UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CAMPECHE

FACULTAD DE ENFERMERIA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
UNIDAD DE APRENDIZAJE:
TANATOLOGIA
TEMA:
DOLOR: ASPECTOS GENERALES Y TRATAMIENTO
SEMESTRE: 8 GRUPO: A
ALUMNOS:
BR. EMMANUEL DAVID CHE LEON
BR. RODRIGO DEL JESUS HERRERA VASQUEZ
BR. JORGE ISAI ALEJANDRO PANTI
BR. ISAI ALBERTO MARTINEZ XOOL
BR. GINA PAT BARRERA
DOCENTE:
E.E. MARTHA DANIELA SOTO CARAVEO
SAN FRANCISCO DE CAMPECHE A 25 DE FEBRERO DEL 2016

DOLOR:
concepto y
clasificacin

El dolor es tan viejo como la humanidad, la lucha

contra el dolor es tan antigua como la medicina,
mucho antes de los primeros balbuceos del arte
de curar, la magia trataba de combatir el dolor,
de expulsarlo del cuerpo.

En nuestros das sigue siendo el sntoma

dominante, la razn principal de consultar al
mdico, al menos en un 80% de las consultas
estn motivadas por el dolor, sta inquieta,
alarma, interfiere brutal o insidiosamente en la
vida normal.

Concepto-Dolor

La Asociacin Internacional para el

Estudio del Dolor lo defini como
una
experiencia
sensitiva
y
emocional desagradable, asociada
a una lesin tisular real o
potencial.

El dolor es subjetivo y personal,

cada persona tiene un umbral o
intensidad para sentir diferente; el
malestar para unos puede ser
insoportable
y
para
otros
inadvertidos.

Clasificacin del dolor

Origen

Duracin/evoluci
n

Mecanismo

Oncolgico
Agudo
Somtico
No oncolgico Crnico (benigno Neuropatico
y maligno)
Visceral
Segn el curso Patogenia

Intensidad

Leve
Moderado
Grave

Continuo
Irruptivo

Neuroptico
Nocioceptivo
Psicgeno

Dolor agudo y crnico

Variable

Agudo

Crnico

Duracin

Menor de 6 meses

Mas de 6 meses

Mecanismo
generador

Unifactorial

Multifactorial

Tratamiento

Lgico y efectivo

Emprico y variable

Objetivo
teraputico

Curacin

Readaptacin

Sedacin

Optativo, deseable

Evitable

Duracin del
tratamiento

Hasta el final del

episodio

Todo el tiempo
posible

Va de
administracin

Parenteral

Oral (si procede)

Dosis administrada

Promedio

Individualizada

Dependencia y

Raramente

Ocasionalmente

El dolor crnico se divide en:

Dolor crnico benigno.- es aquel provocado por

una enfermedad que no atenta a la vida del
enfermo (migraa, lumbalgia, artralgia por una
artrosis, etc.)

Dolor crnico maligno o dolor agudo

mantenido.- es aquel provocado por una
enfermedad que va a terminar con la vida del
enfermo

Podra decirse que mientras el dolor agudo es un

sntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor
crnico constituye una enfermedad en s mismo.

Segn el mecanismo

Somtico: se produce por estimulacin de los

receptores del dolor en las estructuras musculo
esquelticas profundas y cutneas superficiales.

Visceral: causado por infiltracin, distensin o

compresin de rganos dentro de la cavidad
torcica o abdominal.

Neuroptico: causado por lesin directa de

estructuras nerviosas, ya sea por invasin directa
tumoral, por consecuencia de la quimioterapia o
por infecciones en un paciente debilitado (herpes
zster}

Localizacin

Dolor somtico: Es un dolor localizado, punzante y que se irradia

siguiendo trayectos nerviosos. El ms frecuente es el dolor seo
producido por metstasis seas. El tratamiento debe incluir AINE.

Dolor visceral: Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo.

Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo clico, metstasis
hepticas y cncer pancretico. Este dolor responde bien al
tratamiento con opioides

Dolor Neuroptico: Se describe como punzante, quemante,

acompaado
de
parestesias
y
disestesias,
hiperalgesia,
hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor neuroptico la
plexopata braquial o lumbo-sacra post-irradiacin, la neuropata
perifrica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresin
medular.

Dolor psicgeno

Interviene el ambiente
psicosocial que rodea al
individuo. Es tpico la
necesidad de un aumento
constante de las dosis de
analgsicos con escasa
eficacia.

Segn el curso

Continuo: persistente a lo largo del da y no desaparece.

Irruptivo: Exacerbacin transitoria del dolor en pacientes

bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor
incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el
movimiento o alguna accin voluntaria del paciente.

