Nutrición enteral versus nutrición parenteral

María Eugenia Torres Chávez

Maestra en Nutrición Clínica

 Introducción Disfagia,
niveles
reducidos de
conciencia

Insuficiencia
intestinal, íleo
paralítico,
isquemia
intestinal

1eras fórmulas ricas Los avances

50 años de inicio de la en glucosa y proteínas tecnológicos
NP de gran tamaño permitieron fórmulas
molecular más fisiológicas

Hellerman Itzhaki, M., & Singer, P. (2020). Advances in Medical Nutrition Therapy:
Parenteral Nutrition. Nutrients, 12(3), 717. https://doi.org/10.3390/nu12030717
 Importancia del soporte nutricio
Hasta un 40% de los pacientes quirúrgicos
y no quirúrgicos admitidos a un hospital
presentan algún grado de desnutrición.

La mayoría de los pacientes

experimentan depleción nutricional
durante su hospitalización.

✓ inadecuada ingesta pre y postoperatoria

✓ el estrés de la cirugía
✓ el incremento subsecuente del índice metabólico

Lin, Y. M., Wang, M., Sun, N. X., Liu, Y. Y., Yin, T. F., & Chen, C. (2019). Screening and application of nutritional support in elderly hospitalized
patients of a tertiary care hospital in China. PloS one, 14(3), e0213076. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0213076

 Importancia del soporte nutricio

El apoyo nutricional lleva a mejorar el estado nutricio y el resultado clínico en pacientes depletados severamente.

En px graves hipercatabólicos no se
logra frenar la destrucción proteínica.
✓ Se incrementa la síntesis de proteínas
esenciales para la defensa y reparación
de tejidos.
✓ Logrando « morbi-mortalidad.
✓ Acorta la recuperación

Lin, Y. M., Wang, M., Sun, N. X., Liu, Y. Y., Yin, T. F., & Chen, C. (2019). Screening and application of nutritional support in
elderly hospitalized patients of a tertiary care hospital in China. PloS one, 14(3), e0213076. https://doi.org/10.1371/
journal.pone.0213076


 Objetivos

• Fortalecer y mejorar el estado inmunitario

• Mejorar las condiciones generales
• Mantener y/o restablecer un adecuado edo. nutricional
• Proveer un apoyo nutricional balanceado
• Promover la reparación hística
• Mantener un equilibrio de líquidos y electrolitos
• Disminuir la morbi-mortalidad
• Acortar la estancia hospitalaria

Lin, Y. M., Wang, M., Sun, N. X., Liu, Y. Y., Yin, T. F., & Chen, C. (2019). Screening and application of nutritional support in
elderly hospitalized patients of a tertiary care hospital in China. PloS one, 14(3), e0213076. https://doi.org/10.1371/
journal.pone.0213076

 En el pasado
NPT

NUTRICIÓN PARAENTERRAR

La nutrición parenteral cubre todos los

criterios de un veneno

Esta terapia debe ser abandonada

Marik P.E., Intens Care Med 2003; 29:867-869

 Indicación de apoyo nutricional

• Todo paciente a quién se ha detectado en riesgo nutricional.
• Paciente desnutrido
• Pacientes en quienes se anticipa un ayuno prolongado
• Los substratos energéticos pueden administrarse tanto vía enteral como parenteral.

ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: surgery Clin Nutr 2009 Aug 28(4) 378-86

 ¿Qué hacer?

• NP inicialmente
• Mixta
• Enteral y oral finalmente

https://campusvygon.com/nutricion-parenteral-y-accesos-vasculares/

 Monitoreo y manejo de la nutrición enteral

Evaluación tolerancia gastrointestinal (gi)

– Molestia abdominal
– Náusea y vómito
– Distensión abdominal
– Ruidos intestinales
– Patrón heces

Feinberg, J., Nielsen, E. E., Korang, S. K., Halberg Engell, K., Nielsen, M. S., Zhang, K., Didriksen, M., Lund, L., Lindahl, N., Hallum, S., Liang, N., Xiong, W., Yang, X., Brunsgaard, P.,
Garioud, A., Safi, S., Lindschou, J., Kondrup, J., Gluud, C., & Jakobsen, J. C. (2017). Nutrition support in hospitalised adults at nutritional risk. The Cochrane database of
systematic reviews, 5(5), CD011598. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011598.pub2

 ¿Qué tipo de tubo es el adecuado NE?

