FORM

ULARI
O
PARA
CASOS
DE
DESNU
TRICIÓ
N DE 0
A5
AÑOS

INFORMACIÓN GENERAL
Fecha: 8-07-
2023 BO: 0625
Nombre del Código del
participante: participante:
Fecha de nacimiento: Edad:
Facilitador:

CONDICIONES DE VIVIENDA
Seleccione la respuesta, si tiene alguna observación escriba en el espacio.
OBSERVACIO
VIVIENDA Sí o No NES
Letrina/pozo
séptico
(Disposición Sí
de excretas)
Acceso a agua Sí
ESTADO NUTRICIONAL DEL PARTICIPANTE (Selecciones la respuesta)
Tipo de ¿Recibe
desnutrición Tratamiento
(Aguda o Médico? (SÍ o Comentarios
Crónica) NO)
Desnutrición
crónica Sí
severa
Seleccione su respuesta Si la respuesta es NO, escriba el por qué
¿Tiene
completa las
vacunas de Sí
acuerdo al
carnet
infantil?

¿El niño está

lactando? 0 a
6 meses
exclusiva, 6 No
meses a 2
años
complementa
ria.

¿Cumple con
el control de
talla y peso No
en el Centro
de Salud?

¿Aplican la
técnica de
lavado de Sí
manos
correctament
e?

SEGUIMIENT
O A LA
SALUD DEL Si la respuesta es NO, escriba el por qué
PARTICIPANT
E (Seleccione
su respuesta)

¿Recibió
alimentos
complementa
rios o kit de
alimentos de Sí
acuerdo a sus
necesidades
nutricionales
?

¿Cúantas
veces al día
come el
niño/a? (Lo -
ideal es 5 veces
al día, 3 comidas
principales y dos
meriendas)
Consume los
micronutrient
es dados en
el Centro de
Salud?. -
(Vitamina A,
Chispitas
nutricionales,
Nutribebé,
Hierro etc.)

¿Cuántas
revisiones
médicas en
esta gestión -
recibió el
participante?
(1 ó 2)

¿Los
cuidadores
recibieron
orientación -
sobre la
alimentación
adecuada?

¿Los
cuidadores
aplican lo
aprendido, -
preparando
recetas
nutritivas en
sus hogares)?

¿Qué
alimentos
consume el -
niño/a?
MONITOREO DE CRECIMIENTO (Anote el seguimietno de talla y peso)

MES PESO DE INICIO CIV PESO IDEAL (OMS) TALLA DE INICIO CIV TALLA IDEAL (OMS)
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
PESO TALLA
 CENTRALIZADOR PARA CASOS CON DESNUTRICION DE 0 A 5 AÑOS
PESO

¿Cumple con el control de talla y peso

¿Cúantas veces al día come el niño/a?

gestión recibió el participante? (1 ó 2)

¿Los cuidadores aplican lo aprendido,

¿Consume los micronutrientes dados
Recibe Tratamiento Médico (SÍ o NO)

preparando recetas nutritivas en sus

¿Cuántas revisiones médicas en esta

(Lo ideal es 5 veces al día, 3 comidas

en el Centro de Salud? ((Vitamina A,
complementarios o kit de alimentos

¿Qué alimentos consume el niño/a?

acuerdo al carnet infantil? (SÍ o NO)

Chispitas nutricionales, Nutribebé,

orientación sobre la alimentación

manos correctamente? (SÍ o NO)
¿Aplican la técnica de lavado de
en el Centro de Salud? (SÍ o NO)
0 a 6 meses: Lactancia exclusiva.
¿Tiene completa las vacunas de
Tipo de Desnutrición (Aguda o

de acuerdo a sus necesidades

principales y dos meriendas)

6 meses a 2 años: Lactancia

¿Los cuidadores recibieron

nutricionales? (SÍ o NO)
¿El niño está lactando?