Intensidad

Leve: Puede realizar actividades habituales.

Moderado: Interfiere con las actividades habituales.

Precisa tratamiento con opioides menores.

Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides

mayores.

Dolor iatrognico

Es el dolor oncolgico
causado
por
los
tratamientos puede estar
originado por la ciruga,
la radioterapia y la
quimioterapia. Es difcil
determinar la incidencia
real del dolor debido a
los
tratamientos
de
irradiacin.

El dolor iatrognico por irradiacin es un dolor

multifactorial en el que se implican el dolor
producido por el tumor y sus metstasis, los
tratamientos oncolgicos y las patologas asociadas.

Por tanto su tratamiento requiere medidas generales

de soporte, tratamiento especfico segn la
localizacin irradiada y tratamiento del dolor con
anestsicos locales as como analgsicos segn la
escala de la OMS.

Es conveniente utilizar los analgsicos desde las

primeras manifestaciones del dolor.

VALORACIN
DEL DOLOR

Evaluacin del dolor

El objetivo es obtener datos precisos que

permitan emprender acciones teraputicas y
vigilar la eficacia de las mismas. La evaluacin
debe ser continuada dado que el proceso
patolgico y los factores que influyen sobre el
dolor cambian con el transcurso del tiempo.

Segn las caractersticas del dolor, se puede

conocer su origen o etiologa, por consiguiente su
diagnstico, su gravedad o pronstico y
tratamiento.

Caractersticas del dolor

Localizacin.- dolor de cabeza (cefalea), dolor torcico,

dolor abdominal

Tipo.- punzante, opresivo, lacerante, clico, etc.

Duracin.- el tiempo desde su aparicin, desde cundo.

Periodicidad.- el de la lcera gastroduodenal

Frecuencia.- es el nmero de veces que ha ocurrido el

dolor de similares caractersticas.

Intensidad.- generalmente cuando es el primer dolor

suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido
varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.

Irradiacin.- trayecto que recorre

localizacin original hasta otro lugar.

Sntomas acompaantes.- nuseas, vmitos, diarrea, fiebre,

temblor

Signos acompaantes.trastornos neurolgicos

Factores agravantes.- son aquellos factores que aumentan el

dolor por ejemplo, tras la ingesta, determinaos movimientos y
otros factores a los que atribuye el paciente.

Factores atenuantes.- son factores que disminuyen el dolor,

por ejemplo, el descanso, posiciones corporales.

Medicamentos.- que calman o que provocan el dolor

sudoracin,

el

dolor

palidez,

desde

su

escalofros,

Escala Visual Analgica (EVA)

Escala numrica (EN)

Es un conjunto de nmeros de 0 a 10 donde cero

es la ausencia del sntoma a evaluar y 10 su
mayor intensidad. Se pide al paciente que
seleccione el numero que mejor indique la
intensidad del sntoma que se esta evaluando. Es
el mtodo mas sencillo de interpretar y el mas
utilizado.

Escala categrica (EC)

Se utiliza cuando el paciente no es capaz de

cuantificar sus sntomas con las escalas
anteriores, expresando la intensidad de los
sntomas en categoras, lo que resulta mucho mas
simple. Se suele establecer una relacin entre
categoras y equivalente numrico.

ESCALERA DE
ANALGESIA DE
LA OMS

Escalera Analgsica de la
OMS

Es un mtodo efectivo,
simple, validado y efectivo
para asegurar una terapia
razonable para el dolor
por cncer; alivia en
aproximadamente el 90%
el dolor.

Se empez a utilizar en
1984 para describir un
mtodo de tratamiento y
control del dolor por
cncer, el manejo esta
basado en el concepto de
una escalera analgsica.

En el ao de 1996 la OMS,
estableci las guas para el
manejo del dolor, la cual consta
de una escalera de tres niveles, en
los cuales, se manejan diversas
opciones farmacolgicas.

Existen diversas propuestas para

la modificacin de esta escalera,
existen las versiones de 4 niveles,
hay quienes sugieren hasta un 5to
escaln, donde se contemple
desde la terapia implantable,
bloqueos ltico subaracnoideos,
hasta llegar a la neurociruga.

Escalera modificada de 4
niveles
Dolor iatrognico

Frmacos

Coadyuvantes

Analgsicos (para el
dolor de leve a
moderado que no han
recibido opiodes
Antipirtico (en
hipertermia de origen
central y perifrica)
Antiinflamatorio
Paracetamol
Metamizol
Coxibs

Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Corticoesteroides (prednisona,
metilpredinisolona o trancinolona)
Sedantes/hipnoticos (benzodiacepinas,
antihistaminicos, haloperidol)
Anestsicos locales
Laxantes
Otros: ketamina, dextrometorfan y
clonidina

Analgsicos perifricos

No poseen analgesia, se utilizan para el

manejo de algunos sntomas asociados a
la enfermedad.