Tubo de alimentación corto plazo (menor a 3 semanas)
Paciente no laparotomía
– Nasogástrico
– Nasoentérico
• Paciente laparotomía
– Gastrostomía, yeyunostomía, catéter
Yeyunostomía, tubo naso entérico transoperatorio

• ¿Por cuánto será requerido?

• ¿Tolerancia nutrición gástrica postpilórica?
• ¿Se cuenta con el experto para colocarlo?

Ojo, O., Keaveney, E., Wang, X. H., & Feng, P. (2019). The Effect of Enteral Tube Feeding on Patients' Health-Related Quality
of Life: A Systematic Review. Nutrients, 11(5), 1046. https://doi.org/10.3390/nu11051046

 Indicaciones de yeyunostomía
• Esofagitis por reflujo
• Aspiración gástrica
• Gastroparesia
• Insuficiente remanente gástrico
• Alimentación postoperatoria cirugía mayor
• Cáncer gástrico – páncreas irresecable Ventajas Desventajas
Riesgo bajo aspiración Bomba infusión
Alimentación post operatoria Difícil remplazo
temprana excepto peritonitis
obstrucción
Procedimiento invasivo

Adaptadores externos no durables

largo plazo
Gerritsen, A., Besselink, M. G., Cieslak, K. P., Vriens, M. R., Steenhagen, E., van Hillegersberg, R., Borel Rinkes, I. H., &
Molenaar, I. Q. (2012). Efficacy and complications of nasojejunal, jejunostomy and parenteral feeding after
pancreaticoduodenectomy. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary
Tract, 16(6), 1144–1151. https://doi.org/10.1007/s11605-012-1887-5

 Cuidados de tubos de alimentación gastrostomía y

yeyunostomía

Verificar posición
✓ Medir y documentar longitud
✓ Botón. Rotación.
Cuidados de tubo y sitio de salida
✓ Evaluar sitio de salida, eritema, infección, necrosis,
hipergranulación, fuga.
✓ Cuidado piel, antiséptico inicial, jabón y agua, disco seco
y limpio.
✓ Apósito c/48 hrs.

Volpe, P., Domene, C. E., Santo, M. A., & Cecconello, I. (2015). Two port video-assisted gastrostomy and jejunostomy: technical simplification and clinical results. Arquivos
brasileiros de cirurgia digestiva : ABCD = Brazilian archives of digestive surgery, 28(1), 57–60. https://doi.org/10.1590/S0102-67202015000100015

 NPT Cuidados

• Monitoreo de líquidos DIARIO

• Electrolitos DIARIO (inicialmente)
• Glucemia CADA 8 HRS
• QS CADA 3 DIAS
• PFH CADA 15 DIAS
• TRIGLICERIDOS CADA 15 DIAS

Hellerman Itzhaki, M., & Singer, P. (2020). Advances in Medical Nutrition Therapy: Parenteral
https://campusvygon.com/nutricionparenteral-linea-cateter/
Nutrition. Nutrients, 12(3), 717. https://doi.org/10.3390/nu12030717

 ¿Es la NPT culpable?

La nutrición parenteral continúa siendo

la única terapia nutricional en
pacientes intolerantes a la nutrición
Enteral.

Hellerman Itzhaki, M., & Singer, P. (2020). Advances in Medical Nutrition Therapy: Parenteral
Nutrition. Nutrients, 12(3), 717. https://doi.org/10.3390/nu12030717

 Riesgos NP

El uso indiscriminado e inapropiado de la terapia.

