Diagnóstico

Criterios
Pronóstico
Keren Julisa Cruz Ortíz 3013 19 4841
Presentación Caso No. 1

La paciente es una mujer de 62 años que tras sufrir un síndrome coronario agudo
en enero de 2003, ingresa en el Hospital y presenta durante la hospitalización, un
episodio de hemiparesia izquierda. Se realiza un estudio neurológico de la paciente
en el que se refieren los siguientes hallazgos:

-Funciones corticales normales, aunque con quejas verbalizadas de pérdida de

memoria continua desde que ha ingresado.

-Hemiparesia izquierda no congruente por:

• No distribución piramidal.

• Fluctuaciones durante la exploración siendo las gesticulaciones manuales

aceptables.

• Prácticamente anestesia global hemicorporal izquierda hasta línea media

independiente.

Por tanto, en la exploración neurológica se concluye que existen datos discordantes

que hacen sospechar origen no orgánico, al menos, no se explicaría todo el cuadro.

También presentaba cefalea resistente de características tensionales.

Por ello, se solicita valoración psicológica de la paciente. P. se encuentra levemente

confusa y angustiada por la situación de estar ingresada. No aparenta estar muy
preocupada por los síntomas que presenta y verbaliza en varias ocasiones sus
deseos de ser dada de alta. Al inicio de la primera entrevista, se muestra reticente
a ser evaluada, afirmando que su problema es exclusivamente físico y que no
entiende el sentido de una exploración psicológica.

Historia clínica

Antecedentes biográficos
Nace en un ambiente rural siendo la novena de 11 hermanos. Acerca de su niñez
comenta "no haber tenido infancia por haber tenido que trabajar en el campo desde
los 9 años". Esta situación le impidió aprender a leer y escribir, circunstancia a la
que le da mucha importancia en la actualidad, sintiéndose frustrada por ello. Con la
excepción de los varones y una de sus hermanas, los cuales fueron a la escuela, el
resto de los hermanos (mujeres) compartieron una situación similar.

Señala cómo en ocasiones durante las intensas jornadas de trabajo sólo podía
ausentarse en caso de enfermedad y en alguna ocasión experimentó mareos y
desmayos. Refiere que a lo largo de su vida ha vuelto a sufrir esos síntomas ante
diferentes dificultades (por ejemplo, en el funeral por la muerte de su padre).

En cuanto a las relaciones sociales, no tuvo relaciones significativas con iguales

aparte de las que tenía con sus hermanos. Está casada y describe la relación con
su esposo como buena, sin conflictos importantes. Tiene dos hijas de 38 y 30 años
de edad, ambas casadas y con hijos. Refiere que su relación con ellas siempre ha
sido "de amigas" y que siempre le han contado todo; aunque reconoce que en
ocasiones le tachan de sobreprotectora.

Antecedentes personales

La paciente no ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico previo. Hace 10

años demandó asistencia en Atención Primaria por insomnio y se le pautó
mianserina, que estuvo tomando hasta que hace un año, su médico de Atención
Primaria se lo cambió por paroxetina y bromazepam. En alguna ocasión refiere
haber tomado hipnóticos, también pautados desde su Centro de Salud, por el
insomnio.

Asimismo, P. ha sido diagnosticada de hipertensión arterial e hipotiroidismo y ha

sufrido numerosas intervenciones quirúrgicas. Este último aspecto es muy relevante
considerando que la paciente ha tenido 3 episodios anteriores de hemiparesia y
todos han coincidido con períodos en los que ha estado hospitalizada

Antecedentes familiares

El único miembro familiar que tiene antecedentes personales psíquicos de interés

es la hija menor de la paciente que en la actualidad se encuentra en tratamiento en
el Centro de Salud Mental por episodios de ataques de pánico.

Por otro lado, hay varios antecedentes de hemiplejías izquierdas en la familia. En

primer lugar, el padre, a quien P. describe como una persona muy autoritaria y rígida
("era un dictador"), a la vez que lo disculpa y justifica aclarando que la situación que
les tocó vivir fue muy dura. En segundo lugar, dos de sus hermanas, las únicas que,
según la paciente, se revelaron y enfrentaron a su padre y que tenían un carácter
más fuerte. El resto de las hermanas, son más sumisas y aceptaban las normas del
padre, aunque todas coincidieron en que se casaron a edades muy tempranas para
salir de casa lo más pronto posible.
Diagnóstico: F44. 4 Trastorno de conversión con debilidad de parálisis. Persistente,
sin factores de estrés psicológico

Criterios diagnósticos:

A. Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.

ingresa en el Hospital y presenta durante la hospitalización, un episodio de
hemiparesia izquierda.

B. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de incompatibilidad entre el síntoma y

las afecciones neurológicas o médicas reconocida. Se realiza un estudio
neurológico de la paciente en el que se refieren los siguientes hallazgos:

-Funciones corticales normales, aunque con quejas verbalizadas de pérdida de

memoria continua desde que ha ingresado.

-Hemiparesia izquierda no congruente por:

• No distribución piramidal.

• Fluctuaciones durante la exploración siendo las gesticulaciones manuales

aceptables.

• Prácticamente anestesia global hemicorporal izquierda hasta línea media

independiente.

Por tanto, en la exploración neurológica se concluye que existen datos discordantes

que hacen sospechar origen no orgánico, al menos, no se explicaría todo el cuadro.

C. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o

mental. La paciente no ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico
previo.
D. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. También presentaba
cefalea resistente de características tensionales.se encuentra levemente
confusa y angustiada por la situación de estar ingresada

Con debilidad de parálisis: episodio de hemiparesia izquierda.

Persistente: Este último aspecto es muy relevante considerando que la paciente

ha tenido 3 episodios anteriores de hemiparesia y todos han coincidido con
períodos en los que ha estado hospitalizada

Sin factor de estrés psicológico: Aparentemente no se encuentran factores de

estrés notable, pero considero fragmentos de estrés pasado que pueden ser los
causantes de los síntomas somáticos.
 Pronóstico: Particularmente considero que los causantes de sus síntomas
somáticos han sido todas las situaciones reprimidas en su vida, desde la crianza
hostil de su padre, su condición de simular enfermedad ara faltar al trabajo que
se realizaba con su familia, Así que recomiendo la terapia Gestalt, en la técnica
de la silla vacía para poder arrancar el mal de raíz. Para su parálisis persistente,
se recomienda fisioterapia, debe considerarse psi coeducación para ella y sus
familiares en primera línea para reconocer el momento en que llega la ansiedad
y saber cómo manejarla. Terapia Cognitivo Conductual para liberar la tensión o
estrés, y modificar los pensamientos, por lo que veo en la Sra. Aunque
desconoce su psicopatología se muestra participativa, este padecimiento mejora
con el paso del tiempo si se encuentra el estresor.

CASO No.2

Paciente varón de 9 años referido por su pediatra para evaluación por múltiples
quejas somáticas luego de haberse descartado patología orgánica en forma
exhaustiva. La madre refirió que su hijo tenía dificultades para hablar, que había
perdido peso, que se mareaba, le dolía el abdomen, que estaba segura que tenía
una enfermedad rara y que seguro necesitaba "algunas biopsias". Tenía
prácticamente un libro con todos los informes de urgencias, hospitalizaciones y
visitas a las consultas de pediatría, gastroenterología, neurología, urología,
oncología, etc. En todo momento se mostró enfadada por estar en psiquiatría, según
ella, por la incompetencia de los médicos para dar con el diagnóstico de su hijo y
recalcando que ya se encargaría de demandar a quien correspondiera por no
haberle hospitalizado para estudiarlo a fondo, repitiendo constantemente que su hijo
no estaba loco.

El niño permaneció en todo momento callado, retraído, apático respondiendo con

monosílabos solo cuando la madre le preguntaba acerca de los síntomas que
supuestamente tenía. Fue imposible evaluarlo por separado, ocasionando esto las
quejas de la madre que decía que ella no era una ignorante porque había trabajado
como secretaria en un centro médico y sabía de lo que hablaba. Cuando se le
preguntaba por el niño, decía que todo estaba en los informes.

Dentro de los antecedentes, el paciente vivía con la madre de 35 años (el padre los
visitaba cada 3 meses) y 1 hermano de 14 años, no tenía antecedentes de ingresos
psiquiátricos ni contacto previo con psiquiatría-psicología. Tanto la gestación como
el desarrollo psicomotor fueron normales. A partir de los 6 años comenzó a tener
continuas visitas a las urgencias, por sintomatología múltiple e inespecífica (dolor
abdominal, mareos, cefaleas, pérdida de conocimiento, etc.), y casi siempre se le
daba de alta luego de que el examen físico y las analíticas fueran normales.

Tuvo 2 ingresos a los 7 y 8 años, por supuesta hematuria y pérdida de conocimiento

respectivamente. Durante el primer ingreso tanto el examen físico, las analíticas y
la evolución fueron normales, no volviendo a presentar la supuesta hematuria. Se
describió a la madre como problemática, exigiendo la realización de más pruebas
antes del alta. Al final le hicieron una urografía y cistoscopía que resultaron también
negativas. El segundo ingreso (por pérdida de conocimiento) tuvo el mismo patrón,
con examen, analíticas, CT y RM normales.