Opioides dbiles
(analgsicos
centrales)

Analgsicos
perifricos

Adyuvantes

Codena,
dihidrocodena
Dextropropoxifeno
Tramadol

AINE (Analgsicos
no esteroideos)
Paracetamol

Mismo que el nivel

1

Presentan un efecto
analgsico menor al
de la morfina
Esquema multimodal en problemas de dolor moderado a severo

Opioides mayores

Analgsico
perifrico

Adyuvante

Morfina (15 mg) por va oral o

subcutnea (V.M. 4 horas)
Fentanilo
Oxicodona
Metadona
Buprenorfina
Meperidina
Levorfano

AINE

Si el caso lo
requiere

Efectos de un estado de euforia,

disminucin de la ansiedad, estados de
excitacin y/o un efecto hipntico,
efectos neurovegetativos centrales y de
efectos perifricos sobre la musculatura
lisa

Para potencializar el efecto

analgsico y actuar mediante
el mecanismo de analgesia
multimodal, brindando una
mayor calidad de la misma.

Cadena simptica

Lisis simptica
Disectoma
Bloqueo sacro iliaco
Bloqueo del ganglio estelar
Bloqueo del plexo celiaco
Bloqueo hipogstrico
superior
Bloqueo transforaminal
Bloqueo interlaminar
Bloqueo caudal
Estimulacin espinal
Bloqueo peridural lumbar

Sistemas implantables
intraespinales o
permanentes
Catteres percutneos
Catter subcutneos
tunelizados (puertos)
Reservorios subcutneos
Sistema totalmente
implantable : ejemplo,
bomba implantable
isomed

Esta alternativa es considerada dentro del modelo de

analgesia multimodal, contribuyendo al dolor en un

Efectos
secundarios de los
opioides

La estimulacin de los receptores de opioides es la

causa de los efectos sistmicos de estos. Algunos de los
efectos secundarios como la depresin respiratoria o el
mareo, desaparecen al producirse tolerancia al frmaco,
otros como el estreimiento persisten durante el
tratamiento

Es una RS(103) sobre los efectos adversos de los

opioides, en el dolor crnico no maligno el 25% de los
pacientes presentaron boca seca, 21% nauseas y 15%
estreimiento, el 22% de los pacientes abandonaron el
tratamiento por los efectos adversos.

En la poblacin con dolor crnico maligno la incidencia

de efectos adversos es superior.

Las estrategias teraputicas posibles en el

manejo de los efectos adversos de los opioides
son reduccin de la dosis o supresin del frmaco,
cambio de la va de administracin, rotacin de
opioides y tratamiento sintomtico de los efectos
adversos.

Rotacin de opioides

En caso de no lograr una analgesia adecuada o ante la

presencia de efectos secundarios que obliguen a suspender el
frmaco se propone la estrategia de sustitucin del frmaco
inicial por un segundo opioide, esta estrategia no est
evaluada en ensayos clnicos.

Existen dos versiones de series de casos prospectiva y

retrospectiva mostraron una mejora con el cambio de opioide.

Puede ser una alternativa para los efectos secundarios el

segundo opioide utilizado con mayor frecuencia en ambas RS
es metadona, su principal inconveniente es la farmacocintica
invisible y la variabilidad en la respuesta lo que requiere
personal experto para su manejo.

Otras alternativas menos evaluadas pero de ms fcil manejo

incluyen fentanoilo, oxicodona e hidromorfon.

Los analgsicos adyuvantes

Son frmacos cuya principal accin no es la

analgsica pero que funcionen como tales en
algunos tipos de dolor en CP se utilizan para
potenciar el efecto de los analgsicos
habitualmente de los opioides, para disminuir la
dosis de los mismos o en cuadros de dolor
complejos.

Su uso es casi obligado en el dolor neuroptico o

en las metstasis seas dolorosas tambin se
emplean para tratar la comorbilidad del paciente
en CP por ejemplo, antidepresivos para depresin
o ansiedad asociada al dolor.

Ketamina es una anestsico general que tiene efecto

analgsico central por producir un bloqueo del receptor nmetil asprtico.

Una RS Cochrane estudi el efecto de ketamina como

tratamiento adyuvante morfina. La RS seleccion 2 ECA. En
uno de ellos ketamina se administr de forma intratecal a
20 pacientes de 1mg/kg en el otro se utiliz la via IV a
dosis de .25 a 0.5 mg/kg en 10 pacientes.

En ambos estudios ketamina se mostr eficaz. Los efectos

secundarios son frecuentes: delirio alucinaciones etctera.

