FSSGR-01

Examen Médico de Admisión

1.- Ficha de Identificación.

Fecha de Realización: ___________________________________

Nombre: __________________________________________________________________________________________________________________

Edad: ___________________ Género: _______________ Estado Civil: ____________________ Fecha Nacimiento: ______________________

Escolaridad: ____________________________ Teléfono: ______________________________

Posición Propuesta: ____________________________________ Area: _________________________________________________

2.- Antecedentes Laborales.

Edad de Inicio de la actividad Laboral (formal o informalmente): ________________________________

Empresa Puesto Tiempo que trabajo

Exposición a Agentes en el trabajo.

Agente Tiempo de Puesto de trabajo Agente Tiempo de Puesto de trabajo

exposición exposición
Disolventes Ruido
Pinturas Sobreesfuerzo
Metales Biológicos
Polvo Tensiónales
Gases Otros:

3.- Antecedentes familiares.

Antecedente Abuelos Padres Hermanos Hijos Otros

Fímicos
Hipertensión
Arterial
Diabéticos
Cardiopatías
Epilépticos
Oncológicos
Malformaciones
Congénitas
Atópicos
Otros

4.- Antecedentes Personales Patológicos.

Antecedentes Si / No Antecedentes Si / No
Fímicos Traumáticos
Luéticos Quirúrgicos
Diabéticos Epilépticos
Hipertensos Atópicos
Cardiacos Lumbalgias
Renales Otros

5.- Antecedentes Personales No Patológicos.

Toxicomanías __________ Especifique ______________________________________________

Alcoholismo __________ Especifique ______________________________________________
Tabaquismo __________ Especifique ______________________________________________
Ejercicio: ______________________________________________________________________

Mano Dominante: Derecha ________ Izquierda ___________ Ambidiestro ____________________

Gineco – obstétricos.

Edad de Menarquia __________ Ritmo Especifique ________________________________________

Dismenorrea __________ Incapacitante __________ Días __________
Gestas __________ Partos _________________ Cesáreas ____________ Abortos _____________

Como parte de la evaluación médica a candidatos se encuentra la toma de radiografías por medio de rayos x, tanto en columna como en tórax, los
cuales pueden ser dañinos a la salud del producto en caso de que una persona se encuentre en estado de gravidez.
 F01_I03_PNOLA08105 r1 es
6.- Incapacidades.
Sí No
Por Riesgo de Trabajo ______ _______

Diagnóstico IPP / IPT (%) Fecha de Inicio Fecha de Término Descripción de la Evolución

Sí No
Por Enfermedad General ______ _______

Diagnóstico IPP / IPT (%) Fecha de Inicio Fecha de Término Descripción de la Evolución

7.- Interrogatorio de Signos y Síntomas por Aparatos y Sistemas.

Sí No Especifique.
¿Actualmente padece alguna Enfermedad? ______ ______ __________________________________

Respiratorio
(Rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia)

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)

Digestivo
(Hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos,
meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de las heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia,
melena, rectorragia, parásitos, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal)

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)

Cardiovascular
(Palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema)

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)

Genitourinario
(Dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero,
goteo terminal y edema, secreción uretral, dolor ó alteraciones en genitales externos, sensación de cuerpo extraño en periné, leucorrea, hemorragias
transvaginales, uso de método de protección contra ETS, Papanicolaou)

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)

Endócrino
(Intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales
secundarios y aumento o pérdida de peso)

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)
 F01_I03_PNOLA08105 r1 es

Hematopoyético y linfático
(Palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias)

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)

Piel y Anexos
(Coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia).

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)

Musculoesquelético
(Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades)

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)

Nervioso
(Cefalea, paresias, plejías, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea),alteraciones de la marcha,vértigo y mareos)

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)

Órganos de los Sentidos

(Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción), mareo y sensación de plenitud ótica).

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)

Esfera Psíquica
(Tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas),
miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía, alteraciones en las relaciones personales).

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)

Síntomas Generales
(Fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia,anorexia, hiperorexia)).

Tiempo de Asociado a exposición a factores de riesgo

Signo o Síntoma Evolución Tratamiento laborales (Si/No Especifique)

8.-Exploración física.

Peso: __________ Talla: __________ IMC: ________ T/A: _____/_____ FC.: ________ FR.: _______ Temp.:_____________

Cabeza Normal Anormal Descripción

Forma __________ __________ __________________________________________________
Tamaño __________ __________ __________________________________________________
Pelo __________ __________ __________________________________________________
Cara __________ __________ __________________________________________________
Ojos Normal Anormal Descripción
Reflejos __________ __________ __________________________________________________
Parpados __________ __________ __________________________________________________
Pupilas __________ __________ __________________________________________________
Conjuntivas __________ __________ __________________________________________________
Fondo Ojos __________ __________ __________________________________________________

Agudeza visual

Ojo Derecho: sin lentes __________ con lentes __________ campo visual ___________ v. cromática __________

Ojo Izquierdo: sin lentes __________ con lentes __________ campo visual ___________ v. cromática __________

Comentarios ____________________________________________________________________________

Oídos Normal Anormal Descripción

C. A. E __________ __________ _________________________________________________
Pabellón __________ __________ _________________________________________________
Tímpanos __________ __________ _________________________________________________