Hierro, etc.) (SÍ o NO)

adecuada? (SÍ o NO)

hogares)? (SÍ o NO)

¿Recibió alimentos
complementaria.
E

Crónica)
N
PESO DE PESO IDEAL
N° NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO EDAD INICIO CIV (OMS)
E
R
O

Carnes
31 DANIEL JORGE FERNANDEZ BO062500489 3 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 4 (pollo,res,pescado,et 10.9 13.9
c)

Carnes
32 AMAYA DEL ANGEL JACINTO LOPEZ BO062500479 3 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 4 (pollo,res,pescado,et 11 13.9
c)

Carnes
33 YERAI GUILLERMO CACERES NINA BO062500567 2 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí Complementaria Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 5 (pollo,res,pescado,et 10 11.5
c)

Carnes
34 JESICA ABIGAIL FERNANDEZ ROMAN BO062500477 3 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 5 (pollo,res,pescado,et 10.3 13.9
c)

Carnes
35 JACK TAYLOR CACERES CARVAJAL BO062500564 4 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 3 (pollo,res,pescado,et 11 16.1
c)

Carnes
36 ABDEL NARVAEZ CONDORI BO062500221 4 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 5 (pollo,res,pescado,et 15.2 16.1
c)

Carnes
37 AUSTIN CORIA POMA BO062500510 2 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí Complementaria Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 5 (pollo,res,pescado,et 10.3 11.5
c)

Carnes
38 TIAGO FERNANDEZ AJARACHI BO062500493 1 AÑO Desnutrición crónica moderada Sí No Complementaria Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 5 (pollo,res,pescado,et 9 8.9
c)

Carnes
39 KEYLI MARCA FERNANDEZ BO062500544 3 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 5 (pollo,res,pescado,et 11.3 13.9
c)

Carnes
40 JOSE ANDRES MALDONADO ZARATE BO062500169 4 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 4 (pollo,res,pescado,et 14 16.1
c)

Carnes
41 MOIRA ANABEL MOLLO GUZMAN BO062500213 4 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 4 (pollo,res,pescado,et 16.8 16.1
c)

Carnes
42 ANGHELA CABEZAS MAMANI BO062500566 4 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 5 (pollo,res,pescado,et 11.2 16.1
c)

Carnes
43 DAMARIS DAFNE ESCOBAR MAMANI BO062500143 4 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 5 (pollo,res,pescado,et 15 16.1
c)

Carnes
44 SANTIAGO MARCA HONORIO BO062500079 4 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 4 (pollo,res,pescado,et 17 16.1
c)

Carnes
45 DAYNOR MATHIAS ENCINAS FLORES BO062500514 4 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 4 (pollo,res,pescado,et 17 16.1
c)

Carnes
46 LEONARDO ALVAREZ FELIPE BO062500581 2 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí Complementaria Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 5 (pollo,res,pescado,et 10.5 11.5
c)

Carnes
47 GENESIS CACHI CUEVAS BO062500546 3 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 4 (pollo,res,pescado,et 11 13.9
c)

Carnes
48 VALENTINA MARCA HONORIO BO062500073 4 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 4 (pollo,res,pescado,et 17 16.1
c)

Carnes
49 LUZ ANAHI COLQUE MEDRANO BO0625 4 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 4 (pollo,res,pescado,et 16 16.1
c)

Carnes
50 NATALY GREIS MANCILLA CALLE BO062500536 2 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí Complementaria Sí Sí No Sí 1 Sí Sí 4 (pollo,res,pescado,et 10.5 11.5
c)

Carnes
51 DANISA DAILIN MAMANI MAMANI BO062500218 4 AÑOS Desnutrición crónica moderada Sí Sí - Sí Sí Sí Sí 1 Sí Sí 3 (pollo,res,pescado,et 16 16.1
c)
52
53
54
55
56
57
58
59
60
NUTRICION DE 0 A 5 AÑOS
PESO TALLA

S S
N D N D
E O E
F O I F O O I
A P C M A P
E M A J J V C E E A J J C V C
M G T T A M G T
B A B U U I I N B B U U T I I
A O I U TALLA DE TALLA IDEAL R A O I
R R R N L E E E R R N L U E E
Y S E B INICIO CIV (OMS) Z Y S E
E Z I I I M M R E I I I B M M
O T M R O O T M
R O L O O B B O R L O O R B B
O B E O B
O R R O E R R
R R
E E E E
E E

X 75 95.1 X

X 87 95.1 X

X 79 86.4 X

X 75 95.1 X

X 86 102.7 X

X 92 102.7 X

X 77 86.4 X

X 72 74 X

X 87 95.1 X

X 97 102.7 X

X 97 102.7 X

X 86 102.7 X

X 97 102.7 X

X 96 102.7 X

X 95 102.7 X

X 79 86.4 X

X 86 95.1

X 96 102.7

X 95 102.7 X

X 81 86.4 X

X 93 102.7 X