Luego de revisar los informes, se les hizo salir para contactar a la pediatra.

Consulta con la pediatra: la pediatra refirió que la madre acudía muchas veces a la
consulta con su hijo por sintomatología inespecífica que no cuadraba con ningún
diagnóstico, reclamaba que se la hagan analíticas y/o pruebas invasivas a su hijo y
que cuando no se accedía o se le decía que eran normales, se enfadaba,
reclamando que se le derive a un especialista. Nunca dejaba que se evalúe solo a
su hijo y dominaba algunos términos médicos. Durante los ingresos inicialmente se
mostraba muy colaboradora con los médicos, quedándose todo el día en el hospital
e incluso ofreciéndose a cuidar a otros enfermos, pero su actitud cambiaba cuando
se le decía que todo estaba normal o se le daba de alta a su hijo. La madre tenía
historia de múltiples quejas somáticas y visitas a las urgencias que remitieron luego
del nacimiento de su hijo menor, siempre se había negado a ir al psiquiatra.

Nuevamente se hizo pasar a la madre quien manifestó que ya se tenía que ir porque
no tenía el apoyo de nadie, que su marido nunca había cuidado de su hijo y que
seguro el ahora necesitaba una tomografía. Se intentó preguntarle más por la
historia de su hijo, pero repetía que todo estaba en los informes. Cuando se le
pregunto si le podíamos evaluar solo, se enfadó y salió. Se le insistió que era
necesario que vuelva a acudir, pero nunca regresó.

Diagnóstico: F45.21 Trastorno de ansiedad por enfermedad de tipo con solicitud de

asistencia.

Criterios:

A. Preocupación por contraer o padecer una enfermedad grave. que se

mareaba, le dolía el abdomen, que estaba segura que tenía una enfermedad
rara y que seguro necesitaba "algunas biopsias".
B. No existen síntomas somáticos, o si están presentes, son únicamente leve.
Tuvo 2 ingresos a los 7 y 8 años, por supuesta hematuria y pérdida de
conocimiento respectivamente. Durante el primer ingreso tanto el examen
físico, las analíticas y la evolución fueron normales, no volviendo a presentar
la supuesta hematuria.
C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se
alarma con facilidad sobre su estado de salud que tenía una enfermedad rara
y que seguro necesitaba "algunas biopsias"
D. EL individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud.
Tenía prácticamente un libro con todos los informes de urgencias,
hospitalizaciones y visitas a las consultas de pediatría, gastroenterología,
neurología, urología, oncología, etc. En todo momento se mostró enfadada
por estar en psiquiatría, según ella, por la incompetencia de los médicos para
dar con el diagnóstico de su hijo
 E. La preocupación de la enfermedad ha estado presente al menos durante
seis meses A partir de los 6 años comenzó a tener continuas visitas a las
urgencias, por sintomatología múltiple e inespecífica
F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro
trastorno mental. La madre tenía historia de múltiples quejas somáticas y
visitas a las urgencias que remitieron luego del nacimiento de su hijo menor,
siempre se había negado a ir al psiquiatra.

Tipo de solicitud de asistencia: Utilización frecuente de la asistencia médica que

incluyen visitas al clínico

Pronóstico: En este caso, se describe a la madre como alguien que se niega a un

plan terapéutico, la recuperación de este trastorno puede ser compleja y
sistematizada, con inhibidores de la receptación de insulina, terapia cognitivo-
conductual y un médico general con quien se establezca una relación de confianza
que los cuide a los dos y la tranquilice a ella. Pero su cooperación es muy escasa
por lo tanto no se puede esperar mucho sobre su recuperación, por lo contrario,
esperaría otra visita al centro médico y en un futuro una derivación psiquiátrica.

CASO No.3

Paciente femenina de 6 años quien consultó al Servicio de Urgencias en compañía

de su abuela paterna por un cuadro clínico de dolor abdominal de 6 meses de
evolución intermitente de tipo cólico en el hipocondrio izquierdo y el mesogastrio
asociado a halitosis, flatos fétidos, distensión abdominal y sensación de masa
referida por la abuela. No se asoció a vómitos ni a fiebre.

