4 | Capítulo 1 * Asistencia a los pacientes en medicina interna

IM Se debe prevenir la posible aparición de convulsiones, con almohadillado de las barras

laterales de las camas y la presencia de una vía aérea oral junto al lecho de los pacientes con
antecedentes o riesgo de sufrir convulsiones.
Ml Hay que entregar por escrito las indicaciones sobre sujeciones a los pacientes con riesgo
de autolesionarse o de interferir en el tratamiento debido a sus conductas perturbadoras o
peligrosas. Estas indicaciones se deben revisar y renovar cada 24h. Las sujeciones físicas pue-
den empeorar la agitación. En situaciones adecuadas se pueden valorar alternativas como
alarmas, cuidadores junto al paciente o sedantes.

LORA ALI AS
AA AULAS
En esta sección se presenta un enfoque de una serie de síntomas frecuentes seleccionados.
Generalmente, una evaluación debe constar de una anamnesis y una exploración física di-
rigidas, la revisión de la lista de problemas médicos (incluyendo las afecciones crónicas), la
revisión de los fármacos, prestando atención especial a los cambios recientes en cuanto a
éstos, y la consideración de procedimientos recientes.

MAA
PRINCIPIOS GENERALES
Las causas habituales de dolor torácico oscilan entre causas potencialmente mortales, como
el infarto de miocardio y la embolia pulmonar, hasta otras causas como el reflujo esofágico,
la enfermedad ulcerosa péptica, la neumonía, la costocondritis u osteocondritis, el herpes
zóster, un traumatismo y la ansiedad.

DIAGNÓSTICO
Anamnesis y exploración física
E La anamnesis debe incluir los antecedentes cardíacos o vasculares, factores de riesgo car-
díaco y factores que podrían predisponer a la aparición de una embolia pulmonar.
E Lo ideal es poder realizar la exploración física durante un episodio de dolor, y abarcará la
comprobación de los signos vitales (con medición bilateral de la presión arterial ante una
presunta disección aórtica), una exploración cardiopulmonar y abdominal, y la inspección
y la palpación del tórax.

Pruebas diagnósticas
En la mayoría de los pacientes es adecuado realizar una evaluación del nivel de oxigenación,
una radiografía de tórax y un electrocardiograma (ECG). Se deben obtener biomarcadores
cardíacos seriados ante una presunta isquemia. Para diagnosticar una embolia pulmonar se
utilizará una tomografía computarizada (TC) helicoidal y una gammagrafía de ventilación!
perfusión (VQ).

TRATAMIENTO
E Ante la posibilidad de una isquemia cardíaca, en el capítulo 4, Cardiopatía isquémica, se
pueden consultar más detalles.
E Si se sospecha un origen digestivo del dolor torácico, se puede administrar una combina-
ción de hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio y difenhidramina (mezcla 1:1).
E El dolor osteomuscular suele responder al tratamiento con paracetamol o con antiinflama-
torios no esteroideos (AINE).
E Se debe plantear una anticoagulación empírica precoz si existe una elevada sospecha de
infarto de miocardio o embolia pulmonar.
booksmedicos.org
 Asistencia a los pacientes ingresados con enfermedad aguda + Fiebre | 5

PRINCIPIOS GENERALES
La disnea se produce con mayor frecuencia por una alteración cardiopulmonar, como insu-
ficiencia cardíaca congestiva (ICC), isquemia cardíaca, broncoespasmo, embolia pulmonar,
infección, tapones mucosos y aspiración. Se debe evaluar rápidamente y cuidadosamente.

DIAGNÓSTICO
Anamnesis y exploración física
E La evaluación inicial debe incluir una revisión de los antecedentes médicos para detectar
enfermedades pulmonares o cardiovasculares subyacentes, y una anamnesis dirigida.
IE Se debe realizar una exploración cardiopulmonar detallada que incluya los signos vitales
Pruebas diagnósticas
E La evaluación de la oxigenación mediante pulsioximetría o gasometría arterial y una radio-
grafía de tórax es útil en la mayoría de los pacientes.
E Otras medidas diagnósticas deben ir dirigidas por los hallazgos de la evaluación inicial.

TRATAMIENTO
Si es necesario, debe administrarse oxígeno rápidamente. Otras medidas terapéuticas deberán
ir dirigidas por los hallazgos de la evaluación inicial.

