Fecha: Folio:

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Edad: Fecha de Nacimiento:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Herpes Hipertensión Triglicéridos

Hepatitis Hipotensión Colesterol

Diabetes Cáncer Marcapasos

Epilepsia Tumores Embarazo

Estreñimiento Enfermedades Cirugías

Material de la piel

metálico

NOTA:

EXPLORACIÓN

Registro de porcentaje de grasa

 Pliegues Mediciones mm

1 3 5 7 9 10 Sesiones extras

Cintura

Ombligo

Cadera

Medidas Mediciones cm

1 3 5 7 9 10 Sesiones extras

Cintura

Ombligo

Cadera

CONTRAINDICACIONES

Cavitación/Spa Galvánico

Endoprotesis Hernia Abdominal Cesaría

Fx Implantes Metálicos ( 3 meses)

Hipofunción Renal DIU Parto normal

Problemas de Cicatrización Cicatrices Queloides (40 días)

O coagulación Tatuajes

Radiofrecuencia

Marcapasos Cardiaco Artritis Agudo ILP Depilación

Cáncer Tuberculosis Activa Terapia con Colágeno

Diabetes Peelig Químico o Botox

Infección Sistémica Laser Skin

Fecha de ingreso: ________________

Declaración de Consentimiento Informado.

Yo _____________________________________________________________________________________

Con el número de folio __________________acepto voluntariamente y autorizo a los profesionales del

consultorio de fisioterapia ________________; para que me realicen la evaluación, tratamiento y
medidas terapéuticas adicionales que sean adecuadas para el padecimiento y mantenimiento de
mi estado de salud. Declaro que he sido informado plenamente sobre los beneficios, riesgos y las
posibles complicaciones de lo que se me ha descrito y que me fueron aclaradas todas mis dudas
proporcionalmente en el tiempo suficiente para ellos. Quedo entendido de que en todo momento
habrá de mediar una comunicación expedita y una relación respetuosa con mi fisioterapeuta a quien
voluntariamente he acudido en busca de ayuda profesional.

Condiciones: Estoy de acuerdo con el tratamiento aplicado y afirmo que NO tengo epilepsia,
marcapasos, cáncer, placa de metal en la cabeza, entre otros; así mismo con que me tomen
fotografías con fines de comparación y publicidad. Además me comprometo a cumplir con una
alimentación adecuada y realizar ejercicio para la obtención de mejores resultados entendiendo que
hacer caso omiso de las recomendaciones de mi terapeuta, _____________no se hará responsable de
los resultados no satisfactorios. En caso de cancelar una sesión deberá ser con un día de anticipación,
debido a que si no es así, la sesión será tomada como si hubiera asistido.

Firmo en conformidad de lo antes descrito y me identifico con credencial oficial________________ con

número___________________________________.

_________________________________ _________________________________

Nombre y Firma del paciente Nombre y Firma del Fisioterapeuta

AVISO DE PRIVACIDAD

______________________________Es responsable de sus datos personales. Los datos personales que recabamos durante su
evaluación y tratamiento serán utilizados para cumplir con la presentación del servicio ofrecido, contactarlo y gestionar la
cobranza y procedimiento de pago, así como desarrollar y mejorar nuestro servicio.

Con fundamento en el artículo 16 de la ley, al leer el presente aviso de privacidad y no manifestar su oposición damos por
hecho su consentimiento táctico para el tratamiento de sus datos personales. Negarse al tratamiento de los mismos para las
finalidades primarias anteriormente descritas tendría como consecuencia la imposibilidad de que el responsable pueda
brindarle el servicio solicitado.