ruidos hidroaéreos, portador de sonda vesical diuresis
colúrica ++, extremidades simétricas sin edema,
paciente portador de vía central en subclavia izquierda
permeable, en escala visual de flebitis 1/6, recibiendo
nutrición parenteral total a 79,4ml/h e hidratación con
solución salina a 0,9% a 20 ml/h, recibiendo medicación
analgésica y antibioticoterapia. Familiares conocen todo
el proceso de su enfermedad, se mantiene con familiar
permanente y por lo tanto se planifica los siguientes
cuidados de enfermería:
-Control de signos vitales cada 8 horas
-Control de ingesta y excreta estricto y anotar en AS400
-Controles glucémicos cada 8 horas
-Cuidados y curación PRN de catéter venoso central
-Cuidado y cuantificación de colostomía
-Cuidado y cuantificación de sonda vesical
-Protocolo anticaídas
-Dieta líquida amplia
Medicación Habitual
-Losartan 100mg VO QD
-Tamsulosina o,4mg VO QD
-Levotiroxina 75ug VO QD AM
Escalas
• Escala de Norton: 17 puntos (Riesgo Bajo)
• Escala de Morse: 35 puntos (Riesgo Medio)
• Escala de Karnofsky: 80% Independiente
• Escala de Barthel: 90 (Independencia)
Fecha del Propósito del Valores Hallazgos e

Nombre del examen
examen examen normales interpretación
20/10/2023 Urea suero y Valorar el Urea suero 32.9 Se encuentras dentro

creatinina funcionamiento mg/dL de parámetros
de los riñones e Creatinina 0.75 normales, por lo que
indagar sobre la mg/dL los riñones son
presencia o capaces de filtrar los
evolución de productos de desecho
enfermedades de su sangre.
renales.
24/10/2023 Biometría hemática Observar que los Leucocitos 16.10 Se encuentra

valores mm3 cursando un periodo
laboratorio se Hemoglobina de leucocitosis
encuentren dentro 15.0 g/dl neutrofílica y
de parámetros Hematocrito 46% linfopenia, por lo que
normales, para Linfocitos 0.56 nos indica una
descartar alguna 10^3/uL infección.
infección. Neutrófilos 14.7
10^3/uL
25/10/2023 Rectosigmoidoscopia Detectar cáncer Tacto rectal Rectosigmoidoscopia

colorrectal u otros hipotónico, no dentro de parámetros
crecimientos, doloroso, no se normales, mucosa
como los pólipos palpan masas rosada, brillante con
y problemas intraluminales, ni vascularidad
intestinales. compresiones adecuada, no se
extrínsecas. evidencia sangrado
Anoscopia: activo.
hemorroides GII
congestivas.
26/10/2023 Electrolitos Verificar que los Cloro: 101 Se encuentran dentro

electrólitos se mEq/L de los parámetros
encuentren dentro Sodio: 136,9 normales, por lo que
de los parámetros mEq/L no es necesario la
normales, caso Potasio: 4,14 reposición de los
contrario para mEq/L mismos.
reponer los
electrólitos
perdidos.
PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
Priorización de problemas Identificación y/o Priorización de Necesidad alterada
problemas
Datos objetivos Se identifico que el paciente Necesidad 1: Necesidad
Signos vitales: Sat02: entre 80%-82%. y presenta una saturación sin apoyo de de Respiración y
presencia de cánula nasal a 1 litro por min oxígeno por debajo de los noventa. oxigenación.
Datos subjetivos
Familiar comenta que en ocasiones se le deja
sin oxígeno para el baño y para que se
alimente, pero la saturación baja
nuevamente.
Datos objetivos Paciente con facies álgicas Necesidad 4: Moverse y
Escala visual analógica de dolor (EVA) 4/10 acompañadas de respiraciones mantener postura
profundas, abdomen suave adecuada
depresible doloroso a la palpación a
Datos subjetivos nivel de flanco izquierdo que irradia
Paciente refiere “me duele aquí” hacia región lumbar EVA 6/10.
Expresión facial de dolor e inquietud.
Datos objetivos Se identifica como problema ya que, Necesidad 4: Moverse y
Paciente con su marcha débil, a la valoración a pesar de su movilidad, el paciente mantener postura
en la escala de Norton: 17 puntos (Riesgo se encuentra la mayor parte del adecuada
medio para úlceras por presión) tiempo en cama, sentado por lo que
Escala de Morse: 35 puntos (Riesgo medio tiene la probabilidad de con el
para caídas.) tiempo una úlcera por presión,
Datos subjetivos alargando su estancia hospitalaria y
Familiar refiere ‘‘yo me encargo de complicando su condición de salud,
cambiarlo de postura, hacerlo caminar e al igual al ser propenso a caídas.
hidratar su piel’’
Datos objetivos Se identifica como problema ya que Necesidad 4: Mantener
Al valorar se evidencia zona eritematosa, en la herida quirúrgica esta eritematosa la higiene corporal y la
herida quirúrgica, también paciente es en algunas partes, y la colostomia es integridad de la piel.
portador de una colostomia, por lo que el sitio importante mantenerla limpia y
de inserción y fijación debe siempre ser controlada por cualquier problema
controlado, la colostomia tiene poca que se pueda presentar después.
productividad.
Datos subjetivos
Familiar refiere ‘‘siempre se pide a los
médicos que le realicen la curación y le
valoren la herida y la colostomía”
SEGUNDA ETAPA