HEAT ASE TS
PRINCIPIOS GENERALES
E Los episodios hipertensivos agudos que se producen en el hospital suelen deberse a una
hipertensión esencial tratada inadecuadamente. Si existe evidencia de lesión orgánica
(emergencia hipertensiva), está indicada la medicación i.v. Los fármacos orales son más
adecuados para una urgencia hipertensiva sin lesión orgánica.
m La sobrecarga de volumen y el dolor pueden empeorar la hipertensión, y deben reconocerse
y tratarse de forma adecuada.
E Hay que tener en cuenta la posibilidad de hipertensión asociada a síndromes de abstinencia
(p. ej., alcohol, cocaína) y la hipertensión de rebote asociada a la suspensión súbita de fárma-
cos antihipertensores (clonidina, antagonistas adrenérgicos (2). Estas entidades se deben tratar
como se expone en el capítulo 3, Cardiología preventiva.

PRINCIPIOS GENERALES
La ficbre acompaña a muchas enfermedades y es un marcador útil de actividad de la enfer-
medad. La infección es un problema fundamental. La reacción farmacológica, las neoplasias
malignas, la TEV, la vasculitis, la fiebre central y el infarto tisular son otras posibilidades
diagnósticas, si bien se trata de diagnósticos de exclusión.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis y exploración física
El La anamnesis debe incluir: cronología de la fiebre y de los síntomas asociados, fármacos,
posibles exposiciones, y una anamnesis completa social y de viajes.
E La exploración física debe incluir la monitorización de la temperatura oral o rectal. En el
paciente hospitalizado debe prestarse una arención especial a las vías i.v., una acumulación
anómala de líquido y los dispositivos permanentes como las sondas urinarias.
booksmedicos.org
6 | Capítulo 1 * Asistencia a los pacientes en medicina interna

1 En el capítulo 22, Cáncer, se ofrece más información sobre el tratamiento de la fiebre

neutropénica.

Pruebas diagnósticas
1 El estudio incluye hemocultivos y urocultivos, hemograma completo con fórmula leucoci-
taria, bioquímica sérica con pruebas de función hepática, análisis de orina y coprocultivos,
si está indicado.
E La evaluación diagnóstica suele incluir una radiografía de tórax.
E Se deben solicitar cultivos de acumulaciones anómalas de líquido, esputo, líquido cefa-
lorraquídeo y heces cuando esté indicado por el cuadro clínico. Lo ideal es obtener las
muestras para los cultivos antes del inicio de los antibióticos; sin embargo, no se deben
retrasar éstos ante una presunta infección grave.

TRATAMIENTO
E Se pueden administrar antipiréticos para reducir el malestar asociado. El ácido acetilsali-
cílico (325 mg) y el paracetamol (325 mg a 650 mg v.o. o por vía rectal cada 4h) son los
fármacos de elección.
E Se plantearán antibióticos empíricos en pacientes hemodinámicamente inestables en quie-
nes exista la posibilidad de infección, y en pacientes neutropénicos y esplenectomizados.
1 El golpe de calor y la hipertermia maligna son urgencias médicas que precisan un recono-
cimiento y un tratamiento rápidos (v. capítulo 26, Urgencias médicas).

PRINCIPIOS GENERALES
El dolor es subjetivo, por lo que su tratamiento se debe personalizar. El dolor crónico puede
no asociarse a hallazgo físico objetivo alguno. Se deben emplear escalas de dolor para la cuanti-
ficación.

TRATAMIENTO
E El dolor agudo suele precisar únicamente tratamiento transitorio.
E En el dolor crónico, se usará una combinación de analgesia basal con administración de
bolos a demanda.
E Si el dolor no responde al tratamiento convencional, pueden ser adecuadas modalidades
no farmacológicas como bloqueos nerviosos, simpatectomía y psicoterapia cognitiva.