• PREVENCIÓN
• No hiperalimentar
• Monitoreo estrecho
• Mantenimiento adecuado del catéter

 Consecuencias de sobrealimentación en NP

Hipertrigliceridemia
• Hiperglucemia
• Complicaciones ventilatorias
• Disfunción hepática (colestasis, esteatosis, hepatomegalia)
• Hiperazoemia

 Nutrición Parenteral

•1ra. técnica de elección de apoyo nutricional

Pacientes quirúrgicos desnutridos con problemas abdominales
no resueltos
• Pacientes hipercatabólicos con falla orgánica múltiple
• Pacientes con función gastrointestinal alterada

 Costos de la terapia nutricional

Hyeda, A., & Costa, É. (2017). Economic analysis of costs with enteral and parenteral nutritional therapy according to disease and outcome.
Einstein (Sao Paulo, Brazil), 15(2), 192–199. https://doi.org/10.1590/S1679-45082017GS4002

 Decisiones en medicina

•Considerar el riesgo vs el beneficio

Riesgos y beneficios de NE y NP en diferentes
tipos de pacientes. n=2400

El ensayo NUTRIREA-2 encuentra que la NE temprana y la NP

temprana no difieren con respecto a los principales resultados
clínicos.

En pacientes que tienen una contraindicación absoluta para la NE

temprana, NUTRITEA-2 brinda evidencia adicional convincente de
que la NP temprana es una opción clínica viable.

La NP temprana no aumenta las infecciones ni produce efectos

nocivos y, en comparación con la retención del apoyo nutricional,
la NP temprana en realidad puede reducir los costos

Tian, F., & Doig, G. S. (2018). NUTRIREA-2 trial finds that early enteral nutrition and early parenteral nutrition do not differ with regards to major clinical
outcomes. Journal of thoracic disease, 10(3), 1144–1146. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.02.32



 Comparación de nutrición enteral con nutrición parenteral total para pacientes con cáncer de esófago no
resecable localmente avanzado que presentan disfagia en quimiorradioterapia definitiva

Conclusiones: la EN puede ser ventajosa para mejorar el nivel de albúmina sérica y reducir la
toxicidad hematológica y la duración de la hospitalización en comparación con la nutrición
parenteral total (TPN) durante la quimiorradioterapia definitiva (dCRT) en pacientes con carcinoma
de células escamosas del esófago (ESCC).

Diagrama de flujo del paciente. PEG, gastrostomía endoscópica

p e r c u t á n e a ; C V C , c a t é t e r v e n o s o c e n t r a l ; d C R T,
quimiorradioterapia definitiva; ES nutrición enteral; NPT, nutrición
parenteral total.

Furuta, M., Yokota, T., Tsushima, T., Todaka, A., Machida, N., Hamauchi, S., Yamazaki, K., Fukutomi, A., Kawai, S., Kawabata, T., Onozawa, Y., & Yasui, H. (2019).
Comparison of enteral nutrition with total parenteral nutrition for patients with locally advanced unresectable esophageal cancer harboring dysphagia in definitive
chemoradiotherapy. Japanese journal of clinical oncology, 49(10), 910–918. https://doi.org/10.1093/jjco/hyz089

 Terapia nutricional en pancreatitis

➢ La alimentación oral se ofrecerá tan pronto como sea clínicamente tolerada e independientemente de las concentraciones
séricas de lipasa en pacientes con PA leve prevista.
Grado de la recomendación A - Fuerte consenso (100% de acuerdo).

➢ En pacientes con PA e incapacidad para alimentarse por vía oral, se preferirá la EN a la parenteral (PN).
Grado de la recomendación A: fuerte consenso (97 % de acuerdo).

➢ La NE debe iniciarse precozmente, dentro de las 24-72 horas del ingreso, en caso de intolerancia a la alimentación oral.
Grado de la recomendación B: fuerte consenso (92 % de acuerdo)

➢ En pacientes con PA se utilizará una dieta polimérica estándar.