Paciente con signos vitales: T/A 129/96mmHg, FC 68X’, FR 20x’, To: 36,5°C y Sat O2 93% con
oxígeno por cánula nasal a 1 litro por minuto, a la valoración física presenta
nariz simétrica, permeable, fosas nasales normales, sin evidencia de lesiones, mucosas orales secas,
no presenta dificultad ni dolor para respirar, no se evidencia secreciones, sin tos, a la auscultación
ruidos respiratorios vesicular, bronco vesicular, laringo-faríngeos presentes, ruidos cardiacos,
focos aórtico, pulmonar, mitral, tricúspide y accesorio presente sin alteraciones, el familiar del
paciente refiere que no tiene hábitos tóxicos como fumar, alcohol, drogas.
Paciente se mantiene con dieta blanda, talla de 165 cm, peso de 54,5 kg con un IMC de 20 kg/m2
lo que indica que se encuentra en su peso ideal, recibe hidratación con solución salina a 0,9% a 20
ml/h. En su vida habitual el paciente refiere que consumía 3-4 comidas al día en cantidad normal.
Paciente portador de sonda vesical permeable diuresis colúrica ++, portador de pañal, la mayoría
del tiempo pasa encamado, en la eliminación intestinal familiar refiere que ha
hecho una deposición en el día. Durante el examen físico el abdomen suave, doloroso a la
palpación, ruidos intestinales presentes 7 por minuto.
Paciente encamado, recibiendo su medicación, tono muscular conservado, masa muscular
disminuida, presenta limitaciones físicas, por lo que se mantiene con pañal para sus necesidades
fisiológicas, requiere ayuda para vestirse, presenta limitaciones en sus actividades de la vida diaria
y deambulación. Paciente refiere dolor a nivel de la herida quirúrgica, con un EVA de 6/10.
Paciente descansa adecuadamente, refiere que en el hogar si descansaba las ocho horas y tomaba
de una a dos siestas por la tarde.
seca, que le permite conservar su privacidad, incluso cuenta con pañal para sus deposiciones, es
completamente dependiente para vestirse y arreglarse, en su vida diaria el paciente, usa ropa
adecuada para su edad.
El paciente durante la hospitalización no presenta alzas térmicas, temperatura de 36,5°C tomada en
la zona axilar.
Dentro de los hábitos higiénicos se realiza baño completo todos los días e higiene dental dos veces
al día a cargo de su familiar, extremidades simétricas sin edema, paciente portador de vía central
en subclavia izquierda permeable, en escala visual de flebitis 1/6, hay un poco de sequedad de la
piel, por lo que su familiar le coloca diariamente crema en el cuerpo, la escala de Barthel 90 puntos
representando independencia, escala de Norton 17 puntos representando un riesgo muy medio de
úlceras por presión.
Paciente con antecedentes patológicos de Hipertensión arterial, Hipertrofia prostática benigna,
Hipotiroidismo y Hernia hiatal y actualmente con diagnóstico de Vólvulo de sigmoides + hernia
hiatal grado IV + dolicomegacolon + desnutrición proteica + síndrome adherencial + obstrucción
parcial intestinal. El paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow de 15/15
(04, V5, M6), pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, ambulatorio con ayuda del familiar, a la
valoración con escala de Morse 35 puntos representando un riesgo medio de caídas.
Paciente con sin dificultad para comunicarse con las personas de su entorno, utiliza lenguaje verbal
para expresarse, familiar comenta que todos los días conversa con él y que ellos por costumbre
entienden todo lo que el expresa fácilmente, se identifica con el género masculino, satisfecho con
su sexualidad y su orientación sexual es heterosexual.
Familiar refiere que el paciente es de la religión católica, el profesaba su religión constantemente
y accedía fácilmente a lugares de culto, e incluso participaba activamente en actividades religiosas,
pero debido a su enfermedad ya se le dificulta participar en estos eventos desde el aparecimiento
de su enfermedad y ahora por hospitalización; incluso refiere su familiar que antes su religión no
influía en su salud, vestimenta, decisiones y alimentación.
El paciente tiene una escolaridad de tercer nivel, es jubilado hace varios años, mantiene un ambiente
familiar muy bueno, por su condición actual el paciente vive con su hijo en Quito, en un
departamento, casa propia, de bloque y cemento, cuenta con tres habitaciones y servicios básicos,
su familiar manifiesta que por el momento solo se mantenía en el hogar, pero se les era difícil
porque él quería siempre mantenerse ocupado y por su enfermedad se le dificultaba, y ellos como
hijos tenían miedo de dejarlo solo o dejarlo salir a la calle solo; y por eso desde que la familia se
enteró de su enfermedad, han decidido apoyarlo en todo lo que sea necesario; por ello durante la
hospitalización se observaba que a diario venían familiares a visitarlo y a pasar el día y noche con
él. A la valoración con la escala de Karnofsky 90% lo cual representa que es capaz de llevar a cabo
actividades de forma normal, es independiente.
Paciente realiza ejercicios de coordinación y flexibilidad con ayuda de persona que lo cuida, y con
ayuda de fisioterapia, sin presentar alguna alteración o dificultad al realizarlos, familiar refiere que
el tiempo de ocio lo pasaba con su familia, en reuniones familiares y paseos que suelen realizar al
coordinar su tiempo; incluso la familia antes de su hospitalización, ha investigado mucho y
averiguado sobre cómo ayudarle a él en su enfermedad
Paciente es capaz de seguir una secuencia, resolver problemas sencillos, a pesar de su enfermedad,
incluso le gusta saber sobre su salud, informarse a diario.
ETIQUETA DIAGNOSTICA + FACTORES RELACIONADOS+EVIDENCIADO POR