Medicamentos
E Paracetamol
= Efectos: tiene efectos antipirético y analgésico, pero carece de propiedades antiinflamatorias
y antiagregantes plaquetarias.
+ Dosis: 325 mg a 1000 mg cada 4-6h (dosis máxima, 4g/día), disponible para administra-
ción oral, i.v. y en supositorio rectal. En los pacientes con hepatopatía, la dosis no debe ser
superior a2 g/día.
+ Efectos adversos: la principal ventaja del paracetamol es la ausencia de toxicidad gástrica.
La hepatotoxicidad puede ser grave, y una sobredosis aguda de 10-15 g puede producir
necrosis hepática mortal (v. capítulo 19, Hepatopatías, y capítulo 26, Urgencias médicas).
E Ácido acetilsalicílico (aspirina)
* Efectos: tiene efectos analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antiagregante plaque-
tario. El AAS debe usarse con precaución en pacientes con hepatopatía o nefropatía o
trastornos hemorrágicos, en pacientes gestantes y en quienes reciban tratamiento anti-
coagulante. Los efectos antiagregantes plaquetarios pueden durar hasta 1 semana des-
pués de una única dosis.

booksmedicos.org
 Asistencia a los pacientes ingresados con enfermedad aguda + Dolor | Y

* Dosis: 325 mg a 650 mg v.o. cada 4h según sea necesario (dosis máxima, 4g/día); dispo-
nible para administración oral y como supositorio rectal. Los comprimidos con cubierta
entérica pueden minimizar los efectos secundarios gastrointestinales.
* Efectos adversos: los efectos adversos relacionados con la dosis son: acúfenos (timmitus),
mareo e hipoacusia. Puede aparecer dispepsia y hemorragia digestiva, que puede ser
grave. Son inusuales las reacciones de hipersensibilidad, como broncoespasmo, edema
laríngeo y urticaria, aunque los pacientes con asma y pólipos nasales son más propensos.
El uso crónico puede causar nefritis intersticial y necrosis papilar.
mAINE
+ Efectos: los AINE tienen propiedades analgésica, antipirética y antiinflamatoria mediadas
por la inhibición de la ciclooxigenasa. Todos los AINE tienen una eficacia y unos efectos
adversos similares, con un perfil de efectos secundarios similar al del ácido acetilsalicílico.
No se deben administrar AINE a pacientes con reacciones alérgicas o broncoconstricto-
ras al AAS. En el capítulo 25, Artritis y enfermedades reumatológicas, se proporciona más
información.
E Analgésicos opioides
+ Efectos: los analgésicos opioides son similares farmacológicamente al opio o la morfina,
y son los fármacos de elección cuando se desea analgesia sin acción antipirética.
* Dosis: la tabla 1-1 presenta las dosis equianalgésicas,
+ El dolor constante precisa analgesia continua (basal) con dosis suplementarias (a de-
manda) para el dolor intercurrente de aproximadamente el 5% al 15% de la dosis
basal diaria. Si se requieren dosis a demanda frecuentes, hay que aumentar la dosis de
mantenimiento o se debe reducir el intervalo de administración.
> Cuando se cambia a un narcótico nuevo debido a una respuesta escasa o a intolerancia
por parte del paciente, el nuevo fármaco se debe empezar con la mitad de la dosis
equianalgésica para tener en cuenta una tolerancia cruzada incompleta.
La administración parenteral y transdérmica es útil cuando existe disfagia, vómitos o
disminución de la absorción gastrointestinal.
Hay que urilizar fármacos con semivida corta, como la morfina. En los pacientes que
nunca se hayan utilizado narcóticos se debe empezar con la menor dosis posible, mien-
tras que los pacientes con tolerancia demostrada necesitarán dosis mayores.
Con frecuencia se utiliza analgesia controlada por el paciente para controlar el dolor
en los pacientes postoperados y en pacientes con enfermedades terminales. En los pa-
cientes en quienes nunca se han utilizado opioides no deben prescribirse tasas basales
debido al riesgo de sobredosis.
Opiáceos seleccionados:
= La codeína suele administrarse combinada con ácido acetilsalicílico o paracetamol.

ES
Fármaco Inicio (min) Duración (h) ¡.m./i.v./s.c. (mg) v.o. (mg)
Fentanilo 7-8 1-2 0,1 NA
Levorfanol 30-90 4-6 2 4
Hidromorfona 15-30 2-4 1,5-2 7,5
Metadona 30-60 4-12 10 20
Morfina 15-30 2-4 10 30%
Oxicodona 15-30 3-4 NA 20
Codeína 15-30 4-6 120 200