Grado de la recomendación A: fuerte consenso (97 % de acuerdo)

➢ Si se requiere NE en pacientes con PA, debe administrarse por vía nasogástrica tubo. Se debe preferir la administración a
través de una sonda nasoyeyunal en caso de intolerancia digestiva.
Grado de la recomendación B: fuerte consenso (95 % de acuerdo)

Arvanitakis, M., Ockenga, J., Bezmarevic, M., Gianotti, L., Krznarić, Ž., Lobo, D. N., Löser, C., Madl, C., Meier, R., Phillips, M., Rasmussen, H. H., Van Hooft, J. E., & Bischoff, S. C. (2020).
ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 39(3), 612–631. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.01.004

 Terapia nutricional en pancreatitis

➢
➢ LaLaNP debe administrarse
alimentación en pacientes
oral se ofrecerá con
tan pronto PA sea
como que clínicamente
no toleran latolerada
NE o que son incapaces dedetolerar
e independientemente los requisitos
las concentraciones
séricas de lipasa en pacientes con PA leve prevista.
nutricionales, o si existen contraindicaciones para NE.
Grado de
de la
recomendación
recomendaciónGPP - Fuerte
A - Fuerte consenso
consenso (97%de
(100% deacuerdo).
acuerdo)

➢
➢ LaEnNP está indicada
pacientes con PA en pacientes sometidos
e incapacidad a necrosectomía
para alimentarse mínimamente
por vía oral, se invasiva
preferirá la EN que no toleran
a la parenteral (PN). la NE o que no
pueden tolerar los requisitos nutricionales o si existen contraindicaciones para EN.
Grado de la recomendación A: fuerte consenso (97 % de acuerdo).
Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (94% de acuerdo)

➢ En
➢ La NE debe iniciarse
pacientes con PAprecozmente,
grave y presióndentro de las 24-72(PIA)
intraabdominal horas<del
15 ingreso,
mmHg, laenNE
caso
sede intolerancia
iniciará por víaa nasoyeyunal,
la alimentación oral. vía
como
Grado de la recomendación
preferente, B: fuerte consenso
o sonda nasogástrica. La PIA y(92 % de acuerdo)
la condición clínica de los pacientes durante la EN deben ser monitoreadas
continuamente.
Grado
➢ Ende la recomendación
pacientes A: fuerte
con PA se utilizará consenso
una (91 % deestándar.
dieta polimérica acuerdo)
Grado de la recomendación A: fuerte consenso (97 % de acuerdo)
➢ En pacientes con PA grave y PIA > 20 mmHg o en presencia de SCA, la NE debe detenerse (temporalmente) y debe
iniciarse PN.
➢ Si se requiere NE en pacientes con PA, debe administrarse por vía nasogástrica tubo. Se debe preferir la administración a
Grado dede
través recomendación GPP – Fuerte
una sonda nasoyeyunal consenso
en caso (94% de digestiva.
de intolerancia acuerdo)
Grado de la recomendación B: fuerte consenso (95 % de acuerdo)
➢ En pacientes con PA severa y abdomen abierto se debe administrar NE, al menos en una pequeña cantidad. Si es
necesario para el logro de los requerimientos nutricionales, Se deben agregar PN suplementarios o totales. Grado de
la recomendación B: fuerte consenso (97 % de acuerdo)

Arvanitakis, M., Ockenga, J., Bezmarevic, M., Gianotti, L., Krznarić, Ž., Lobo, D. N., Löser, C., Madl, C., Meier, R., Phillips, M., Rasmussen, H. H., Van Hooft, J. E., & Bischoff, S. C. (2020).
ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 39(3), 612–631. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.01.004

Resultados a largo plazo de varios síndromes de intestino corto pediátricos en China



 Nutrición enteral temprana versus nutrición parenteral total en pacientes sometidos a
duodenopancreatectomía: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico (Nutri-DPC)

En pacientes sometidos a DP, la NJEEN se

asoció con una mayor tasa de
complicaciones postoperatorias en
general. 

La frecuencia y la gravedad de fístula

pancreática postoperatoria (POPF) también
aumentaron significativamente después
de NJEEN. 

En términos de seguridad y viabilidad, no

se debe recomendar NJEEN.