manifestado por saturación baja de 80%.
2. Dolor agudo relacionado con procedimientos quirúrgicos (reparación de obstrucción intestinal)
manifestado por expresión facial y verbal de dolor EVA 6/10.
3. Deterioro de la integridad tisular relacionado con portador de colostomía y herida quirúrgica
manifestado por eritema.
4. Riesgo de deterioro de la integridad cutáneo relacionado con deterioro de la circulación
(encamado)
5. Riesgo de caídas relacionado con enfermedad actual.
TERCERA ETAPA PLAFICACIÓN (Matriz del plan de cuidados)
NOC NIC
Definición de la Indicador: que el establecer el sistema de ello se colocó cánula nasal a
etiqueta: Exceso o 040211 Saturación de 02 flujo adecuado ayudará a dar una 1 litro por minuto, con el
déficit en la Puntuación Diana buena oxigenoterapia.(1) cual subió su saturación a
oxigenación y/o -Desviación grave del rango 90%.
rango normal: 3
intercambio gaseoso la hipoxia, y asegurar las que después de unos cinco
normal: 4
relacionado con -Sin desviación del rango
necesidades metabólicas del minutos su saturación de
desequilibrio normal: 5 organismo, de manera que oxígeno subió a 91%.
ventilación- perfusión permite mejorar la oxigenación
80%. normal: 1 oxígeno flujo mínimo de 5 litros por una cánula nasal a 1 litro x
-Desviación sustancial del minuto, para evitar la min, para mantener la
rango normal: 2 4.- Instruir al paciente acerca reinhalación del CO2, saturación más de 90%, se
-Desviación moderada del de la importancia de dejar el secundaria a la acumulación de le explico incluso a su hija
rango normal: 3 dispositivo de aporte de aire espirado en la máscara, por que en caso que su
-Desviación leve del rango oxígeno ello debe utilizarse siempre con saturación baje es permitido
normal: 4 humidificación, mediante frasco subir los litros, pero debe
lavador.(1) estar pendiente que el
normal: 5
NIC: Manejo de la vía aérea personal de salud no le
Código: 3140 coloque más de 5 litros x
NOC: Estado
Definición: Asegurar la min.
cardiopulmonar
permeabilidad de la vía aérea.
Código: 0414
Actividades:
Dominio: Conocimiento y
1-. Colocar al paciente para 1.- El colocar al paciente en 1.-Se le informó a la hija
conducta de salud IV
maximizar el potencial de posición, prona, semifowler, que es indispensable
Definición: Adecuación
ventilación. permite maximizar la cambiar la posición del
del volumen sanguíneo
oxigenación y ventilación paciente cada 2 horas o 4
expulsado de los
pulmonar, por ello este horas, por su condición, e
ventrículos e intercambio
mecanismo es funcional para incluso ella ayudo en el
alveolar de dióxido de
mejorar los efectos de la cambio de posición para
carbono y oxígeno.
oxigenoterapia.(2) mejorar su ventilación
Indicador:
respiratoria.
041406 Frecuencia
respiratoria
2.- Auscultar los sonidos 2.-La auscultación pulmonar 2.-Se le ausculto al paciente
Puntuación Diana:
-Desviación grave del rango
respiratorios, observando las permite evaluar los ruidos sus ruidos pulmonares, pero
normal: 1 áreas de disminución o generados en la vía aérea a tenía un murmullo vesicular
-Desviación sustancial del ausencia de ventilación y la través del flujo del aire, que se disminuido, se escuchaba
rango normal: 2 presencia de sonidos manifiestan con una frecuencia y abundantes secreciones que
-Desviación moderada del adventicios. una amplitud determinada que se no ayudaban al intercambio
rango normal: 3 integra con otros elementos gaseoso adecuado, pero al
-Desviación leve del rango clínicos del examen físico. Su examen físico la
normal: 4 utilidad radica en que es una expansibilidad torácica era
-Sin desviación del rango técnica fácil de aplicar, que buena, sin uso de músculos
normal: 5
entrega información inmediata y accesorios.
dinámica.(3)
-Desviación grave del rango corresponda. 2 adrenérgicos actúan relajando bromuro de ipratropio
normal: 1 el músculo liso bronquial y son mediante la inhalo cámara
-Desviación sustancial del medicamentos muy importantes cada cuatro horas, esto
rango normal: 2 en el tratamiento del asma permitía que el paciente se
bronquial. Pueden utilizarse mantenga con buena
rango normal: 3
tanto para los síntomas agudos expansibilidad torácica y
normal: 4
como obstrucción de vías aéreas que ayude a relajar la
-Sin desviación del rango por secreciones como en el musculatura lisa bronquial.
normal: 5 tratamiento a largo plazo.(4)
Puntuación Diana: equilibrio hídrico. volumen y composición tanto de ingesta y excreta y con ello
-Desviación grave del rango los líquidos recibidos como de tratábamos de evitar la
normal: 1 las pérdidas, dentro de un descompensación de
-Desviación sustancial del periodo determinado electrólitos y mantener el
rango normal: 2 (habitualmente 24 horas), lo que equilibrio ácido base
-Desviación moderada del permite actuar sobre las adecuado.
rango normal: 3 diferencias encontradas y
normal: 4
normal: 5
paciente.(5)
DIAGNÓSTICO NOC NIC FUNDAMENTACIÓN CRITERIOS DE
ENFERMERO CIENTIFICA EVALUACIÓN
ETIQUETA: Dolor agudo NOC: Nivel del dolor NIC: Administración de
analgésicos.
CÓDIGO: 00132 CÓDIGO: 2102
CÓDIGO: 2210
Dominio 12: Confort DOMINIO: Salud
Percibida (V) DEFINICIÓN: Utilización de
Clase 1: Confort físico agentes farmacológicos para
CLASE: disminuir o eliminar el dolor.
Sintomatología (V)
DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA: ACTIVIDADES:
Experiencia sensitiva y emocional DEFINICIÓN:
desagradable ocasionada por una lesión Intensidad del dolor 1-. Determinar la ubicación,
tisular real o potencial, o descrita en tales
referido o manifestado características, calidad y 1.- Se debe verificar y
términos); inicio súbito o lento de gravedad del dolor antes de valorar antes de la 1.- Se identifica origen del
cualquier intensidad de leve a grave con
INDICADORES: medicar al paciente. administración de la dolor y se administra la
un final anticipado o previsible, y con una analgesia, se debe verificar medicación prescrita.
duración inferior a 3 meses. 210201 dolor referido el dolor, intensidad, zona de
dolor, etc. Para una buena
DIAGNÓSTICO: medicación.(6)
PUNTUACIÓN
Dolor agudo relacionado con DIANA: NIC: Manejo del dolor
procedimientos quirúrgicos Mantener a 2
(reparación de obstrucción intestinal) sustancial a 4 leve CÓDIGO: 5820
manifestado por expresión facial y
verbal de dolor EVA 6/10. 1 Grave DEFINICIÓN:
2 Sustancial Alivio del dolor o disminución
3 Moderado del dolor a un nivel de
4 leve tolerancia que sea
aceptable para el paciente.
NOC: Control del ACTIVIDADES:

dolor 1.- La evaluación correcta
1.-Utilizar un método de del dolor es fundamental 1.- Se valora escala de
valoración adecuado según para poder determinar qué EVA.
CÓDIGO: 1605 estado del paciente (escala de tratamiento será más
EVA) adecuado para el paciente y
CLASE: Conducta de una de las escalas más
salud (O) utilizadas es EVA..(7)
DOMINIO: 2.- El tramadol es un

Conocimiento y analgésico de acción
conducta de salud (IV) 2.-Administración de central, agonista puro no
medicamentos analgésicos selectivo de los receptores 2.- Paciente refiere que su
(Tramadol). opioides µ, delta y kappa,
DEFINICIÓN: dolor disminuyó después
con mayor afinidad por los
Acciones del personal µ; generalmente utilizado en de la administración de su
de salud para controlar dolor de moderado a medicación prescrita.
el dolor. intenso. (8) EVA 2/10.
INDICADORES: 3.- El uso de terapias no

farmacológicas puede
160505 Se utiliza los ayudarle a calmar el dolor o
a tener un mayor grado de
analgésicos de forma
3.- Enseñar el uso de técnicas control sobre su dolor
apropiada no farmacológicas dentro de estas terapias
tenemos respiraciones
PUNTUACIÓN profundas ayuda a activar el 3.-Se educa al cuidador y
DIANA: sistema nervioso paciente sobre técnicas de
Mantener a 3 parasimpático, induciendo a respiración/ relajación y
moderado a 4 leve la relajación. (9)
cambios posturales.
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 leve
NOC NIC
NOC: Integridad tisular: NIC: Cuidados de las heridas
piel y membranas mucosas Código: 3660
ETIQUETA:
Código: 1101 Definición:
Deterioro de la
Dominio: Salud Prevención de
integridad tisular
fisiológica (II) complicaciones de las heridas
CÓDIGO: 00004
Definición: Indemnidad y estimulación de su
Dominio 11:
estructural y función curación.
Seguridad/
fisiológica normal de la
protección
piel y las membranas Actividades:
Clase 2: Lesión física
mucosas. 1.- Monitorizar las 1.- Vigilar periódicamente la 1.-A la inspección de la
características de la herida, herida por si apareciera colostomía se valora con
DIAGNÓSTICO
Indicador: incluyendo drenaje, color, cualquier signo de infección, poca productividad y en
Definición de la
110113 Integridad de la tamaño y olor. sobre todo si está cubierta u cuanto a la herida quirúrgica
etiqueta: Lesión de la
piel oculta por algún pliegue o se evidencia bordes
membrana mucosa,
Puntuación Diana dispositivo.(10) eritematosos, sin evidencia
córnea, sistema
-Grave: 1 de exudados.
tegumentario, fascia
-Sustancial: 2
muscular, músculo, -Moderado: 3
2.- Administrar cuidados del 2.- Dentro de los cuidados del 2.- Se valora el cambio de
tendón, hueso, -Leve: 4
cartílago, cápsula -Ninguno: 5
tenemos las curaciones diarias encontraban ligeramente
articular y/o ligamento.
de la zona de inserción con manchados, pero debido a la
Dg: Deterioro de la 110115 Lesiones cutáneas
cambio de apósitos, debido al reciente intervención
integridad tisular Puntuación Diana
alto riesgo de infección. (11) quirúrgica, se necesitaba
relacionado con -Grave: 1
valorar la herida y realizar
portador de colostomía -Sustancial: 2
curación para evitar el
y herida quirúrgica -Moderado: 3
riesgo de infección.
manifestado por -Leve: 4
eritema. -Ninguno: 5
3.- Administrar cuidados del 3.- Se necesita una colostomía 3.-Se le explicó a la familiar
sitio donde se colocan la porque un problema está las dudas que tenía sobre la
colostomia. causando que el colon no colostomía, se le explico
funcione correctamente, o una que por la condición de su
enfermedad está afectando una enfermedad es necesario
parte del colon y esta debe que el porte la gastrostomía,
extirparse.(12) al igual que es importante
que se mantenga un cuidado
adecuado de la herida
quirúrgica.
4.-Verificar laceraciones, 4.-Es importante realizar el 4.-Se le realizo el cambio de

eritemas, en la zona de las cambio de apósitos y fijación de apósitos y fijación de la
heridas. la colostomía para evitar que se colostomía, para prevenir
salga y se le tenga que colocar que se salga del sitio.
nuevamente otra, esto hace que
se lacere con demasiados
cambios. (13)
4.Valorar edemas, eritemas, 3.-Es importante valorar 3.-Se valoro y el paciente