NA, no aplicable.
Nota: Las equivalencias se basan en estudios de dosis única.
4 Se utiliza un cociente ¡.m.:.o. de 1:2 a 1:3 para la administración repetida

booksmedicos.org
8 | Capítulo 1 * Asistencia a los pacientes en medicina interna

» También se dispone de oxicodona e hidrocodona para administración oral combina-

das con paracetamol; existe oxicodona sin paracetamol en formulaciones de libera-
ción inmediata y de liberación prolongada. Hay que procurar evitar la sobredosis de
paracetamol con estas formulaciones.
* Se pueden utilizar preparados de sulfato de morfina de liberación inmediata y de
liberación prolongada. La forma líquida puede ser útil en pacientes con dificultad
para tragar comprimidos. La morfina se debe utilizar con precaución en la insufi-
ciencia renal.
» La metadona es muy eficaz cuando se administra por vía oral, y suprime los síntomas
de abstinencia de otros opioides debido a su semivida prolongada. A pesar de la pro-
longada semivida, la duración de la acción analgésica es mucho menor.
* La hidromorfona es un potente derivado de la morfina (cinco a seis veces más poten-
te que ésta), y hay que tener precaución al prescribir este fármaco.
* Se dispone de fentanilo en parche transdérmico de liberación mantenida durante
72h. El inicio de la acción está diferido. Con este fármaco se puede producir depre-
sión respiratoria con más frecuencia.
* Precauciones
» Los opioides están relativamente contraindicados en enfermedades agudas en las que el
patrón y el grado del dolor son signos diagnósticos importantes (p. ej., lesiones cranea-
les, dolor abdominal). También puede aumentar la presión intracraneal.
= Los opioides deben utilizarse con precaución en pacientes con hipotiroidismo, enferme-
dad de Addison, hipopituitarismo, anemia, enfermedad respiratoria (p. ej.. enfermedad
pulmonar obstructiva crónica [EPOC], asma, cifoescoliosis, obesidad grave), malnutri-
ción grave, debilidad general o corazón pulmonar (cor pulmonale) crónico.
» La dosis de los opioides se debe ajustar en los pacientes con alteración de la función
hepática o renal.
> Los fármacos que potencian los efectos adversos de los opioides son las fenotiazinas, los
antidepresivos, las benzodiazepinas y el alcohol.
» Con el uso crónico se produce tolerancia, y coincide con la aparición de dependen-
cia física, que se caracteriza por un síndrome de abstinencia (ansiedad, irritabilidad,
sudoración, taquicardia, molestias digestivas e inestabilidad térmica) cuando se inte-
rrumpe súbitamente el fármaco. Puede producirse después de tan sólo 2 semanas de
tratamiento.
+ La administración de un antagonista de opioides puede precipitar el síndrome de abs-
tinencia tras sólo 3 días de tratamiento. La abstinencia se puede minimizar reduciendo
de forma lenta y progresiva la dosis del fármaco a lo largo de varios días.
* Efectos adversos y tóxicos
» Los efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) son: sedación, euforia y constric-
ción pupilar.
> La depresión respiratoria se relaciona con la dosis y es especialmente pronunciada tras
la administración i.v.
* Los efectos cardiovasculares son vasodilatación periférica e hipotensión.
» Los efectos digestivos son estreñimiento, náuseas y vómitos. Deben administrarse
ablandadores de las heces y laxantes para evitar el estreñimiento. Los opioides pueden
precipitar un megacolon tóxico en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
» Entre los efectos genitourinarios se incluye la retención urinaria.
» Aparece prurito con más frecuencia con la administración raquídea.
+ Sobredosis de opioides
» La naloxona, un antagonista de los opioides, debe estar disponible para su administra-
ción en caso de sobredosis accidental o intencional. Se pueden encontrar los detalles
sobre la administración en el capítulo 26, Urgencias médicas.
EM Medicamentos alternativos
+ El tramadol es una agonista de los opioides y un analgésico no opioide de acción central
que actúa sobre vías que procesan el dolor.

booksmedicos.org
Asistencia a los pacientes ingresados con enfermedad aguda + Alteración del estado mental | 9

= Dosis: se pueden administrar entre 50 mg y 100 mg v.o. cada 4-6 h para el dolor agu-
do. En pacientes ancianos y pacientes con disfunción renal o hepática, se recomienda
reducir la dosis.
+ Efectos adversos: hay que evitar el uso simultáneo de alcohol, sedantes o narcóticos.
También pueden aparecer náuseas, mareos, estreñimiento y cefalea. No se ha descrito
depresión respiratoria con las dosis prescritas, aunque puede observarse en caso de sobre-
dosis. No se debe administrar tramadol a pacientes tratados con un inhibidor de la mo-
noaminooxidasa, ya que puede contribuir a la aparición de un síndrome serotoninérgico.
* Los anticonvulsivos (p. ej., gabapentina, pregabalina, carbamazepina, oxcarbazepina),
los antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina) y la duloxetina son fármacos adminis-
trados por v.o. que se pueden utilizar para tratar el dolor neuropático.
* Los anestésicos tópicos (p. ej., lidocaína) pueden producir analgesia en una región loca-
lizada (p. ej., neuralgia postherpética).

