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Ahogamiento: Situación especial de reanimación Manejo pre-hospitalario

Preprint · January 2019

DOI: 10.13140/RG.2.2.34870.55365

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Leonardo Manino Diego Augusto Pizzini

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AHOGAMIENTO: SITUACION ESPECIAL DE REANIMACION
Manejo pre- hospitalario
*1
Leonardo Andrés Manino TSEM-P Gv Diego Augusto Pizzini TUPCyE Gv
*1
Guardavidas – Técnico Superior en Emergencia Médica-Paramédico. Jefe de Guardavidas Costanera Rosario EEM. Miembro Defensa Civil Municipalidad de Rosario,
Santa Fe. Presidente del EPSA de Argentina – Miembro de la International Life Saving Comité Medico.
*2
Guardavidas – Técnico Universitario en Protección Civil y Emergencias. Director del Programa de Cardio protección del Municipio de Tigre, Buenos Aires. Director de
Emergencias de Ironman Argentina. Miembro del Consejo Argentino de Reanimación.
Introducción
El Ahogamiento se define como “la situación de sufrir dificultad
respiratoria a causa de la sumersión o inmersión en un medio
líquido”, pudiendo ser su resultado fatal o no fatal con o sin
secuelas. Esta definición de expertos fue aceptada por la
Organización Mundial de la Salud en 2005. (1)
Teniendo en cuenta la fisiopatología del ahogado, en estos
casos durante el rescate y luego de la extracción de la víctima
del agua su condición podría ser: consciente o inconsciente,
respirando dificultad como en los grados 1 a 4 (tos, espuma,
dificultad respiratoria) inconsciente en paro respiratorio (PR) o
incluso en paro cardio-respiratorio (PCR) como en los
ahogamientos de grados 5 y 6 dependiendo en qué etapa sea
rescatada la misma. (2)
El PR y PCR en estos casos tiene una forma única, por lo
tanto no sería acertada la utilización de los protocolos
universales de Reanimación Cardio- Pulmonar (RCP) con su
mirada puesta en el PCR de causa cardiaca primaria, como la
muerte súbita (MS) o el paro cardiaco súbito (PCS).
soporte básico (BLS) y avanzado de vida (ALS) están basados
para los casos de ahogamiento en primer lugar en el manejo
adecuado de la vía aérea para con ellos corregir la hipoxia y
aumentar la supervivencia de la víctima. (3)
Por lo tanto el
enfoque debe estar en la ventilación efectiva y esto
necesariamente debe ocurrir lo antes y más rápido posible.
El rol del Primer Respondiente en la escena con el deber de
responder como Guardavidas o Socorristas es entonces
primordial, de allí la importancia de conocer y seguir un
protocolo apropiado con un enfoque especifico en el abordaje
de la víctima de ahogamiento.
Soporte básico de vida dentro del agua
La gravedad de la víctima que sufre un ahogamiento está
directamente relacionada con el tiempo de sumersión, la
cantidad de agua aspirada y la hipoxia, de ello depende
también el pronóstico y su tratamiento.
Al ser el primer y más importante tratamiento en estos casos
la ventilación efectiva, el inicio rápido de las ventilaciones es
determinante (3) y cuando se corrige el PR con las ventilaciones
antes del inicio del paro cardíaco (PC), la tasa de mortalidad
es menor (0% a 44%) que en aquellos casos en los que se
necesita RCP completa como en los PCR (33% a 93%)
Si la hipoxia puede corregirse en el agua mediante
*2
ventilaciones ni bien si tiene contacto con la víctima
inconsciente y antes de que ocurra un PCR, la probabilidad
de supervivencia es considerablemente superior. (3) (4) (5) (2)
Es por eso que el objetivo principal del personal de rescate
especializado en rescate acuático como Guardavidas y
Socorristas es acortar el tiempo de hipoxia para lo cual, si las
condiciones lo permiten deben realizarse las ventilaciones
dentro del agua iniciando el protocolo:
- Siendo 1 o 2 Guardavidas que estén entrenados en esta
maniobra y cuenten con elementos necesarios para poder
realizarla como elementos personales de rescate EPR;
(torpedos / tubos de rescate/tablas) o se encuentren en aguas
poco profundas estando de pie.
- Siempre que no se corra ningún riesgo en el lugar para el
rescatador o la victima
- Cuando No hayan transcurrido más de 15 min de sumersión
confirmada de la víctima.
El La reanimación debe contar con el soporte dentro del agua
solo con las ventilaciones ya que las compresiones han sido
evaluadas y no solo no son efectivas sino que retrasarían la
extracción al área seca y su reanimación completa de ser
necesaria.
Este protocolo de reanimación en el agua proporciona a la
víctima 4,4 veces más posibilidades de sobrevivir sin secuelas
(6) (7)
Tan solo con la comprobación de la ausencia de capacidad de
respuesta de la víctima (inconsciencia), el
Guardavidas/Socorrista debería intentar de ser posible
suministrar diez ventilaciones boca a boca antes de iniciar el
remolque hacia el área seca. Si la víctima tose, se mueve o
respira en algún momento, interrumpirá la reanimación para
realizar el rescate sin demora. Si nada de esto ocurre lo hará
luego de completar las diez ventilaciones. (6) (7)
Si es posible debe darse aviso inmediatamente mediante
señales de mano por ejemplo alzando el brazo y moviéndolo
hacia los costados por encima de la cabeza para que otro
componente del plan de acción active el Sistema de
Emergencias Médicas (SEM) y eventualmente pueda acudir
en apoyo. (8) (9) (10)
La reanimación dentro del agua se
recomienda siempre, salvo excepciones antes mencionadas y
no solo en aguas abiertas sino así también en aguas cerradas
incluso aun estando el Guardavidas o Socorrista de pie
(4) (5) (2)
cuando no hay posibilidad de extracción por alguna causa.
las
Extracción
Al extraer del agua a la víctima de ahogamiento debe hacerse
de manera tal que la cabeza quede más elevada que el tronco
y la vía aérea controlada. (10)
La carga tipo bombero descripta
para muchas situaciones está contraindicada en estos casos
puesto que la víctima permanece con la cabeza más baja que
el tronco, la vía aérea generalmente cerrada y una compresión
abdominal constante con lo que aumentará seguramente la
posibilidad de regurgitación o vómito que ya es de alta
ocurrencia. (4)
Reanimación fuera del agua
Una vez en el área seca sea, en la arena o borde de la piscina,
debe colocarse a la víctima en decúbito dorsal sobre
superficie plana, dura y horizontal. (11)
La posición de Trendelemburg, con la cabeza más alta que los
pies incrementa 5 veces la posibilidad de regurgitación
incluso aumenta la mortalidad hasta un 19 %. (13) (14) (15)
En tanto la posición de Trendelemburg invertido, con los pies
más bajos que la cabeza se asocia a mayor hipoxia cerebral
e hipotensión y un consecuentemente daño cerebral. (16)
La posición horizontal por el contrario se asocia a mejores
niveles de perfusión cerebral durante la reanimación y es por
ello que debe ser adoptada para la reanimación. (16)
En playas o áreas de planos inclinados se recomienda colocar