laceraciones en heridas, eritemas, edemas, laceraciones evidencia zona eritematosa
drenajes,etc. en las zonas de inserción de la en los bordes de la herida
colostomía e incluso de la herida quirúrgica, incluso los
quirúrgica para prevenir alguna apósitos están ligeramente
lesión que pueda afectar la manchados por lo que se
condición del paciente. (14) hace el adecuado cambio de
apósitos.
DIAGNÓSTICO FUNDAMENTACIÓN
NOC NIC
ENFERMERO CIENTÍFICO
ETIQUETA: Riesgo NOC: Integridad tisular: NIC: Cambios de posición
de deterioro de la piel y membranas mucosas Código: 0840
integridad cutánea Código: 1101 Definición:
CÓDIGO: 00047 Dominio: Salud fisiológica Colocación deliberada del
Dominio 11: II paciente o de una parte
Seguridad/Protección Definición: Indemnidad corporal para favorecer el
Clase 2: Lesión física estructural y función bienestar fisiológico y/o
fisiológica normal de la piel psicológico.
DIAGNÓSTICO y las membranas mucosas
Definición de la Actividades:
etiqueta: Susceptible Indicador: 110102 1.- Explicar al paciente que se 1.-Cambiar de posición a un 1.-Se le realizo el cambio de
de padecer una Sensibilidad le va a cambiar de posición, paciente en la cama cada 2 posiciones cada 4 horas, con
alteración en la Puntuación Diana según corresponda. horas ayuda a mantener la ayuda de la familiar, e
epidermis y/o la -Gravemente comprometida:1 sangre circulando. Esto le ayuda incluso se le incitaba a la
dermis, que puede -Sustancialmente a la piel a mantenerse saludable deambulación según su
comprometer la salud. comprometido: 2 y prevenir escaras de tolerancia.
-Moderadamente decúbito.(15)
comprometido: 3
Dg: Riesgo de deterioro
-Levemente comprometido:4
de la integridad cutáneo - No comprometido:5
2.-Animar al paciente a 2.- El explicar al paciente o 2.-Cada que se realizaba
R/C deterioro de la participar en los cambios de familiar lo que planea hacer o algún procedimiento se le
circulación (encamado) Indicador: 110104 posición, según corresponda que sepa qué va a suceder, hace explicaba al paciente y a la
Hidratación que la persona le ayude si es familiar presente para evitar
Puntuación Diana posible, donde el paciente va a cualquier desconformidad
-Gravemente comprometida:1 girar el mismo, cuando sienta después.
-Sustancialmente dolor en una superficie del
comprometido: 2 cuerpo.(16)
-Moderadamente
comprometido: 3 3.-Inmovilizar o apoyar la 3.- El apoyar la parte corporal 3.-Se colocaba almohadas
-Levemente comprometido:4 parte corporal afectada, según afectada en una superficie en las partes óseas y zonas
- No comprometido:5 corresponda. cómoda, permite que la piel se más prominente para evitar
mantenga integra sin escaras, sin úlceras por presión, a pesar
Indicador: hematomas, evitando de que el realizaba la
110113 Integridad de la piel complicaciones a futuro.(17) deambulación junto con su
Puntuación Diana familiar
-Gravemente comprometida:1
4.-Colocar el mando de la
-Sustancialmente
comprometido: 2
cama al alcance de la mano 4.-El colocar el mando permite 4.-Se le explico al paciente
-Moderadamente que la persona o familiar este y a la familiar que cuando
comprometido: 3 comunicado con el personal de necesite cualquier cosa o sea
-Levemente comprometido:4 salud, cuando le acontezca algún el cambio de posición que
- No comprometido:5 suceso, sea por alguna timbre en el botón que
necesidad, cambio de posición, o tienen junto a la cama.
que necesita ayuda de cualquier
índole. (18)
NOC NIC
NOC: Control de riesgos NIC: Prevención de caídas
Código: 1902 Código: 6490
ETIQUETA: Riesgo Definición:
de caídas Dominio: Conocimiento y Establecer precauciones
CÓDIGO: 00155 conducta de salud. especiales en pacientes con