Perinel, J., Mariette, C., Dousset, B., Sielezneff, I., Gainant, A., Mabrut, J. Y., Bin-Dorel, S., Bechwaty, M. E., Delaunay, D., Bernard, L.,
Sauvanet, A., Pocard, M., Buc, E., & Adham, M. (2016). Early Enteral Versus Total Parenteral Nutrition in Patients Undergoing
Pancreaticoduodenectomy: A Randomized Multicenter Controlled Trial (Nutri-DPC). Annals of surgery, 264(5), 731–737. https://
doi.org/10.1097/SLA.0000000000001896
 Nutrición posoperatoria en trasplante de hígado

ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery.Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P Clin Nutr. 2017 Jun; 36(3):623-650
European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu, & European Association for the Study of the Liver (2019). EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of hepatology, 70(1), 172–193.
https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.06.024

 Efecto de la nutrición parenteral suplementaria frente a la nutrición enteral sola en los

resultados clínicos de pacientes adultos en estado crítico

Diagrama de bosque que muestra el efecto del SPN + EN en ( a ) la mortalidad en la UCI: RR agrupado = 0,569, z = -2,165, p =
0,030. La Q de Cohran no fue estadísticamente significativa (Q = 1,641, p = 0,650) y la I 2 = 0,00%. ( b ) La presencia de eventos de
infección: RR agrupado = 0,733, z = −2,145, p = 0,032. Q = 0,551, p = 0,759 y valor de I 2 = 0,00%.

Alsharif, D. J., Alsharif, F. J., Aljuraiban, G. S., & Abulmeaty, M. (2020). Effect of Supplemental Parenteral Nutrition Versus Enteral Nutrition Alone on Clinical Outcomes in Critically Ill Adult Patients: A Systematic Review and Meta-
Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutrients, 12(10), 2968. https://doi.org/10.3390/nu12102968
 Conclusiones

❖ N.P. es efectiva solamente cuando está bien indicada

❖ La nutrición parenteral juega un papel importante en el tx. de pacientes catabólicos
❖ La nutrición parenteral es cada vez mas segura
❖ Utilizar nutrición mixta en medida de lo posible para alcanzar requerimientos totales del
paciente

 Conclusiones

La NP ha evolucionado enormemente, con fórmulas parenterales ahora más seguras y accesibles

que nunca. Las mezclas "todo en uno" ahora están disponibles, lo que simplifica el uso de nutrición
parenteral y reduce las tasas de infección de la línea junto con otros métodos de control de
infecciones. Los datos publicados recientemente sobre los beneficios de la nutrición parenteral
frente a la nutrición enteral, junto con el uso generalizado de la calorimetría indirecta, resuelven
muchos problemas de seguridad que han surgido a lo largo de los años. Todos estos avances, junto
con una mejor comprensión del control glucémico y las mejoras en la formulación de lípidos y
proteínas, hacen de la nutrición parenteral una alternativa segura a la nutrición enteral.

Hellerman Itzhaki, M., & Singer, P. (2020). Advances in Medical Nutrition Therapy: Parenteral
Nutrition. Nutrients, 12(3), 717. https://doi.org/10.3390/nu12030717
 N.E. V.S. N.P.

“El debate debe terminar”

❖ En pacientes con dudosa función g.i. deberán ser

alimentados por combinación de N.P. + N.E. Enterall Parenterall

❖ Si la NE es posibles, siempre preferirla por ser

más fisiológica.
Si el tubo digestivo funciona “utilízalo”
Si tu paciente tiene venas “utilízalas”
Lo importante es lograr la meta de los requerimientos

Hellerman Itzhaki, M., & Singer, P. (2020). Advances in Medical Nutrition Therapy: Parenteral Nutrition. Nutrients, 12(3), 717.
https://doi.org/10.3390/nu12030717

NO HAY BUENA NUTRICIÓN PARA

UNA MALA DECISIÓN MÉDICA

NO HAY BUENA NUTRICIÓN PARA UNA MALA DECISIÓN MÉDICA

Gracias por su atención.