a la víctima de forma paralela a la costa o al plano inclinado
para evitar alterar la horizontalidad. (10) (17) Particularmente en
playas, el costado derecho de la víctima debe quedar del lado
del espejo de agua, no muy próximo al mismo para evitar la
posibilidad de ser alcanzados por las olas durante las
maniobras. Esta posición beneficiará al rescatador
colocándose del lado derecho de la víctima, de espaldas al
agua, para inclinarse sobre la misma al realizar las
compresiones, será más conveniente en caso de regurgitación
y le posibilitará lateralizar a la víctima sobre su propio lado
derecho y con ello el fluido podrá drenar por el desnivel
evitando o minimizando la posibilidad de bloqueo de la vía
aérea y consiguiente broncoaspiración. (15) (17)
Una vez colocada en la posición horizontal detallada se
aconseja NO realizar ninguna maniobra de rutina previa al
inicio de la reanimación con la finalidad de:
a) sacar o drenar el agua de los pulmones o del estómago,
con maniobra de Heimlich u otra similar de presión abdominal
en ninguna de sus variantes. Esto no es recomendado por la
posibilidad de causar daño, regurgitación no deseada y
posterior posible broncoaspiración y aumento de la hipoxemia.
(18)
b) colocar en decúbito lateral a la víctima para inspeccionar y
despejar la vía aérea o permitir el drenaje del agua (19)
Estas maniobras retrasan además el inicio de las
ventilaciones y RCP completa si hiciera falta.
Si la preocupación fuera el líquido aspirado (generalmente
agua) el cual es probablemente una pequeña cantidad, de 2 a
4 ml /kg aproximadamente (20)
y la intención intentar drenarlo
para beneficio de la víctima sería esto inviable, peligroso y
solo aumentaría aún más la hipoxia y las posibilidades de
regurgitación. Solo el líquido en el estómago es el que tiende
a salir con estas maniobras acompañado generalmente de
alimentos ingeridos previamente.
El inicio del protocolo apunta al ABC tradicional de la RCP y
se da debido a la necesidad de suministrar oxígeno mediante
las ventilaciones. Para ello primero se realiza la apertura de la
vía aérea y una vez lograda, mediante el M.E.S, (Mirar,
Escuchar y Sentir) por 5 y no más de 10 segundos verificar si
está presente la respiración normal. El Gasping (respiración
agónica de patrón anormal) en una víctima inconsciente de
ahogamiento es usual y no es una respiración normal por lo
que debe tomarse como ausencia de respiración. El gasping
en víctimas de ahogamiento puede ser el indicio de que la
víctima está en paro respiratorio (grado 5) y que su corazón
(12)
e
todavía pueda estar latiendo (PR). (21)
Diferentes son las respiraciones agónicas, boqueo o jadeo
frecuente en la etapa temprana del PCS por FV/TV donde
debe tomarse como signo temprano de PCR y asociarse a
una mayor supervivencia. (22)
Si la víctima respira normalmente deberá colocarse a la
misma en posición lateral de seguridad (PLS) o de
recuperación en decúbito lateral del lado derecho. La PLS
debe ser en decúbito lateral real, estable, permitir que la
cabeza quede pendiente, la vía aérea pueda quedar abierta y
que se pueda observar el tórax y la respiración para el control
de la misma.
Esta posición mejoraría la relación ventilación perfusión (V/Q)
en este caso afectada hasta en un 50 % (23)
y permitiría al
pulmón izquierdo, que es el menos afectado, ventilar de mejor
manera.
El pulmón derecho es generalmente el más afectado porque
el bronquio fuente derecho está posicionado más
verticalmente que el izquierdo y el líquido aspirado ingresa en
mayor cantidad a dicho pulmón. Al ser éste el más perjudicado
dejándolo apoyado en la superficie plana (resignando el
mismo) al menos comprometido, el izquierdo, quedara libre
para que pueda realizar los movimientos respiratorios más
aliviado. Podría además ocurrir un pequeño drenaje del
pulmón izquierdo hacia el derecho incluso ene esta posición.
Esta recomendación tiene una base de carácter observacional
(nivel 7) y es la de elección por el momento. (24)
Si la víctima no respira o no lo hace con normalidad
(gasping/jadeo) debe activarse si no lo hizo antes avisando
mediante señas de mano desde adentro del agua, al SEM
local o número local de emergencias médicas, dando
detalles de la dirección exacta del lugar (referencias), edad y
estado de la víctima, la ayuda que se le está suministrando y
datos del incidente ocurrido.
Luego, una vez que se haya puesto en marcha el protocolo de
activación del SEM, se reafirma la apertura de la vía aérea
para suministrar 5 ventilaciones de rescate iniciales
boca o boca a mascarilla (lo disponible en el primer momento
fuera del agua) con una duración de un segundo
aproximadamente, suministrando un total aproximado de
500/600 ml (6-7 ml/kg) teniendo en cuenta el parámetro de
que debe ventilarse hasta que el tórax se eleve y se observe
que esto ocurra, dejando una pausa de 2 segundos
aproximadamente para que el tórax vuelva a su posición
normal y volver a ventilar . (26)(27) (28)
Al suministrar 5 ventilaciones iniciales,
ahogamiento donde puede aún haber un remanente de líquido
en la vía aérea superior, además de la resistencia pulmonar
existente en estas víctimas (29)
hacen que tal vez no sean
efectivas las primeras ventilaciones de la secuencia no
pudiéndose ventilar correctamente, sin poder aportar oxigeno
si esto se hiciera mediante solamente dos ventilaciones
iniciales como las planteadas por el protocolo de la American
Heart Association (AHA). (30)
El propósito de las 5 ventilaciones de rescate es permeabilizar
la vía aérea y suministrar oxígeno para revertir la hipoxia
causante del PCR. Las mismas no deben demorarse, por lo
tanto la primera intervención debe ser rápida, boca a boca si
es necesario lo cual es más rápido y efectivo que las demás
técnicas realizadas por los Guardavidas. (31)
boca a boca se suministra un 17 % de O2 aproximadamente
en el aire expirado siendo beneficioso para casos PR o PCR
por ahogamiento. (32) (33)
El dispositivo de barrera como la mascarilla de bolsillo tipo
Pocket posee una válvula unidireccional y es de fácil
utilización para los Guardavidas /Socorristas y Primeros
Respondientes en la escena ni bien está disponible. A este
dispositivo de bolsillo puede en algunos casos adaptarse una
fuente de oxígeno al aire espirado a la hora de ventilar
boca/mascarilla lo que aportaría entre un 40 y un 50 % de O2
suministrándolo a 8 litros por minuto. Esta forma mixta de
ventilación enriqueciendo el aire espirado para los casos de
PR y PCR (grado 5 y 6) es usual en servicios de Guardavidas
en algunos países (10)
sin duda siendo beneficioso para las
víctimas de ahogamiento. El dispositivo Bolsa Válvula
Mascara (BVM) conocido muchas veces por su nombre
comercial AMBUMR es un dispositivo que otorga el 21 % de O2
que hay en la atmosfera sin ser conectado a una fuente de
oxígeno y siendo así puede aportar hasta un 100%.
mismo es más difícil de ser