Dominio 11: Definición: Acciones
personales para alto riesgo de lesiones por
Seguridad/ caídas.
comprender, evitar,
Protección eliminar o reducir las Actividades:
Clase 2: Lesión física amenazas para la salud que 1.- Valorar con escala de 1.- La escala de caída de Morse 1.- A la escala de Morse
son modificables Morse es una herramienta rápida y puntúa 35 puntos,
DIAGNÓSTICO
Indicador: simple para evaluar la evidenciándose un mediano
Definición de la
190216. Reconoce probabilidad de que un paciente riesgo de caídas por lo que
etiqueta: Susceptible
cambios en el estado sufra una caída. (19) se implementan medidas
de sufrir un aumento
general de salud preventivas.
de la vulnerabilidad a
las caídas, que puede Puntuación Diana 2.- Bloquear las ruedas de las 2.- El bloqueo de las ruedas de 2.-Se mantiene todo el
causar daño físico y -Nunca demostrado:1 sillas, camas o camilla en la las camas o camillas de los
momento con los bloqueos
comprometer la salud. -Raramente demostrado:2 transferencia del paciente. pacientes tiene como objetivo de la cama para evitar caídas
Dg: Riesgo de caídas -A veces moderado: 3
mantener al objeto en una
relacionado con -Frecuentemente
posición fija e inmóvil, debido a
sustancial: 4
enfermedad actual. que facilitan la realización de
-Siempre demostrado: 5
diferentes actividades en las que
Indicador: se vean inmiscuidos
190220. Identifica los movimientos del paciente o que
factores de riesgo implique a este, el tener camillas
fijas disminuye el riesgo de que
Puntuación Diana en un movimiento súbito el
-Nunca demostrado:1 objeto se mueva y cause una
-Raramente demostrado:2 caída la cual puede complicar el
-A veces moderado: 3 cuadro clínico del paciente.(20)
-Frecuentemente 3.- Utilizar barandillas 3.- Se mantienen elevadas
sustancial: 4 laterales de longitud y altura 3.- Los usos principales de estas
las barandillas de la cama.
-Siempre demostrado: 5 adecuadas para evitar caídas barandillas son:
de la cama Disminuir el riesgo de caídas.
NOC: Conducta de Ayudar a la persona cuya
prevención de caídas movilidad es reducida por
cuestiones de salud a levantarse
Código: 1909 de la cama (21)
Dominio: Conocimiento y 4.- Colocar señales que
conducta de salud. alerten al personal de que el 4.- Las medidas de seguridad 4.-Se constata de la
Definición: Acciones
paciente tiene alto riesgo de intrahospitalarias son un colocación de los
personales o del cuidador
caídas. conjunto de acciones que deben indicadores señaléticos en la
familiar para minimizar los ser proporcionadas al paciente a cabecera del paciente de
factores de riesgo que fin de evitar la precipitación del acuerdo a su condición
podrían producir caídas en paciente al suelo en contra de su
el entorno personal voluntad para mantener, cubierta
la necesidad de seguridad del
Indicador: paciente y su entorno mientras
190903 Coloca barreras esté hospitalizado. (22)
para prevenir caídas 5.- Se educa a familia y
5.- Instruir a la familia sobre 5.- Establecer una comunicación educadora sobre la
Puntuación Diana: la importancia de mantener efectiva con los pacientes y importancia de mantener las
-Nunca demostrado:1
las medidas de seguridad familia favorece que se logren barandas elevadas y de
-Raramente demostrado:2 mejores resultados, pues una
-A veces moderado: 3 (barandas). pedir ayuda en caso que lo
mala comunicación médico-
-Frecuentemente familia contribuye a que existan necesiten, de tal manera que
sustancial: 4 conflictos, manifestándose en evitemos las caídas que
-Siempre demostrado: 5 quejas, demandas y mala praxis. pueden llegar a alargar la
(23) estancia hospitalaria.
Paciente refiere “me duele la herida quirúrgica cuando me topan muy