Estos efectos pueden ser ms frecuentes en pacientes en

CP por lo que su uso debe limitarse a casos seleccionados
y su manejo a personal experto en el uso del frmaco.

Terapias alternativas y
complementarias

Acupuntura: una RS y un informe de la Agencia

Andaluza de evaluacin de Tecnologas Sanitarias
abordaron ese tema ambos incluyeron dos ECA
sobre la auriculopuntura en el tratamiento del dolor
en pacientes con cncer sin que pueda extraerse
resultados concluyentes.

Musicoterapia: La RS de la Cochrane qu estudio el

efecto de la msica en el dolor en general incluy
tambin estudios en pacientes con dolor
oncolgico, encontr un efecto estadsticamente
significativo en el alivio del dolor en la necesidad
de emergencia pero de importancia clnica incierta.

Aromaterapia y masaje: la RS Cochrane al estudi

ambas intervenciones en pacientes con cncer
concluyen que existen limitadas evidencias sobre
su eficacia en la ansiedad de los pacientes en CP,
sin hallazgo de pruebas suficientes respecto a su
efecto sobre el dolor.

Otros tratamientos: diferentes revisiones

encontraron escasa evidencia sobre otros
tratamientos como la relajacin muscular o la
hipnosis.

Dolor neuroptico

No existen ECA realizados especficamente en

pacientes en CP con dolor neuroptico por ello se
requiere extrapolar los riesgos de estudios
realizados en otras poblaciones
fundamentalmente en la neuropata diabtica y
en la neuralgia postherptica.

Aunque el uso de adyuvantes est muy extendido no

existen muchos ensayos clnicos que hayan estudiado su
eficacia en CP. En muchos casos se cataloga como
adyuvantes a frmacos de uso habitual para el
tratamiento de los mltiples sntomas que presentan los
pacientes Esta es una de las razones explican la
variabilidad de los frmacos ayudante en la literatura
sobre CP.

El tratamiento de los sntomas mejora el dolor sin que

pueda saberse con seguridad si es por un efecto
analgsico independiente del frmaco, por ejemplo los
corticoides son ampliamente utilizados en CP por su
accin antiinflamatoria y tienen como resultado alivio de
los sntomas entre ellos el dolor.

CALIDAD DE
VIDA

Escala de KARNOFSKY
Valoracin funcional de Karnofsky
Escala heteroadministrativa que valora la calidad de vida
en las personas que sufren cncer. A mayor grado, mayor
calidad de vida.

Permite conocer la capacidad del paciente para poder

realizar actividades cotidianas

Es un elemento predictor independiente de mortalidad,

tanto en patologas oncolgicas y no oncolgicas

Sirve para la toma de decisiones clnicas y valorar el

impacto de un tratamiento y la progresin de la
enfermedad del paciente

Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte

durante los 6 meses siguientes.
100 a 80
especiales,
con ayuda
especiales,

Capaz de realizar actividades normales, no requiere cuidados

70-50 Incapaz de trabajar, puede vivir en casa y auto cuidarse
variable, 40-0 Incapaz de autocuidarse. Requiere cuidados
susceptible de hospitalizacin. Probable avance rpido de

Escala de ECOG

La escala diseada por Eastern Cooperative

Oncology Group (ECOG) de Estados Unidos y
validada por la OMS, conocida como ECOG,
Escala WHO o Zubrod score valora la evolucin
de las capacidades del paciente en su vida
cotidiana, manteniendo al mximo su autonoma.

Se punta de 0 a 5. Se recomienda aplicar la

escala de ECOG en todo paciente oncolgico
como parte del plan teraputico.

ESCALA DE ACTIVIDAD DEL GRUPO

ONCOLGICO COOPERATIVO DEL
ESTE (ECOG) Y EL DE KARNOFSKY

Correlacin de ambas
escalas:

Bibliografa

Manual de cuidados paliativos para pacientes con cncer.

Asociacin Mexicana de Lucha contra el Cncer

Escalera analgsica en pediatra. Medicina del Dolor y Cuidados

Paliativos. Instituto Nacional de Pediatra.

Tipos de dolor y escala teraputica de la OMS. Dolor iatrognico,

Instituto Madrileo de Oncologa San Francisco de Ass Madrid

MANEJO INTEGRAL DEL DOLOR. Instituto Nacional de Cancerologa.

Gua de Practica Clnica Cuidados Paliativos, Secretaria de Salud,

2010.

Gua de Practica Clnica Diagnostico y Tratamiento del Cncer

Renal en el Adulto, Secretaria de Salud, 2013.

Gua de Practica Clnica de Seguridad para los Agentes

Antineoplsicos, Secretaria de Salud, 2012.