Guardavidas/Socorristas (31)
y es necesario entrenamiento y
practica además de la presencia de 2 e incluso 3 operadores
adicionales que puedan dedicarse a utilizarlo.
Por lo expuesto y teniendo en cuenta que la ventilación es una
prioridad en víctimas o pacientes de ahogamiento que
necesitan reanimación en grados 5 y 6 (PR y PCR) debe
recordarse que la más rápida intervención y a su vez más
efectiva, en primera instancia, para suministrar ventilaciones
(25)
boca a es el boca a boca hasta que esté disponible algún dispositivo
y así no retrasar la reanimación completa.
Existiendo en estos casos contrario a lo que se podría creer,
un mínimo posible de contagio de HIV o Hepatitis B (34)
siendo
tan extremadamente bajo como una posibilidad en 2 millones
de intervenciones (35)
y no han sido aún reportados casos de
contagio a causa de la RCP con ventilaciones boca a boca,
esto si teniendo en consideración que aumenta las chances
de sobrevida para la víctima significativamente.
en casos de Para la permeabilidad de la vía aérea, chequeo y posterior
ventilación se utilizan además de la maniobra de inclinación
de la cabeza y elevación del mentón o tracción mandibular
las cánulas orofaríngeas, (Guedel o Berman) de simple
colocación, sin riesgo y sin requerir extenso entrenamiento ni
acabado conocimiento anatómico de la VA. Las mismas son
utilizadas en el ámbito pre hospitalario para ello incluso por
Guardavidas/Socorristas y Primeros Respondientes. (36) (37)
Luego de las 5 (cinco) ventilaciones de rescate se evalúa la
respuesta de la víctima a las mismas, con el chequeo de los
signos de circulación (tos, movimiento y respiración normal) y
pulso. Puede verificarse el pulso carotideo por un tiempo de 5
segundos y no más de 10, la constatación del pulso carotideo
puede ser difícil a la hora de realizarlo en victimas
Con la ventilación inconscientes, hipotensas más aún en PCR y no solo por el
personal de primera respuesta sino también por el personal
profesional de la salud actuante en la escena. (38)
Si no se constata signos de circulación ni pulso, o si se
estuviese en duda, se deberá comenzar con las compresiones
torácicas. Las mismas deben ser de alta calidad y para ello
debe seguirse este patrón:
a. Hacer las compresiones en el la mitad inferior del esternón
y sobre una superficie plana y firme y horizontal
b. Comprimir a una profundidad de aproximadamente 5 cm,
pero no más de 6 cm para el adulto
c. Comprimir el tórax a una frecuencia de 100 a 120/min con el
menor número de interrupciones posible y solo cuando sea
necesario por no más de 10 segundos.
d. Permitir que el tórax se re-expanda por completo después
de cada compresión y no permanecer apoyado con fuerza
sobre el mismo. (39)
Son 30 compresiones las indicadas si la
reanimación está a cargo de un reanimador solitario en todas
las edades. En el caso de trabajo en equipo se recomienda la
rotación de la posición de los reanimadores cada 2 minutos o
El
5 ciclos aproximadamente con el afán de poder mantener
operado por el
dichas compresiones de alta calidad y no estar extenuados
durante el proceso de compresiones lo que lleva a bajar la
calidad. (39)
Cada 2 (dos) minutos debe re-chequearse la respiración y
pulso para ver si ha cambiado el estado de la víctima y si se
debe proseguir o no la reanimación completa. (40)
Si la víctima no respira pero tiene pulso carotideo (Grado5/PR)
debe seguir suministrándose ventilaciones boca a boca, boca La pausa prolongada entre las ventilaciones y la ventilación
a mascarilla o BVM otorgando una ventilación cada 5/6 excesiva es frecuente en situaciones de reanimación en
segundos controlando el pulso cada 10 ventilaciones (aprox. 1 general realizadas por Primeros Respondientes, Guardavidas
minuto) (41) o Socorristas tanto como en el del personal de la salud. Si la
Si la victima recupera la ventilación espontanea debe ventilación es excesiva por la presión y el volumen, el
colocársela en decúbito lateral en posición de seguridad del esfínter esofágico se abre a dicha presión y puede hacer que
lado derecho (PLSD). Esta posición debe adoptarse tanto en una vez llenos los pulmones el aire excedente pase al
estos casos de recuperación del PCR o en los casos de que al estómago provocando distensión gástrica dando lugar a la
evaluar la victima esta inconsciente o estuporoso pero regurgitación indeseada (4)
y consecuentemente a la
respira como podría ser en los grados 3 y 4. (2) (24)
En esta broncoaspiración. Además el exceso en la ventilación
posición es posible evaluar de cerca a la víctima que en los perjudica al retorno venoso al corazón disminuyendo la
siguientes 30 minutos podría volver a caer en PR o PCR. (40) perfusión coronaria. (43)
La posibilidad de distensión gástrica se ve incrementada por
Complicaciones durante la Reanimación factores como:
- Vía Aérea obstruida por la lengua
La complicación más frecuente en la reanimación del ahogado - Tiempo corto de inspiración debido a la rápida ventilación
es el vómito o regurgitación. Según el estudio de referencia (4)
- Volumen mayor al recomendado
las victimas de ahogamiento vomitan en un 50% estando - Presión excesiva (usualmente acarreada por los 3 anteriores)
conscientes, en un 65 % si se le suministran solo ventilaciones Deben entonces tomarse acciones para disminuir la
(PR) y en un 86% si se les realiza RCP completa (PCR). Por posibilidad de distensión gástrica, muy común en victimas de
lo tanto es una complicación usual en casos de ahogamiento. ahogamiento: (4)
Si existe una regurgitación mientras se realizan las maniobras - Realizando buena apertura de la V.A
de RCP las mismas deben ser interrumpidas y lateralizar a la - Insuflando suavemente en un segundo a un segundo y
víctima momentáneamente (39)
hasta que la misma pueda ser medio
puesta decúbito dorsal nuevamente y seguir con las - Suministrando un volumen adecuado solo hasta que el tórax
maniobras completas de compresiones y ventilaciones. se eleve
Esto no debe tomarse esto como un signo de mejora, (4)
por - Dejando la pausa de 2 segundos aprox. para que el aire
tanto no parar en estos casos más que para lateralizar y pueda ser expirado y el tórax vuelva a la posición normal.
limpiar la boca para poder seguir luego. Por estas - Usando cánulas orofaringeas y realizando maniobra de
complicaciones que podrían neutralizar al rescatador es que Sellick también podría ser beneficioso siempre que haya
se aconseja el uso de dispositivo de barrera como a mascarilla operadores adicionales entrenados. (21)
de bolsillo tipo pocket lo más pronto posible pero no
esperando a tener la misma o similar para ventilar inicialmente En el medio acuático suelen darse casos de traumatismo
como se menciona anteriormente. Por otra parte la presencia raquimedular, aunque estos sean poco habituales
de espuma en la boca y/o nariz de la victima de ahogamiento dependiendo del ámbito acuático. (44) (45)