Nariz Normal Anormal Descripción

Mucosas __________ __________ _________________________________________________
Tabique __________ __________ _________________________________________________

Boca Normal Anormal Descripción

Mucosas __________ __________ _________________________________________________
Dentadura __________ __________ _________________________________________________
Lengua __________ __________ _________________________________________________
Encías __________ __________ _________________________________________________
Faringe __________ __________ _________________________________________________
Amígdalas __________ __________ _________________________________________________
Cuello Normal Anormal Descripción
Ganglios __________ __________ _________________________________________________
Movilidad __________ __________ _________________________________________________
Tiroides __________ __________ _________________________________________________
Pulsos __________ __________ _________________________________________________

Área Precordial Normal Anormal Descripción

Forma __________ __________ _________________________________________________
Ruidos cardiacos __________ __________ _________________________________________________
Mamas __________ __________ _________________________________________________
Campos Pulmonares __________ __________ _________________________________________________

Miembros Torácicos Normal Anormal Descripción

Integridad __________ __________ _________________________________________________
Forma __________ __________ _________________________________________________
Articulaciones __________ __________ _________________________________________________
Tono Muscular __________ __________ _________________________________________________
Reflejos __________ __________ _________________________________________________
Sensibilidad __________ __________ _________________________________________________

Miembros Pélvicos Normal Anormal Descripción

Integridad __________ __________ _________________________________________________
Forma __________ __________ _________________________________________________
Articulaciones __________ __________ _________________________________________________
Tono Muscular __________ __________ _________________________________________________
Reflejos __________ __________ _________________________________________________
Sensibilidad __________ __________ _________________________________________________

Sí No Descripción
Micosis __________ __________ _________________________________________________
Edemas __________ __________ _________________________________________________
Varices __________ __________ _________________________________________________

Columna Vertebral
Cervical y Dorsal Normal Anormal Descripción
Integridad __________ __________ _________________________________________________
Forma __________ __________ _________________________________________________
Tono Muscular __________ __________ _________________________________________________
Sensibilidad __________ __________ _________________________________________________
Fuerza __________ __________ _________________________________________________

Lumbar Normal Anormal Descripción

Integridad __________ __________ _________________________________________________
Forma __________ __________ _________________________________________________
Tono Muscular __________ __________ _________________________________________________
Sensibilidad __________ __________ _________________________________________________
Fuerza __________ __________ _________________________________________________
 Sí No Descripción
Lordosis __________ __________ _________________________________________________
Cifosis __________ __________ _________________________________________________
Escoliosis __________ __________ _________________________________________________

Abdomen Normal Anormal Descripción

Forma __________ __________ _________________________________________________

Sí No Descripción
Visceromegalias __________ __________ _________________________________________________
Hernias __________ __________ _________________________________________________

Genitales Sí No Descripción
Fimosis __________ __________ _________________________________________________
Varicoceles __________ __________ _________________________________________________
Criptorquidia __________ __________ _________________________________________________
Hernias __________ __________ _________________________________________________

Piel y Anexos Sí No Descripción

Cicatrices __________ __________ _________________________________________________
Nevos __________ __________ _________________________________________________

9.- Auxiliares Diagnósticos

Gabinete

Radiografía de Tórax PA Normal ___________ Anormal ______________

Descripción de Anormalidad ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Radiografía Columna Lumbar AP Normal _______ Anormal _______ Lateral Normal _______ Anormal _______

Descripción de Anormalidad ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Audiometría Normal ______ Anormal _______ descripción _______________________________________________

Espirometría Normal ______ Anormal _______ descripción _______________________________________________

Electrocardiograma en Reposo Normal ______ Anormal _______ descripción ________________________________

Laboratorio

Biometría Hemática Normal ______ Anormal _______ descripción _______________________________________________

Química Sanguínea Normal ______ Anormal _______ descripción _______________________________________________

Antidoping Positivo ___________ Negativo ___________ Confirmatorio _____________ Detalles:______________

Laboratorio y Auxiliares Diagnósticos Adicionales:

Estudio: _______________________________ Resultado: ____________________________________

Estudio: _______________________________ Resultado: ____________________________________

Estudio: _______________________________ Resultado: ____________________________________

Observaciones:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

F01_I03_PNOLA08105 r1 es
10.- Conclusiones

Diagnósticos:

1. _________________________________________ 2. ______________________________________

3. _________________________________________ 4. ______________________________________

5. _________________________________________ 6. ______________________________________

11.- Resultado

Grado de Salud: ___________________ Aptitud para el puesto solicitado: ____________________________

Firma del médico __________________________________ Fecha _______________________________

Cédula Profesional del Médico: _______________

12.- Del candidato

Reconozco que los datos que he suministrado son verídicos, así mismo que no he omitido ningún dato relacionado con mi salud actual o
pasada. En caso de omisión o falsedad, esto será motivo para la cancelación de mi contratación o rescisión de mi contrato; he leído y estoy
de acuerdo con la política de confidencialidad y por este medio autorizo a el medico de planta actúe como mi represéntate designado para
fines de acceso a registros médicos y de exposición en base a los lineamientos legales estipulados en la normatividad mexicana y los propios
de Acciona, como constancia firmo el presente:

Nombre y firma del candidato ______________________________________________ Fecha ________________________

F01_I03_PNOLA08105 r1 es