Alteración del estado mental

PRINCIPIOS GENERALES
Los cambios del estado mental tienen un diagnóstico diferencial amplio que incluye causas
neurológicas (p. ej., ACV, convulsiones, trastorno confusional), metabólicas (p. ej., hipoxe-
mia, hipoglucemia), tóxicas (p. ej., efectos de fármacos, abstinencia alcohólica) y otras etio-
logías. La infección (p. ej., infección urinaria, neumonía) es una causa frecuente en ancianos
y en pacientes con una enfermedad neurológica subyacente. El «síndrome del atardecer» se
refiere al empeoramiento de la confusión a última hora de la tarde y se asocia a demencia,
trastorno confusional y entorno no familiar.

DIAGNÓSTICO
Anamnesis y exploración física
E Hay que centrarse particularmente en: medicamentos, demencia subyacente, alteración
cognitiva, trastornos neurológicos o psiquiátricos, y un antecedente de consumo de al-
cohol o drogas.
E La familia y el personal de enfermería pueden proporcionar detalles adicionales.
E La exploración física suele incluir: signos vitales, búsqueda de focos de infección, explo-
ración cardiopulmonar completa y exploración neurológica detallada que incluya la eva-
luación del estado mental.
Pruebas diagnósticas
M Las pruebas incluyen: glucemia, electrólitos séricos, creatinina, hemograma completo,
análisis de orina y valoración de la oxigenación
E Otras pruebas como punción lumbar, estudio toxicológico, cultivos, pruebas de función
tiroidea, TC craneal sin contraste, electroencefalograma, radiografía de tórax o EEG, de-
ben realizarse si así lo indican los hallazgos iniciales.

TRATAMIENTO
El tratamiento de los trastornos específicos se expone en el capítulo 27, Enfermedades neu-
rológicas.
Medicamentos
La agitación y la psicosis pueden ser signos de un cambio del estado mental. El antipsicótico
haloperidol y la benzodiazepina lorazepam suelen utilizarse en el tratamiento agudo de estos
síntomas. Los antipsicóticos de segunda generación (risperidona, olanzapina, quetiapina,
clozapina, ziprasidona, aripiprazol, paliperidona) son fármacos alternativos que pueden aso-

booksmedicos.org
10 | Capítulo 1 * Asistencia a los pacientes en medicina interna

ciarse a una menor incidencia de síntomas extrapiramidales. Todos estos fármacos pueden
conllevar riesgos en pacientes ancianos y con demencia si se administran a largo plazo.
1 El haloperidol es el fármaco inicial de elección para el tratamiento agudo de la agitación y
la psicosis. La dosis inicial de 0,5 mg a 5 mg (0,25 mg en pacientes ancianos) v.o. y 2 mg a
10 mg i.m. o i.v. se puede repetir cada 30-60 min. El haloperidol tiene menos metabolitos
activos y menos efectos anticolinérgicos, sedantes e hipotensores que otros antipsicóticos,
aunque puede tener más efectos adversos extrapiramidales. En dosis bajas, el haloperidol
casi nunca produce hipotensión, deterioro cardiovascular o sedación excesiva.
E Se puede observar una prolongación del intervalo QT. Hay que interrumpir su uso ante
una prolongación de QT¿>450 ms o >25 % respecto al valor inicial.
E La hipotensión postural puede ser en ocasiones aguda e intensa después de la administra-
ción. Se deben administrar líquidos i.v. inicialmente para el tratamiento. Si se requieren
vasopresores, debe evitarse la dopamina, ya que puede empeorar el estado psicótico.
E Síndrome neuroléptico maligno (y. capítulo 27, Enfermedades neurológicas).
1 El lorazepam es una benzodiazepina útil en la agitación y la psicosis en el contexto de la
disfunción hepática y la abstinencia de sedantes o de alcohol. La dosis inicial es de 0,5 mg
a 1 mg i.v. El lorazepam tiene una breve duración de acción y pocos metabolitos activos.
Se puede producir depresión respiratoria y sedación.
Tratamientos no farmacológicos
Los pacientes con sindrome confusional de cualquier etiología suelen responder a la reo-
rientación frecuente, el cumplimiento del ciclo de luz día-noche y al mantenimiento de un
entorno familiar.