es habitual y no debe considerarse regurgitación ni motivo La inmovilización completa no está indicada de rutina en estos
para lateralizar a la víctima y/o detener la reanimación. Esta casos. (46)
Solo en sospechas por la alta energía, en alto
espuma puede limpiarse y seguir con la ventilación o incluso impacto, aceleración y desaceleración brusca debe
ventilarse sobre la misma y limpiarla en el intervalo para las procederse a la restricción del movimiento espinal e
compresiones. (25) inmovilización si es necesario y extracción desde el agua en
El uso rutinario de dispositivos de aspiración (manuales o alguna de estas formas. (47)
eléctricos) en casos de ahogamiento no está aconsejado. Solo En los casos de PR y PCR surge como una complicación la
cuando está bloqueada su orofaringe con restos alimenticios cual hace razonable que el Primer Respondiente,
solidos que impide la ventilación, esta obstrucción debe ser Guardavidas/Socorrista intente manejar la apertura de la vía
removida utilizando técnicas manuales de barrido digital y/o aérea con maniobras específicas para trauma como la
dispositivos de aspiración por un corto periodo de tiempo tracción mandibular y si es posible, un segundo reanimador
hasta la siguiente serie de ventilaciones. Podría entonces tal debe ser responsable de estabilizar manualmente la cabeza y
vez considerarse en capacitar y entrenar a el cuello durante las maniobras de reanimación. De no poder
Guardavidas/Socorristas y Primeros Respondientes en lograr permeabilizar la vía aérea en estos casos se intentara la
técnicas y manejo de dispositivos manuales o eléctricos para apertura por la inclinación de la cabeza y elevación del
succión y/o aspiración pero no ser realizado como de rutina mentón con un manejo gentil. (48) (49)
sin necesidad. (42)
Los oxímetros de pulso son una herramienta importante en el muchos balnearios, playas, parques e incluso piscinas. En
manejo pre hospitalario de pacientes con dificultad respiratoria. estas situaciones claro no solo se acude a casos de
Con el avance de la tecnología se han hecho un dispositivo de ahogamiento sino a emergencias de todo tipo como la primera
fácil acceso que al ser portátiles podrían ser de ayuda para el respuesta a la emergencia. (70) (71)
Primer respondiente para poder saber cuál es la Saturación
parcial de Oxigeno (SpO2) del paciente una vez que el mismo Consideraciones para el uso de Desfibriladores
está respirando espontáneamente o de manera asistida y asi automáticos Externos en situaciones de ahogamiento
poder manejar los niveles adecuado de oxígeno para
mantener esta la SpO2 en lo recomendado entre 94 y 98%. (50) El agua es conductor de electricidad y puede proporcionar una
En los casos de ahogamiento no sería el oxímetro de pulso, ruta para la energía del Desfibrilador Automático Externo (DEA)
tan fiable en una víctima que además podría estar hipotérmica a los Primeros Respondientes actuantes e incluso a los demás
pudiendo dar este dispositivo márgenes de error en su en la escena como a familiares / amigos, incluso bañistas.
mayoría llevando a un manejo erróneo. Por tanto la Existe una pequeña posibilidad de que los mismos puedan
observación de la clínica, el ritmo y patrón respiratorio además recibir descargas o quemaduras menores si se encuentran
de los signos evidentes serán de ayuda para actuar en dentro de dicha ruta.
consecuencia. (4) (51) El agua en la piel del tórax también puede proporcionar una
ruta de energía directa desde una almohadilla de electrodo a
Desfibrilación la otra (formación de arco) y puede disminuir la efectividad del
choque administrado al corazón. Es fundamental retirar
La Fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin rápidamente a la víctima del agua y secar el tórax de la misma
pulso (TV) son las arritmias responsables del mayor número antes de usar el DEA en estos casos. (72)
de casos de paro cardiaco súbito. (52) Estudios demuestran que el uso del DEA en superficies
La desfibrilación temprana es fundamental para la húmedas tanto por agua dulce como agua salda no
supervivencia después de un paro cardíaco por muerte súbita constituiría un riesgo para el operador del DEA, reanimadores
por varias razones: (A) el ritmo inicial más frecuente en el paro adicionales y demás asistentes en la escena. Si bien no se
cardíaco repentino es la FV; (B) el tratamiento más efectivo recomienda como práctica habitual, podría realizarse alejando
para la FV es la desfibrilación eléctrica; (C) la probabilidad de solamente a los asistentes no así a los Primeros
una desfibrilación exitosa disminuye rápidamente con el Respondientes. (73)
Incluso se ha constatado que podrían
tiempo; y (D) FV tiende a convertirse en asistolia en pocos operarse los DEAs en embarcaciones de rescate en
minutos.(53) (54) (55) (56) (57) (58 (59) (60) (61) (62) (63) condiciones de oleaje suave durante la navegación o estando
Sin embargo, la reanimación después de un PCR por detenido para darse la primera atención de forma rápida
ahogamiento es diferente a la reanimación a causa de otros incluyendo la desfibrilación. (74)
Obviamente la recomendación
PCR por ser un evento hipóxico con consecuencias para estos casos es no utilizar el DEA dentro del agua ni en
significativas. (64) (4) un charco. (72)
A menudo no es testificado y requiere el rescate de la víctima
antes de que pueda producirse una reanimación. El ritmo Generalidades en el uso del DEA
cardíaco registrado inicialmente más común es la asistolia que
no responde a la desfibrilación. La FV puede ocurrir en las Detenga la RCP solo si es necesario justo antes de colocar los
primeras etapas después de un paro cardíaco después de parches.
ahogarse, aunque la incidencia de un ritmo de choque En el caso de que el paciente tenga un marcapasos o un
documentado en una víctima de ahogamiento es inferior al cardio desfibrilador implantado (CDI) se recomienda colocar
10%. En los casos de ahogamiento la hipoxia progresiva tiene los parches al menos a 8 cm de distancia del mismo. (75)
puesto
como resultante una bradicardia, actividad eléctrica sin pulso que las espigas de marcapasos con estimulación unipolar
(AESP) y finalmente la asistolia, todos ritmos no desfibrilables. pueden confundir el software del DEA e impedir la detección
Por ello como se ha expuesto anteriormente que la prioridad de una FV. (76)
en la reanimación de las víctimas de ahogamiento es la Es importante evitar colocar los electrodos del DEA sobre
ventilación para corregir el bajo nivel de oxígeno (hipoxia). (4) (49) estos dispositivos. Del mismo modo, no es recomendable
(65) (66) (67) (68) (69)
ubicar los electrodos directamente encima de un parche
En casos de PC con FV/TV fuera del agua y en casos de transdérmico de medicamentos (nitroglicerina, nicotina,
ahogamiento donde generalmente la causa es secundaria con analgésicos, sustitutos de hormonas, antihipertensivos),
una reanimación precoz pueden presentarse FV y TV sin porque el parche puede bloquear la entrega de energía desde
pulso, por lo que la desfibrilación podría ser útil en este ámbito, el parche al corazón y causar pequeñas quemaduras en la
más aun en lugares de concurrencia masiva como se da en piel.(77) Si la víctima tiene un tórax con mucho vello los
electrodos adhesivos pueden no adherirse bien al mismo,
evitando el contacto efectivo con la piel y haciendo que la
impedancia transtorácica sea alta. (72)
En ese caso rasurar la
zona del tórax antes de aplicar el los electrodos es lo
aconsejable por lo que máquinas de afeitar descartables
deberían formar parte del kit junto con el DEA.
Los DEA están programados para indicar pausar después de
2 minutos la RCP y analizar el ritmo,
coincidente con la recomendación para re chequear pulso y
ventilación incluso en casos de ahogamiento.
Si la víctima es reanimada y vuelve
espontáneamente (grado 4) deben tomarse cuidados post
reanimación en la escena hasta la llegada del SEM ya que en
la siguiente media hora podría caer en PCR nuevamente,
por lo tanto el chequeo debe ser constante y una vez colocado
en PLSD y si se tiene DEA en uso deben dejarse los parches
colocados, así estarán dispuestos si es necesario comenzar
nuevamente la RCP. (37)
Hipotermia y ahogamiento
Con frecuencia las victimas de ahogamiento se encuentran
expuestas en un medio que predispone la perdida de calor
corporal. Si además presenta algún grado de ahogamiento, es
posible que su cuerpo no logre
termorregulación y desarrolle hipotermia aun en aguas que
podrían no ser extremadamente bajas, incluso en época
estival.
El agua es térmicamente neutra a aproximadamente 32.8 ° C
(91 ° F), y la mayoría de las víctimas se ahogan en agua a una
temperatura más baja que esta, por lo que la hipotermia
concomitante es común en los ahogados. (78)
La hipotermia se clasifica como grave cuando la temperatura
rectal o central es menor de 30 ° C, moderada entre 30 ° C y
34 ° C, y leve entre 34 ° C y 36 ° C (Speedy, et al., 2003).
Para evitar una mayor pérdida de calor, retire las prendas
húmedas y proteja a la víctima de una mayor exposición
ambiental. Las mantas térmicas aluminizadas del tipo manta
de supervivencia suelen ser muy útiles para evitar la pérdida
de calor. En el caso de no disponer de medios, proveer calor
corporal con otros Socorristas puede ser una opción. En la
medida de lo posible, esto debe hacerse mientras se
proporciona el soporte inicial. Maneje a la víctima de forma
gentil para todos los procedimientos físicos, se ha informado
que las manipulaciones bruscas podrían precipitar una FV en
pacientes con hipotermia severa. (79) (80)
aconsejable el manejo cuidadoso y gentil como así la