La paciente presentaba tricotilomanía y tricofagia desde los 18 meses de edad,

asociadas a actos de violencia y maltrato, ligados a una disfunción familiar grave
por ser producto de una madre adolescente y recibir maltrato físico infantil por su
padrastro. En la consulta de Urgencias, esta se encontraba bajo custodia provisional
de su abuela. En la evaluación por Trabajo Social, se encontró una familia nuclear
recompuesta, funcional, activa, con la paciente en ciclo vital, en el período de edad
escolar.

Al momento del examen físico, se encontraron áreas de alopecia en el cuero

cabelludo, en la región temporoparietal bilateral, pérdida de masa muscular y tejido
celular subcutáneo. En la exploración, se halló el abdomen distendido, con dolor
ante la palpación en el hipocondrio izquierdo, con masa móvil entre el epigastrio y
el hipocondrio izquierdo. El resto fue normal. Al momento del examen mental
realizado por Psiquiatría, la paciente se encontró con afecto triste y ansioso de
fondo, en su pensamiento, con sentimientos de nostalgia y abandono por parte de
su madre biológica, con juicio disminuido en la capacidad de comprensión. Describió
que no le gustaba ver escenas de maltrato. No se observaron cambios motores.
Posteriormente, fue evaluada por el Servicio de Pediatría, quienes solicitaron una
ecografía abdominal total (Figura 1), que sugirió un tricobezoar. Se requirió la
evaluación por Cirugía Pediátrica, quienes ordenaron la toma de una endoscopía
de las vías digestivas altas y confirmaron el diagnóstico de tricobezoar. Se intentó
la extracción endoscópica, que no fue exitosa por no lograrse el avance hasta más
allá del esófago, debido al gran tamaño del tricobezoar, que obstruía alrededor del
80 % de la luz del tracto gastrointestinal. Se realizaron análisis paraclínicos de
control, como hemograma, transaminasas, bilirrubinas y uroanálisis, que fueron
normales.

Figura 1. Ecografía abdominal total

Una vez realizado el diagnóstico imagenológico concordante con la clínica, se

decidió llevar a la extracción quirúrgica mediante gastrostomía abierta y se encontró
un tricobezoar gigante de 6 x 6 x 20 centímetros con ocupación completa del cuerpo
gástrico y parcial del duodeno (Figura 2).
Figura 2. Tricobezoar gigante encontrado en la cavidad gástrica

Fue evaluada por el equipo interdisciplinario de Psiquiatría, Psicología, Trabajo

Social y Nutrición, quienes realizaron psicoeducación. Psiquiatría inició el manejo
farmacológico para el control de la ansiedad con fluoxetina a razón de 10 miligramos
al día. En el posoperatorio, no presentó ninguna complicación, por lo que se dio el
egreso con manejo farmacológico para su ansiedad y controles ambulatorios con
las especialidades tratantes.

Actualmente, la paciente continúa en seguimiento interdisciplinario por el equipo de

Pediatría y Psiquiatría para el manejo de la ansiedad asociada a la tricotilomanía y
tricofagia, con una adecuada ganancia pondoestatural y disminución de los
episodios ansiosos.
 Diagnóstico: F45.1 Trastorno de síntomas somáticos, con predominio de dolor,
persistente, de gravedad moderada.

Criterios diagnósticos:

A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas
significativos en la vida diaria. cólico en el hipocondrio izquierdo y el mesogastrio
asociado a halitosis, flatos fétidos, distensión abdominal y sensación de masa
referida por la abuela
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los
síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud, como se pone de
manifiesto por una o más de las características siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios
síntomas.
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas.
3. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación
por la salud.

C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el

estado sintomático es persistente (por lo general más de seis meses). cuadro clínico
de dolor abdominal de 6 meses de evolución intermitente de tipo cólico

Con predominio de dolor: cuadro clínico de dolor abdominal

Persistente: Desde los 18 meses padece de tricotilomanía y el un tricobezoar

gigante de 6 x 6 x 20 centímetros con ocupación completa del cuerpo gástrico y
parcial del duodeno

Pronóstico: Medicación, para mejorar los síntomas y la capacidad de funcionar en

la vida diaria. La terapia conversacional, para el diálogo referido a los antecedentes
de violencia, sus síntomas físicos pueden estar conectados con el agotamiento
psicológico, entonces la terapia Cognitivo-conductual ayudará a examinar y adaptar
sus creencias sobre salud, aprender a reducir el estrés, aprender a lidiar con
síntomas físicos y enfrentar la depresión/ansiedad que este trastorno acompaña y
la tricotilomanía, si la terapia conversacional no funciona, optaríamos por la terapia
de juego. Al padecer ambos trastornos y ser tan pequeñita, se debe tener cuidado
con la medicación y esperar un proceso un tanto complejo y lento.