S profundo, pero de ahí no tengo ninguna molestia más”
Paciente masculino de 74 años hospitalizado en el servicio de Cirugía
O General con diagnóstico de vólvulo de sigmoides + hernia hiatal grado IV
+ dolicomegacolon + desnutrición proteica + síndrome adherencial +
obstrucción parcial intestinal. No refiere alergias, en compañía de familiar,
ambulatorio, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow
15/15 (O:4, V:5, M:6) afebril, cabeza normocefálica, con escasa
implantación de cabello, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, ambas
pupilas de 3 mm de diámetro, orejas simétricas sin presencia de fluidos,
satura 93% al ambiente con adecuada mecánica ventilatoria, fosas nasales
permeables, mucosas orales hidratadas, lengua con pigmentación rosácea,
facies pálidas, tiroides de tamaño normal, tórax simétrico con buena
expansibilidad, ruidos vesiculares, bronco vesiculares, Faringo-laríngeos
presentes, ruidos cardíacos presentes, foco aórtico pulmonar, tricúspide,
mitral y accesorio sin alteraciones, frecuencia cardíaca de 78 lpm, tensión
arterial de 120/94 mmHg, abdomen suave, depresible, levemente doloroso
a la palpación profunda, se observa herida quirúrgica a nivel de epigastrio,
mesogastrio e hipogastrio, cubierta, con apósitos ligeramente manchados,
portador de colostomía en flanco izquierdo poca producción, 7 ruidos
hidroaéreos, portador de sonda vesical diuresis colúrica ++, extremidades
simétricas sin edema, paciente portador de vía central en subclavia izquierda
permeable, en escala visual de flebitis 1/6, recibiendo nutrición parenteral
total a 79,4ml/h e hidratación con solución salina a 0,9% a 20 ml/h,
recibiendo medicación analgésica y antibioticoterapia.
1.Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio
A ventilación-perfusión manifestado por saturación baja de 80%.
2.Deterioro de la integridad tisular relacionado con portador de colostomía
y herida quirúrgica manifestado por eritema.
3.Riesgo de deterioro de la integridad cutáneo relacionado con deterioro de
la circulación (encamado)
4.Riesgo de caídas relacionado con enfermedad actual.
1. Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
P
• 040211 Saturación de 02
• 040207 Somnolencia
Estado cardiopulmonar (0414)
• 041406 Frecuencia respiratoria
• 041409 Expulsión de aire
• 041412 Saturación de oxígeno
2. Nivel del dolor
• 210201 dolor referido
Control del dolor
• 160505 Se utiliza los analgésicos de forma apropiada
3. Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
• 110115 Lesiones cutáneas
4. Integridad tisular: piel y membranas (1101)
• 110102 Sensibilidad
• 110104 Hidratación
5. Control de riesgos (1902)
• 190216. Reconoce cambios en el estado general de salud
• 190220. Identifica los factores de riesgo
Conducta de prevención de caídas (1909)
• 190903 Coloca barreras para prevenir caídas
1. Oxigenoterapia 3320
I
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema
calefactado y humidificado.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría
arterial), según corresponda.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno
• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de
aporte de oxígeno
Manejo de la vía aérea (3140)
• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de
disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos
adventicios.
• Administrar broncodilatadores, según corresponda.
• Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.
2. Manejo del dolor
• Utilizar un método de valoración adecuado según estado del paciente
(escala de EVA)
• Administración de medicamentos analgésicos (Tramadol).
• Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas.
3. Cuidados de las heridas (3660)
• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color,
• Administrar cuidados del sitio de incisión.
• Administrar cuidados del sitio donde se colocan la colostomía.
• Verificar laceraciones, eritemas, en la zona de las heridas.
• Valorar edemas, eritemas, laceraciones en heridas, drenajes, etc.
4. Cambios de posición (0840)
• Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según
corresponda.
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según
corresponda
• Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
• Colocar el mando de la cama al alcance de la mano
5. Prevención de caídas (6490)
• Valorar con escala de Morse.
• Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia
del paciente.
• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar
caídas de la cama.
• Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto
riesgo de caídas.
• Instruir a la familia sobre la importancia de mantener las medidas de
seguridad (barandas).
Paciente masculino de 74 años de edad, mantiene un Glasgow de 15/15 (04,
E V5, M6), con signos vitales: Frecuencia cardiaca: 21 rpm, frecuencia
cardiaca de 89 lpm, presión arterial de 118/82 mmHg, saturando 95%,
temperatura de 36,4 C. El paciente se encuentra tranquilo, despierto la
mayor parte del tiempo, en compañía de su familiar, al paciente se le brindo
los cuidados de enfermería para mantener la tranquilidad en la estancia
hospitalaria, se le brindo medidas de confort e higiene, y primordial
mantener la oxigenoterapia por cánula nasal a 1 litro por minuto, también se
le administro medicación antibiótica para evitar infecciones en el sitio
quirúrgico, se le brindo a la familiar igual, medidas de cuidado para evitar
las caídas, incluso se le realizo las curaciones pertinentes de la colostomía y
herida quirúrgica e incluso su vía central para evitar infecciones a futuro, e
incluso se le realizo cambios de posición cada 4 horas para evitar que las se
formen zonas de presión, incluso se le incentivo a la deambulación, y
finalmente el paciente sigue recibiendo su medicación y alimentación
adecuadamente, hasta esperar como sigue su evolución.
Firma de IRE E.IZA, IRE E. LEMA
Responsabilidad
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INTERNADO ROTATIVO HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN

ROTACIÓN: MEDICINA INTERNA

TEMA: PROCESO ENFERMERO

Iza Quintana Evelyn Johana

Lema Fuertes Emily Nickole

DOCENTE: Lic. Doris Tapia

SEPTIEMBRE 2023- AGOSTO 2024

Estudiante responsable: IRE E.IZA, IRE E. LEMA.

ANTECEDENTES DE SALUD DATOS ACTUALES

Fecha del Nombre del Valores Hallazgos e

08/09/2023 Electrólitos Verificar que los Cloro: 104 De los valores se

Priorización de problemas Identificación y/o Priorización de Necesidad alterada

Datos objetivos Se identifica como problema el edema Necesidad 8: Mantener la

Datos objetivos Se identifica como problema ya que al Necesidad 4: Moverse y

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de Respiración y oxigenación:

ETIQUETA DIAGNOSTICA + FACTORES RELACIONADOS+EVIDENCIADO POR

DIAGNÓSTICO FUNDAMENTACIÓN CRITERIOS DE

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3.- La importancia de un balance 3.- Se realiza control de

4.- La Furosemida está indicada 4. Se administra

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Familiar refiere ‘‘mi papá tiene Alzheimer, demencia, hipoacusia bilateral

1. Pírez C, Peluffo G, Giachetto G, Menchaca A, Pérez W, Machado K, et al.

2. Hernández-López GD, Gorordo-Delsol LA, Hernández-Romero M, Zamora-Gómez SE,

3. Bertrand Z. F, Segall K. D, Sánchez D. I, Bertrand N. P, Bertrand Z. F, Segall K. D, et al.

4. Pírez C, Peluffo G, Giachetto G, Menchaca A, Pérez W, Machado K, et al. Fármacos

5. Ocronos R. Ocronos - Editorial Científico-Técnica. 2022 [citado 20 de septiembre de

6. Vicente-Herrero MT, Delgado-Bueno S, Bandrés-Moyá F, Ramírez-Iñiguez-de-la-Torre

7. Paracetamol solución oral (acetaminofén). Rev Cuba Farm. septiembre de 2015;49(3):0-

9. Evaluación del dolor [Internet]. [citado 20 de septiembre de 2023]. Disponible en:

13. Edemas o retención de líquidos. Tipos, causas, diagnóstico y complicaciones [Internet].

14. Henríquez-Palop F, Antón-Pérez G, Marrero-Robayna S, González-Cabrera F,

15. Furosemida [Internet]. [citado 19 de septiembre de 2023]. Disponible en:

16. FUROSEMIDA EN VADEMECUM [Internet]. [citado 19 de septiembre de 2023].

19. Val-Jordán E, Fuentes-Esteban D, Vicente-Gordo MD, Miranda-Roy N, Martínez-

20. San Martín Loyola Á. CURA DE HERIDAS QUIRÚRGICAS. PROTOCOLO DE

22. InnovaAsistencial. Cuidado de mayores: prevención de úlceras por presión [Internet].

23. Adultos mayores - Longevitta - Reloj postural: la importancia de su uso [Internet].

24. Aizman A, Abbott E, Rojas L. Profilaxis de enfermedad tromboembólica en pacientes

25. Inyección de Enoxaparina: MedlinePlus medicinas [Internet]. [citado 19 de septiembre

26. ENOXAPARINA EN VADEMECUM [Internet]. [citado 19 de septiembre de 2023].

INTERNADO ROTATIVO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CARLOS

TEMA: PROCESO ENFERMERO

Iza Quintana Evelyn Johana

DOCENTE: Lic. Doris Tapia

SEPTIEMBRE 2023- AGOSTO 2024

Estudiante responsable: IRE Evelyn Iza, IRE Emily Lema.

ANTECEDENTES DE SALUD DATOS ACTUALES

Fecha del Nombre del Propósito del Hallazgos e

18/09/2023 TAC DE Valorar a nivel Se identifica Se evidencia focos

06/11/2023 TAC DE TÓRAX Valorar el Estudio con Se evidencia que el

17/11/2023 LABORATORIO Obtener resultado de En la muestra se Según criterios de

17/11/2023 LABORATORIO Verificar que los Leucocitos: 4,95 Los exámenes

Datos objetivos Se debe prevenir las caídas Necesidad 9:

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de Respiración y oxigenación:

1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión

DIAGNÓSTICO FUNDAMENTACIÓN CRITERIOS DE