extracción del agua en posición horizontal en lo posible.
Si la víctima de hipotermia esta inconsciente, el abordaje
general debe enfocarse en el ABC con algunas modificaciones.
Cuando la víctima esta hipotérmica, el pulso y la respiración
pueden ser lentas o difíciles de detectar. Por estas razones
debería evaluar la respiración y luego evaluar el pulso por un
período más prolongado de 30 a 45 segundos para confirmar
paro respiratorio, paro cardíaco o bradicardia extrema lo que
sería suficiente como para requerir RCP. (82)
Si la víctima no está respirando, comience las ventilaciones de
rescate inmediatamente. Si es posible, administrar O2
humidificado y caliente durante la ventilación con BVM. Si la
en este caso victima si no tiene pulso y no tiene signos detectables de
circulación, inicie las compresiones y la RCP completa.
(40)
Se conoce que la coexistencia de hipotermia podría modificar
a respirar favorablemente la protección del cerebro contra la lesión
hipóxica y por lo tanto una recuperación neurológica favorable
después de la inmersión en agua fría. (83)
Pudiendo incluso
(4)
lograr una recuperación neurológica intacta después de un
paro cardíaco hipotérmico, No obstante parece no ser de
beneficio para las víctimas de ahogamiento puesto que
aquellos con paro de causas no asfixisticos tienen un mejor
pronóstico que los con paro hipotérmico asociado a la asfixia.
(84) (85)
Hipotermia y desfibrilación
La desfibrilación exitosa revirtiendo a ritmo normal (sinusal)
puede no ser posible hasta que se logre el recalentamiento a
un rango de 30 ° C a 32 ° C de temperatura corporal. (86)
una adecuada Muchos Primeros Respondientes en incluso el personal de la
salud en la escena (SEM) no tienen el tiempo o el equipo para
evaluar la temperatura corporal central o para instituir técnicas
agresivas de recalentamiento, aunque estos métodos deben
iniciarse cuando estén disponibles. (87) (88) (89) (90)
Algunos expertos piensan que los pacientes que parecen
muertos después de la exposición prolongada a temperaturas
frías, no deben ser considerados muertos hasta que se
calienten a temperatura central casi normal, acuñándose la
frase “el paciente no está muerto hasta que no esté caliente
y muerto” la cual proviene de la reanimación del ahogado. (91) (92)
Ahogamiento en pediatría
La reanimación del ahogado en edad pediátrica tiene en sí
mismo diferencias a tener en cuenta para el
Guardavidas/Socorrista o Primer Respondiente tanto desde el
plano emocional, desde el punto de vista del conocimiento, la
preparación y el entrenamiento para estos casos.
En pediatría debemos tener en cuenta que es posible que
existan más víctimas, el niño y los padres o tutores que están
Por lo que es en el lugar del incidente. El dramatismo y la posibilidad de
situaciones concomitantes son mayores en la escena en
(81)
comparación al caso del adulto lo que muchas veces dificulta
la toma de decisiones de los Guardavidas, Socorristas y
Primeros Respondientes incluso del SEM. Las guías de RCP
ubican al lactante desde su salida del hospital hasta el año de
vida y a los niños desde el año hasta la pubertad
(adolescencia) para aplicar el protocolo con diferencias en los
procedimientos. (93)
Por tanto los adolescentes son considerados adultos para las
guías de RCP actuales aplicándose los mismos protocolos.
Hasta esa edad, en pediatría algunas diferencias deben
tenerse en cuenta en cuanto a la determinación de la
capacidad de respuesta y la inconsciencia: en niños de misma
manera que en adultos pero en lactantes golpeando la planta
del pie al mismo tiempo que se habla con voz fuerte al
lactante si es posible por el nombre. La apertura de la vía
aérea, para llevar a la posición de olfateo en niños, debe ser
realizada con una gentil inclinación de la cabeza hacia atrás y
elevación del mentón (sin hiperextensión del cuello). Si no se
pudiese abrir la V A de esa manera se puede intentar la
maniobra de tracción mandibular. En lactantes la apertura se
realiza solo extendiendo gentilmente la cabeza hacia atrás
tomando la frente con la mano, la más cercana a la cabeza,
llevando la misma a la posición neutra. Una vez abierta la vía
aérea realizar el MES para chequear si el niño o lactante
respira con normalidad por 5 a no más de 10 segundos, si
hubiera dudas de si respira o no lo hace con normalidad
(gasping por ejemplo) debe actuarse como si estuviera
ausente. (94)
Las ventilaciones en niños y lactantes son suministrando
menos aire del que en un adulto aunque el parámetro sea el
mismo, el aire expirado será menor en volumen para lograr
alcanzar a elevar el tórax (8 ml x kg de peso).
ventilaciones en un lactante pueden realizarse boca /nariz
abarcando ambas por la boca del adulto, alcanzando
necesitando solo un poco de aire espirado para lograr elevar
el tórax, también puede ventilarse boca a mascarilla para lo
cual puede utilizarse una más pequeña que la de adulto, una
mascarilla para una BVM con bolsa de menor volumen o la
misma mascarilla de bolsillo tipo pocket en el sentido inverso
al utilizado en adultos. (93) (96)
Al igual que en adultos en caso de ahogamiento debe
suministrarse 5 ventilaciones iniciales siguiendo la secuencia
ABC en niños y lactantes. (25)
Incluso este protocolo esta
tomado por el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) para
todos los casos de atención de PCR en niños y lactantes. (97)
La toma o chequeo del pulso luego de las ventilaciones
iniciales puede no ser fidedigno, tanto en pulso carotideo o
femoral en niños y el pulso braquial en lactantes,
tanto si no se detecta pulso y no hay signos de circulación
luego de las ventilaciones iniciales se comienza con la RCP
completa comenzando por las compresiones.
Las compresiones en niños y lactantes se realizan en la mitad
inferior del esternón y con una profundidad de 1/3 del diámetro
anteroposterior del tórax lo que aproximadamente son 5 cm en
niños y 4 cm en lactantes. Una mano de un adulto en la
mayoría de los casos es suficiente para
compresiones necesarias en un niño, de no ser así podría
sumarse la otra mano si le hiciera falta.
Si se realiza con solo una mano debería ser la más cercana a
los pies del niño y la más cercana a la cabeza quedará
posicionada en la frente para continuar así con la VA abierta
mientras se realizan las compresiones.
En un lactante se utilizarán dos dedos para realizar las
compresiones, las posibilidades son de dos dedos de la
misma mano mientras se mantiene la vía aérea abierta con la
mano más cercana a la cabeza y si hay dos reanimadores
(uno encargado de las ventilaciones y otro de las
compresiones) los dos pulgares en la mitad inferior del
esternón tomando al lactante a ambos lados del tórax con las
manos y los dedos en la espalda. (99)
Si fuera uno solo el reanimador luego de las 5 ventilaciones
iniciales, deberá seguir la relación compresión / ventilación
de 30 x 2 y en caso de ser 2 Guardavidas, Socorristas y
Primeros Respondientes y/o el SEM intervinientes se aconseja
realizar 15 compresiones x 2 ventilaciones luego de las 5
iniciales. (25)
La posición lateral de recuperación en niños es
ídem a la realizada en adultos sobre el lado derecho (PLSD),
en cuanto a lactantes se pueden sostener alzados buscando
la misma posición de lateral derecho.
La presencia de los padres durante los intentos de
reanimación es aconsejable ya que ayuda a los mismos a
tener una visión realista de los intentos realizados y el estado
del niño o niña en todo momento de los intentos de
reanimación. (97)
(95)
Las En cuanto al pronóstico y las posibilidades de recuperación
del paciente pediátrico, la escala Orlowski (1979) señala que
se tienen en cuenta varios factores de pronóstico que son
determinantes como ser:
- Edad del paciente menor de 3 años
- Tiempo de sumersión estimado mayor a 5 minutos
- Reanimación no iniciada por un tiempo de al menos 10
minutos después del rescate.
- Paciente en coma al momento de la llegada al hospital
- PH arterial en sangre menor o igual a 7,10
Con dos o menos de estos puntos se tendría hasta un 90 %
de recuperación plena pero con 3 o más tienen solo un
5% de posibilidades de sobreviva.
Asimismo se toma en cuenta que el factor determinante más
significativo en el aumento de la supervivencia y la
recuperación completa, es la reanimación inmediata por parte
(98)
por lo de un testigo presencial, acompañado de un periodo menor a
5 minutos de sumersión. (100)
Así lo demuestra el estudio prospectivo de 11 años en
Houston TX con pacientes de 0 a 14 años de edad (el 71 %
menores de 5 años) donde el dato más relevante es que la
mitad de los casos de ahogamiento recibieron reanimación
inmediata por un testigo y de ellos el 79 % sobrevivió, y el
97% de los mismos sin secuelas. (101)
lograr la Otros estudios lo avalan y plantean que solo podrían
tener buen pronóstico y mayores posibilidades de sobrevivir
las víctimas de ahogamiento que son reanimadas en el lugar
del accidente por un reanimador presencial, (102)
más aún hace referencia a una diferencia no significativa a la hora de
cuando quien realiza la reanimación es un Primer realizar RCP de compresiones continuas y ventilaciones
Respondiente entrenado. asincrónicas versus la RCP de compresiones interrumpidas
para dar las ventilaciones en la RCP suministrada por el SEM.
Uso del DEA en pediátricos (111)
La AHA planteo en las guías del 2015 que cuando el
paciente tiene asegurada una vía aérea avanzada es
Los estudios en el ámbito hospitalario indican que la FV/TV razonable realizar ventilaciones asincrónicas (1 cada 6
no son ritmos tan raros como podría suponerse en pediatría, segundos) con compresiones continuas por parte del SEM. (112)