IEEE!
PRINCIPIOS GENERALES
E El insomnio y la ansiedad se pueden atribuir a diversos trastornos médicos y psiquiátricos
subyacentes, y los síntomas pueden empeorar por el ingreso hospitalario.
E Las causas de insomnio son la alteración del entorno, trastornos del estado de ánimo y de
ansiedad, trastornos por consumo de sustancias tóxicas, el uso de medicamentos frecuentes
(bloqueantes B, corticoesteroides, broncodilatadores), apnea del sueño, hipertiroidismo y
mioclonías nocturnas.

E Se puede observar ansiedad en el trastorno de ansiedad, la depresión, los trastornos por

consumo de sustancias, el hipertiroidismo y las crisis parciales complejas.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del insomnio y la ansiedad es clínico. No hay pruebas analíticas ni de imagen
que ayuden a establecer el diagnóstico; sin embargo, pueden contribuir a descartar otras
etiologías.

TRATAMIENTO
E Con frecuencia se usan benzodiazepinas para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio. La
tabla 1-2 muestra una lista de benzodiazepinas seleccionadas, y sus usos y dosis habituales.
» Farmacología: la mayoría de las benzodiazepinas sufre una oxidación a metabolitos ac-
tivos en el hígado. El lorazepam, el oxazepam y el temazepam experimentan glucuro-
nidación a metabolitos inactivos; por tanto, estos fármacos pueden ser particularmente
útiles en los ancianos y en pacientes con hepatoparía. Las benzodiazepinas con semivida
prolongada pueden acumularse considerablemente en los ancianos, en quienes la semi-
vida puede estar aumentada muchas veces.
* Posología: con las dosis indicadas en la tabla 1-2 se consigue el alivio de la ansiedad y
el insomnio. El tratamiento debe iniciarse con la menor dosis recomendada con pautas
posológicas intermitentes.

booksmedicos.org
 Asistencia a los pacientes ingresados con enfermedad aguda + Insomnio y ansiedad Yl

TEE: de algunas benzoc

Fármaco Vía Usos habituales Dosis habitual Semivida (h)?
Alprazolam v.0. Trastornos de ansiedad 0,75-4 mg/24h 12-15
(en 3 dosis)
Clordiazepóxido v.o. Trastornos de ansiedad, 15-100 mg/24h 5-30
síndrome de abstinencia (en dosis divididas)
alcohólica
Clonazepam v.O. Trastornos de ansiedad, 0,5-4 mg/24h 18-28
trastornos convulsivos ten 2 dosis)

Diazepam v.0. Trastornos de ansiedad, 6-40mg/24h 20-50

trastornos convulsivos, (en 1 a 4 dosis)
preanestesia
NA 2,5-20 mg 20-50
(bolo ¡.v. lento)
Flurazepam v.O. Insomino 15-30 mg 50-100
al acostarse
Lorazepam? v.0. Trastornos de ansiedad 1-10 mg/24h 10-20
(en 2 0 3 dosis)
iv. o Medicación preanestésica 0,05mg/kg 10-20
im. (máximo 4 mg)
Midazolam iv. Medicación preanestésica 0,01-0,05 mg/kg 1-12
e intraoperatoria
im. 0,08 mg/kg 1-12
Oxazepam? v.0. Trastornos de ansiedad 10-30 mg/24 h 5-10
(en 3 a 4 dosis)
Temazepam? v.O. Insomnio 15-30 mg al acostarse 8-12
Triazolam V.O. Insomnio 0,125-0,250 mg 25
al acostarse

1 La semivida de los metabolitos activos puede variar.

b Los metabolitos están inactivos.