encontrándose en algún momento del episodio del PCR hasta En las recomendaciones del 2017 la AHA plantea que podría
en el 25% de los casos en PCR intra-hospitalarios. (103)
Si bien ser razonable realizar la RCP en el pre hospitalario, sin tener
la proporción de niños menores de 8 años que presentan FV la vía aérea avanzada colocada, con ventilaciones
es baja en comparación con los niños mayores. (104) asincrónicas cada 6 segundos y compresiones continuas. El
En ellos también puede ser beneficioso el tratamiento precoz nivel de esta recomendación es débil (IIb), (113)
siendo más bajo
con desfibrilación externa automática. Se ha comprobado que que el nivel de recomendación de hacer 30 x 2 con
los algoritmos de análisis utilizados por los equipos de DEA interrupción de las compresiones para ventilar (IIa) (112)
tienen capacidad para analizar los ritmos pediátricos y Por su lado el ERC tiene como recomendación clave que los
diferenciar aquellos susceptibles de desfibrilación de los que proveedores de SEM realicen RCP con 30 compresiones a 2
no lo son, con buena especificidad y sensibilidad. (105) (106) ventilaciones antes de colocar una vía aérea avanzada, una
Al hablar de casos de ahogamiento en niños es raro que se vez que se ha insertado un tubo traqueal o un dispositivo
presente un ritmo desfibrilable aún más que en los adultos, tal supra glótico, ventilar a 10 respiraciones minuto y comprimir el
vez por la escasa existencia de un antecedentes coronarios tórax a una velocidad de 100-120 por minuto. No
en la edad pediátrica como podría ocurrir en los adultos y recomendanda así la "reanimación cardíaca mínimamente
darse un ahogamiento de causa secundaria. (68) interrumpida" (compresiones torácicas continuas con
Sin embargo, ante la posibilidad de tener el DEA cerca, debe oxigenación pasiva por lo general con vía aérea orofaríngea y
utilizarse tan pronto como sea posible en todas las edades. La oxigenación pasiva con máscara de oxígeno simple durante la
desfibrilación en niños debe realizarse con equipos con RCP). (114)
parches pediátricos que incluyan un dispositivo con atenuador Por lo expuesto, ya que los casos de ahogamiento y otros
de descarga, que hace que la energía liberada se reduzca a PCR de causa hipoxica fueron relegados de los estudios más
50-75 Jouls, dosis que sería adecuada para la mayor parte de recientes y de que asimismo la incidencia en la supervivencia
los niños menores de 8 años, si está disponible. (107)
es muy similar en un caso y en el otro, en la RCP precoz en
Si no estuviesen disponibles la opción es utilizar los parches situaciones de ahogamiento sería recomendable realizarlo
de adultos en niños menores a 8 años con los parches en la con pausa breve para ventilar después de las compresiones y
misma disposición que en los adultos, anterolateral aunque en una vez que la vía aérea avanzada es colocada podrá hacerse
los niños más pequeños si los parches estuviesen muy cerca una ventilación cada 6 segundos asincrónica con
uno del otro es recomendable la colocación de los parches compresiones continúas. (114)

con una disposición anteroposterior, uno en el tórax y otro en En cuanto a la relación ventilación/compresión interrumpida en
la espalda. (98) (93)
incidentes de ahogamiento la relación 15 x 2 es la de elección
en pediátricos cuando los reanimadores son al menos dos

Relación ventilación / compresión profesionales en la respuesta (96)

y esto sería recomendable de
la misma manera para los adultos (40)
ya que la etiología

Algunos estudios actuales plantean de realizar la RCP sin (hipoxica) del PCR es comparable a la ocurrida en los niños,

interrupción de las compresiones realizando ventilaciones por lo que se prioriza la causa del PCR y no la edad de la

asincrónicas. En estos se plantea realizar la RCP de esta víctima para en este caso seguir la relación ventilación

manera para así eliminar las interrupciones en las compresión.

compresiones ya que la pausa afectaría a la perfusión

coronaria durante el PCR en FV. (108)
Esto podría incidir a su RCP solo con las manos
vez en la supervivencia del paciente según un estudio en
animales en paro cardiaco. (109)
Por otro lado, en PCR de causa La RCP de solo compresiones o solo con las manos NO es de
hipoxica, hay mejores resultados en la RCP convencional elección para los casos de ahogamiento. La American Heart
deteniendo las compresiones para dar así las ventilaciones. (110)
Association (AHA) y el Emergency Cardiovascular Care (ECC)
Recientemente en un extenso y específico estudio donde Committee han publicado una declaración sobre reanimación
fueron excluidos los pacientes con PCR de causa hipoxica se cardiopulmonar (RCP). (115)
En la misma recomienda que los
miembros de la comunidad que son testigos de un colapso
súbito en un adulto fuera del hospital deben realizar
compresiones torácicas únicamente, sin proporcionar
ventilación boca a boca, lo que se denominada RCP con solo
manos.
Mientras que la RCP de solo compresiones puede ser útil
frente a un PC súbito de origen cardiaco en adultos, el
ahogamiento produce un PRC de causa hipoxica donde los
órganos, incluidos los pulmones, el corazón y el cerebro están
privados de oxígeno y se necesita cuanto antes revertir esa
hipoxia además de la circulación de la sangre que se
proporciona mediante las compresiones torácicas.
De manera similar, la RCP solo con compresiones es
inapropiada en casos de PCR en niños, cuando la asfixia es la
causa subyacente habitual.
La declaración del comité del ECC incluye: "este llamado a la
acción para los transeúntes NO aplica a un PC sin testigos,
PC en niños o PC presuntamente de origen no cardiaco". El
énfasis en la RCP de solo con las manos de esta declaración
puede hacer que este consejo secundario sea pasado por alto.
Por esta causa el comité médico de la International Life
Saving (ILS) se ha expresado mediante una declaración de
posición sobre el mismo dejando en claro la posición de los
expertos en ahogamiento en la cual descartan este tipo de
RCP para los casos de ahogamiento dándole importancia a la
RCP clásica inmediata, completa con compresiones y
ventilaciones. (116)
RCP en equipo
Las técnicas de soporte vital básico se suelen enseñar y
practicar de forma individual o en parejas. (117)
En la práctica real, la RCP se lleva a cabo a menudo como
parte de un esfuerzo de reanimación completo que puede
iniciarse solo e incluir luego varios reanimadores y equipo
avanzado luego. Estos recursos adicionales permiten la
realización de tareas en paralelo con el fin de que se pueda
optimizar la RCP mientras el equipo determina y trata la causa
subyacente del paro. Sin embargo, la ejecución de tareas
secundarias consume con frecuencia mucho tiempo y puede
suponer un perjuicio a la calidad de la RCP si no se gestiona
correctamente. (118)
Existen datos que permiten sugerir que el entrenamiento del
liderazgo de equipos de reanimación y la demostración de
conductas de liderazgo (establecer expectativas claras, tomar
decisiones y adoptar un enfoque práctico) se asocian a una
mayor eficacia de la RCP y sobre todo a un aumento de la
fracción de compresión torácica (FCT). (119)
Así es que se
recomienda que todos los episodios de reanimación se
realicen en equipo dentro de lo posible y cuenten con un líder
de equipo designado, quien dirija y coordine todos los
elementos de la reanimación, prestando especial atención a
ofrecer una RCP de alta calidad. La responsabilidad del líder
del equipo es organizar a expertos para convertirlo en un
equipo dirigiendo y priorizando las actividades esenciales. (119)
Es esperable que los Guardavidas/Socorristas y Primeros
Respondientes en la escena que inician la reanimación luego
de algunos minutos cuenten con apoyo médico del SEM en la
continuidad de la cadena de Supervivencia Pre Hospitalaria. (120)
Cadena de la cual depende su buen funcionamiento para la
supervivencia de la víctima luego de un incidente,
fundamentalmente comenzando por los primeros eslabones
en la escena y continuando en el área hospitalaria en la fase
de la post reanimación en el Hospital. (121)
Esta posibilidad debe configurar un nuevo equipo de
reanimación, en el cual los Guardavidas y Primeros
Respondientes puedan hacer sinergia con el personal del
SEM que acude a la escena.
Para ello es importante que los Guardavidas y Primeros
Respondientes estén preparados para ofrecer un informe
detallado sobre lo sucedido y lo realizado hasta el momento al
personal del SEM además de apoyar las maniobras de RCP,
por ejemplo ocupándose de las compresiones torácicas para
poder adoptar la relación 15x2 en todas las edades para
situaciones de ahogamiento (96) (40)
y luego de estar asegurada
la VA poder ser realizadas de forma ininterrumpidas (114)
y de
este modo el personal del SEM puede dedicarse a otras
tareas subyacentes como el manejo de la vía aérea avanzada
y la ventilación, accesos IV periféricos, monitorización ECG,
etc.
Es importante destacar que comúnmente
Guardavidas/Socorristas suelen tener experiencia en el
manejo pre-hospitalario básico de estas víctimas y tal vez más
que la unidad médica que se presente en la escena, por ese
motivo es razonable que compartan sus experiencias para que
la reanimación sea dirigida correctamente y pueda formar
parte del equipo en la emergencia junto con el SEM. (9)
Comienzo de la RCP en víctimas de ahogamiento
En la victima de ahogamiento se debe comenzar siempre la
RCP, primero con las ventilaciones y luego por las
compresiones siguiendo el protocolo tradicional de ABC y es
fundamental el inicio inmediato de las maniobras como se hizo
mención anteriormente más aun en los casos de PCR de
causa hipoxica como este. Hay desde luego excepciones ante
las cuales no deben iniciarse las maniobras en casos de
ahogamiento:
- Escena insegura.
- Más de 1 hora de sumersión de la víctima.
- Descomposición corporal.
- Livideces.
- Cuestiones anatómicas (hundimiento de tórax /
decapitación).
- Rigidez cadavérica. (9) (40) (37) (122)
Conclusión de las maniobras de RCP
El cese de las maniobras de RCP para el personal
actuante en la escena como Primer Respondiente
puede darse:
- A la llegada del SEM al lado de la víctima. (aunque no por
completo).
- Cuando la víctima responde: tose, se mueve o respira
espontáneamente.
- Al estar exhausto si el SEM no llega a la escena y no hay
posibilidad de continuar la RCP.
- Si la escena se tornase insegura para la víctima y el Primer
Respondiente. (9) (40) (37) (122)
Tanto el comienzo como el cese de las maniobras de RCP
pueden verse afectadas por situaciones o contextos diferentes
que pueden darse en la práctica en la escena, la presencia de
familiares y/o de situaciones violentas o potencialmente
pueden dar lugar al comienzo de las maniobras y al continuar
las mismas aun sin estar indicadas por protocolo. Esto podría