* Los efectos adversos son: somnolencia, mareo, astenia, deterioro psicomotor y amnesia
anterógrada. La malnutrición, la edad avanzada, las hepatopatías y el consumo simultá-
neo de alcohol, otros depresores del SNC y los inhibidores de CYP3A4 pueden intensi-
ficar los efectos adversos de las benzodiazepinas.
* La administración i.y. de diazepam y midazolam se puede asociar a hipotensión, bra-
dicardia, y parada respiratoria o cardíaca.
= Se puede producir depresión respiratoria incluso con la administración oral en pacien-
tes con alteración respiratoria.
» Puede desarrollarse tolerancia a las benzodiazepinas, y puede aparecer dependencia
después de sólo 2 a 4 semanas de tratamiento.
+ Con la interrupción repentina de las benzodiazepinas pueden producirse convulsiones y
síndrome confusional. Después de 1 a 10 días de una disminución rápida de la dosis o de
la interrupción súbita del tratamiento, se inicia un síndrome de abstinencia que consiste
en agitación, irritabilidad, insomnio, temblor, palpitaciones, cefalea, molestias digestivas
y trastornos de la percepción, Los fármacos de acción corta y de acción intermedia se
deben reducir en un 10-20% cada 5 días, con una disminución más lenta en las últimas
semanas. Los preparados de acción prolongada se pueden reducir más rápidamente.

booksmedicos.org
12 | Capítulo 1 * Asistencia a los pacientes en medicina interna

» Sobredosis
+ Se debe disponer fácilmente de flumazenilo, un antagonista de las benzodiazepinas, en
caso de sobredosis accidental o intencionada. En el capítulo 26, Urgencias médicas, se
proporcionan detalles sobre su administración. Los efectos adversos frecuentes son: ma-
reo, náuseas y vómitos.
E Trazodona
* La trazodona es un antidepresivo antagonista de los receptores de serotonina que puede
ser útil para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio graves. La dosis habitual es de
50 mg a 100 mg al acostarse.
+ Es muy sedante y puede causar hipotensión postural, Casi nunca se asocia a priapismo.
* Las concentraciones pueden aumentar considerablemente si se usan con inhibidores de
CYP3A4.
E Hipnóticos no benzodiazepínicos
Parecen actuar sobre el receptor de benzodiazepinas, y se ha demostrado que estos fárma-
cos son seguros y eficaces para el inicio del sueño. Todos ellos deben usarse con precaución
en pacientes con alteraciones de la función respiratoria.
* El zolpidem es un hipnótico imidazopiridínico útil para el tratamiento del insomnio. No
produce síndrome de abstinencia, insomnio de rebote ni tolerancia. Entre los efectos adver-
sos se encuentran la cefalea, la somnolencia diurna y las molestias digestivas. La dosis inicial
es de 5 mg v.o. todas las noches al acostarse.
+ El zaleplón tiene una semivida de aproximadamente 1h y carece de metabolitos activos.
Entre sus efectos adversos se incluyen mareo y alteración de la coordinación. La dosis
inicial es de 10 mg v.o. al acostarse (5 mg en los ancianos y en pacientes con disfunción
hepática).
» La eszopiclona tiene una semivida más prolongada que los fármacos anteriores. Los efectos
adversos son cefalea y mareo. La dosis inicial es de 1 mg v.o. al acostarse,
+ El rameltón es un análogo de la melatonina. La dosis habitual es de 8 mg v.o. al acostarse.
E Antihistamínicos
Se pueden utilizar antihistamínicos de libre dispensación (sin receta) para el insomnio y la
ansiedad, sobre todo en pacientes con antecedentes de dependencia de drogas. Los efectos
adversos anticolinérgicos limitan la utilidad de estos firmacos, especialmente en los ancianos.

AI OS
La función del consultor médico es estimar el nivel de riesgo cardíaco asociado a una in-
tervención concreta, determinar la necesidad de una evaluación adicional, según el riesgo
estimado, y prescribir posibles intervenciones para mitigar el riesgo. Aunque la consulta
preoperatoria suele centrarse en el riesgo cardíaco, es esencial señalar que se puede producir
una evolución desfavorable por una enfermedad significativa de otros sistemas orgánicos.
Para proporcionar unos cuidados preoperatorios óptimos, es necesaria una evaluación del
paciente en su conjunto.

valuación cardíaca preoperatoria

PRINCIPIOS GENERALES
Las complicaciones cardíacas perioperatorias generalmente se definen como muerte cardía-
ca, infarto de miocardio (tanto con elevación del segmento ST como sin elevación de ST),
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y trastornos del ritmo clínicamente significativos.

Epidemiología
E En general, se calcula que cada año se producen 50000 infartos perioperatorios y 1 mi-
llón de otras complicaciones cardiovasculares (N Engl ] Med 2001;345:1677). Entre los
booksmedicos.org