darse por el contexto más que por el estado de la víctima y
jugaría un papel de excepción a la regla con el objetivo
cuidar la integridad del equipo de reanimación y no entrar en
situación de vulnerabilidad en dichas situaciones donde
muchas veces es necesaria la intervención de las fuerzas de
seguridad en el lugar.
Necesidad de atención medica avanzada por el
SEM en la escena y de internación en el Hospital
Todas la victimas que han sido reanimadas mediante
ventilaciones de rescate, sea boca a boca, boca a mascarilla,
ventilación con presión positiva, con BVM u oxigenación
suplementaria y/o RCP completa deben ser evaluadas en la
escena de la emergencia por el SEM y luego trasladadas al
Hospital para su evaluación y monitoreo, incluso si están
alertas y demuestran función cardio-respiratoria efectiva en la
escena. (Clase I) (123) (2)
Prevención del ahogamiento
Cuando se piensa en ahogamiento como causa de muerte,
con frecuencia se vincula a los incidentes que ocurren en
aguas recreativas como piscinas, lagos, balnearios, playas,
ríos, etc.
Sin embrago, el desarrollo de los pueblos ha estado
estrechamente vinculado con el agua más allá del ocio. El
agua es un factor importante en la selección de sitios para
asentarse, siendo determinante en el desarrollo de los centros
urbanos y productivos. El agua es el componente más
abundante e importante de nuestro planeta; el hecho de que
todos los seres vivos dependan de la existencia del agua nos
da una pauta para percibir su vital importancia. El agua
promueve o desincentiva el crecimiento económico y el
desarrollo social de una región. También afecta los patrones
de vida y cultura regionales.
Actualmente, se estima que las muertes por ahogamiento
podrían estar alrededor de las 372.000 personas al año
aunque existe un amplio margen de incertidumbre en torno a
la estimación de la mortalidad por ahogamiento en el mundo.
Se sabe que el ahogamiento se encuentra entre las 10 causas
principales de muerte de niños y jóvenes en todas las
regiones del mundo y es considerado un problema de salud
pública para la Organización Mundial de la Salud (OMS). (124)
A escala mundial el ahogamiento tiene los índices más
elevados correspondientes a los niños de 1 a 4 años de edad,
seguidos de la franja de edad de 5 a 9 años y en algunas
regiones es la principal causa de muerte en los niños de 5 a
14 años de edad (124)
a su vez es la tercera causa más común
de muertes relacionadas con lesiones no intencionales. (23)
El grupo de mayor vulnerabilidad son sin duda los niños
menores de 5 años que corren un riego desproporcionado, a
su vez el sexo masculino muere a causa del ahogamiento en
un porcentaje mucho mayor que las mujeres, siendo un 80 %
contra un 20 % como así también lo marcan las estadísticas
de ahogamiento no mortal. Más de la mitad de las víctimas
tienen menos de 25 años y el nivel de ingresos también es un
factor que influye, pues la gran mayoría de los ahogamientos
ocurren en países de ingresos bajos y medios donde hay
contacto diario con el agua en el trabajo, el transporte y la
agricultura además de la recreación en zonas y épocas de
temperaturas propicias para tal fin. Por otra parte el consumo
de alcohol y drogas o la epilepsia como una condición médica
pre existente pueden presentarse como factores
determinantes de riesgo en los escenarios acuáticos. (124)
En muchos países de África y Centroamérica, la incidencia de
ahogamientos es 10 a 20 veces mayor que la incidencia en los
Estados Unidos. En Sudamérica las tasas de ahogamiento
varían de un 2.0 por cada 100 mil habitantes hasta un 4.5. (124)
Las muertes en el mar de migrantes en la actualidad
requiere la necesidad de proteger a estas personas
vulnerables, especialmente afectadas por los ahogamientos
en situaciones de tránsito.
El riesgo de muerte por exposición al ahogamiento en
comparación al incidente de tráfico es 200 veces mayor (23) y al
igual que éste, la prevención es una estrategia rentable para
la salud pública, comparable con el manejo tradicional de las
enfermedades infecciosas. (125)
En el momento en que alguien empieza a ahogarse, el
desenlace es a menudo fatal. A diferencia de lo que ocurre en
otros casos, la supervivencia se decide casi exclusivamente
en el lugar del incidente y depende de dos factores muy
variables: la rapidez en sacar a la persona del agua y la
prontitud en llevar a cabo una reanimación adecuada, es por
ello que resulta vital implementar medidas de prevención y
reanimación adecuadas en todos los escenarios en donde
exista riesgo de ahogamiento. (124) En tal sentido, la reducción del riesgo de las muertes por
El conocimiento acerca de cuáles son los grupos más ahogamiento debe asentarse por un lado en el diseño e
vulnerables facilita las estrategias de prevención y vigilancia implementación de políticas públicas que sean capaces de
pudiendo prestar especial atención a aquellas personas que abordar esta problemática de salud pública (124)
tomando como
puedan estar más expuestas a este riesgo. referencia la evidencia disponible y los recursos locales,
Se estima que más del 85% de los casos de ahogamiento considerando la relación costo / beneficio y las circunstancias
pueden ser prevenidos por la supervisión, enseñanza de de cada nación o región en cada estrategia de intervención.
natación, tecnología, reglamentación y educación pública (23)
Por otro lado resulta necesario sensibilizar a la comunidad
David Szpilman, Director Médico de SOBRASA (Brasil) y sobre la importancia de la seguridad acuática además de
cols publicaron en 2014 la Cadena de Supervivencia en el prepararla para tomar conductas preventivas para evitar las
ahogamiento. (126) muertes por ahogamiento.
Los cinco eslabones de esta cadena son:
1. PREVENIR EL AHOGAMIENTO.
Dentro y fuera del agua.
2. RECONOCER LA EMERGENCIA. Pedir ayuda.
3. PROPORCIONAR FLOTACIÓN.
Para prevenir la inmersión/sumersión.
4. SACAR DEL AGUA. Solo si sabes cómo hacerlo.
5. ASISTENCIA SANITARIA. Primeros auxilios y SEM.
En esta cadena, así como la cadena de supervivencia de la
AHA para el PCR en pacientes pediátricos, pone énfasis en la
prevención, puesto que la muerte por ahogamiento se produce
por causas externas que podrían ser evitables si se tomaran
las medidas de seguridad recomendadas por los expertos:
1. Niños a distancia de un brazo incluso si saben nadar.
2. Nadar solo donde exista el servicio de Guardavidas.
3. Restringir el acceso a piscinas y estanques con cercos.
4. Utilizar siempre chaleco salvavidas en embarcaciones y en
la práctica de deportes náuticos.
5. Aprender natación, medidas de seguridad en el agua y
primeros auxilios (126)
Por su parte la OMS en su guía práctica de prevención de
ahogamiento (127)
señala seis Intervenciones clave para
prevenir los ahogamientos:
• Proporcionar espacios seguros lejos del agua para niños en
edad preescolar, con cuidados infantiles competentes
• Instalar barreras para controlar el acceso al agua
• Enseñar a los niños en edad escolar (mayores de 6 años) a
nadar y las competencias para la seguridad en el agua
• Crear resiliencia y gestionar los riesgos de inundación y de
otros
• Formar a las personas del entorno en rescates seguros y
reanimación
• Establecer y hacer cumplir reglamentos para las
embarcaciones de recreo y transporte.
Las estadísticas de la Asociación de Salvamento Acuático de
Estados Unidos (USLA) señalan que el riesgo de ahogamiento
en aguas supervisadas por Guardavidas es de 1 en 18
millones (9)
especialmente en playas donde se siguen sus
estándares. No obstante esta medida puede no ser viable o no
estar disponible en todos los espejos de agua del mundo. Es
por ello que la muerte por ahogamiento se puede reducir a
través de la combinación de medidas apropiadas. (125)
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